從外到內深靜脈全面預防策略的形成

（優(yōu)選）從外到內深靜脈全面預防策略的形成當前1頁，總共31頁。臨床需要覆蓋相關科室的PE全面預防策略骨科普通外科內科ICU全面評估PE風險選擇合理抗凝治療2當前2頁，總共31頁。VTE風險評估——PE全面預防策略的基礎PE全面預防選擇合理的抗凝治療VTE風險評估當前3頁，總共31頁。骨科大手術是VTE的極高危險因素高齡、創(chuàng)傷、既往VTE、肥胖、癱瘓、制動、術中應用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈瓣功能不全等極高危因素常見繼發(fā)性危險因素骨科大手術全髖關節(jié)置換術全膝關節(jié)置換術髖部周圍骨折手術危險因素越多，發(fā)生VTE的風險越高中華骨科雜志.2009,29(6):602-604VTE發(fā)生風險低高VTE危險因素：引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因當前4頁，總共31頁。骨科手術患者的VTE危險分度注:危險因素指既往VTE病史、腫瘤、肥胖等中華骨科雜志，2009，29（6）：602-604當前5頁，總共31頁。普通外科患者VTE危險因素分層小手術，年齡<40歲，無血栓危險因素小手術，伴血栓危險因素；或大手術、年齡>40歲不伴危險因素非大手術、年齡>60歲；或大手術伴其他高危因素或年齡>40歲大手術、年齡>40歲伴癌癥，既往VTE史或存在血栓形成傾向低危中危高危BrJSurg.2004Aug;91(8):965-74.極高危PE發(fā)生率為2%-4%PE發(fā)生率為4%-10%當前6頁，總共31頁。內科患者中同樣存在多重VTE危險因素RAMP研究在ICU/CCU開展全國性、多中心VTE危險因素及其預防的流行病學現(xiàn)況調查，結果表明內科重癥患者中有57.3%存在多重VTE危險因素危險因素個數ThrombRes,2010.126(4):p.270-5.當前7頁，總共31頁。

內科患者VTE危險評估模型

ThrombHaemost2005;94:750–9患者年齡是否超過40歲，患有急性內科疾病和制動？所有內科患者均應接受VTE風險評估有循證醫(yī)學依據的疾病急性心梗急性心衰（NYHA分級為III/IV級）需要治療的活動性腫瘤急性感染性疾?。ò▏乐馗腥拘约膊?膿毒血癥）呼吸系統(tǒng)疾?。ㄐ枰?不需要機械通氣的呼吸衰竭，慢性呼吸系統(tǒng)疾病加重）風濕性疾?。òㄏ轮毙躁P節(jié)炎及椎體壓縮）缺血性卒中截癱如無禁忌癥，應用LMWH進行VTE預防8當前8頁，總共31頁。預測DVT評估模型Wells模型Austar模型Caprini模型Geneva模型血栓危險因素評估表（內/外）當前9頁，總共31頁。WELLS評分+1癌癥活動期+1全腿腫+1下肢麻痹（關節(jié)成形/制動）+1小腿腫>3㎝+1>3臥床，<4周近期手術+1小腿凹陷性水腫+1深靜脈區(qū)壓痛+1表淺靜脈擴張非曲張-2臨床診斷其他疾病可能性>DVT0分1-2分≥3當前10頁，總共31頁。選擇合理的抗凝治療——PE全面預防策略的關鍵PE全面預防選擇合理的抗凝治療VTE風險評估當前11頁，總共31頁。合理抗凝治療的選擇依據——

重要臨床靜脈血栓事件研究終點ACCP推薦研究終點：“大型研究應采用重要的臨床靜脈血栓事件作為研究終點，其中包括致死性PE、有癥狀DVT或PE以及無癥狀的近端DVT?！盙eertsWH,etal.Chest.2001;119:132S-175S.當前12頁，總共31頁。骨科大手術患者PE預防策略的形成外科患者VTE預防策略的形成內科及ICU患者PE預防策略的探討和完善從外到內，合理抗凝治療的探索當前13頁，總共31頁。骨科大手術患者PE預防策略的形成外科患者VTE預防策略的形成內科及ICU患者PE預防策略的探討和完善當前14頁，總共31頁。依諾肝素預防PE的有效性和安全性首先在髖關節(jié)置換術患者中得到驗證在全髖關節(jié)置換術患者中進行了首個比較依諾肝素和UFH的隨機雙盲研究，共納入237例患者，結果表明依諾肝素降低近端DVT風險達59%，且不增加出血風險ThrombHaemost1988;60(3):407-10近端DVT發(fā)生率（%）P=0.014RRR59%大出血發(fā)生率（%）0當前15頁，總共31頁。拓展患者類型，

進一步體現(xiàn)重要臨床靜脈血栓事件的獲益

在擇期膝關節(jié)置換術患者中進行的隨機、平行組、開放標簽研究，共納入453例患者結果：與UFH相比，依諾肝素顯著降低患者DVT風險達28%，有效避免了PE的發(fā)生ClinOrthopRelatRes,1995(321):p.19-27依諾肝素（n=228）UFH（n=225）DVT發(fā)生率（%）PE發(fā)生率（%）16當前16頁，總共31頁。循證依據證實

LMWH預防骨科大手術后PE的療效全髖關節(jié)置換術后預防血栓栓塞的薈萃分析，共納入52項隨機對照研究，10929例患者。結果表明：與安慰劑相比，應用低分子肝素可有效降低患者PE發(fā)生率達76%JBoneJointSurgAm,2000.82-A(7):p.929-38.PE發(fā)生率（%）76%17當前17頁，總共31頁。

豐富實踐驗證

依諾肝素用于骨科大手術后抗凝的安全性

無論與UFH和利伐沙班相比，依諾肝素均不增加大出血風險1,2；與磺達肝癸鈉相比，依諾肝素預防全膝關節(jié)置換術后PE，大出血風險更低31.ClinOrthopRelatRes,1995(321):p.19-27.2.NEnglJMed,2008.358(26):p.2765-75.3.NEnglJMed,2001.345(18):p.1305-10.UFH依諾肝素磺達肝癸鈉依諾肝素利伐沙班依諾肝素（n=225）（n=228）（n=517）（n=517）（n=2209）（n=2224）當前18頁，總共31頁。權威指南推薦形成骨科大手術后抗凝策略全髖關節(jié)置換術、全膝關節(jié)置換術、髖部周圍骨折手術：優(yōu)先選擇LMWH*抗凝（*LMWH包括依諾肝素、達肝素、那屈肝素）全髖關節(jié)置換術、全膝關節(jié)置換術、髖部周圍骨折手術：術后12～24小時(硬膜外腔導管拔除后2～4小時)皮下給予常規(guī)劑量LMWH2009中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南2012ACCP9th中華骨科雜志2009.29(6):p.602-4.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S19當前19頁，總共31頁。骨科大手術患者PE預防策略的形成外科患者VTE預防策略的形成內科及ICU患者PE預防策略的探討和完善20當前20頁，總共31頁。薈萃分析初步證實LMWH預防外科PE有效一項薈萃分析共納入34項針對外科手術患者的研究，結果發(fā)現(xiàn)LMWH較UFH顯著降低DVT發(fā)生風險21%，PE發(fā)生風險56%，且未增加出血風險Lancet,1992.340(8812):p.152-6.當前21頁，總共31頁。ENOXACANII研究：

依諾肝素減少外科重要臨床靜脈血栓事件ENOXACANII研究共納入因腫瘤行腹部或盆腔大手術的患者613例證實：在研究期間及隨訪3個月時，依諾肝素均顯著降低VTE發(fā)生風險，預防PE發(fā)生。NEnglJMed,2002.346(13):p.975-80P=0.02P=0.01VTE發(fā)生率（%）PE發(fā)生率（%）當前22頁，總共31頁。ACCP指南推薦外科患者VTE預防策略CHEST2012;141(2)(Suppl):e227S–e277SIPC：間歇充氣加壓裝置GCS：梯度壓力彈力襪LDUH：小劑量普通肝素LMWH：低分子肝素23當前23頁，總共31頁。骨科大手術患者PE預防策略的形成外科患者VTE預防策略的形成內科及ICU患者PE預防策略的探討和完善24當前24頁，總共31頁。*ACCP指南推薦的內科重癥患者的預防方法包括：無藥物預防禁忌患者使用普通肝素或低分子肝素;有藥物預防禁忌患者使用機械預防方法（彈力襪或充氣加壓裝置）RAMP研究表明我國內科重癥患者中接受ACCP指南推薦的預防措施*的比例僅20.2%，低于全球水平內科患者的PE預防刻不容緩ThrombRes,2010.126(4):p.270-5.Lancet,2008.371(9610):p.387-94.NEnglJMed2005;352:969–77

39.5%全球我國

20.2%RRR41%

預防組（n=1255）無預防組（n=1251）P=0.001有效預防可顯著降低內科DVT/PE風險41%當前25頁，總共31頁。

MEDENOX研究證實內科患者預防VTE的重要性

MEDENOX為隨機雙盲研究，入選1102例內科急診住院患者。證實依諾肝素

40mg治療組14天使VTE發(fā)生相對風險降低達63%，有效避免了PE的發(fā)生NEnglJMed1999;341:793-800.依諾肝素（n=291）安慰劑（n=288）DVT發(fā)生率（%）PE發(fā)生率（%）當前26頁，總共31頁。依諾肝素預防內科VTE的有效性和安全性陸續(xù)得到證實MEDENOXn=11021PRINCEn=4512依諾肝素40mgqd依諾肝素20mgqd安慰劑qdUFH5000IUs.c.tidSamamaMM,etal.NEnglJMed1999;341:793-800.Kleberetal.

AmHeartJ,2003.145(4):p.614-21..A.等效性檢驗：兩種治療等效，等效的定義是兩組的最大差異為4%VTE第1-14天(%)P<0.001出血(%)P=NSVTE

(%)P=0.015（等效性檢驗A）不良反應(%)P=0.04427當前27頁，總共31頁。依諾肝素預防內科VTE，不增加出血風險

與安慰劑或UFH相比，依諾肝素不增加大出血*風險；且與UFH相比，顯著降低小出血**風險ThrombHaemost,2003.89(3):p.590-1*大出血定義：明顯出血需輸血，致死性出血、腹膜后出血、顱內出血血紅蛋白降低≥3g/dl

;**小出血定義：明顯出血但未達到大出血標準大出血發(fā)生率（%）小出血發(fā)生率（%）依諾肝素vs.安慰劑P=0.5依諾肝素vs.UFHP=0.8依諾肝素vs.安慰劑P=0.5依諾肝素vs.UFHP=0.000128當前28頁，總共31頁。PREVAIL研究進一步驗證依諾肝素預防重要臨床靜脈血栓事件的有效性PREVAIL研究是一項前瞻性、隨機，開盲研究，共納入1762例急性缺血性卒中患者，證實：依諾肝素40mg治療組14天時使VTE事件*發(fā)生相對風險降低達43%，且不增加出血風險Stroke,2009.40(11):p.3532-40.VTE事件有臨床意義的出血18.110.20.71.3p=0.0001p=0.23發(fā)生率(%)UFH依諾肝素RRR43%*癥狀性或無癥狀性DVT，有癥狀PE或致死性PE。29當前29頁，總共31頁。依諾肝素延長預防實現(xiàn)進一步獲益EXCLAIM研究是多中心、前瞻性、隨機化、雙盲、安慰劑對照研究，共納入7500例重癥患者，結果表明依諾肝素延長治療28天可進一步降低VTE發(fā)生風險37.5%（2.5%vs.4.0%;p<0.05）AnnInternMed.2010;153:8-18依諾肝素（n=2485）安慰劑（n=2510）30當前30頁，總共31頁