傷寒論六經(jīng)和八綱的關(guān)系

關(guān)于傷寒論六經(jīng)和八綱的關(guān)系第1頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二成書背景春秋戰(zhàn)國(guó)以后，中醫(yī)學(xué)發(fā)展較快，特別是《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《神農(nóng)本草經(jīng)》及其他醫(yī)經(jīng)、醫(yī)方著作的問(wèn)世標(biāo)志著中醫(yī)藥學(xué)理論的初步形成。第2頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二成書背景《漢書-藝文志-方技略》：醫(yī)經(jīng)：《黃帝內(nèi)經(jīng)》十八卷，《外經(jīng)》三十七卷，《扁鵲內(nèi)經(jīng)》……經(jīng)方：《五臟六腑痹十二病方》三十卷……《湯液經(jīng)法》三十二卷房中：……神仙：……第3頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二成書背景《漢書-藝文志-方技略》：醫(yī)經(jīng)者，原人血脈、經(jīng)絡(luò)、骨髓、陰陽(yáng)、表里，以起百病之本，死生之分，而用度箴石湯火所施，調(diào)百藥齊和之所宜。至齊之得，猶慈石取鐵，以物相使。拙者失理，以瘉為劇，以生為死。經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之深淺，假藥物之滋，因氣感之宜，辯五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結(jié)，反之于平。及失其宜者，以熱益熱，以寒增寒，精氣內(nèi)傷，不見(jiàn)于外，是所獨(dú)失也。故諺曰：“有病不治，常得中醫(yī)?！钡?頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二歷史淵源內(nèi)經(jīng)說(shuō)：《傷寒雜病論集》：撰用《素問(wèn)》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽(yáng)大論》、《胎臚藥錄》，并《平脈辨證》，為《傷寒雜病論》合十六卷。

——張仲景湯液經(jīng)說(shuō)：《甲乙經(jīng)序》：仲景論廣伊尹《湯液》為數(shù)十卷，用之多驗(yàn)?！矢χk《輔行訣》（真?zhèn)未嬉桑捍恕稖航?jīng)法》……昔南陽(yáng)張機(jī)，依此諸方，撰為《傷寒論》一部?！蘸刖暗?頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二歷史淵源內(nèi)經(jīng)說(shuō)：《素問(wèn)-熱論第三十一》：傷寒一日，巨陽(yáng)受之…二日，陽(yáng)明受之……詳細(xì)論述六經(jīng)傳變、病狀、治則、預(yù)后及調(diào)攝等。湯液經(jīng)說(shuō)：《輔行訣》：（二旦六神大小湯等）張機(jī)撰《傷寒論》，避道家之稱，故其方皆非正名也，但以某藥名之，以推主為識(shí)耳。白虎、青龍、真武等方確來(lái)之道家醫(yī)學(xué)。第6頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二歷史源流（張仲景）參考了豐富的醫(yī)經(jīng)著作，采納、論廣了其中的（部分）基礎(chǔ)理論（六經(jīng)、八綱、五行、臟腑等）；也許不僅僅只是內(nèi)經(jīng)。借用、加減、歸納了前人和自己的湯液方劑（青龍湯、瀉心湯、烏梅丸、腎氣丸、承氣湯、侯氏黑散等顯然來(lái)之不同的命名體系），應(yīng)該不僅僅只是湯液經(jīng)。第7頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二歷史地位《傷寒論》是一本集大成者。來(lái)源于（漢末以前數(shù)代人的）長(zhǎng)久的臨床實(shí)證，歸納總結(jié)出了能夠指導(dǎo)臨床的一般規(guī)律，針對(duì)臨床各種疾病（傷寒、雜?。┙⒘送暾谋孀C論治體系?！秱摗凡捎昧肆?jīng)這六種類型來(lái)駕馭諸病。六經(jīng)分證方法來(lái)源于《內(nèi)經(jīng)-熱論》，但已經(jīng)不僅限于其中的熱證和實(shí)證，而是推廣兼及虛證和寒證，同時(shí)客觀反映臟腑經(jīng)絡(luò)，陰陽(yáng)表里，寒熱虛實(shí)等具體情況。第8頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二六經(jīng)辯證《醫(yī)宗金鑒-傷寒心法要訣》：

六經(jīng)為病盡傷寒，氣同病異豈期然，

推其形藏原非一，因從類化故多端；

明諸水火相勝義，化寒變熱理何難，

漫言變化千般狀，不外陰陽(yáng)表里間。第9頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二六經(jīng)辯證（辨?zhèn)?？辨雜病？）應(yīng)該廣義地看待六經(jīng)為病，它是張仲景對(duì)外感內(nèi)傷疾病發(fā)病規(guī)律的總結(jié)。采用太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、少陰、太陰、厥陰這六種類型來(lái)駕馭諸病，有陰，有陽(yáng)，有表，有里，有寒，有熱，有虛，有實(shí)。從六經(jīng)分證的方法來(lái)看，是傷寒和雜病共論的?？马嵅头接袌?zhí)提出：“六經(jīng)為諸病而設(shè)”，“非為傷寒一病而設(shè)”。第10頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二六經(jīng)和八綱的關(guān)系八綱是指表里陰陽(yáng)寒熱虛實(shí)而言，其中表里之間還應(yīng)有個(gè)半表半里，按數(shù)來(lái)講當(dāng)為九綱。由于言表里者，即含有半表半里在內(nèi)的意思，故習(xí)慣常稱之為八綱。六經(jīng)是指太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)的三陽(yáng)和太陰、少陰、厥陰的三陰而言，《傷寒論》雖稱之為病，其實(shí)是證，而且是來(lái)自于八綱的。第11頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二六經(jīng)和八綱的關(guān)系所謂表、里、半表半里者，均屬于對(duì)病位的反應(yīng)；所謂陰、陽(yáng)、寒、熱、虛、實(shí)六者，均屬對(duì)病情的反應(yīng)。由于，寒熱虛實(shí)從屬于陰陽(yáng)，故無(wú)論表里半表半里，均有陰陽(yáng)二類不同的為證反應(yīng)。病位與病情的疊加，出現(xiàn)六種基本類型，即所謂的六經(jīng)。第12頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二病位病情與六經(jīng)第13頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二六經(jīng)病總提綱病有發(fā)熱惡寒者發(fā)于陽(yáng)；無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰。

——太陽(yáng)病篇第14頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二表陽(yáng)證表證是指《傷寒論》中的太陽(yáng)病證和少陰病證。這兩類病證，為何稱為表證呢？分析一下論中有關(guān)這方面的條文，答案自然明確。1條：“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒?！?條：“太陽(yáng)病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)?！钡?5頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二表陰證281條：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也?！边@是說(shuō)，少陰病除無(wú)熱惡寒與太陽(yáng)病發(fā)熱惡寒顯然不同外，由于多虛，而且精神不振，故其人但欲寐也。由此不難看出少陰病為表證的陰性病。依據(jù)八綱分析，同一病位均有陰陽(yáng)兩種不同的病證，表證當(dāng)然也不例外。驗(yàn)之實(shí)踐，老年或體質(zhì)素虛之人，若患外感，往往見(jiàn)到少陰病這樣的表證，而且《傷寒論》的少陰病篇，自證治論述開(kāi)始，即首先提出來(lái)麻黃附子細(xì)辛湯和麻黃附子甘草湯等發(fā)汗證。更明確指出：“以二三日無(wú)里證，故微發(fā)汗也?！钡?6頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二表陽(yáng)、表陰證太陽(yáng)與少陰均屬表證，故均有傳里或傳半表半里的變化。但太陽(yáng)以傳陽(yáng)明、少陽(yáng)為常，而間有傳太陰、厥陰者。少陰病篇亦夾有大承氣湯和四逆散等證治的出現(xiàn)。少陰病篇本就難讀，如用八綱分析之，尚易明了?？傊?，《傷寒論》所謂太陽(yáng)病和少陰病，實(shí)即同在表位的陽(yáng)與陰二類不同的證，病在表，法當(dāng)汗解，但少陰病因虛，發(fā)汗不得太過(guò)，而且必須配以附子、細(xì)辛等溫性亢奮藥。太陽(yáng)病則不然，若陽(yáng)熱亢盛，當(dāng)宜配以沉寒性的石膏，此即二者治治的概要區(qū)別。第17頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二里陽(yáng)證里證亦有陰陽(yáng)兩類，〈傷寒論〉所說(shuō)的陽(yáng)明病，實(shí)即里陽(yáng)證；所說(shuō)的太陰病，實(shí)即里陰證。由于里證的治療陰陽(yáng)異法，方藥各殊，分別討論。180條：“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也?！?82條：“問(wèn)曰：陽(yáng)明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒反惡熱也。”第18頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二里陽(yáng)證所謂陽(yáng)明病，即熱結(jié)于里的陽(yáng)性證，若熱結(jié)成實(shí)，則即有胃家實(shí)的腹證反映，若熱而不實(shí)則只可見(jiàn)之于身熱，汗自出，不惡寒反惡熱的外證。此病常由太陽(yáng)證或少陽(yáng)證轉(zhuǎn)屬而來(lái)，然亦有自發(fā)者。里熱最耗津液，熱實(shí)津竭則死。故陽(yáng)明病最忌發(fā)汗。宜下不下亦可致邪實(shí)正虛的險(xiǎn)惡證候。以上只是有關(guān)陽(yáng)明病的概要說(shuō)明，具體證治詳見(jiàn)白虎湯證、承氣湯證等方證。第19頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二里陰證273條?！疤幹疄椴。?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬?！蔽柑擄嬀郏矢?jié)M而吐，食不下，胃中不但有寒飲，而且不能收持之，故自利益甚。寒氣下趨少腹則腹自痛，寒氣不下行則痛自止。太陰病宜溫不宜下，若不慎而誤下之，必使胃益虛而飲益聚，甚則惡化出現(xiàn)胸下結(jié)硬。277條：“自利不竭者，屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩?！钡?0頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二里陽(yáng)、里陰證陽(yáng)明和太陰，病位都是在里，為在同一病位的陽(yáng)證和陰證。陽(yáng)明多熱多實(shí)，太陰多寒多虛，是陰陽(yáng)相對(duì)的證。下利為陽(yáng)明太陰共有證，熱則必渴，寒則不渴，故特提出以示區(qū)別。里熱最耗津液，熱實(shí)津竭則死。故陽(yáng)明病最忌發(fā)汗。而四逆輩溫中逐寒，不只治太陰病的下利，亦是太陰病的治療準(zhǔn)則。第21頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二半表半里陽(yáng)證263條：“少陽(yáng)之為病，口苦、咽干、目眩也。”是說(shuō)熱郁于半表半里，既不得出表，又不得入里，勢(shì)必上迫頭腦，則口苦、咽干、目眩，乃是自然的反應(yīng)，故凡病見(jiàn)口苦、咽干、目眩者，即可確斷為少陽(yáng)病。96．傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。第22頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二半表半里陽(yáng)證少陽(yáng)病十大癥：口苦、咽干、目眩、往來(lái)寒熱，胸脅苦滿、默默、不欲飲食、心煩、喜嘔、脈弦。101條“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具”當(dāng)靈活看待。264條、265條分別描述太陽(yáng)傷寒、中風(fēng)而轉(zhuǎn)屬少陽(yáng)病的意思。少陽(yáng)病不可發(fā)汗，若發(fā)汗則胃中燥，必譫語(yǔ)；少陽(yáng)病不可吐下，若誤吐下之，則正虛邪陷更必進(jìn)而悸且驚。第23頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二半表半里陰證326條：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止?！必赎幉。窗氡戆肜镪幾C。大意是說(shuō)，厥陰病常以消渴、氣上撞胸、心中疼熱、饑而不欲食、食則吐蛔等一系列證候反映出來(lái)。反病見(jiàn)此一系列證候者，即可確斷為厥陰病。半表半里證不可下，尤其陰證更當(dāng)嚴(yán)禁，若不慎而誤下之，則必致下利不止之禍。第24頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二半表半里陰證147．傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來(lái)寒熱、心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。該條柴胡桂枝干姜湯證的條文對(duì)于理解半表半里陰證的理解頗有幫助。第25頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二六經(jīng)八綱辯證的順序病之見(jiàn)于證，必有病位，復(fù)有病情，故八綱只有抽象，而六經(jīng)乃具實(shí)形。八綱雖為辯證的基礎(chǔ)，但辯證宜從六經(jīng)始（以其有定形），《傷寒論》以六經(jīng)分篇，就是這個(gè)道理。六經(jīng)既辨，則表里分而陰陽(yáng)判，然后再進(jìn)行寒熱虛實(shí)的分析，以明確陰陽(yáng)為實(shí)質(zhì)。此乃六經(jīng)八綱的辯證順序。第26頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二兼夾證的證治——水濕痰飲水、濕、痰、飲證水邪致病，是由水液停聚演變的不同而異，主要表現(xiàn)為水、濕、痰、飲四種。水、濕、痰、飲同源而異流，都是人體水液代謝障礙，即人體津液的運(yùn)行、輸布、轉(zhuǎn)化失調(diào)而形成的一種病理產(chǎn)物，又是一種致病的因素。水、濕、痰、飲四者都是體內(nèi)真陽(yáng)虧虛，陰寒內(nèi)盛，水不化氣所致的陰邪，濕聚為水，積水成飲，飲凝成痰。第27頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二兼夾證的證治——瘀血瘀血也稱為血瘀。教科書上有關(guān)瘀血的定義為：凡離經(jīng)之血不能及時(shí)排出和消散，停留于體內(nèi)，或血行不暢，壅遏于經(jīng)脈之內(nèi)，及瘀積于臟腑組織器官的，均稱為瘀血。真正明確提出“瘀血”的名稱，并詳盡地提出辨治方藥者，就是醫(yī)圣張仲景。在《傷寒論》、《金匱要略》上，治療瘀血有幾個(gè)非常有效的，并且使用范圍很廣的方劑：桃核承氣湯、桂枝茯苓丸、當(dāng)歸芍藥散和抵擋湯，這些方子都可以據(jù)證合方應(yīng)用。第28頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二兼夾證的證治——郁證氣為津血之帥，氣行則血行津液化，氣郁則可以造成氣血閉阻，或津液輸布、代謝障礙，或氣滯痰凝，或氣血逆亂，或氣血津液耗傷，或郁而化火等證，致使臟腑陰陽(yáng)氣機(jī)失調(diào)，如出現(xiàn)心情抑郁，或精神恍惚，易怒善哭，或焦慮不安，或失眠，或胸脅脹痛，或心慌頭暈，或胸痹，或中風(fēng)，或咽中如有異物梗阻等證。所以，六經(jīng)辨證也要重視郁證，可以據(jù)證應(yīng)用四逆散，或半夏厚樸湯，或枳實(shí)薤白桂枝湯等合方辨治。第29頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二兼夾證的證治——痞證痞證的部位為“心下”，即胃脘部，因胃脘居于心之下，所以說(shuō)痞的病變部位就是胃脘部。痞證是患者的自覺(jué)癥狀，自覺(jué)心下窒塞脹悶不舒，但按之卻柔軟沒(méi)有壓痛，這個(gè)特點(diǎn)可以概括為：外無(wú)形跡，內(nèi)無(wú)壓痛，自覺(jué)痞滿不舒。正如《傷寒論》149條所說(shuō)：“但滿而不痛者，此為痞”，154條所說(shuō)：“心下痞，按之濡”。痞證的病機(jī)，總由中焦氣機(jī)阻滯，升降失常，寒熱互結(jié)，也就是虛寒水飲與濕熱互結(jié)，致使心下痞塞滿悶不通。兼夾痞證者，可用五個(gè)瀉心湯合方辨治。第30頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二辨方證六經(jīng)合八綱是辨證的基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上，確可制定施治的準(zhǔn)則。但在臨床中，還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。根據(jù)六經(jīng)的論述，抓住主證，顧及兼證，這就是二元辨證。辨清屬于六經(jīng)中哪一個(gè)兼夾證，或哪幾個(gè)兼夾證，就可以選方了，選出方證中最合適，最對(duì)應(yīng)的一個(gè)方子，或幾個(gè)方子合方，就完成了這個(gè)辨證施治的過(guò)程。方藥的適應(yīng)證，簡(jiǎn)稱之為方證。某方的適應(yīng)證，即稱之為某方證。辨方證是六經(jīng)八綱辯證的繼續(xù)，也是辯證的尖端，中醫(yī)治療有無(wú)療效，其關(guān)鍵在于方證是否辨的正確。第31頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二病案舉寓胡希恕醫(yī)案：巖某，女性，34歲，病歷號(hào)16753,1961年1月26日初診。3天前感冒經(jīng)水適來(lái)，在本國(guó)使館以西藥治療不效而求中醫(yī)會(huì)診?，F(xiàn)寒熱往來(lái)，身體疼痛，口苦咽干，微嘔，微惡風(fēng)寒，苔薄白，脈弦細(xì)。證屬太少合病，治以和解少陽(yáng)兼以解表，予柴胡桂枝湯：柴胡12g桂枝10g白芍10g生姜10g半夏10g黃芩10g大棗4枚