中藥的合理應(yīng)用講義

第9章中藥的合理應(yīng)用

第一節(jié)合理用藥概述

一、基本概念

所謂合理使用中藥，是指運(yùn)用中醫(yī)藥學(xué)綜合知識(shí)及管理學(xué)知識(shí)指導(dǎo)臨床用藥。

也就是以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，在充分辨析疾病和掌握中藥性能特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，安全、

有效、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)地使用中藥或中成藥，達(dá)到以最小的投入，取得最大的醫(yī)療和社會(huì)效益

之目的。

合理用藥這一概念是相對(duì)的、動(dòng)態(tài)發(fā)展的。

二、目的與意義

l．要最大限度地發(fā)揮藥物治療效能，將中藥和中成藥的不良反應(yīng)降低到最低限度，甚

至千零。

2．使患者用最少的支出，冒最小的風(fēng)險(xiǎn)，得到最好的治療效果。

3．最有效地利用衛(wèi)生資源，減少浪費(fèi)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4．方便患者使用所選藥物。

三、基本原則

1．安全必須把保證患者用藥安全放在首位。

2．有效保證所用藥物對(duì)所防治的疾病有效。

3．簡(jiǎn)便藥物的使用方法簡(jiǎn)便易行。

4．經(jīng)濟(jì)用藥不濫，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，并有利千環(huán)境保護(hù)。

四、執(zhí)業(yè)藥師的作用

l．指導(dǎo)臨床合理用藥。

2．與醫(yī)、護(hù)人員密切合作，為廣大患者和藥品的使用者，提供更直接的藥學(xué)服務(wù)。

3．在藥學(xué)信息咨詢服務(wù)、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、審查與監(jiān)督處方不合理用藥、向患者宣

講相關(guān)的用藥知識(shí)等工作中，發(fā)揮著不可替代的積極作用

五、不合理用藥的主要表現(xiàn)

l．辨析病證不準(zhǔn)確，用藥指征不明確。

2．給藥劑量失準(zhǔn)，用量過大或過小。

3．療程長(zhǎng)短失宜，用藥時(shí)間過長(zhǎng)或過短。

4．給藥途徑不適，未選擇最佳給藥途徑。

5．服用時(shí)間不當(dāng)，不利千藥物的藥效發(fā)揮。

6．違反用藥禁忌，有悖于明令規(guī)定的配伍禁忌、妊娠禁忌、服藥時(shí)的飲食禁忌及證候。

7．同類重復(fù)使用。

8．亂用貴重藥品。

六、不合理用藥的后果

l．浪費(fèi)醫(yī)藥資源

2．延誤疾病的治療

3．引發(fā)藥物不良反應(yīng)及藥源性疾病的發(fā)生

4．造成醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛

七、保證合理用藥的主要措施

l．努力研習(xí)中醫(yī)藥學(xué)

2．準(zhǔn)確辨析患者的病證

3．參辨患者的身體狀況

4．確認(rèn)有無藥物過敏史

5．選擇質(zhì)優(yōu)的飲片

6．合理配伍

7．選擇適宜的給藥途徑及劑型

8．正確掌握劑量及用法

9．制定合理的用藥時(shí)間和療程

10．嚴(yán)格遵守用藥禁忌

11．認(rèn)真審方堵漏

12．詳細(xì)囑告用藥宜忌

13．按患者的經(jīng)濟(jì)條件斟酌選藥

第二節(jié)中成藥的聯(lián)合應(yīng)用

一、中成藥的合理聯(lián)用

（一）中成藥之間的配伍應(yīng)用

l．兩種功效相似的中成藥同用治療一種病證，以起到增強(qiáng)療效的協(xié)同作用。

附子理中丸＋四神丸

歸脾丸＋人參養(yǎng)榮丸

腦立清膠囊（片）＋六味地黃丸

2.功效不同的中成藥配伍同用，一藥為主，一藥為輔，輔藥能夠提高主要功效。

例如：

二陳丸燥濕化痰為主藥，輔以平胃散同用，可明顯增強(qiáng)二陳丸燥濕化痰之功。

烏雞白鳳丸為主藥，輔以晉砂六君子丸，增強(qiáng)主藥的養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之功。

3．中成藥配伍應(yīng)用，其中一種藥物能夠明顯抑制或消除另一種中成藥的偏性或副作用。

舟車丸常配合四君子丸同用。

金匱腎氣丸配麥味地黃丸，生脈散或參始散同用

4.也有些中成藥之間的配伍應(yīng)用是因?yàn)椴糠旨膊〉闹委煴仨毑捎貌煌委煼椒ā?/p>

內(nèi)服艾附暖宮丸，外貼十香暖躋膏，共奏養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、暖宮散寒之效；

內(nèi)服六神丸，外用冰淜散吹喉，共奏清熱解毒、消腫利咽之效。

（二）中成藥與藥引的配伍應(yīng)用

酒入藥為引者，取其活血行經(jīng)，

姜入藥為引者，取其發(fā)表注凝，

小棗入藥為引者，取其消散開胃，

大棗入藥為引者，取其寧心利心，

燈心入藥為引者，取其發(fā)散諸邪勿住

蓮實(shí)入藥為引者，取其清心養(yǎng)胃和脾

對(duì)外感風(fēng)寒或脾胃虛寒之嘔吐泄瀉等病證，常用生姜、大棗煎湯送服中成藥，以增強(qiáng)

散風(fēng)寒、和脾胃之功

對(duì)千跌打損傷、風(fēng)寒濕痹等證，常用黃酒或白酒送服三七粉、云南白藥、三七傷藥片、

腰痛寧等，以行藥勢(shì)，直達(dá)病所；

用千治療便秘的麻子仁丸，宜用蜂蜜沖水送服，以增其潤(rùn)腸和中之效；

滋陰補(bǔ)腎法的六味地黃丸，宜用淡鹽水送服，以取其引藥入腎。

二、中成藥聯(lián)用的配伍禁忌

l．含“十八反“、"十九畏“藥味中成藥的配伍禁忌

2．含有毒藥物中成藥的聯(lián)用

大活絡(luò)丹與天麻丸合用，兩者均含附子；

朱砂安神丸與天王補(bǔ)心丹合用，兩者均含朱砂

復(fù)方丹參滴丸和速效救心丸，兩者均含有冰片

3．不同功效藥物聯(lián)用的辨證論治和禁忌

如附子理中丸與牛黃解毒片聯(lián)用，附子理中丸系溫中散寒之劑，而牛黃解毒片性質(zhì)寒

涼，二者不可聯(lián)用

附子理中丸與黃連上清丸、金匱腎氣丸與牛黃解毒片等合用，均屬不注意證候的不合

理用藥。

4．某些藥物的相互作用問題

含麻黃的中成藥忌與降血壓的中成藥如復(fù)方羅布麻片、降壓片、珍菊降壓片、牛黃降

壓丸等并用；也忌與擴(kuò)張冠脈的中成藥如速效救心丸、山海丹、活心丹、心寶丸、益心丸、

滋心陰液、補(bǔ)心氣液等聯(lián)用。可產(chǎn)生桔抗作用。

含朱砂的中成藥，如磁朱丸、更衣丸、安宮牛黃丸等與含還原性浪離子或殯離子的中

成藥如消瘛五海丸、內(nèi)消撩療丸等長(zhǎng)期同服，在腸內(nèi)會(huì)形成有刺激性的澳化泵或磺化采，

導(dǎo)致藥源性腸炎，赤痢樣大便。

第三節(jié)中西藥的聯(lián)合應(yīng)

一、中西藥聯(lián)用的特點(diǎn)

聯(lián)用得當(dāng)、合理，可相互為用，取長(zhǎng)補(bǔ)短，使療效增強(qiáng)，病程縮短，藥物的毒副作用

減少，尤其是對(duì)一些疑難重癥的治療，有時(shí)可取得意想不到的效果。

中西藥配伍不當(dāng)、劑量不適或用法不妥等，可使藥效降低或消失，毒副反應(yīng)增加或引

起藥源性疾病，延誤病情，甚至危及生命，造成死亡。

l．協(xié)同增效

黃連、黃柏＋四環(huán)素、陜喃哇酮（痢特靈）、磺胺甲基異嗯挫—一治療痢疾、細(xì)菌性腹

瀉

金銀花＋青霉素——耐藥性金黃色葡萄球菌的殺菌作用。

丙谷胺＋甘草、白芍、冰片一一消化性潰瘍，并已制成復(fù)方丙谷胺（胃丙胺）。

甘草＋氫化可的松一一抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)方面

丹參注射液、黃苠注射液、川穹嗓注射液等＋低分子右旋糖酐、能量合劑—一提高心肌

梗死的搶救成功率。

丹參注射液＋間輕胺（阿拉明）、多巴胺等一一能加強(qiáng)升壓作用，還能減少對(duì)升壓藥的

依賴性。

生脈散、丹參注射液＋茛若堿——病態(tài)竇房結(jié)綜合征

2．降低毒副反應(yīng)

甘草與陜喃哇酮一一既可防止其胃腸道反應(yīng)，又可保留吹喃挫酮的殺菌作用。

氯氮平＋石麥湯（生石膏、炒麥芽）—一消流涎

碳酸錘＋白及、姜半夏、獲笭等復(fù)方中藥一一使許多有胃腸道疾患的白細(xì)胞減少癥患者

接受治療。

3．減少劑量

珍菊降壓片［珍珠層粉、野菊花、槐花米、鹽酸可樂定、氫氯噢嗓（雙氫克尿嗟）］有

較好的降壓及改善癥狀的作用。若以常用量每次1片，每日3次計(jì)，鹽酸可樂定比單用劑

量減少60%。

地西洋＋笭桂術(shù)甘湯—一地西洋用量只需常規(guī)用量的1/3,嗜睡等不良反應(yīng)也因?yàn)椴⒂?/p>

中藥而消除。

二、中西藥聯(lián)用的藥物相互作用

（一）在藥動(dòng)學(xué)上的相互作用

l．影響吸收

(1)影響藥物透過生物膜吸收

鞣質(zhì)（大黃、虎杖、五倍子、石榴皮等，中成藥牛黃解毒片（丸）、麻仁丸、七厘散）

等不宜與口服的紅霉素、士的寧、利福平等同用。

藥物碳（蒲黃炭、荷葉炭、緞瓦楞子）等不宜與生物堿、酶制劑同服

果糖（六味地黃丸、人參歸脾丸、山榮萸等）不宜與林可霉素（潔霉素）同服

(2)影響藥物在胃腸道的穩(wěn)定

四環(huán)素類抗生素＋含金屬離子如Ca2+、Fe2+、Fe3+、Al3+、Mg2＋等（如中藥石膏、海嫖

峭、自然銅、赤石脂、滑石、明磯，中成藥牛黃解毒片等）——從而降低四環(huán)素在胃腸道

的吸收。

生物堿（如麻黃、顛茄、洋金花、曼陀羅、茛若等）＋紅霉素、洋地黃類強(qiáng)心昔藥物一

—使紅霉素被胃酸破壞而降低療效，或引起洋地黃類藥物中毒。

2．影響分布

堿性中藥如硐砂、紅靈散、女金丹、渺氣散等＋氨基糖昔類抗生素如鏈霉素、慶大霉素、

卡那霉素、阿米卡星等—一排泄減少，吸收增加，

鞣質(zhì)類化合物的中藥＋磺胺類藥物——血液及肝臟內(nèi)磺胺類藥物濃度增加，

銀杏葉與地高辛一一造成中毒。

3．影響代謝

(1)酶促反應(yīng)

中藥酒劑、酐劑＋苯巴比妥、苯妥英鈉、安乃近、利福平、二甲雙呱、胰島素一—半衰

期縮短，藥效下降；

中藥酒劑、酐劑＋三環(huán)類抗抑郁藥鹽酸氯米帕明、丙咪嗦、阿米替林及多慮平等一一增

加不良反應(yīng)。

(2)酶抑反應(yīng)

鞣質(zhì)的中藥（大黃、山榮萸、訶子、五倍子、地榆、石榴皮、虎杖、側(cè)柏葉等）＋淀粉

酶、蛋白酶、胰酶、乳酶生一一使酶的效價(jià)降低

單胺氧化酶抑制藥陜喃哇酮、異煙阱、丙卡巴阱、司來吉米＋麻黃堿成分的中成藥如大

活絡(luò)丹、千柏鼻炎片、始蚧定喘丸、通宣理肺丸等——引起頭痛、惡心、呼吸困難、心律

不齊、運(yùn)動(dòng)失調(diào)及心肌梗死等不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)高血壓危象和腦出血

4．影響排泄

(1)增加排泄

堿性中藥如緞牡蝸、緞龍骨、紅靈散、女金丹、病氣散、烏貝散、陳香露白露片等＋酸

化藥物諾氛沙星、陜喃妥因、時(shí)1啋美辛、頭抱類抗生素一一排泄加快，使作用時(shí)間和作用

強(qiáng)度降低；

紅霉素＋含山校制劑用——失去抗菌作用。

冰繃散＋青霉素與磺胺類藥物一一抗菌作用降低。

有機(jī)酸成分的中藥如烏梅、山榮萸、陳皮、木瓜、川篤、青皮、山棺、女貞子等＋堿性

藥物如氫氧化鋁、氫氧化鈣、碳酸鈣、袧掾酸鎂、碳酸氫鈉、氨茶堿、氨基糖昔類抗生素

——降低或失去藥效。

(2)減少排泄

有機(jī)酸成分的中藥，如烏梅、山榮萸、陳皮、木瓜、川穹、青皮、山校、女貞子等＋磺

胺類、大環(huán)內(nèi)酣類藥物、利福平、阿司匹林等酸性藥物——引起結(jié)晶尿或血尿；

有機(jī)酸成分的中藥＋大環(huán)內(nèi)酪類藥物一一肝毒性

有機(jī)酸成分的中藥＋利福平和阿司匹林一一排泄減少，加重腎臟的毒副作用。

（二）在藥效學(xué)上的相互作用

1．藥效學(xué)的協(xié)同作用

香連丸＋廣譜抗菌增效劑甲氧節(jié)唗一抗菌活性增強(qiáng)16倍

2．藥理作用相加產(chǎn)生毒副作用

六神丸、救心丹等含有蟾酥、羅布麻、夾竹桃等強(qiáng)心昔成分的中成藥＋洋地黃、地高辛、

毒毛旋花昔X等強(qiáng)心昔類一一過量中毒。

發(fā)汗解表藥荊芬、麻黃、生姜等及其制劑（如防風(fēng)通圣丸）＋解熱鎮(zhèn)痛藥阿司匹林、安

乃近等一一發(fā)汗太過，產(chǎn)生虛脫。

3．藥效學(xué)上的桔抗作用

含有甘草、鹿茸的中成藥，如人參鹿茸丸、全鹿丸等＋磺酰脈類降糖藥（胰島素、甲苯

磺丁脈、格列本腺）一一減弱降糖藥的藥效。

中藥麻黃及含麻黃堿的中成藥，如止咳喘膏、通宜理肺丸、防風(fēng)通圣丸、大活絡(luò)丸、

人參再造丸＋復(fù)方降壓片、帕吉林等降壓藥一—產(chǎn)生桔抗作用

中藥麻黃及含麻黃堿的中成藥＋鎮(zhèn)靜催眠藥氯丙嗦、苯巴比妥等——產(chǎn)生藥效的拈抗。

三、中西藥聯(lián)用的例舉

（一）中西藥合理聯(lián)用的例舉——協(xié)同增效

疾病或作用中藥西藥聯(lián)用

失眠癥逍遙散或三黃瀉心湯等催眠鎮(zhèn)靜藥

苯妥英鈉等抗癲

石墓蒲、地龍

病藥

癲病

大山榷丸、靈芝片、癲病寧（含馬蹄香、

苯巴比妥

石葛蒲、甘松、牽牛子、千金子等）

止痛芍藥甘草湯等西藥解痙藥

治肌無力療效較補(bǔ)中益氣湯、葛根湯等具有免疫調(diào)節(jié)作用

抗膽堿酶藥

好的中藥

疾病或作用中藥西藥聯(lián)用

強(qiáng)心木防己湯、獲笭杏仁甘草湯、四逆湯等；強(qiáng)心藥地高辛等

抗心律失常笭桂術(shù)甘湯、芩桂甘棗湯等心得安類

甲基多巴、琉甲丙脯

抗高血壓鉤藤散、柴胡加龍骨牡蝸湯等聯(lián)用

酸等

增強(qiáng)對(duì)體位性低

笭桂術(shù)甘湯、真武湯等甲磺酸二氫麥角胺

血壓癥

擴(kuò)張微循環(huán)桂枝獲笭丸、當(dāng)歸四逆加吳榮萸生姜湯血管擴(kuò)張藥

抗動(dòng)脈粥樣硬化、降

降血脂黃連解毒湯、大柴胡湯等

血脂劑

疾病或作用中藥西藥聯(lián)用

木防己湯、真武湯、越婢加術(shù)湯、

利尿利尿藥

分消湯等

增強(qiáng)抗感染作用積實(shí)慶大霉素

對(duì)支氣管哮喘小青龍湯、柴樸湯等氨茶堿、色甘酸鈉等

提高對(duì)老年咳嗽的

麥門冬湯、滋陰降火湯等磷酸可待因

鎮(zhèn)咳作用

柴胡桂枝湯、四逆散、半夏瀉心湯治消化性潰瘍的西藥

消化性潰瘍

等(H2受體括抗劑，制酸劑）

疾病或作用中藥西藥聯(lián)用

茵陳嵩湯、茵陳五笭散、大

護(hù)肝利膽作用利膽藥聯(lián)用

柴胡湯等

抗菌茵陳嵩及含茵陳嵩的復(fù)方灰黃霉素聯(lián)用

抗炎抗變態(tài)反應(yīng)甘草氫化可的松

結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎丹參注射液強(qiáng)的松

甲狀腺功能亢進(jìn)癥炙甘草湯、加味逍遙散甲琉咪陛

甲狀腺功能低下癥四逆湯左旋甲狀腺素

疾病或作用中藥西藥聯(lián)用

與阿托品制成注射液再

止痛延胡索

加少量氯丙嗓、異丙啖

用千手術(shù)麻醉且術(shù)后

洋金花氯丙啖、杜冷丁

鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)

抗癌，中藥有造血及護(hù)十全大補(bǔ)湯、補(bǔ)中益氣湯、小

西藥抗腫瘤藥

肝作用柴胡湯等

增強(qiáng)抗生素治療呼吸清肺湯、竹葉石膏湯、竹茹溫

抗生素類藥

系統(tǒng)反復(fù)感染的效果膽湯、六味地黃丸等

疾病或作用中藥西藥聯(lián)用

單味中藥如黃連、黃柏、葛

抗菌作用抗生素類藥物

根等

治療細(xì)菌性肺炎麻黃青霉素

中西藥合理聯(lián)用的例舉一—降低不良反應(yīng)

中藥西藥作用

柴胡桂枝湯等西藥抗媒病藥減少用量及肝損害、嗜睡等副作用

減輕其胃腸道副作用，但也可能影響其吸

六君子湯等抗震顫麻痹藥

收、代謝和排泄

抗抑郁藥的中藥方劑抗抑郁藥減少口渴、嗜睡等副作用

提高療效的同時(shí)，還能消除腹脹、便秘等

芍藥甘草湯等解痙藥

副作用

中藥西藥作用

減輕因應(yīng)用西藥利尿藥而導(dǎo)致的口渴等副作

木防己湯、真武湯、西藥利尿用。

越婢加術(shù)湯、分消湯等藥但排鉀性利尿藥不宜與含甘草類的中藥復(fù)方

聯(lián)用，以避免乙型醒固酮增多癥。

桂枝湯類、人參類方皮質(zhì)激素

減少用量和副作用。

劑