慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病

講題：慢性支氣管炎

慢性阻塞性肺疾病1.慢性支氣管炎2.慢性阻塞性肺疾病內(nèi)容提要慢性支氣管炎反復(fù)咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性過程人群患病率3.2%，>50歲者高達(dá)15%概念特征患病率氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性

非特異性炎癥Chronicbronchitis病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確理化因素免疫相關(guān)因素內(nèi)因(自身因素)外因(環(huán)境因素)空氣污染吸煙氣候感染年齡整體局部職業(yè)粉塵化學(xué)物質(zhì)1、纖毛上皮細(xì)胞破壞、鱗狀化生2、杯狀細(xì)胞增生、粘液腺肥大3、炎癥細(xì)胞浸潤，管壁充血、水腫4、管壁周圍纖維化、管腔狹窄

病理：損傷結(jié)果(損傷-修復(fù)反復(fù)發(fā)生，結(jié)構(gòu)重塑)吸煙者肺正常人肺病理臨床表現(xiàn)癥狀：慢性起病、反復(fù)發(fā)作、逐漸加重、病程較長

1、咳：Cough2、痰：Expectorate3、喘：Wheeze體征：早期無陽性體征，并發(fā)感染時(shí)干濕啰音，喘息型或合并哮喘時(shí)有哮鳴音實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

胸部影像學(xué)檢查：診斷手段肺功能檢查：血常規(guī)檢查：痰檢查：感染時(shí)有意義細(xì)菌培養(yǎng)有助于指導(dǎo)治療早期正常。有小氣道阻塞時(shí)可有最大呼氣流量-容積曲線在75%和50%肺容量時(shí)呼氣流速明顯下降。嚴(yán)重時(shí)有阻塞性通氣功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)

典型癥狀加上一定時(shí)間（≥3月/年×2年）可以考慮診斷，但應(yīng)除外其它慢性疾病（如肺結(jié)核、塵肺、支擴(kuò)、咽炎等）

慢性咳嗽支氣管肺癌支氣管擴(kuò)張?zhí)匕l(fā)性肺纖維化嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎肺結(jié)核咳嗽變異性哮喘鑒別診斷刺激性咳嗽+哮喘特點(diǎn)；支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性咳嗽性質(zhì)改變，痰中帶血；肺CT，細(xì)胞學(xué)檢查，氣管鏡結(jié)核中毒癥狀；痰中抗酸桿菌，胸片氣短，Velcro啰音，低氧血癥、肺CT反復(fù)咳大量膿痰或咯血；肺CT可明確診斷誘導(dǎo)痰嗜酸細(xì)胞比例增加慢性咳嗽鼻后滴漏綜合佂某些心臟病胃食管返流慢性咽炎鑒別診斷(肺外疾病)

治療

1、急性加重期的治療控制感染1止咳2化痰3平喘4口服為主Β內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)脂類、喹諾酮類多用合劑多用合劑那可丁、右美沙芬溴己新、氨溴索常用藥物氨茶堿+霧化2、緩解期治療治療

戒煙1增強(qiáng)體質(zhì)2免疫調(diào)節(jié)3部分可控制，不影響工作學(xué)習(xí)慢支部分發(fā)展成COPD,肺心病，預(yù)后不良預(yù)后

阻塞性肺氣腫長期發(fā)展肺氣腫肺容積增大、肺組織彈性減弱肺泡壁破壞、而無明顯的肺纖維化小氣道阻塞慢支終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔過度充氣、持久擴(kuò)張阻塞性慢支、肺氣腫、COPD的關(guān)系慢支COPD肺氣腫5432716持續(xù)氣流受限不伴持續(xù)氣流受限的慢支、肺氣腫，不屬于COPD具有持續(xù)氣流受限的慢支、肺氣腫，屬于COPD已知病因或有特征病理表現(xiàn)的疾病，也可導(dǎo)致持續(xù)氣流受限，但不屬于COPD慢性阻塞性肺疾病

COPD

Chronicobstructivepulmonarydisease

持續(xù)（不完全可逆）

是具有氣流受限

特征的肺部疾病COPD定義：進(jìn)行性發(fā)展主要累及肺部也可以引起顯著的全身效應(yīng)異常炎癥反應(yīng)

可預(yù)防，可治療COPD是當(dāng)前全球第4位死亡原因2000年WHO估計(jì)全世界有274萬人死于COPD,每年COPD可能影響多達(dá)6億人WHO估計(jì)，預(yù)計(jì)到2020年將達(dá)到疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第五位，并成為第三大死亡原因2003年最新中國COPD流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果:COPD（40歲以上）發(fā)病率:8.2%流行病學(xué)慢支COPD肺氣腫5432716持續(xù)氣流受限病因尚未完全明確理化因素免疫相關(guān)因素內(nèi)因外因環(huán)境污染吸煙氣候感染年齡整體局部職業(yè)粉塵化學(xué)物質(zhì)病因發(fā)病機(jī)制自主神經(jīng)功能失調(diào)一、炎癥機(jī)制營養(yǎng)不良發(fā)病是多種因素相互疊加的結(jié)果！！中性粒細(xì)胞的活化和聚集是中心環(huán)節(jié)二、蛋白酶—抗蛋白酶失衡機(jī)制三、氧化應(yīng)激機(jī)制四、其他機(jī)制促氧化與抗氧化之間的平衡失調(diào)而傾向于前者導(dǎo)致可能的損害發(fā)病機(jī)制多種因素相互疊加、共同作用小氣道病變（炎癥）（纖維組織形成)(管腔粘液栓）氣道阻力增大肺氣腫病變肺泡對(duì)小氣道的牽拉力減小肺泡彈性回縮力減小持續(xù)氣流受限COPD！慢支病理病理肺氣腫病理大體：肺大泡鏡下：阻塞性肺氣腫的病理分類病理分類

1、小葉中央型2、全小葉型3、混合型肺氣腫肺容積增大、肺組織彈性減弱肺泡壁破壞、而無明顯的肺纖維化小氣道阻塞慢支終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔過度充氣、持久擴(kuò)張阻塞性管徑1mm細(xì)支氣管

↓終末細(xì)支氣管↓Ⅰ級(jí)呼吸性細(xì)支氣管↓Ⅱ級(jí)呼吸性細(xì)支氣管↓各級(jí)肺泡肺導(dǎo)氣部肺呼吸部病理分類

正常肺小葉小葉中央型肺氣腫全小葉型肺氣腫肺泡呼吸性細(xì)支氣管肺泡管病理生理肺部過度充氣通氣功能障礙小氣道病變大氣道病變氣流受限換氣功能障礙肺大泡常規(guī)肺功能檢查正常肺組織彈性減退，肺泡持續(xù)擴(kuò)大呼吸衰竭病理生理ATS/ERS新指南認(rèn)為，COPD的病理生理改變不僅局限與肺部，還包括全身性效應(yīng)。COPD的肺外表現(xiàn)：包括系統(tǒng)性炎癥和骨骼肌萎縮，這些全身性效應(yīng)加重了活動(dòng)耐力受限、使預(yù)后更差。臨床表現(xiàn)

癥狀：1、咳、痰或/和喘2、逐漸加重的呼吸困難或胸悶、氣短3、晚期食欲減退，體重下降體征：1、早期不明顯2、典型體征（肺氣腫）3、部分可聞及濕羅音和（或）干啰音桶狀胸,肋間隙增寬,呼吸運(yùn)動(dòng)減弱觸覺語顫減弱過清音,肺下界和肝濁音界下移，心濁音界縮小肺泡呼吸音減弱,呼氣延長，心音遙遠(yuǎn)視:觸:叩:聽:肺氣腫體征臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

肺功能檢查主要檢查，用于診斷、程度、預(yù)后等判斷FEV1/FVC：評(píng)價(jià)氣流受限指標(biāo)FEV1占預(yù)計(jì)值%：評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度吸入舒張劑后FEV1/FVC<70%，表示持續(xù)氣流受限（不完全可逆的氣流受限)其它還有RV↑、TLC↑和RV/TLC↑影像學(xué)檢查血?dú)夥治觯号袛嗪粑ソ?、酸堿平衡

(PaO2、PaCO2、PH)開始正常→PaO2↓→PaCO2↑→PH↓呼酸血常規(guī)和痰檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)：1、吸煙等高危因素2、慢支+逐漸加重的呼吸困難3、體征：肺氣腫4、肺功能異常診斷標(biāo)準(zhǔn)高危因素+癥狀、體征+肺功能持續(xù)氣流受限！（不完全可逆的氣流受限)

（必備條件）吸入舒張劑后FEV1/FVC<70%排除其他疾病穩(wěn)定期COPD病情嚴(yán)重程度評(píng)估一、癥狀評(píng)估m(xù)MRC問卷mMRC分級(jí)呼吸困難癥狀0級(jí)劇烈活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難1級(jí)平地快步走或爬緩坡時(shí)出現(xiàn)呼吸困難2級(jí)平地走時(shí)比同齡人慢或需要休息（因呼吸困難）3級(jí)平地走100米或數(shù)分鐘后即需要停下來喘氣4級(jí)因嚴(yán)重呼吸困難不能離開家，或在穿脫衣時(shí)呼吸困難COPD嚴(yán)重程度肺功能分級(jí)＜30%≥30%，＜50%≥50%，＜80%≥80%FEV1占預(yù)計(jì)值%（FEV1%pred）<70%FEV1/FVCIV級(jí)（極重度）III級(jí)（重度）II級(jí)（中度）I級(jí)（輕度）GOLD分級(jí)<70%<70%<70%二、肺功能評(píng)估吸入支氣管舒張劑后三、急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估上一年發(fā)生2次或以上急性加重或FEV1%pred＜50%提示急性加重的風(fēng)險(xiǎn)增加穩(wěn)定期COPD患者的綜合評(píng)估及主要治療藥物分組特征GOLD上年加mMRC

首選治療藥物分級(jí)重次數(shù)分級(jí)

A組低風(fēng)險(xiǎn)1～2級(jí)≤1次0～1級(jí)SAMA或SABA，必要時(shí)

癥狀少B組低風(fēng)險(xiǎn)1～2級(jí)≤1次≥2級(jí)LAMA或LABA

癥狀多C組高風(fēng)險(xiǎn)3～4級(jí)≥2次0～1級(jí)ICS加LABA,或LAMA

癥狀少D組高風(fēng)險(xiǎn)3～4級(jí)≥2次≥2級(jí)ICS加LABA,或LAMA

癥狀多鑒別診斷

（一）支氣管哮喘：可逆（二）其他引起慢性咳嗽、咳痰的疾?。?/p>

如支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺癌、特發(fā)性肺纖維化等（三）其他引起勞力性氣促的疾?。?/p>

如冠心病、高血壓性心臟病、心臟瓣膜病等（四）其它原因所致呼吸氣腔擴(kuò)大：

如代償性肺氣腫、老年性肺氣腫COPD與哮喘的關(guān)系比較復(fù)雜COPD與哮喘的主要鑒別點(diǎn)COPD哮喘發(fā)病年齡多中年發(fā)病，多吸煙史多兒童、青少年起病發(fā)病特點(diǎn)緩慢進(jìn)展，逐漸加重

可聞及濕羅音，偶有干啰音，多經(jīng)治療后緩解發(fā)作性喘息，發(fā)作時(shí)兩肺滿布哮鳴音，可自行緩解或經(jīng)治療后緩解病史誘因多有吸煙史或有害氣體接觸史常伴過敏體質(zhì)、鼻炎、誘因，部分有家族史肺功能氣道舒張?jiān)囼?yàn)氣道阻塞和氣流受限的可逆性比較小可逆性比較大支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性但是！有時(shí)兩者鑒別較困難有時(shí)兩者可同時(shí)存在并發(fā)癥

慢性呼吸衰竭：肺部感染為常見誘因自發(fā)性氣胸：有時(shí)不易診斷，X線可確診慢性肺心?。悍蝿?dòng)脈高壓、右心室肥厚擴(kuò)大1、教育與管理:高危因素：脫離

戒煙2、支氣管舒張藥:

β2受體激動(dòng)劑

(最主要治療藥物)

抗膽堿藥

茶堿類3、糖皮質(zhì)激素:

吸入為主

舒立迭，信必可4、祛痰藥:溴己新、乙酰半胱氨酸、氨溴索等5、長期家庭氧療（LTOT）：呼吸衰竭者，應(yīng)用指征及Long-termoxygentherapy目的（一）穩(wěn)定期治療治療治療1、確定病因及嚴(yán)重程度：多見感染決定門診或住院治療2、支氣管舒張藥：同穩(wěn)定期霧化靜點(diǎn)3、低流量吸氧：低流量，一般2L/min4、抗生素5、糖皮質(zhì)激素：口服或靜脈給藥6、祛痰藥:溴己新、乙酰半胱氨酸、氨溴索等7、其他：呼吸衰竭、肺心病、心力衰竭等（二）急性加重期治療

控制感染：

選擇合理的抗生素選用原則:

參考*病情輕重*經(jīng)驗(yàn)*經(jīng)濟(jì)狀況

β內(nèi)酰胺類、氟喹喏酮類、大環(huán)內(nèi)脂類*痰培養(yǎng)+藥敏預(yù)防

戒煙控制職業(yè)和環(huán)境污染防治嬰幼兒及兒童期呼吸系統(tǒng)感染流感疫苗、菌苗增強(qiáng)體質(zhì)早發(fā)現(xiàn)，早治療end小結(jié)一、慢性支氣管炎

1.概念2.病因3.臨床表現(xiàn)4.診斷依據(jù)

5.鑒別診斷6.治療原則二、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）

1.慢支、肺氣腫、COPD之間的關(guān)系

2.COPD的概念

3.病因4.肺氣腫病理分型

5.臨床表現(xiàn)6.診斷依據(jù)

7.鑒別診斷，主要和哮喘的鑒別

8.治療原則

9.穩(wěn)定期COPD患者的綜合評(píng)估及主要治療藥物1.引起COPD最常見的疾病是什么？2.COPD最突出的特征是什么？3.慢支、COPD的病因是什么？最重要的環(huán)境因素是什么？4.COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)及診斷的必備條件是什么?5.COPD穩(wěn)定期和急性發(fā)作期的治療包括哪些內(nèi)容？6.COPD與哮喘的主要鑒別點(diǎn)？7.慢支的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療原則？鑒別診斷有哪些？8.慢支、COPD的并發(fā)癥？9.肺氣腫的病理分型、癥狀、體征、X線表現(xiàn)？10.穩(wěn)定期COPD患者的綜合評(píng)估及主要治療藥物？思考題推薦參考書和網(wǎng)站

陳灝珠，《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》，第十四版，人民衛(wèi)生出版社，2013鄺賀齡《內(nèi)科疾病鑒別診斷學(xué)》，第六版，人民衛(wèi)生出版社，2014鐘南山，《呼吸病學(xué)》，第二版，人民衛(wèi)生出版社，2012蔡柏薔《協(xié)和呼吸病學(xué)》，第二版，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011美國胸科學(xué)會(huì)官網(wǎng)/中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)/cn/醫(yī)脈通-呼吸科/pul/copdtogether國外網(wǎng)站：

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COPDInternational：

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謝謝ThanksForYourAttention病理：病理：1、咳嗽Cough

產(chǎn)生：粘液等刺激咳嗽感受器

特點(diǎn)：冬重、夏輕晨起重、白日輕長期、反復(fù)和逐漸加重

咳嗽本身是一種防御性反射但咳嗽過于劇烈和頻繁，導(dǎo)致病人痛苦特點(diǎn)：?白色粘液或漿液泡沫樣

?合并急性感染時(shí)變?yōu)檎骋耗撔蕴?/p>

?晨起排痰較多2、咳痰Expectorate痰產(chǎn)生：分泌↑Why?夜間副交感神經(jīng)相對(duì)興奮、分泌↑局部感受器產(chǎn)生了耐受性（體位變動(dòng)可刺激排痰）3、喘息Wheeze

產(chǎn)生:

狹窄小支氣管充血、水腫粘液（粘稠）平滑肌收縮痙攣纖維收縮兩肺紋理增粗、紊亂慢支胸片最大呼氣流量-容積曲線Vmax75%Vmax50%Vmax25%正常01007550250肺活量%246流量L/sPEF中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶組織蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶-1，9，12顆粒酶,穿孔素其他……..蛋白酶-抗蛋白酶失衡INCOPD蛋白水解酶抗蛋白酶1-抗胰蛋白酶分泌性白細(xì)胞肽酶抑制因子

彈性蛋白酶保護(hù)因子

金屬蛋白酶組織抑制因子蛋白水解酶抗蛋白酶中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶組織蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶-1，9，12顆粒酶,穿孔素其他……..1-抗胰蛋白酶分泌性白細(xì)胞肽酶抑制因子

彈性蛋白酶保護(hù)因子

金屬蛋白酶組織抑制因子Cigarettesmoke肺泡巨噬細(xì)胞