2022年醫(yī)學(xué)專題-疑難病例PowerPoint-幻燈片

疑難病例(bìnglì)討論

胃腸外科(wàikē)張星

第一頁，共二十八頁。

病例(bìnglì)介紹

56床男58歲住院號1215502患者因“胃部不適兩月余”于2015年11月25日入院，于2015年11月30日在全麻下行胃癌根治術(shù)+腸造瘺術(shù)。術(shù)畢15日發(fā)生吻合口瘺，每日引流約300-400ml墨綠色液體。于2015年12月29日吻合口瘺好轉(zhuǎn)。但患者病情出現(xiàn)惡化，全身(quánshēn)無力精神狀態(tài)差，每日血糖波動在19.8—26.5mmol，患者還出現(xiàn)清除呼吸道無力。CT顯示患者大量肺部積液。第二頁，共二十八頁。護(hù)理(hùlǐ)診斷1.水電解質(zhì)紊亂(wěnluàn)2.腸瘺3.高血糖4.呼吸道清除無效第三頁，共二十八頁。護(hù)理(hùlǐ)措施水電解質(zhì)紊亂的原因：1.腸瘺引起大量消化液的丟失；2.患者長期(chángqī)禁食；第四頁，共二十八頁。高血糖護(hù)理(hùlǐ)措施病因：1.胰腺β細(xì)胞不能分泌足夠的胰島素，α細(xì)胞分泌胰高血糖素過多。2.外周組織包括肝臟、肌肉和脂肪組織存在胰島素抵抗。3.腸道吸收、腸道菌群和腸道影響(yǐngxiǎng)血糖控制激素，導(dǎo)致其異常。4.腎臟過度地回吸收糖。5.神經(jīng)系統(tǒng)對糖代謝的調(diào)節(jié)異常。第五頁，共二十八頁。高血糖護(hù)理(hùlǐ)措施臨床表現(xiàn)：血糖升高、大量水分丟失，血滲透壓也會相應(yīng)升高，高血滲可刺激下丘腦的口渴(kǒukě)中樞，從而引起口渴(kǒukě)、多飲的癥狀；由于胰島素相對或絕對的缺乏，導(dǎo)致體內(nèi)葡萄糖不能被利用，蛋白質(zhì)和脂肪消耗增多，從而引起乏力、體重減輕第六頁，共二十八頁。

高血糖護(hù)理(hùlǐ)措施危害：短時間、一次性的高血糖對人體無嚴(yán)重?fù)p害。比如在應(yīng)激狀態(tài)下或情緒激動、高度緊張時，可出現(xiàn)短暫的高血糖；一次進(jìn)食大量的糖類，也可出現(xiàn)短暫高血糖；隨后，血糖水平逐漸恢復(fù)正常。然而長期的高血糖會使全身各個組織器官發(fā)生病變，導(dǎo)致急慢性并發(fā)癥的發(fā)生。如失水、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)缺乏(quēfá)、抵抗力下降、腎功能受損、神經(jīng)病變、眼底病變、心腦血管疾病、糖尿病足等。第七頁，共二十八頁。高血糖護(hù)理(hùlǐ)措施首先要去除血糖升高的誘因(yòuyīn)，如感染等誘發(fā)血糖升高的原因第八頁，共二十八頁。腸瘺的護(hù)理(hùlǐ)措施主要發(fā)生在腹部手術(shù)后，是術(shù)后發(fā)生的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，主要的病因是術(shù)后腹腔感染、吻合口裂開、腸管血運不良造成吻合口瘺。小腸炎癥、結(jié)核、腸道憩室炎、惡性腫瘤以及(yǐjí)外傷感染、腹腔炎癥、膿腫也可直接穿破腸壁而引起腸瘺。有些為炎性腸病本身的并發(fā)癥，如克羅恩病引起的內(nèi)瘺或外瘺。根據(jù)臨床資料分析，腸瘺中以繼發(fā)于腹腔膿腫、感染和手術(shù)后腸瘺最為多見，腸內(nèi)瘺常見于惡性腫瘤。放射治療和化療也可導(dǎo)致腸瘺，比較少見。第九頁，共二十八頁。腸瘺的臨床表現(xiàn)1.瘺口腹壁有一個或多個瘺口，有腸液、膽汁、氣體或食物排出，是腸外瘺的主要臨床表現(xiàn)。手術(shù)后腸外瘺可于手術(shù)3～5天后出現(xiàn)癥狀，先有腹痛、腹脹及體溫升高，繼而出現(xiàn)局限性或彌漫性腹膜炎征象或腹內(nèi)膿腫。術(shù)后1周左右，膿腫向切口或引流口穿破，創(chuàng)口內(nèi)即可見膿液、消化液和氣體排出。較小的腸外瘺可僅表現(xiàn)為經(jīng)久不愈的感染性竇道，于竇道口間歇性地有腸內(nèi)容物或氣體排出。嚴(yán)重的腸外瘺可直接在創(chuàng)面(chuāngmiàn)觀察到破裂的腸管和外翻的腸黏膜，即唇狀瘺；或雖不能直接見到腸管，但有大量腸內(nèi)容物流出，稱管狀瘺。由于瘺口流出液對組織的消化和腐蝕，再加上感染的存在，可引起瘺口部位皮膚糜爛或出血。第十頁，共二十八頁。腸瘺的臨床表現(xiàn)2.營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙腸外瘺發(fā)生后，由于大量消化液的丟失，患者可出現(xiàn)明顯的水、電解質(zhì)紊亂及酸堿代謝失衡。由于機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，分解代謝加強(qiáng)，可出現(xiàn)負(fù)氮平衡(pínghéng)和低蛋白血癥。嚴(yán)重且病程長者，由于營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙及大量含氮物質(zhì)從瘺口丟失，患者體重可明顯下降、皮下脂肪消失或骨骼肌萎縮。3.感染在腸外瘺發(fā)展期，可出現(xiàn)腸袢間膿腫、膈下膿腫或瘺口周圍膿腫，由于這些感染常較隱蔽，且其發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)增加、腹部脹痛等常被原發(fā)病或手術(shù)的創(chuàng)傷等所掩蓋，因此，很難在早期作出診斷及有效的引流。第十一頁，共二十八頁。腸瘺的臨床(línchuánɡ)檢查1.腹部平片了解有無腸梗阻，是否存在腹腔占位性病變。B超可以檢查腹腔內(nèi)有無膿腫及其分布情況，了解有無胸腹水，有無腹腔實質(zhì)器官的占位病變等，必要時可行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流。2.消化道造影包括口服造影劑行全消化道造影和經(jīng)腹壁瘺口行消化道造影，是診斷腸瘺的有效手段。?？擅鞔_是否存在腸瘺、腸瘺的部位與數(shù)量、瘺口的大小、瘺口與皮膚的距離、瘺口是否伴有膿腔以及瘺口的引流情況，同時還可明確瘺口遠(yuǎn)、近端腸管是否通暢。如果是唇狀瘺，在明確瘺口近端腸管的情況后，還可經(jīng)瘺口向遠(yuǎn)端腸管注入(zhùrù)造影劑進(jìn)行檢查。對腸瘺患者進(jìn)行消化道造影檢查，應(yīng)注意造影劑的選擇。第十二頁，共二十八頁。腸瘺的臨床(línchuánɡ)檢查一般不宜使用鋇劑，因為鋇劑不能吸收亦難以溶解，而且會造成鋇劑存留在腹腔和瘺管內(nèi)，形成異物，影響腸瘺的自愈；鋇劑漏入腹腔或胸腔后引起的炎性反應(yīng)也較劇烈。一般對早期腸外瘺病人多使用60%泛影葡胺，將60%的泛影葡胺60～100ml直接口服或經(jīng)胃管注入，多能清楚顯示腸瘺情況，腸腔內(nèi)和漏入腹腔的泛影葡胺均可很快吸收。不需要將60%的泛影葡胺進(jìn)一步稀釋，否則造影的對比度較差，難以明確腸瘺及其伴隨的情況。造影時應(yīng)動態(tài)觀察胃腸蠕動和造影劑分布的情況，注意造影劑漏出的部位、漏出的量與速度(sùdù)、有無分支叉道和膿腔等。3.CT明確腸道通暢情況和瘺管情況，還可協(xié)助進(jìn)行術(shù)前評價，幫助確定手術(shù)時機(jī)。炎癥粘連明顯的腸管CT檢查表現(xiàn)為腸管粘連成團(tuán)，腸壁增厚和腸腔積液。此時手術(shù)，若進(jìn)行廣泛的粘連分離，不但不能完全分離粘連，還會造成腸管更多的繼發(fā)損傷，產(chǎn)生更多的瘺，使手術(shù)徹底失敗。其他檢查對小腸膽囊瘺、小腸膀胱瘺等應(yīng)進(jìn)行膽管、泌尿道造影等檢查。第十三頁，共二十八頁。腸瘺的臨床(línchuánɡ)檢查3.檢查（1）收集24小時空腹流出的腸液、尿液，分別測定(cèdìng)其量與電解質(zhì)含量。（2）采取瘺口、膿腔的分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)（厭氧與需氧菌），必要時抽血送培養(yǎng)及作細(xì)菌的藥敏試驗。（3）血液檢查：血膽紅素、白蛋白/球蛋白、葡萄糖、電解質(zhì)（血鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷等）以及血尿素氮、肌酐、二氧化碳結(jié)合力。（4）抽動脈血作血氣分析。（5）嚴(yán)重腹腔感染時，常有多器官功能障礙，除進(jìn)行上述各項檢查外，必要時攝胸片與作心電圖檢查。第十四頁，共二十八頁。腸瘺的治療(zhìliáo)1.控制感染（1）在瘺的早期，如引流不暢，在進(jìn)行剖腹探查時，應(yīng)用大量生理鹽水沖洗腹腔，并作多處引流；或擴(kuò)大瘺口以利引流。（2）腸瘺或腹腔膿腫部均用雙套管24小時持續(xù)負(fù)壓引流。（3）在治療過程中，嚴(yán)密觀察有無新的腹腔膿腫形成(xíngchéng)，并及時處理。2.瘺口處理（1）早期主要應(yīng)用雙套管作持續(xù)負(fù)壓引流，將漏出的腸液盡量引流至體外。約經(jīng)1～4周引流后，可形成完整的瘺管，腸液不再溢出至瘺管以外的腹腔內(nèi)。再經(jīng)持續(xù)負(fù)壓引流，如無妨礙瘺口自愈的因素，管狀瘺一般在3～6周內(nèi)可自愈。第十五頁，共二十八頁。腸瘺的治療(zhìliáo)全胃腸道外營養(yǎng)(yíngyǎng)可減少腸液的分泌量，如加用生長抑素則更能降低腸液漏出量，提高管狀瘺的自愈率與縮短愈合時間。（2）感染控制、瘺管形成后，經(jīng)造影證實無膿腔、遠(yuǎn)側(cè)腸袢無梗阻時，管狀瘺可應(yīng)用醫(yī)用粘合劑堵塞瘺管，控制腸液外漏，促進(jìn)瘺管愈合。（3）唇狀瘺或瘺口大、瘺管短的管狀瘺，可用硅膠片內(nèi)堵，起機(jī)械性關(guān)閉瘺口的作用，并保持腸道的連續(xù)性，控制腸液外漏，恢復(fù)腸道功能，達(dá)到簡化處理與加強(qiáng)腸道營養(yǎng)支持的目的。如遠(yuǎn)側(cè)腸袢有梗阻，則不能用“內(nèi)堵”，仍應(yīng)進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓引流。（4）在腸液引流良好的情況下，瘺口不十分大，瘺口周圍皮膚無糜爛，可用人工肛門袋，既可保護(hù)皮膚，防止皮膚第十六頁，共二十八頁。腸瘺的治療(zhìliáo)糜爛，又可減少換藥次數(shù)，患者活動又方便。如皮膚有糜爛，每日更換敷料1～2次，一般不需應(yīng)用油膏(yóuɡāo)保護(hù)。如有需要，可涂敷復(fù)方氧化鋅軟膏。3.營養(yǎng)支持（1）瘺管發(fā)生后早期或腸道功能未恢復(fù)時，可應(yīng)用全胃腸外營養(yǎng)。如需較長時間應(yīng)用全胃腸道外營養(yǎng)者，應(yīng)補(bǔ)給谷氨酰胺。（2）在瘺口遠(yuǎn)側(cè)或近側(cè)具有功能的小腸超過150cm時，可經(jīng)鼻胃管（用于低位小腸瘺、結(jié)腸瘺等）、空腸造口插管或經(jīng)瘺口插管（用于十二指腸側(cè)瘺、胃腸吻合口瘺、食管空腸吻合口瘺等）灌注要素飲食。（3）瘺經(jīng)“內(nèi)堵”后，可恢復(fù)口服飲食。第十七頁，共二十八頁。腸瘺治療(zhìliáo)（4）不論應(yīng)用何種營養(yǎng)支持方法，均要求有適當(dāng)?shù)臒崮芘c蛋白供應(yīng)質(zhì)量，以達(dá)到正氮平衡。4.手術(shù)治療（1）手術(shù)指征①未愈的管狀瘺：影響管狀瘺愈合(yùhé)的因素有結(jié)核、腫瘤、遠(yuǎn)側(cè)腸袢梗阻、異物存留、瘺口附近有殘余膿腫、瘺管瘢痕化或上皮化等；②唇狀瘺：很少能自愈。（2）手術(shù)時機(jī)確定性腸瘺手術(shù)應(yīng)選擇在感染已控制、患者全身情況良好時進(jìn)行，一般在瘺管發(fā)生后3個月或更長一些時間。由于炎癥、感染、營養(yǎng)不良等因素，早期手術(shù)的成功率不高。（3）手術(shù)方式腸瘺的手術(shù)方式有瘺口局部腸袢楔形切除縫合術(shù)、腸段切除吻合術(shù)、腸瘺部腸袢曠置術(shù)與帶血管蒂腸漿肌層片或全層腸片修補(bǔ)術(shù)等。其中以腸段切除吻合術(shù)最第十八頁，共二十八頁。腸瘺治療(zhìliáo)為常用，腸漿肌層片用于修復(fù)腸段難以切除的瘺。（4）手術(shù)結(jié)束用大量等滲鹽水（6000ml以上(yǐshàng)）沖洗腹腔，放置雙套管負(fù)壓引流，預(yù)防發(fā)生腹腔感染。并對行廣泛剝離的病例作腸內(nèi)插管小腸內(nèi)固定術(shù)，避免術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻，導(dǎo)致手術(shù)失敗。5.防治并發(fā)癥腸瘺伴有嚴(yán)重腹腔感染時，常有革蘭陰性桿菌敗血癥及多器官功能障礙，可并發(fā)感染性休克、胃腸道大出血、黃疸、急性呼吸窘迫綜合征、神志昏迷等情況，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，及時治療。第十九頁，共二十八頁。清除(qīngchú)呼吸道無效1.予霧化吸入2.靜脈滴注(jìnɡm(xù)àidīzhù)化痰藥物3.予翻身叩背4.予吸痰第二十頁，共二十八頁。胸腔(xiōngqiāng)積液的原理任何原因?qū)е滦啬で粌?nèi)出現(xiàn)過多的液體稱胸腔積液，俗稱胸水。我們常說胸腔積液，實際上是胸膜腔積液。正常人胸膜腔內(nèi)有3ml～15ml液體，在呼吸運動時起潤滑(rùnhuá)作用，但胸膜腔中的積液量并非固定不變。即使是正常人，每24小時亦有500ml～1000ml的液體形成與吸收。胸膜腔內(nèi)液體自毛細(xì)血管的靜脈端再吸收，其余的液體由淋巴系統(tǒng)回收至血液，濾過與吸收處于動態(tài)平衡。若由于全身或局部病變破壞了此種動態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，臨床產(chǎn)生胸腔積液。第二十一頁，共二十八頁。胸腔(xiōngqiāng)積液的原理因惡性腫瘤所致(suǒzhì)營養(yǎng)不良性低蛋白血癥，胸腔積液可為漏出液中老年人出現(xiàn)胸腔積液，應(yīng)提高警惕，可能是惡性病變炎性積液多為滲出性，常伴有胸痛及發(fā)熱。由心力衰竭所致胸腔積液為漏出液。肝膿腫所伴右側(cè)胸腔積液可為反應(yīng)性胸膜炎，亦可為膿胸。積液量少于0.3升時癥狀多不明顯；若超過0.5升，患者可感到胸悶。醫(yī)生在給患者進(jìn)行體格檢查時，會發(fā)現(xiàn)局部叩擊呈濁音，呼吸的聲音減低。積液量多時，兩層胸膜隔開，不再隨呼吸摩擦，胸痛亦漸緩解，但呼吸困難會逐漸加劇。若積液進(jìn)一步增大，使縱隔臟器受壓，患者會出現(xiàn)明顯的心悸及呼吸困難。第二十二頁，共二十八頁。胸腔積液的護(hù)理(hùlǐ)措施措施：1）給氧，尊醫(yī)囑給予2L/min流量持續(xù)吸氧，增加氧氣吸入以彌補(bǔ)氣體(qìtǐ)交換面積的不足，改善病人的缺氧狀態(tài)。2）減少耗氧，囑病人臥床休息，減少氧耗。胸水消失后還需繼續(xù)休養(yǎng)2-3個月，避免疲勞。3）促進(jìn)呼吸功能，①協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行胸腔抽液，抽液完成后囑病人靜臥，24h后才能洗澡。鼓勵病人深呼吸，促進(jìn)肺膨脹。②體位，囑患者取半臥位或右側(cè)臥位，減少胸水對健側(cè)肺的壓迫。③保持呼吸道通暢：鼓勵病人積極排痰，多喝水，保持呼吸道通暢。④督促病人進(jìn)行緩慢的腹式呼吸，經(jīng)常進(jìn)行呼吸鍛煉可減少胸膜粘連的發(fā)生，提高通氣量。⑤康復(fù)鍛煉：待體溫恢復(fù)正常，胸液抽吸或吸收后，鼓勵病人逐漸下床活動，增加肺活量。4）病情觀察：注意觀察胸痛及呼吸困難的程度、體溫的變化，監(jiān)測血氧飽和度或動脈血氣分析的改變，胸腔穿刺抽液后，還應(yīng)密切觀察其呼吸.脈搏.血第二十三頁，共二十八頁。胸腔(xiōngqiāng)積液的護(hù)理措施壓的變化，注意穿刺處有無滲血或體液滲出。2.體溫過高：與細(xì)菌感染等因素有關(guān)。措施：1)降溫：可采用物理降溫或藥物降溫的方法。物理降溫有局部和全身冷療兩種方法。化學(xué)降溫主要指應(yīng)用退熱藥，通過體溫調(diào)節(jié)中樞，減少產(chǎn)熱，加速散熱，而達(dá)到降溫的目的。行降溫措施30分鐘后應(yīng)測量體溫并記錄。穿刺處有無滲血或體液滲出。2)休息(xiūxi)：休息(xiūxi)可減少能量的消耗，有利于機(jī)體的康復(fù)。高熱者絕對臥床休息(xiūxi)，低熱者酌情減少活動，適當(dāng)休息(xiūxi)。同時提供病人合適的環(huán)境，如室溫適宜、環(huán)境安靜、空氣流通等。3)飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。注意食物的色、香、味，鼓勵少量多餐，以補(bǔ)充高熱的消耗，提高機(jī)體的抵抗力。鼓勵病人多飲水，每日2500－3000ml，以補(bǔ)充高熱消耗的大量水分，并促進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)物的排出。第二十四頁，共二十八頁。4）保持清潔與舒適：①加強(qiáng)口腔護(hù)理，發(fā)熱時由于唾液分泌減少，口腔粘膜干燥(gānzào)，且抵抗力下降，有利于病原體生長、繁殖，易出現(xiàn)口腔感染，因此應(yīng)在晨起、餐后、睡前協(xié)助病人漱口，保持口腔清潔：②加強(qiáng)皮膚護(hù)理，退熱期往往大量出汗，應(yīng)隨時擦干汗液，更換衣服和床單，防止受涼，保持皮膚的清潔干燥(gānzào)，對于長期持續(xù)高熱臥床者，要注意防止壓瘡的發(fā)生。5)心理護(hù)理：體溫上升期，病人應(yīng)突然出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)抖、面色蒼白，而產(chǎn)生緊張、不安、害怕等心理反應(yīng)。護(hù)士應(yīng)經(jīng)常關(guān)心病人，耐心解答各種問題，盡量滿足病人的需要，給予精神安慰；高熱持續(xù)期，護(hù)士應(yīng)盡量解除高熱帶來的身心不適，滿足病人的合理需要；退熱期，護(hù)士應(yīng)滿足病人舒適的心理，注意清潔衛(wèi)生。6)加強(qiáng)病情觀察：觀察體溫，一般每日測體溫4次，高熱時應(yīng)每4小時測量一次，第二十五頁，共二十八頁。胸腔積液的護(hù)理(hùlǐ)措施待體溫(tǐwēn)恢復(fù)正常3天后，改為每日1－2次，并觀察其熱型及臨床過程，伴隨癥狀、治療效果等。7)健康教育：教會病人及家屬正確監(jiān)測體溫(tǐwēn)及物理降溫的方法；介紹休息、飲食、飲水的重要性。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與胸腔積液引起的高熱，治療效果等。7)健康教育：教會病人及家屬正確監(jiān)測體溫(tǐwēn)及物理降溫的方法；介紹休息、飲食、飲水的重要性。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與胸腔積液引