不孕癥的診斷與治療

（優(yōu)選）不孕癥的診斷與治療當前1頁，總共82頁。生育力的概念健康夫婦每月平均受孕機會（20%~25%）時間妊娠率%

3月57

6月72

1年90

2年95生育力因人而異生育力隨年齡增長而下降不孕隨年齡增長上升當前2頁，總共82頁。當前3頁，總共82頁。當前4頁，總共82頁。成熟卵細胞,精子圖片當前5頁，總共82頁。當前6頁，總共82頁。妊娠的必要條件當前7頁，總共82頁。Fourcellstage妊娠的必要條件當前8頁，總共82頁。當前9頁，總共82頁。當前10頁，總共82頁。當前11頁，總共82頁。當前12頁，總共82頁。當前13頁，總共82頁。精子的產(chǎn)生和排出卵子的產(chǎn)生與排出精、卵結(jié)合產(chǎn)生受精卵受精卵的運輸和著床妊娠的必要條件當前14頁，總共82頁。當前15頁，總共82頁。

阻礙受孕的因素可能在女方、男方或男女雙方。據(jù)調(diào)查不孕屬女性因素約占60%；男性約占30%男女雙方因素約占10%。原因當前16頁，總共82頁。當前17頁，總共82頁。（1）輸卵管因素：是不孕癥最常見因素。1、女性不孕因素當前18頁，總共82頁。1.輸卵管因素：最常見。

當前19頁，總共82頁。當前20頁，總共82頁。當前21頁，總共82頁。當前22頁，總共82頁。（2）卵巢因素：引起卵巢功能紊亂導致持續(xù)不排卵的因素有：①卵巢疾?。虎谙虑鹉X-垂體-卵巢軸功能紊亂；

③全身性疾病影響卵巢功能導致不排卵當前23頁，總共82頁。（3）子宮因素：子宮先天畸形、子宮內(nèi)膜炎癥、內(nèi)膜結(jié)核、息肉、內(nèi)膜分泌不良等

當前24頁，總共82頁。當前25頁，總共82頁。

宮頸因素

子宮頸是精子到達受孕部位的主要屏障，宮頸粘液量和性狀與精子能否進入子宮腔關(guān)系密切。雌激素不足或?qū)m頸管病變（如感染、宮頸肌瘤和息肉）時，可通過改變粘液性質(zhì)和量或機械性阻塞作用，影響精子活力和進入數(shù)量而造成不孕。當前26頁，總共82頁。陰道因素陰道損傷后形成的瘢痕性狹窄或陰道畸形（先天性無陰道、陰道橫膈等），都能影響性交并阻礙精子的進入。嚴重陰道炎時，大量白細胞消耗精液中存在的能量物質(zhì)，降低精子活力，縮短其生存時間而影響受孕。當前27頁，總共82頁。免疫因素

有兩種免疫情況影響受孕。同種免疫

精子、精漿或受精卵是抗原物質(zhì)，被陰道及子宮上皮吸收后，通過免疫反應產(chǎn)生抗體物質(zhì)，使精子與卵子不能結(jié)合或受精卵不能著床。

自身免疫認為不孕婦女血清中存在透明帶自身抗體，與透明帶起反應后可防止精子穿透卵子，因而阻止受精。當前28頁，總共82頁。2、男性不孕因素

主要是生精障礙與輸精障礙。（1）精液異常：無精癥、少精癥、弱精癥、畸精癥先天發(fā)育異常全身因素局部原因當前29頁，總共82頁。（2）精子運送受阻：附睪和輸精管結(jié)核、炎癥

（3）免疫因素：

（4）內(nèi)分泌功能障礙：垂體、甲狀腺、腎上腺

（5）性功能異常：外生殖器發(fā)育不良或陽痿致性交困難等。

當前30頁，總共82頁。3、男女雙方因素（1）缺乏性生活的基本知識。（2）男女雙方盼孕心切造成的精神過度緊張。（3）免疫因素。當前31頁，總共82頁。檢查步驟與診斷

通過男女雙方全面檢查找出原因，這是診斷不孕癥的關(guān)鍵。1、男方檢查：既往史、性生活情況外生殖器畸形或病變精液常規(guī)

當前32頁，總共82頁。當前33頁，總共82頁。當前34頁，總共82頁。2、女方檢查

（1）詢問病史：月經(jīng)史、婚育史、既往史

（2）體格檢查：婦檢、有無溢乳

（3）女性不孕特殊檢查：當前35頁，總共82頁。不孕癥的基本檢查精液分析輸卵管通暢性檢查：HSG，腹腔鏡排卵檢查BBT孕酮水平診斷性刮宮超聲檢查當前36頁，總共82頁。體格檢查一般營養(yǎng)情況、第二性征發(fā)育、乳房及體毛、唇毛情況。婦科檢查男方除身檢查外，重點應檢查生殖器有無畸形、包皮過長、包莖、靜脈曲張等病變。注意睪丸大小、質(zhì)地。當前37頁，總共82頁。精液檢查

當前38頁，總共82頁。方法采集精液標本前禁欲3-7天，手淫法取精液（不能用避孕套和性交中斷法采集）。采集容器最好用廣口玻璃瓶，采集精液后盡量保溫（18-36.5℃為宜），30分鐘內(nèi)速達實驗室。結(jié)果判斷不能僅憑一次檢驗，一般應間隔1-2周復查1次，如果兩次的結(jié)果明顯不一樣，應該再次復查。當前39頁，總共82頁。正常精液：

量為2-6mL，灰白色，pH7.5-7.8，精子數(shù)>20×106/mL，活動率>70%，異常精子<70%，活動力:a+b≥50%（a:快速直線前進精子,b:慢速直線前進精子）。液化時間<60分鐘。若精子數(shù)<20×106/mL，活動率<40%，則生育力極差。發(fā)現(xiàn)無精子時，可作睪丸穿刺，以區(qū)別有無精子產(chǎn)生。當前40頁，總共82頁。異常精液（1）少精癥：精子密度<20.0×106/mL。（2）弱精癥：精子密度>20.0×106/mL，正常精液中a+b<50%。（3）畸形精子癥：密度及活動度在正常范圍，但頭部形態(tài)不正常，正常者<30%。當前41頁，總共82頁。（4）少、弱、畸精癥：為以上三種問題合并的情況。（5）無精癥：精子密度為0.0×106/mL。精子漿量>0.0ml。（6）無精漿癥：精液量為0.0ml。當前42頁，總共82頁。特殊檢查當前43頁，總共82頁?；A(chǔ)體溫測定每天早晨起床前測量口表溫度5分鐘，并畫在專用表格上。可根據(jù)有無雙相體溫及高溫長短推測無排卵和黃體功能是否正常。陰道細胞涂片查激素水平宮頸粘液檢查宮內(nèi)膜活檢卵巢功能檢查當前44頁，總共82頁。

性激素測定

雌激素(E)、孕激素(P)、雄激素(T)、卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、催乳素(PRL)。由于測定方法和試劑盒不同,每個實驗室有各自的正常值。目前常在月經(jīng)周期第2-3天測定E、T、FSH、LH為基礎(chǔ)值,第20-22天測定P和PRL,以了解孕激素水平和有無高催乳素血癥。必要時行克羅米酚興奮試驗，排卵前再測E、FSH和LH。當前45頁，總共82頁。輸卵管通暢試驗

可行子宮輸卵管通液術(shù)、子宮輸卵管造影和B超下輸卵管通液檢查。當前46頁，總共82頁。當前47頁，總共82頁。B超檢查

可幫助了解子宮大小、位置、有無肌瘤、腺肌病、宮腔內(nèi)有無異物、子宮內(nèi)膜厚度。卵巢大小、卵泡發(fā)育、有無囊腫或其他包塊、是否為多囊卵巢。當前48頁，總共82頁。B超觀察卵泡發(fā)育

卵泡在發(fā)育過程中卵泡液逐漸增加,其在B超下為無回聲聲像圖。成熟卵泡直徑1.8-2.2cm。排卵后,原始卵泡回聲消失,Douglas窩可見積液。當前49頁，總共82頁。當前50頁，總共82頁。當前51頁，總共82頁。當前52頁，總共82頁。當前53頁，總共82頁。當前54頁，總共82頁。宮腔鏡和輸卵管鏡檢查

宮腔鏡可了解宮腔內(nèi)和輸卵管間質(zhì)部病變，并進行相應處理，如有無粘連、畸形、內(nèi)膜息肉、粘膜下肌瘤和異物。也可經(jīng)輸卵管口插管通液。輸卵管鏡為正在發(fā)展中的一項新技術(shù)，可安全、無創(chuàng)傷的檢查輸卵管上皮及異常病變。當前55頁，總共82頁。腹腔鏡檢查

作為一種創(chuàng)傷小、有廣闊發(fā)展前景的技術(shù)，兼具診斷與治療的作用，可直視觀察盆腔，并經(jīng)宮頸注入1％美藍液觀查輸卵管是否通暢和確定阻塞部位。明確診斷子宮畸形、子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管積水、盆腔結(jié)核、多囊卵巢等病變，并行囊腫穿刺、吸出囊液、分離粘連、電灼子宮內(nèi)膜異位病灶等相應治療。當前56頁，總共82頁。當前57頁，總共82頁。免疫學檢查可檢查女方有無抗心磷脂抗體，夫妻血清中有無抗精子抗體,精液中精子有無自凝現(xiàn)象。當前58頁，總共82頁。性交后試驗(即Huhner試驗)方法：在預測排卵期進行,試驗前3—7天禁欲,避免陰道用藥,性交后2小時內(nèi)接受檢查，由陰道及宮頸內(nèi)吸取粘液,于高倍鏡下檢查。結(jié)果判斷：陰道標本有精子說明性交成功,每高倍鏡下視野有20個活動精子即為正常,提示宮頸粘液中無抗精子抗體。當前59頁，總共82頁。宮頸粘液、精液相合試驗

在預測的排卵期,在玻片上先放一滴新鮮精液,再取1滴宮頸粘液置于精液旁,輕搖玻片,使兩滴之間邊緣相接觸,光鏡下觀察,若精子能穿過宮頸粘液并繼續(xù)向前運行.說明宮頸粘液中無抗精子抗體。當前60頁，總共82頁。其他根據(jù)病情,可查血常規(guī)、血沉、結(jié)核菌素檢查、胸片等排除結(jié)核。作蝶鞍X線攝片或CT或MRI排除垂體病變，必要時作甲狀腺功能檢查及尿１７酮、尿１７羥、血動態(tài)皮質(zhì)醇排除相關(guān)疾病。血型免疫學檢查。染色體檢查了解夫妻雙方有無異常。有何遺傳病再做相關(guān)檢查，這尤適用于習慣性流產(chǎn)。當前61頁，總共82頁。

不孕癥一般檢查程序

女方檢查

男方檢查

詳細詢問病史詳細詢問病史↓全身一般檢查生殖器檢查↓婦科檢查精液常規(guī)分析基礎(chǔ)實驗室檢查↓特殊檢查免疫功能測定當前62頁，總共82頁。

特殊檢查↓↓↓

輸卵管卵巢功能免疫功能通暢試驗檢查測定

↓↓↓↓

不通暢通暢無排卵有排卵

↓↓↓↓宮腔腹腔黃體功能不全黃體功能正常鏡檢鏡檢

↓↓

內(nèi)分泌測定：必要時腹腔鏡檢查PRL、FSH、LH（排除子宮內(nèi)膜異位癥）甲狀腺功能腎上腺功能BACK當前63頁，總共82頁。當前64頁，總共82頁。治療當前65頁，總共82頁。指導性生活掌握性知識，學會預測排卵（白帶清亮、量多、拉絲度長達7-10cm、滑膩、提示即將排卵。尿LH試紙測定陽性,提示12-24小時排卵），選擇適當日期（排卵前1-2日和排卵后24小時內(nèi)）性交。性交次數(shù)不要過頻或過稀。一般治療

心理疏導，消除因盼子心切引起的思想緊張。增強體質(zhì)，糾正營養(yǎng)不良，積極治療內(nèi)科疾病，戒煙，不酗酒。當前66頁，總共82頁。輸卵管疏通治療宮腔鏡，腹腔鏡診斷治療：宮腔上藥：方法同輸卵管通液術(shù)，使用藥物有抗生素（滅滴靈，慶大霉素）、地塞米松5mg、糜蛋白酶4000IU。月經(jīng)干凈開始，連續(xù)6天或隔天1次直到排卵前。共2-3個周期。X線介導下鉑金絲疏通輸卵管。中醫(yī)治療：口服活血化淤的中藥，同時局部中藥外敷或理療，針灸。其它：排除結(jié)核，可酌情行輸卵管成形術(shù)。當前67頁，總共82頁。促排卵治療

氯米芬（克羅米芬）

適于體內(nèi)有一定雌激素水平者。周期第5日起，每日口服50mg,連用5日。如果無效，可于下周期每日遞增50mg（最大劑量150mg/d)，卵泡直徑達1.8－2.0cm時或周期第12－14天肌注HCG5000IU，30－36小時性交。當前68頁，總共82頁。

絕經(jīng)期促性腺激素（HMG）含F(xiàn)SH和LH各75IU。月經(jīng)第5天開始每天肌注1支，至卵泡直徑達到1.8－2.0cm,肌注HCG5000IU，30小時后性交。卵泡刺激素（FSH）適用于低促性腺激素水平，PCOS、氯米芬無效者。周期第5天開始每天75IU(1支），至卵泡直徑達1.8－2.0