早期原發(fā)閉角型青光眼合并白內(nèi)障的兩種手術(shù)方式臨床觀察

早期原發(fā)閉角型青光眼合并白內(nèi)障的兩種手術(shù)方式臨床觀察【摘要】

目的

分析單純超聲乳化和超聲乳化聯(lián)合虹膜周邊切除對(duì)早期原發(fā)閉角型青光眼合并白內(nèi)障的臨床治療效果。辦法

選擇僅部分用藥即可控制眼壓在正常范圍的早期閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者34例〔38眼〕，隨機(jī)分組，分別施以單純超聲乳化和超聲乳化聯(lián)合虹膜周邊切除手術(shù)〔各19眼〕。結(jié)果

兩種術(shù)式都顯著改善了視力〔經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P＜0.01〕；視力改善與采用何種術(shù)式無(wú)關(guān)〔經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P＞0.05〕。術(shù)前術(shù)后眼壓差別無(wú)顯著性，但術(shù)前17眼需藥物協(xié)助控制眼壓，術(shù)后察看期內(nèi)無(wú)一例眼壓升高需使用降眼壓藥物者。兩種術(shù)式都顯著改善了房角粘連〔經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P＜0.01〕。周邊前房深度術(shù)前術(shù)后差別有非常顯著性〔經(jīng)t檢驗(yàn)，P＜0.01〕；兩種術(shù)式間差別無(wú)顯著性〔經(jīng)t檢驗(yàn)，P＞0.05〕。中央前房深度術(shù)前術(shù)后差別有非常顯著性〔經(jīng)t檢驗(yàn)，P＜0.01〕，兩種術(shù)式間差別無(wú)顯著性〔經(jīng)t檢驗(yàn)，P＞0.05〕。結(jié)論

對(duì)于早期原發(fā)閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者采取單純超聲乳化和超聲乳化聯(lián)合虹膜周邊切除手術(shù)治療均可以控制眼壓，改善視力，但單純超聲乳化術(shù)術(shù)后并發(fā)癥少，而且手術(shù)操作簡(jiǎn)單。

【關(guān)鍵詞】

白內(nèi)障；青光眼，閉角型；晶體超聲乳化術(shù)；虹膜周邊切除術(shù)

Clinicalinvestigationoftwomethodsforcataractpatientswithangleclosureglaucoma

【Abstract】

Objective

Toevaluatetheeffectofthephacoemulsificationsingleorcombinedwithtrabeculectomyforcataractpatientswithearlyangle-closureglaucoma.Methods

34patients〔38eyes〕withcataractandearlyangle-closureglaucomawerechosenanddividedintotwogroupsrandomlywhoseintraocularpressurecouldbecontrolledtonormalbyremedy.19eyeswereperformedwiththephacoemulsificationsingleorcombinedwithtrabeculectomyseparately.Results

Bothmethodsimprovedvisualsightsignificantly〔byχ2’stest，P＜0.01〕，buttheimprovementhadnoconnectionwiththemethods〔byχ2’stest，P＞0.05〕.Thepostoperativeintraocularpressures〔IOP〕ofbothmethodshadnodifferencewiththepreoperativeIOP，butthepreoperativeIOPof17eyesneedtobecontrolledbyremedyandthepostoperativeIOPofalleyescametonormalwithoutusingmedicineduringourinvestigation.Bothmethodshaveimprovedperipheralanteriorsynechiae〔PAS〕significantly〔byχ2’stest，P＜0.01〕.Theperipheralandcentralanteriorchamberdepthswereimprovedsignificantly〔byt’stest，P＜0.01〕，butbothmethodshadnodistinction〔byt’stest，P＞0.05〕.Conclusion

Althoughforcataractpatientswithangle-closureglaucoma，thephacoemulsificationsingleorcombinedwithtrabeculectomycanalsolowertheIOPandincreasethevisualacuities，butthephacoemulsificationsinglewassimplerandhadlesscomplications.

【Keywords】

cataract；glaucoma，angle-closure；ultrasonicphacoemulsification；peripheraliridotomy

隨著超聲乳化這一閉合白內(nèi)障摘除技術(shù)在臨床上的迅速推廣，越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)外學(xué)者嘗試并證明了超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)治療閉角型青光眼的可能性［1～3］，但術(shù)中是否需要同時(shí)行虹膜根切各家說(shuō)法不一［1］。現(xiàn)將我院自2022年1月至今，患有早期原發(fā)閉角型青光眼合并白內(nèi)障的病人34例〔38眼〕隨機(jī)分成A、B兩組〔各19眼〕，分別施以單純超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入手術(shù)和超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶體植入聯(lián)合虹膜根切手術(shù)，察看并比擬總結(jié)兩種術(shù)式術(shù)后療效及遠(yuǎn)期隨訪的房角及眼壓變化，現(xiàn)介紹如下。

1

資料與辦法

1.1

一般資料

原發(fā)閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者34例〔38眼〕，男14例〔15眼〕，女20例〔23眼〕。年齡52～82歲，平均〔63.21±6.29〕歲。其中急性閉角型青光眼〔包括臨床前期、緩解期和局部慢性期〕29例，早期瞳孔阻滯性慢性閉角型青光眼7例。所有病例均選擇停用全身降眼壓藥物48h后眼壓控制在正常范圍〔小于21mmHg〕者，術(shù)后隨訪2～24個(gè)月，平均19個(gè)月。

1.2

術(shù)前檢查

1.2.1

矯正視力

視力殘疾規(guī)范［1］：眼前指數(shù)～0.05〔A組4眼，B組5眼〕；0.05～0.3〔A組10眼，B組7眼〕；0.3～0.5〔A組5眼，B組7眼〕。

1.2.2

眼壓檢查

眼壓為11～21mmHg，平均15.37mmHg〔A組15.79mmHg，B組14.95mmHg〕。其中11眼〔A組6眼，B組5眼〕未使用任何降眼壓藥物，單純使用毛果蕓香堿眼藥水23眼〔A組11眼，B組12眼〕；需聯(lián)合使用噻嗎心安眼藥水點(diǎn)眼4眼〔A組2眼，B組2眼〕。

1.2.3

房角檢查

Scheie分類(lèi)法［2］，所有病例術(shù)前房角均處于窄Ⅰ至關(guān)閉粘連狀態(tài)，其中關(guān)閉粘連小于1個(gè)象限15眼〔A組7眼，B組8眼〕；1～2個(gè)象限18眼〔A組8眼，B組10眼〕；2～3個(gè)象限3眼〔A組3眼，B組0眼〕；超過(guò)3個(gè)象限2眼〔A組1眼，B組1眼〕。

1.2.4

裂隙燈周邊前房檢查

Shaffer分類(lèi)法［2］，大于1個(gè)角膜厚度〔1CT〕0眼；1/4～1/2CT13眼〔A組6眼，B組7眼〕；1/4CT16眼〔A組13眼，B組3眼〕；小于1/4CT7眼〔A組0眼，B組7眼〕；虹膜角膜相貼2眼〔A組0眼，B組2眼〕。

1.2.5

A型超聲檢查

測(cè)量中央前房深度，平均〔1.71±0.29〕mm［A組〔1.72±0.26〕mm；B組〔1.69±0.31〕mm］。

1.2.6

全部晶體混濁程度

由Ⅰ～Ⅳ級(jí)不等，A、B兩組差別無(wú)顯著性。

1.2.7

術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前給予20%甘露醇250～500ml靜點(diǎn)后充沛散瞳，2%利多卡因2.5ml球后麻醉，眼球按摩。

1.2.8

手術(shù)辦法

全部病例術(shù)中先行2點(diǎn)位前房穿刺減壓，均采用11點(diǎn)位3.2mm透明角膜內(nèi)切口，施以超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合折疊人工晶體植入手術(shù)。術(shù)中植入人工晶體之前，以黏彈劑〔愛(ài)維〕或虹膜整復(fù)器對(duì)粘連顯著的房角區(qū)域施以鈍性別離。B組19眼在植入人工晶體后，卡米可林縮瞳，行虹膜根部切除。全部手術(shù)由同一名手術(shù)醫(yī)師完成，使用Storz公司生產(chǎn)的Protege超聲乳化儀，植入晶體為ALCON三片式疏水性丙烯酸折疊人工晶體。術(shù)中發(fā)生后囊破裂、懸韌帶斷裂、玻璃體脫出者未列入本研究范圍。

1.3

統(tǒng)計(jì)學(xué)辦法

采用χ2檢驗(yàn)。

2

結(jié)果

2.1

術(shù)后最正確矯正視力

A、B兩組患者術(shù)后最正確矯正視力均有顯著提高，脫盲率到達(dá)100%。視力改善情況，見(jiàn)表1，視力改善與是否手術(shù)顯著相關(guān)，即手術(shù)都顯著改善了視力〔經(jīng)χ2檢驗(yàn)，χ2A=19.88，χ2B=21.20，P均＜0.01〕；視力改善與采用何種術(shù)式無(wú)關(guān)〔經(jīng)χ2檢驗(yàn)，χ2=0.1824，P＞0.05〕。表1

兩種術(shù)式視力改善情況

〔眼〕

2.2

術(shù)后眼壓檢查

術(shù)后1周平均眼壓12.20mmHg，A組平均眼壓11.93mmHg，B組平均眼壓12.47mmHg；術(shù)后1個(gè)月，平均眼壓14.72mmHg，A組14.68mmHg，B組14.76mmHg；術(shù)后3個(gè)月，平均眼壓14.63mmHg，A組14.45mmHg，B組14.91mmHg；所有病例平均察看19個(gè)月，術(shù)前術(shù)后眼壓差別無(wú)顯著性，但術(shù)前17眼需藥物協(xié)助控制眼壓，術(shù)后察看期內(nèi)無(wú)一例眼壓升高需使用降眼壓藥物者。

[1]

[2]

下一頁(yè)

2.3

房角檢查

關(guān)閉粘連改善情況，見(jiàn)表2，房角粘連情況與是否手術(shù)顯著相關(guān)，A、B兩種術(shù)式都顯著改善了房角粘連〔經(jīng)χ2檢驗(yàn)，χ2A=11.76，P＜0.01；χ2B=8.835，P＜0.05〕，房角粘連改善與采用何種術(shù)式無(wú)關(guān)〔經(jīng)χ2檢驗(yàn)，χ2=0.2280，P＞0.05〕。表2

兩種術(shù)式房角粘連改善情況

〔眼〕

2.4

周邊前房深度

術(shù)前術(shù)后差別有非常顯著性〔經(jīng)t檢驗(yàn)，P＜0.01〕，術(shù)后周邊前房深度均大于1個(gè)角膜厚度，虹膜平坦，膨隆消失。兩組間差別無(wú)顯著性〔經(jīng)t檢驗(yàn)，P＞0.05〕。

2.5

中央前房深度

術(shù)前術(shù)后差別有顯著性〔經(jīng)t檢驗(yàn)，P＜0.01〕，兩組間差別無(wú)顯著性〔經(jīng)t檢驗(yàn)，P＞0.05〕。見(jiàn)表3。

表3

中央前房深度

〔x±s，mm〕

2.6

術(shù)中術(shù)后主要并發(fā)癥

A、B兩組術(shù)后均出現(xiàn)一過(guò)性的角膜水腫和高眼壓，經(jīng)對(duì)癥用藥后，3～7天內(nèi)緩解。B組術(shù)后3例前房少量積血，5例術(shù)后瞳孔區(qū)人工晶體外表出現(xiàn)纖維素性滲出膜。A組僅有1例術(shù)后第3天出現(xiàn)纖維素樣滲出膜。

3

討論

我國(guó)具有瞳孔阻滯特征的閉角型青光眼患者占青光眼總數(shù)的92.9%［4］。淺前房、窄房角及瞳孔中度散大是產(chǎn)生瞳孔阻滯的重要條件，也是引起局部閉角型青光眼眼壓升高的根本因素［5］。然而晶狀體與虹膜相貼程度才是瞳孔阻滯最根本的解剖根底，隨年齡增大，晶狀體厚度增加，懸韌帶松弛，特別是伴有進(jìn)展期白內(nèi)障患者晶狀體吸水膨脹進(jìn)一步加重瞳孔阻滯及淺前房，從而導(dǎo)致房角關(guān)閉，眼壓升高。以往臨床多采用白內(nèi)障摘除聯(lián)合小梁切除術(shù)〔三聯(lián)術(shù)〕治療這一類(lèi)閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者。小梁切除建立眼外引流，雖然能從基本上控制眼壓，但術(shù)后淺前房、低眼壓、結(jié)膜創(chuàng)口滲漏、前房出血、脈絡(luò)膜脫離、人工晶體外表增殖膜、黃斑囊樣水腫、驅(qū)逐性出血等并發(fā)癥嚴(yán)重影響了術(shù)后整體治療效果，同時(shí)，因術(shù)后炎性反饋明顯，血-房水屏障破壞嚴(yán)重，遠(yuǎn)期濾過(guò)泡纖維瘢痕形成、薄壁濾過(guò)泡等因素導(dǎo)致的眼壓控制不理想使三聯(lián)手術(shù)的眼壓控制效果明顯較單純小梁切除術(shù)差［6］。1945年Greyton提出白內(nèi)障摘除可降低局部閉角型青光眼的眼壓［7］，本研究中全部38例患者術(shù)后察看期內(nèi)無(wú)需用藥眼壓控制在正常范圍〔術(shù)前術(shù)后差別有顯著性〕，且視力提高效果稱心〔術(shù)前術(shù)后差別顯著，完全脫盲〕，進(jìn)一步證實(shí)在局部閉角型青光眼患者采取單純超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶體植入的治療計(jì)劃的有效性［1～3］。分析總結(jié)可能與下列因素有關(guān)：首先，晶體摘除并置換后從解剖結(jié)構(gòu)上為前房加深［8，9］，房角增寬提供了條件［10］，并從基本上解除了瞳孔阻滯［1］，本研究中所有病例前房深度及周邊前房察看，術(shù)前術(shù)后明顯加深，差別有顯著性；其次，超聲乳化手術(shù)為閉合性手術(shù)，術(shù)中灌注液造成的前房壓力可能起到促進(jìn)房角開(kāi)放粘連減少的作用。本研究中兩組術(shù)后房角均較術(shù)前增寬，粘連關(guān)閉范圍明顯減?。?0～12］。再次，有學(xué)者提出術(shù)中的超聲波震蕩，使血-房水屏障改變，增加術(shù)后小梁網(wǎng)通透性更利于房水排出，并在一定程度上抑制了房水分泌［13］。另外，術(shù)中以黏彈劑和虹膜整復(fù)器施行的鈍性房角別離操作對(duì)術(shù)后粘連房角的重新開(kāi)放起到關(guān)鍵作用［14］。由此，筆者認(rèn)為B組術(shù)中晶體摘除之后行虹膜根切已經(jīng)對(duì)解除瞳孔阻滯意義不大〔術(shù)中發(fā)生后囊破裂玻璃體脫出者除外〕，這一點(diǎn)從兩組術(shù)后眼壓及房角開(kāi)放程度變化無(wú)顯著差別可以證實(shí)。且B組術(shù)后前房積血、人工晶體前膜等并發(fā)癥明顯增多。

綜上所述，對(duì)于早期閉角型青光眼伴有白內(nèi)障的患者采取上述兩種手術(shù)方式，眼壓可在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)得到有效控制［8］〔A、B兩組之間差別無(wú)顯著性〕，從而防止了可能因三聯(lián)手術(shù)引起的諸多并發(fā)癥。因術(shù)中采用透明角膜內(nèi)切口，結(jié)膜保持完整，即使術(shù)后遠(yuǎn)期出現(xiàn)眼壓控制不良仍可行傳統(tǒng)濾過(guò)手術(shù)治療。通過(guò)兩組比照察看，筆者更支持在早期閉角型青光眼伴有白內(nèi)障患者之中采納并發(fā)癥較少的單純白內(nèi)障超聲乳化治療計(jì)劃。

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