Pilon骨折的概念的學(xué)習(xí)課件

Pilon骨折的概念的學(xué)習(xí)課件第1頁(yè)/共19頁(yè)1911年法國(guó)放射學(xué)家Destot首先提出“tibialPilon”一詞，他把脛骨遠(yuǎn)側(cè)干

骺端的形狀描述為像藥劑師的杵棒（pilon）。脛骨遠(yuǎn)側(cè)的關(guān)節(jié)面形似屋頂，19

50年Bonin稱(chēng)之為“tibialPlafond”，因此Pilon骨折又稱(chēng)為Platfond骨折。第2頁(yè)/共19頁(yè)P(yáng)ilon骨折應(yīng)該是涉及關(guān)節(jié)面與干

骺端的脛骨遠(yuǎn)端骨折，雖然Pilon骨折可累及內(nèi)踝、外踝與后踝，但其主要特征是遠(yuǎn)側(cè)干骺端典型不同程度的壓縮骨折。

第3頁(yè)/共19頁(yè)P(yáng)ilon骨折常發(fā)生于高處墜落、車(chē)禍驟停、滑雪及絆倒前摔等。損傷時(shí)足的位置與骨折的類(lèi)型密切相關(guān)，若損傷時(shí)足處于跖屈位，壓縮暴力通常指向后方，脛骨后方形成較大的骨折塊；若損傷時(shí)足處于中立位，通常導(dǎo)致整個(gè)關(guān)節(jié)面的損傷或Y形骨折，脛骨前方與后方各形成較大的骨折塊；若損傷時(shí)足處于背屈位，脛骨前方通常形成較大的骨折塊。損傷的能量與骨、軟骨及軟組織的損傷密切相關(guān)，車(chē)禍傷或高處墜落傷通常是高能量損傷，這類(lèi)損傷通常導(dǎo)致關(guān)節(jié)面與干骺端的粉碎性骨折及嚴(yán)重的軟組織損傷，這類(lèi)損傷預(yù)后較差；扭轉(zhuǎn)損傷通常是低能量損傷，常發(fā)生于體育活動(dòng)中，如滑雪等，這類(lèi)損傷預(yù)后較好第4頁(yè)/共19頁(yè)骨折的類(lèi)型主要取決于兩種暴力：軸向壓縮暴力與旋轉(zhuǎn)剪切暴力，兩種暴力同時(shí)作用時(shí)會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)面的移位與壓縮及干骺端的粉碎性骨折，常導(dǎo)致軸向?qū)€不良。75－80％Pilon骨折患者合并腓骨骨折，這通常是由外翻剪切暴力所致，常導(dǎo)致外側(cè)關(guān)節(jié)面的損傷與外翻畸形，開(kāi)放性Pilon骨折常合并外翻畸形；若腓骨完整則表明是有內(nèi)翻剪切暴力所致，常導(dǎo)致內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面損傷和內(nèi)翻成角。

第5頁(yè)/共19頁(yè)P(yáng)ilon骨折進(jìn)行分類(lèi)，目前臨床上Ruedi-Allgower分類(lèi)系統(tǒng)最為常用,Ⅰ型為累及關(guān)節(jié)面無(wú)移位的劈裂骨折；Ⅱ型為累及關(guān)節(jié)面并有移位的劈裂骨折，但骨折粉碎度較輕；Ⅲ型為累及干骺端及關(guān)節(jié)面的嚴(yán)重粉碎性骨折。但AO分類(lèi)系統(tǒng)對(duì)脛骨下端骨折提供了更為全面的描述。A型骨折是指脛骨下端的關(guān)節(jié)外骨折，根據(jù)骨折粉碎的程度再分為A1、A2和A3三個(gè)亞型。B型骨折是指部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，一部分關(guān)節(jié)面仍與脛骨干相連，也分為B1、B2和B3三個(gè)亞型。C型骨折是指關(guān)節(jié)面與干骺端之間的完全性骨折，同樣分為C1、C2和C3三個(gè)亞型

第6頁(yè)/共19頁(yè)pilon骨折一期手術(shù)重建有四項(xiàng)基本原則：

1）重建腓骨

2）重建脛骨關(guān)節(jié)面

3）自體松質(zhì)骨或皮質(zhì)骨移植

4）支持接骨板的支撐（內(nèi)側(cè)或前側(cè)）

整復(fù)脛距關(guān)節(jié)面是手術(shù)的關(guān)鍵，

腓骨的復(fù)位是脛骨復(fù)位的最好參照

下脛腓關(guān)節(jié)易被忽視

松質(zhì)骨拉力螺釘作用不能忽視

塌陷缺損/壓縮的部位需要植骨。

第7頁(yè)/共19頁(yè)P(yáng)ILON的治療原則是

1，恢復(fù)腓骨的長(zhǎng)度。

2，恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。

3，填補(bǔ)骨缺損。

4，脛骨遠(yuǎn)端的固定加脛骨內(nèi)側(cè)支撐。

具體方法可用腓骨1/3半管型鋼板，脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)固定，用螺釘，鋼板，克氏針等內(nèi)固定，取髂骨植骨術(shù)，對(duì)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的可加用脛骨內(nèi)側(cè)支撐，上一超關(guān)節(jié)外固定架。

第8頁(yè)/共19頁(yè)P(yáng)ilon骨折的治療關(guān)鍵是植骨?。≈灰\斷Pilon骨折，不管手術(shù)復(fù)位有多好，

不把壓縮骨塊的位置植骨，后期還會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)面的變形，內(nèi)固定的失效！

第9頁(yè)/共19頁(yè)P(yáng)ILON骨折是一個(gè)涉及到關(guān)節(jié)面的骨折，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，關(guān)節(jié)面的平整和關(guān)節(jié)的活動(dòng)能力是治療的主要問(wèn)題。

第一，腓骨骨折是必須要固定的，主要的目的有二，A：恢復(fù)肢體的長(zhǎng)度，是脛骨骨折復(fù)位的長(zhǎng)度標(biāo)準(zhǔn)，由于是高能量的損傷，就常會(huì)伴有皮質(zhì)骨的缺損。B：恢復(fù)踝穴的穩(wěn)定。是減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的手段之一。第10頁(yè)/共19頁(yè)第二，采用有限內(nèi)固定是針對(duì)局部軟組織條件差，腫脹明顯，大面積的剝離軟組織容易導(dǎo)致軟組織壞死的病人最可取的方法。我們?cè)谔幚鞵ILON骨折的態(tài)度是6小時(shí)內(nèi)的急診手術(shù)，解剖型鋼板固定（多家公司的脛骨遠(yuǎn)段的GOLF鋼板都是理想的選擇，國(guó)產(chǎn)的仿制產(chǎn)品也是可用的），術(shù)后適度抬高患肢，大量脫水劑早期使用，軟組織壞死率基本控制在5%以內(nèi)。對(duì)于12小時(shí)以上的骨折，原則上，應(yīng)該先行跟骨牽引，使用脫水劑。等待軟組織腫脹減退，再行手術(shù)內(nèi)固定。10-14天是通常的手術(shù)時(shí)機(jī)。

第11頁(yè)/共19頁(yè)第三，在有條件的情況下，應(yīng)該盡量選擇穩(wěn)定的內(nèi)固定，有利于減少外固定的機(jī)會(huì)，早期踝關(guān)節(jié)功能的鍛煉的恢復(fù)尤其重要。既能提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)，又有助于軟組織腫脹的消退。前提是，你必須對(duì)自己的內(nèi)固定后的穩(wěn)定性有足夠的信心。

第12頁(yè)/共19頁(yè)第四，我們也看到教科書(shū)上建議植骨的重要性。但由于大量病人不同意自體髂骨的填充和醫(yī)生害怕局部異體骨以及人工骨填充后的排異反應(yīng)。我們對(duì)絕大多數(shù)的患者未進(jìn)行植骨，在術(shù)中發(fā)現(xiàn)松質(zhì)骨缺損明顯的患者，也未植骨。從我們自己的術(shù)后隨訪看，骨折的愈合時(shí)間并沒(méi)有明顯的延長(zhǎng)。所以我們認(rèn)為，對(duì)于無(wú)明顯皮質(zhì)骨缺損的PILON骨折，植骨并不是必須要做的，只有骨皮質(zhì)缺損嚴(yán)重的患者，才需要取帶皮質(zhì)骨的髂骨植骨。第13頁(yè)/共19頁(yè)pilon骨折為一高能量損傷，治療困難，第一關(guān)節(jié)面粉碎，第二周?chē)浗M織條件差，傳統(tǒng)的治療方法為保守治療，通過(guò)牽引恢復(fù)肢體長(zhǎng)度及力線，效果不好。隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，有比較多的新式內(nèi)固定材料可采用手術(shù)治療，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，但是感染率極高，大約30-50%，因此治療該骨折存在很大的困難。從目前的報(bào)道看，效果好的治療為有限內(nèi)固定結(jié)合鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄆ鬟M(jìn)行固定。首先將腓骨復(fù)位及固定，恢復(fù)下肢長(zhǎng)度，然后將關(guān)節(jié)面部分復(fù)位以少量的螺絲釘進(jìn)行固定，最后在脛骨及跟骨距骨上可活動(dòng)關(guān)節(jié)的鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄆ?。這樣可恢復(fù)下肢長(zhǎng)度、