肺動(dòng)脈栓塞的診治進(jìn)展專家講座

肺動(dòng)脈栓塞

診治進(jìn)展肺動(dòng)脈栓塞的診治進(jìn)展第1頁(yè)

概述

肺動(dòng)脈栓塞又稱肺栓塞（Pulmonaryembolism,PE）,是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引發(fā)肺循環(huán)障礙臨床和病理生理綜合征。肺動(dòng)脈栓塞的診治進(jìn)展第2頁(yè)

發(fā)病率

急性肺梗塞因?yàn)椴∏檩p重不一，臨床易誤診、漏診。國(guó)外報(bào)導(dǎo)人群發(fā)生率0.5‰,尸檢檢出率在10%-15%，國(guó)內(nèi)僅為3-10%左右。但隨年紀(jì)增加而增加、老年人高達(dá)25%，有心臟病者可達(dá)30%-45%。未經(jīng)治療者死亡率約30%，治療后可降至2-8%。肺動(dòng)脈栓塞的診治進(jìn)展第3頁(yè)發(fā)病率美國(guó)1975年報(bào)道每年約有63萬例，為第三位常見心血管疾病。其中：6.7萬人于一小時(shí)內(nèi)死亡11%56.3萬可存活一小時(shí)以上89%

存活者中：40萬人臨床未診療71%16.3萬人得到診療29%肺動(dòng)脈栓塞的診治進(jìn)展第4頁(yè)發(fā)病率奧地利Maron報(bào)導(dǎo)：8年中，維也納大學(xué)搶救中心，有1246例猝死病例，60例（4.8%）由肺梗塞引發(fā)（）。美國(guó)Mayoclinic：尸檢7227例（1985-1996），有433例猝死（6%）因?yàn)榉喂Ｈl(fā)，其中36例并無肺梗塞危險(xiǎn)原因。

肺動(dòng)脈栓塞的診治進(jìn)展第5頁(yè)發(fā)病率由國(guó)內(nèi)35家醫(yī)院參加多中心研究，分析了75140例周圍血管病患者，發(fā)覺深靜脈炎和靜脈曲張分別占11.6%和9.6%，約有50%-70%左右下肢DVT患者可能發(fā)生肺栓塞。阜外醫(yī)院連續(xù)900例尸檢資料證實(shí)肺段以上肺栓塞占心血管疾病11.0%，肺栓塞占肺血管病第一位。1984－1996年診治肺拴塞僅52例1997－1999年22家醫(yī)院就診治了肺拴塞患者297例。肺動(dòng)脈栓塞的診治進(jìn)展第6頁(yè)發(fā)病率1998年北京協(xié)和醫(yī)院一組52例報(bào)道肺栓塞病死率為19.2%，其中未治療者為77.8%，治療者為7.0%。程顯聲等匯報(bào)70例血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓隨訪2年、3年、5年及生存率分別為95.8%、91.6%、71.3%和46.2%。肺動(dòng)脈栓塞的診治進(jìn)展第7頁(yè)發(fā)病機(jī)制和病理生理

18Laemnec首次報(bào)道PE，認(rèn)為本病主要源于深靜脈血栓。靜脈血栓形成基本原因是血流停滯、血液高凝狀態(tài)及血管壁損傷。當(dāng)前認(rèn)為PE病人多數(shù)存在血液高凝狀態(tài)，在誘發(fā)原因共同作用下形成血栓。肺動(dòng)脈栓塞的診治進(jìn)展第8頁(yè)病理生理肺栓塞主要病理生理改變血流動(dòng)力學(xué)呼吸功效血流動(dòng)力學(xué)改變程度決定于肺動(dòng)脈堵塞程度范圍速度原心肺功效狀態(tài)重者可致死，輕者無顯著改變，肺動(dòng)脈高壓急性右心功效不全猝死肺動(dòng)脈栓塞的診治進(jìn)展第9頁(yè)病理生理栓子堵塞肺動(dòng)脈，造成機(jī)械性肺毛細(xì)血管前動(dòng)脈高壓，肺血管床減小，肺循環(huán)阻力增加，同時(shí)肺部側(cè)支血管形成。阻塞30～50%才出現(xiàn)肺動(dòng)脈壓升高，85%以上可發(fā)生猝死。肺血管內(nèi)皮受損，釋放大量收縮性物質(zhì)，如內(nèi)皮素、AngⅡ，使肺血管收縮。肺動(dòng)脈栓塞的診治進(jìn)展第10頁(yè)病理生理血栓形成時(shí)，新鮮血栓含有大量血小板及凝血酶，血小板活化脫顆粒，釋放大量血管活性物質(zhì)，如ADP、組織胺、5-TH、各種前列腺素，肺小動(dòng)脈收縮。反射性引發(fā)交感神經(jīng)釋放兒茶酚胺，發(fā)揮收縮效應(yīng)。肺動(dòng)脈栓塞的診治進(jìn)展第11頁(yè)病理生理肺栓塞部位有通氣無血流灌注，不能進(jìn)行有效氣體交換，而其它部位高灌注，造成肺通氣/灌注百分比嚴(yán)重失調(diào)。肺動(dòng)脈栓塞的診治進(jìn)展第12頁(yè)病理生理肺栓塞較大時(shí)，可引發(fā)反射性支氣管痙攣。5-TH、組織胺等亦可引發(fā)支氣管痙攣，造成肺通氣不良，還可使血管通透性改變，引發(fā)肺水腫、出血，肺順應(yīng)性下降，肺通氣-彌散功效深入下降。肺動(dòng)脈栓塞的診治進(jìn)展第13頁(yè)常見誘因

-大手術(shù)后-臥床少動(dòng)-創(chuàng)傷-慢性心肺疾病-高齡-惡性腫瘤-妊娠

-中心靜脈導(dǎo)管留置-口服避孕藥-肥胖-凝血及纖溶機(jī)制先天缺點(diǎn)等肺動(dòng)脈栓塞的診治進(jìn)展第14頁(yè)栓子起源血栓（最常見）下肢深靜脈、盆腔靜脈血栓最為常見（70%），也可見于前列腺靜脈。右房右室附壁血栓，多見于慢性心衰病人，常見于瓣膜病、冠心病、肺心病。炎性血栓，如室缺、PDA，二尖瓣病變合并心內(nèi)膜炎，下肢靜脈炎。肺動(dòng)脈栓塞的診治進(jìn)展第15頁(yè)

栓子起源癌栓（第二位）肺、消化系、生殖系惡性腫瘤多見其次為白血病及淋巴瘤在癌腫時(shí)發(fā)生肺梗死僅有1/3為真正癌栓，其它2/3仍為血栓，因?yàn)閻盒阅[瘤時(shí)可因?yàn)槟镔|(zhì)增加，如組蛋白，組織蛋白酶，蛋白水解酶均可引發(fā)血液處于高凝狀態(tài)。肺動(dòng)脈栓塞的診治進(jìn)展第16頁(yè)栓子起源脂肪栓

羊水栓空氣栓塞蟲卵栓其它

肺動(dòng)脈栓塞的診治進(jìn)展第17頁(yè)臨床表現(xiàn)

小范圍梗塞臨床上無特征性癥狀及體征，巨大梗塞可造成猝死，休克。肺動(dòng)脈栓塞的診治進(jìn)展第18頁(yè)臨床表現(xiàn)臨床類型分猝死型急性肺原性心臟病型不能解釋呼吸困難型肺梗死型慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓型肺動(dòng)脈栓塞的診治進(jìn)展第19頁(yè)臨床表現(xiàn)癥狀呼吸困難、病人訴氣短呼吸頻率加緊，有時(shí)有過分換氣咳嗽、.咳血：急性肺梗塞、咳血較少見，慢性肺梗塞有35%-40%病人有此癥狀?？人远酁楦煽?。胸痛、胸悶：小周圍性肺梗塞有類似胸膜炎樣胸痛，隨呼吸而加重，較大梗塞多有壓榨性胸痛，或有胸骨后痛、酷似心肌梗死肺動(dòng)脈栓塞的診治進(jìn)展第20頁(yè)臨床表現(xiàn)暈厥：多為巨大肺梗塞所致。煩燥：焦慮、出冷汗、惡心、嘔吐、氣急、多為巨大肺梗塞所致青紫：既是癥狀也是體征，多為巨大肺梗塞癥狀肺動(dòng)脈栓塞的診治進(jìn)展第21頁(yè)臨床表現(xiàn)體征青紫：多為巨大肺梗塞所致心動(dòng)過速：伴有心律不齊巨大肺動(dòng)脈梗塞可出現(xiàn)低熱或休克肺動(dòng)脈栓塞的診治進(jìn)展第22頁(yè)臨床表現(xiàn)體征巨大重復(fù)出現(xiàn)肺梗塞可出現(xiàn)右心衰竭、頸V怒張、肝大、黃疸等可有下肢靜脈曲張、下肢靜脈炎特征有可出現(xiàn)低熱或高熱、提醒肺梗塞合并感染或肺壞死肺動(dòng)脈栓塞的診治進(jìn)展第23頁(yè)器械及試驗(yàn)室檢驗(yàn)血液改變：

白細(xì)胞可升高血沉增快血，GOT、GPT增高，常在二十四小時(shí)后，4-6日后正常經(jīng)典者血?dú)夥治觯旱脱跹Y、低碳酸血癥和肺腦動(dòng)脈血氧分差增大。輕癥患者血?dú)饣菊７蝿?dòng)脈栓塞的診治進(jìn)展第24頁(yè)器械及試驗(yàn)室檢驗(yàn)血液改變：血清D-二聚體測(cè)定：D-二聚體是纖維蛋白降解產(chǎn)物。檢測(cè)D-二聚體診療敏感性很高，但特異性不強(qiáng)，手術(shù)、外傷及心肌梗死等D-二聚體也可增加。但血清D-二聚體小于500μg/L基本可排除急性肺栓塞診療。尿檢：尿蛋白幾乎100%肺動(dòng)脈栓塞的診治進(jìn)展第25頁(yè)器械及試驗(yàn)室檢驗(yàn)心電圖改變：

肺梗塞心電圖改變是非特異性、診療性，其改變常是一過性、多變，需動(dòng)態(tài)觀察。常見心電圖改變有：

SIQIIITIII右心導(dǎo)聯(lián)及Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波到置不全或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯QRS電軸右偏

順鐘向轉(zhuǎn)位至V5肺動(dòng)脈栓塞的診治進(jìn)展第26頁(yè)器械及試驗(yàn)室檢驗(yàn)X線檢驗(yàn)：

敏感性和特異性均較低?？梢姷絽^(qū)域性肺血管紋理稀疏、纖細(xì)，肺透亮度增加；栓塞部位肺血降低，未受累部分肺紋理對(duì)應(yīng)增多，肺血分布不均勻。肺梗死時(shí)可見肺周圍浸潤(rùn)性陰影，常累及肋膈角，也可出現(xiàn)盤狀肺不張及膈上外周楔形密影。上腔靜脈和奇靜脈影擴(kuò)大，肺門動(dòng)脈擴(kuò)張，右肺下動(dòng)脈橫徑可增寬。肺動(dòng)脈栓塞的診治進(jìn)展第27頁(yè)器械及試驗(yàn)室檢驗(yàn)X線檢驗(yàn)：

X線胸片經(jīng)典者：a.胸部侵潤(rùn)b.胸水c.肺不張d.單側(cè)橫膈抬高X線胸片也可正常肺動(dòng)脈栓塞的診治進(jìn)展第28頁(yè)器械及試驗(yàn)室檢驗(yàn)超聲心動(dòng)圖：

超聲心動(dòng)圖可提供一些有價(jià)值診療依據(jù)。包含直接征象和間接征象,前者適合用于診療肺動(dòng)脈主干及其左右分支栓塞；后者為右室擴(kuò)大，室間隔左移，左室變小，右室運(yùn)動(dòng)減弱，肺動(dòng)脈增寬，三尖瓣返流等。經(jīng)食道超聲對(duì)肺栓塞診療敏感性和特異性可達(dá)80～90%。肺動(dòng)脈栓塞的診治進(jìn)展第29頁(yè)器械及試驗(yàn)室檢驗(yàn)放射性核素肺通氣/灌注顯像：

安全、無創(chuàng)而有價(jià)值肺栓塞診療方法。慣用锝99標(biāo)識(shí)人體白蛋白微粒靜脈注射做肺灌注顯像。經(jīng)典表現(xiàn)是呈肺段分布灌注缺損。肺灌注顯像假陽(yáng)性率較高，一些情況如血管腔外受壓、支氣管肺動(dòng)脈吻合、局部肺泡缺氧引發(fā)肺血管收縮、肺血管阻力增加等均可引發(fā)放射性核素灌注缺損。肺動(dòng)脈栓塞的診治進(jìn)展第30頁(yè)器械及試驗(yàn)室檢驗(yàn)放射性核素肺通氣/灌注顯像：

加做肺通氣顯像可提升診療準(zhǔn)確性。肺通氣/灌注顯像常見結(jié)果評(píng)定：肺通氣顯像正常而灌注呈經(jīng)典缺損，高度可能是肺栓塞。病變部位既無通氣，也無血流灌注，最可能是肺實(shí)質(zhì)性疾病，不能診療肺栓塞。肺通氣顯像掃描異常，灌注無缺損，為肺實(shí)質(zhì)性疾病。肺通氣與灌注顯像均正常可除外癥狀性肺栓塞

肺動(dòng)脈栓塞的診治進(jìn)展第31頁(yè)器械及試驗(yàn)室檢驗(yàn)增強(qiáng)CT和MRI

增強(qiáng)CT掃描有相當(dāng)好診療價(jià)值。直接征象為半月形、環(huán)形充盈缺損，完全梗阻及軌道征；間接征象為主動(dòng)脈、左、右肺動(dòng)脈主干擴(kuò)張，血管斷面細(xì)小、缺支，堵塞區(qū)與正常血運(yùn)區(qū)或?qū)嵶兘M織與非實(shí)變組織間于肺灌注期可展現(xiàn)馬賽克征，肺梗死灶等。核磁共振成像術(shù)（MRI）診療價(jià)值靠近肺動(dòng)脈造影。肺動(dòng)脈栓塞的診治進(jìn)展第32頁(yè)器械及試驗(yàn)室檢驗(yàn)肺動(dòng)脈造影診療肺栓塞最可靠方法，有很高敏感性和特異性。PE肺動(dòng)脈造影征象是：

肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損，診療價(jià)值最高肺動(dòng)脈分支完全阻塞（截?cái)喱F(xiàn)象）肺野無血流灌注肺動(dòng)脈分支充盈和排空延遲。肺動(dòng)脈造影檢驗(yàn)有一定危險(xiǎn)性，決定實(shí)施時(shí)慎重考慮。肺動(dòng)脈栓塞的診治進(jìn)展第33頁(yè)臨床診療

因?yàn)榉喂Ｈ∏檩p重，梗塞大小不一，所發(fā)臨床癥狀與體征差異很大，以致臨床誤診較多至今單靠臨床診療仍有一定困難。肺動(dòng)脈栓塞的診治進(jìn)展第34頁(yè)

診療

對(duì)存在肺栓塞易發(fā)原因，臨床疑有肺栓塞患者可按下列圖進(jìn)行診療檢驗(yàn)：心電圖/X線胸片病史、物理檢驗(yàn)動(dòng)脈血?dú)夥治龀曅膭?dòng)圖正常中或低度可能肺血管造影肺通氣/灌注掃描D-二聚體增高下肢超聲正常無肺栓塞正常正常D-二聚體肺栓塞治療高度可能肺動(dòng)脈栓塞的診治進(jìn)展第35頁(yè)診療和判別診療依據(jù)突然發(fā)病、猛烈胸痛與肺部體征不相當(dāng)呼吸困難、發(fā)紺和休克，尤其發(fā)生在長(zhǎng)久臥床、手術(shù)或分娩以后及心力衰竭患者，結(jié)合肺動(dòng)脈高壓體征、心電圖和X線檢驗(yàn)結(jié)果能夠初步診療。但所謂經(jīng)典肺栓塞征象患者不多，不經(jīng)典病例有時(shí)難于診療?；颊哂袝r(shí)僅有一兩個(gè)提醒可能有肺栓塞癥狀，如突發(fā)“原因不明”呼吸困難。肺動(dòng)脈栓塞的診治進(jìn)展第36頁(yè)

判別診療

肺栓塞應(yīng)與急性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈供血不足、心肌炎、肺炎、胸膜炎、支氣管哮喘、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征等判別。肺動(dòng)脈栓塞的診治進(jìn)展第37頁(yè)治療治療目標(biāo)：

使患者度過危急期，緩解栓塞和預(yù)防再發(fā)，恢復(fù)和維持足夠循環(huán)血量和組織供氧。肺動(dòng)脈栓塞的診治進(jìn)展第38頁(yè)治療普通治療

臥床休息，親密觀察生命體征、心電圖、血?dú)獾雀淖?。吸氧，有?yán)重胸痛者可給鎮(zhèn)痛劑，保持大便通暢。應(yīng)用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預(yù)防肺栓塞并發(fā)感染。肺動(dòng)脈栓塞的診治進(jìn)展第39頁(yè)治療普通治療合并休克者補(bǔ)充血容量，同時(shí)最好監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，預(yù)防肺水腫，可選擇性使用血管活性藥品如多巴胺或去甲腎上腺素。快速糾正引發(fā)低血壓心律失常，如心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)等。維持平均動(dòng)脈血壓＞80mmHg。肺動(dòng)脈栓塞的診治進(jìn)展第40頁(yè)治療普通治療有支氣管痙攣病人可應(yīng)用氨茶堿等支氣管解痙劑。呼吸衰竭嚴(yán)重者可短時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣治療。肺動(dòng)脈栓塞的診治進(jìn)展第41頁(yè)溶栓治療快速溶解血栓和恢復(fù)肺組織再灌注，增加肺毛細(xì)血管血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率。溶栓時(shí)間窗為癥狀發(fā)作后2周內(nèi)。溶栓治療指征大塊肺栓塞﹙超出2個(gè)肺葉血管﹚肺栓塞伴休克原有心肺疾病次大塊肺栓塞引發(fā)循環(huán)衰竭治療肺動(dòng)脈栓塞的診治進(jìn)展第42頁(yè)治療美國(guó)食品藥品管理局（FDA）提議溶栓方案是：鏈激酶負(fù)荷量25萬IU/30min，繼10萬IU/h，維持24h靜脈滴注。尿激酶負(fù)荷量4400IU／（kg·10min);繼4400IU（kg·h），維持24h靜脈滴注。

rt-PA100mg/2h，連續(xù)靜脈滴注。肺動(dòng)脈栓塞的診治進(jìn)展第43頁(yè)治療我國(guó)慣用溶栓方法（成人）：尿激酶2萬IU/（kg·2h）靜脈滴注rt-PA50～100mg/2h，靜脈滴注。溶栓治療結(jié)束后常規(guī)繼以肝素和華法令治療。肺動(dòng)脈栓塞的診治進(jìn)展第44頁(yè)溶栓治療禁忌證-活動(dòng)性胃腸道出血，-近期自發(fā)性顱內(nèi)出血-顱、脊柱術(shù)后-主動(dòng)脈夾層等相對(duì)禁忌證-10天內(nèi)外科大手術(shù)、分娩-近期嚴(yán)重胃腸道出血-肝腎功效衰竭-嚴(yán)重創(chuàng)傷高血壓：收縮壓≥200mmHg，舒張壓≥110mmHg

治療肺動(dòng)脈栓塞的診治進(jìn)展第45頁(yè)抗凝治療可預(yù)防栓塞發(fā)展和再發(fā)。慣用抗凝藥品有肝素和華法令。肝素慣用連續(xù)靜脈滴注，負(fù)荷量為-3000IU/h，繼之750-1000IU/h或15-25(kg·h）維持，依據(jù)APTT開始調(diào)整劑量。肝素普通用到臨床情況平穩(wěn)，通常7-10天。肺動(dòng)脈栓塞的診治進(jìn)展第46頁(yè)抗凝治療肝素治療24～48h后加用口服抗凝劑，慣用藥品為華法令，劑量為天天2～3mg，以后依據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）調(diào)整劑量，國(guó)際正?；嚷手?.0-3.0之間，然后停用肝素治療。肺動(dòng)脈栓塞的診治進(jìn)展第47頁(yè)抗凝治療口服抗凝藥療程通常為3個(gè)月到六個(gè)月，并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺心病者，療程延長(zhǎng)或終生抗凝。低分子肝素可取得與普通肝素相同療效，且應(yīng)用方便，不用監(jiān)測(cè)APTT或INR，臨床應(yīng)用前景良好。用低分子量肝素病人也需口服華法令作維持治療。肺動(dòng)脈栓塞的診治進(jìn)展第48頁(yè)外科治療對(duì)大肺動(dòng)脈栓子，有溶栓禁忌證且經(jīng)主動(dòng)內(nèi)科治療病情仍惡化患者可考慮外科取栓或經(jīng)過介入方法用豬尾導(dǎo)管破碎巨大肺栓塞或抽吸收栓。肺動(dòng)脈栓塞的診治進(jìn)展第49頁(yè)下肢深靜脈血栓治療（DVT）70%-90%急性肺栓塞栓子起源于DVT血栓脫落，所以，對(duì)急性肺栓塞患者治療絕不能忽略DVT檢驗(yàn)和處理，以防肺栓塞再發(fā)。DVT治療標(biāo)準(zhǔn)是：臥床患肢抬高抗凝（肝素和華法令）溶栓消炎