血液凈化治療在急診醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用專家講座

血液凈化治療在急診醫(yī)學(xué)中應(yīng)用血液凈化治療在急診醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用第1頁(yè)血液凈化定義把病人血液引出體外并經(jīng)過(guò)一定裝置除去其中一些有害物質(zhì)，從而凈化血液起到治療作用過(guò)程稱為血液凈化。血液凈化治療在急診醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用第2頁(yè)血液凈化血液透析（HD)血液濾過(guò)（HF)血液透析濾過(guò)(HDF)血液灌流(HP)血漿置換免疫吸附腹膜透析連續(xù)性腎臟替換治療（CRRT)血液凈化治療在急診醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用第3頁(yè)血液透析(HD)是一個(gè)較安全、易行、應(yīng)用廣泛血液凈化方法之一。透析是指溶質(zhì)經(jīng)過(guò)半透膜，從高濃度溶液向低濃度方向運(yùn)動(dòng)。血液透析包含溶質(zhì)移動(dòng)和水移動(dòng)：即血液和透析液在透析器內(nèi)借半透膜接觸和濃度梯度進(jìn)行物質(zhì)交換，使血液中代謝廢物和過(guò)多電解質(zhì)向透析液移動(dòng)，透析液中鈣離子、堿基等向血液中移動(dòng)。血液凈化治療在急診醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用第4頁(yè)血液透析所使用半透膜厚度為10-20微米膜上孔徑平均為3納米，所以只有分子量為1.5萬(wàn)以下小分子和部分中分子物質(zhì)經(jīng)過(guò)，而分子量大于3.5萬(wàn)大分子物質(zhì)不能經(jīng)過(guò)。所以，蛋白質(zhì)、致熱源、病毒、細(xì)菌以及血細(xì)胞等都是不可透出。正常透析不會(huì)引發(fā)貧血；透析患者貧血原因：破膜、透析器凝血血液凈化治療在急診醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用第5頁(yè)血液透析原理血液透析（HD）經(jīng)過(guò)其生物物理機(jī)制，利用半透膜原理，讓患者血液與透析液同時(shí)流過(guò)透析膜兩側(cè)，借助膜兩側(cè)溶質(zhì)梯度及水壓梯度差，完成對(duì)溶質(zhì)及水去除和轉(zhuǎn)運(yùn)?；驹硎墙?jīng)過(guò)彌散、對(duì)流及吸附去除血液中各種內(nèi)源性和外源性“毒素”；經(jīng)過(guò)超濾和滲透去除體內(nèi)儲(chǔ)留水分，同時(shí)糾正電解質(zhì)和酸堿平衡，使機(jī)體內(nèi)環(huán)境靠近正常從而到達(dá)治療目標(biāo)。血液凈化治療在急診醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用第6頁(yè)血液凈化治療在急診醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用第7頁(yè)HD在急癥中主要用于治療急性腎功效衰竭、水貯留性急性心衰中毒（魚(yú)膽、草藥四葉對(duì)、一些重金屬）藥品過(guò)量（巴比妥類、鎮(zhèn)靜藥、醇類、溴化物和一些抗生素）

肝昏迷酒精中毒血液凈化治療在急診醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用第8頁(yè)血液濾過(guò)（HF）HF是經(jīng)過(guò)對(duì)流傳質(zhì)方式到達(dá)凈化血液目標(biāo)，類似腎小球作用，故HF時(shí)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，對(duì)心血管功效影響小。濾過(guò)器膜為高分子聚合物，生物相容性好，不引發(fā)低氧血癥，危重患者輕易耐受。

HF

凈化效率高,可去除中分子和大分子物質(zhì)。

HF比HD更適合用于重癥急性腎衰、心肌病變?cè)斐杉毙苑嗡[、肝昏迷、中毒及藥品過(guò)量和ARDS。血液凈化治療在急診醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用第9頁(yè)血液灌流（HP）原理炭腎（吸附）血液凈化治療在急診醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用第10頁(yè)血液灌流應(yīng)用

1、排毒：HP對(duì)脂溶性、分布容積大、蛋白結(jié)合率高毒物：包含外源性中毒和藥品逾量，如蛇毒、毒蕈堿、魚(yú)膽、河豚、DDV、安眠解熱鎮(zhèn)痛藥、三環(huán)類抗抑郁藥、毛地黃、茶堿等以及內(nèi)源性毒素（肌酐、PTH、膽紅質(zhì)、氨、內(nèi)毒素）。2、與透析并用，增加療效。血液凈化治療在急診醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用第11頁(yè)

3、肝昏迷HP能夠吸附氨、假神經(jīng)介質(zhì)（羥苯乙醇胺）、游離脂肪酸、酚、硫醇、調(diào)整支鏈氨基酸與芳香族氨基酸百分比。據(jù)報(bào)道，急性肝昏迷清醒率72.2%,存活率22.2%，慢性肝昏迷有效率95.5%，存活率30-40%，而未用HP治療者存活率10-15%。血液凈化治療在急診醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用第12頁(yè)

4、治療甲狀腺危象血清中甲狀腺素水平急劇增高，可造成甲狀腺危象。HP能夠去除血中過(guò)剩甲狀腺素與可與甲狀腺素結(jié)合血漿球蛋白，緩解甲狀腺危象。血液凈化治療在急診醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用第13頁(yè)

5、流行性出血熱HP能夠調(diào)整人體免疫功效，吸附免疫復(fù)合物，改進(jìn)機(jī)體代謝過(guò)程。國(guó)內(nèi)王氏報(bào)道，用HP治療12例流行性出血熱造成急性腎衰，HP后患者血清免疫復(fù)合物水平顯著下降，11例腎功恢復(fù)。血液凈化治療在急診醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用第14頁(yè)CRRT（連續(xù)腎臟替換治療）技術(shù)血液凈化治療在急診醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用第15頁(yè)CRRT與IHD區(qū)分

優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)連續(xù)替換治療更含有生理過(guò)程單位時(shí)間內(nèi)效率低累計(jì)去除率高治療時(shí)間長(zhǎng)血流動(dòng)力學(xué)耐受性好出血危險(xiǎn)性高遲緩超濾循環(huán)內(nèi)凝血幾率高去除炎癥介質(zhì)置導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)、低體溫,低磷間斷替換治療應(yīng)用普遍血流動(dòng)力學(xué)耐受性差單位時(shí)間內(nèi)效率高超濾受限活動(dòng)不受限較少有生理過(guò)程可用各種透析機(jī)內(nèi)環(huán)境波動(dòng)較大血液凈化治療在急診醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用第16頁(yè)CRRT優(yōu)點(diǎn)

CRRT血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定CRRT溶質(zhì)去除率高CRRT加緊急性衰竭恢復(fù)CRRT有很好生物相容性CRRT去除炎癥介質(zhì)

CRRT保持水電平衡血液凈化治療在急診醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用第17頁(yè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)定義：是一個(gè)血管吻合小手術(shù),將前臂靠近手腕部位動(dòng)脈和鄰近靜脈作一縫合,使吻合后靜脈中流動(dòng)著動(dòng)脈血,形成一個(gè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管能為血液透析治療提供充分血液,為透析治療充分性提供保障。

血液凈化治療在急診醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用第18頁(yè)為何要做動(dòng)靜脈內(nèi)瘺?

1.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者慣用血管通路2.含有安全、血流量充分(200~300ml／min)、感染機(jī)會(huì)少3.普通內(nèi)瘺使用可維持4～5年4.不影響患者日常生活5.易于穿刺等優(yōu)點(diǎn)血液凈化治療在急診醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用第19頁(yè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺原理

是把肢體遠(yuǎn)端頭靜脈橈動(dòng)脈分別游離結(jié)扎離斷，近心端吻合從而形成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。

血液凈化治療在急診醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用第20頁(yè)穿刺方法

先了解內(nèi)瘺方式、吻合位置及血管走向動(dòng)脈穿刺點(diǎn)普通在吻合口上5～6cm，靜脈端應(yīng)向心方向穿刺，保持靜脈回流通暢。穿刺兩點(diǎn)應(yīng)相距不少于8～10cm血液凈化治療在急診醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用第21頁(yè)內(nèi)瘺護(hù)理1.內(nèi)瘺術(shù)肢不可負(fù)重，睡覺(jué)時(shí)不要壓迫術(shù)肢，可將軟枕墊于術(shù)肢，促進(jìn)靜脈血流，以減輕腫脹程度。2.注意對(duì)內(nèi)瘺術(shù)肢保護(hù)，防止碰撞，預(yù)防受傷。3.衣袖要松大，術(shù)肢防止佩帶飾物。4.內(nèi)瘺術(shù)肢不能量血壓，一