泌尿外科臨床技術(shù)操作規(guī)范

資中縣人民醫(yī)院

臨床技術(shù)操作規(guī)范泌尿外科二。一三年TOC\o"1-5"\h\z第一章 泌尿外科基本技術(shù)操作 ( 1)一、導(dǎo)尿術(shù) .(1)二、膀胱鏡檢 .(2)三、尿道擴(kuò)張 ..(3)四、恥骨上膀胱造口術(shù) ..(5)五、恥骨上膀胱穿刺造口術(shù) (5)第二章泌尿、男生殖系統(tǒng)特異性感染的手術(shù)治療 .(7)一、腎結(jié)核的手術(shù)治療 (7)(一)腎結(jié)核腎切除術(shù) .(7)(二)腎結(jié)核腎部分切除術(shù) .(8)(三)腎結(jié)核病灶清除術(shù) (9)二、附睪結(jié)核附睪切除術(shù) (9)第三章泌尿系統(tǒng)結(jié)石治療術(shù) ..(11)第一節(jié)體外沖擊波碎石術(shù) ..(11)第二節(jié)泌尿系統(tǒng)結(jié)石開(kāi)放手術(shù) ..(13)一、腎結(jié)石開(kāi)放手術(shù) ..(13)TOC\o"1-5"\h\z(一)腎孟切開(kāi)取石 (14)(二)腎竇內(nèi)腎孟切_開(kāi)取石術(shù) (15)(三)腎切開(kāi)取石術(shù) ..(16)(四)腎盂切開(kāi)氣壓沖擊取石術(shù) ..(16)(五)腎部分切除術(shù) ..(17)(六)腎切除術(shù) (17)(七)腎造痿術(shù) (18)二、輸尿管切開(kāi)取石術(shù) .(18)三、膀胱結(jié)石恥骨上膀胱切開(kāi)取石術(shù) .(21)四、尿道結(jié)石尿道切開(kāi)取石術(shù) .(22)第三節(jié)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù) .(23)第四節(jié)輸尿管鏡碎石取石術(shù) ..(26)第五節(jié)腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù) .(29)一、經(jīng)后腹腔途徑腹腔鏡輸屎管切開(kāi)取石術(shù) _ (29)二、經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡輸尿管避開(kāi)取石術(shù)鎏 - .(30)第四章前列腺增生治療術(shù) (32)一、恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù) (32)二、經(jīng)尿道前列腺切除術(shù) (33)第五章 泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤治療術(shù) .(34)第一節(jié)腎腫瘤治療術(shù) .(34)一、根治性腎切除術(shù) ..(34)二、腎腫瘤剜除術(shù) .(35)三、腹腔鏡腎切除術(shù) (36)第二節(jié)單純性腎囊腫治療術(shù) (36)一、經(jīng)皮腎囊腫穿刺術(shù) .(36)二、腎囊腫去頂術(shù) .(37)三、腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù) .(37)第三節(jié)腎盂和輸尿管上皮腫瘤治療術(shù) ..(38)一、腎輸尿管全切術(shù) ..(39)二、保守切除術(shù) (39)三、內(nèi)鏡治療術(shù) (39)(一)輸尿管鏡治療術(shù) (39)(二)經(jīng)皮腎鏡治療術(shù) .(39)第四節(jié)膀胱腫瘤治療術(shù) (41)一、經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù) (42)二、經(jīng)尿道膀胱腫瘤激光切除術(shù) (43)三、膀胱腫瘤電灼術(shù) (44)四、膀胱部分切除術(shù) (45)五、根治性膀胱切除術(shù) (45)第五節(jié)尿道腫瘤治療術(shù) (47)一、女性尿道癌治療術(shù) (47)(一)經(jīng)尿道腫瘤電切術(shù) (47)(二)尿道部分切除術(shù) (48)(三)前盆腔臟器切除術(shù) (48)二、男性尿道癌治療術(shù) (49)(一)經(jīng)尿道腫瘤電切術(shù) (49)(二)冊(cè)莖部分切除術(shù) (50)(三)后尿道根治切除術(shù) (50)第六節(jié)前列腺癌治療術(shù) --(51)一、前列腺穿刺活檢 (51)一、根治性前列腺摘除術(shù) (53)第七節(jié)睪丸腫瘤治療術(shù) (53)一、睪丸根治性切除術(shù) (54)二、腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù) . (54)第八節(jié)陰莖癌治療術(shù) ” . (55)一、陰莖部分切除術(shù) (55)一、陰莖全切術(shù)…… (56)三、淋巴結(jié)切除術(shù)… -_---(56)第九節(jié)精囊囊腫治療術(shù) (57)一、經(jīng)膀胱精襄切除術(shù) (57)二、經(jīng)會(huì)陰精囊切除術(shù) (58)第六章泌尿、男生殖系統(tǒng)損傷治療術(shù) *-……(59)(59)_ (59)(60)(三)腎切除術(shù) “ (60)(四)腎動(dòng)脈栓塞術(shù) ” (61)(62)(62)(62)TOC\o"1-5"\h\z(二)輸尿營(yíng)膀胱吻合術(shù) (63)三、膀胱損傷膀胱破裂修補(bǔ)術(shù) (63)四、尿道損傷治療術(shù) (64)(一)球部尿道損傷修補(bǔ)吻合術(shù) (64)(二)尿道會(huì)師牽引術(shù) . - . (65)(三)經(jīng)腹會(huì)陰后尿道修補(bǔ)吻合術(shù) (66)五、陰莖損傷治療術(shù)……. - .(66)(一)陰莖皮膚缺損修補(bǔ)術(shù) (66)(二)耐莖再植術(shù) (67)六、陰囊損傷陰囊重建術(shù) (68)七、睪丸損傷睪丸修補(bǔ)縫合術(shù) (68)第七章小兒泌尿外科手術(shù) (70)、重復(fù)腎半腎切除術(shù) (70)、蹄鐵腎峽部離斷術(shù) 一 -…… 一(71)三、腎盂輸尿管連接部梗阻腎盂成形術(shù) “……. ……(71)四、下腔靜脈后輸尿管的輸尿管端端吻合術(shù) (72)五、輸晟管膨出治療術(shù)?一" (73)(一)輸尿管膨出切除、輸尿管膀胱吻合術(shù) (73)(二)輸尿管膨出切除、三角區(qū)重建術(shù) (73)(三)經(jīng)尿道輸尿管膨出電切術(shù) (74)六、抗膀胱輸尿管反流手術(shù)…？ 一 (74)七、先天性膀胱憩室切除術(shù) (75)/L、膀胱外翻功能性修復(fù)手術(shù) (75)丸、女性尿道上裂尿道縮緊與外陰成形術(shù) (77)十、男性尿道上裂治療術(shù) (78)(一)男性尿道上裂陰莖伸長(zhǎng)術(shù) (78)(二)男性尿道上裂陰莖伸直術(shù) (7)H^一、尿道下裂修復(fù)術(shù)…. - (80)十二、后尿道瓣膜經(jīng)尿道電灼術(shù) (81)十三、睪丸引降術(shù)?一 一 .(82)十四、包皮環(huán)切術(shù)… ’ (82)第八章腎上腺手術(shù) _(84)第一節(jié) 腎上腺切除術(shù)…. . (84)一、一側(cè)腎上腺全切術(shù)…. (84)二、腎上腺次全切除術(shù)…， . (85)第二節(jié) 腎上腺腫瘤切除術(shù) ._..???(86)一、腎上腺良性腫瘤切除術(shù) (86)(一)腎上腺皮質(zhì)腺瘤切除術(shù) (86)(二)醛固酮瘤切除術(shù). (87)(三)嗜銘細(xì)胞瘤摘除術(shù) (87)(四)無(wú)內(nèi)分泌功能的腎上腺腫瘤切除術(shù) (88)二、腎上腺惡性腫瘤切除術(shù) (88)第三節(jié) 電視腹腔鏡腎上腺手術(shù) (89)一、經(jīng)腹腔途徑手術(shù)……. (90)一、經(jīng)腹膜后腔途徑手術(shù) (91)第九章 神經(jīng)源性膀胱治療術(shù) …….……(92)一、神經(jīng)源性膀胱擴(kuò)大術(shù) -. (92)一、神經(jīng)源性膀胱清潔間斷自家導(dǎo)尿術(shù) (93)第十章腎血管性高血壓外科治療技術(shù) (94)一、腎動(dòng)脈擴(kuò)張及支架置入術(shù) _*-……(94)一、主動(dòng)脈一腎動(dòng)脈搭橋術(shù) (95)三、患腎自體腎移植一一將患腎移植于同悄囂窩處 (95)四、腎切除一 ” 一(96)第十一章 泌尿外科常見(jiàn)病治療術(shù) (97)一、精索和睪丸鞘膜積液治療術(shù) (9 7)(一)手術(shù)治療 (97)(二)硬化治療… - (97)一、精索靜脈曲張手術(shù)…. - -..--?(98)二、尿道肉阜手術(shù)… (98)第一章泌尿外科基本技術(shù)操作一、導(dǎo)尿術(shù)【適應(yīng)證】.各種原因引起的尿潴留。.膀胱容量、殘余尿量測(cè)定。.尿動(dòng)力學(xué)檢查、膀骯測(cè)壓。.膀胱、尿道造影檢查..膀胱藥物灌注。.無(wú)菌法尿標(biāo)本收集及尿細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本的收集。.尿道長(zhǎng)度測(cè)定。.膀胱注水測(cè)漏試驗(yàn)，了解有無(wú)膀胱破裂存在。.危重患者尿量監(jiān)測(cè)。.產(chǎn)科手術(shù)前留置導(dǎo)尿。.大型手術(shù)前導(dǎo)尿，方便術(shù)中尿量觀察、防止術(shù)中膀胱過(guò)度充盈。.探測(cè)尿道有無(wú)狹窄，了解無(wú)尿、少尿原因?！窘勺C】.急性尿道炎。.急性前列腺炎、附睪炎。.女性月經(jīng)期。.骨盆骨折、尿道損傷試插尿管失敗者?！静僮鞣椒俺绦颉?患者取平臥位，女性患者應(yīng)屆懿、屈膝，雙側(cè)大腿外旋 j外展。.術(shù)者嚴(yán)格按無(wú)菌操作要求，先打開(kāi)導(dǎo)尿包，用無(wú)菌攝子取 0.2%碘伏棉球,以尿道口為中心進(jìn)行常規(guī)外陰部消毒，鋪無(wú)菌孔巾。.選擇口徑適當(dāng)?shù)哪蚬?，前端涂以消毒液狀石蠟，?duì)男性患者，用左手墊以無(wú)菌紗布夾持陰莖，拇指和示指分開(kāi)尿道口(對(duì)女性患者，以左手拇指和示指分開(kāi)小陰唇充分顯露尿道口)，右手持另一把無(wú)菌鐐子夾住尿管前端，順尿道輕輕插入膀胱。見(jiàn)尿液流出后，將尿管緩緩向外拉至尿流突然中斷時(shí)，再將導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)插入2?3cm,又見(jiàn)尿液引流通暢，表示尿管留置深度合適，直至尿液引流完畢后，再將尿管緩緩抽出。若需要留置尿管，最好選用氣囊尿管，水囊注適量無(wú)菌生理鹽水固定，若為普通尿管可用膠布固定穩(wěn)妥?！咀⒁馐马?xiàng)】1．嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范。2．動(dòng)作宜輕柔，避免出現(xiàn)不必要的尿道損傷。3．包皮口狹窄者，導(dǎo)尿后應(yīng)及時(shí)將包皮復(fù)位，防止嵌頓形成。4．膀胱過(guò)度充盈的患者，宜反復(fù)分次放尿，避免膀胱出血或患者出現(xiàn)虛脫。5．長(zhǎng)期留置尿管的患者，應(yīng)加強(qiáng)尿道口護(hù)理，定期更換尿管，并適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防尿路感染。6．應(yīng)用氣囊尿管時(shí)，應(yīng)將尿管充分置人膀胱內(nèi)，再向水囊注水固定。無(wú)菌尿袋應(yīng)固定于膀胱水平以下位置，防止尿液反流。7.鼓勵(lì)患者多飲水，必要時(shí)口服抗生素抗炎。二、膀胱鏡檢【適應(yīng)證】1．明確血尿原因及出血部位。2．明確膀胱、尿道內(nèi)病變的性質(zhì)及范圍。3．膀胱病變?nèi)〗M織活檢。4．膀胱癌手術(shù)后復(fù)查。5．膀胱內(nèi)治療（尿道狹窄內(nèi)切開(kāi)、尿失禁黏膜下注射、膀胱內(nèi)碎石、膀胱異物取出、腫瘤及前列腺的電切等） 。6．逆行尿路造影、腎盂尿留取。D-J管置人及拔除。8．腎盂內(nèi)測(cè)壓（上尿路動(dòng)力學(xué)檢查） 、腎盂內(nèi)注藥（乳糜尿） ?！窘勺C】1．尿道狹窄、重度前列腺增生。2．先天性尿道畸形。3．急性尿道炎、膀胱炎。4．急性前列腺炎、附睪炎。5．嚴(yán)重膀胱、尿道損傷。6．女性月經(jīng)期、妊娠期。7．膀胱攣縮，容量 <50ml者，防止膀胱穿孔。8．有全身出血傾向的患者。9．身體條件差，不能耐受檢查者。.血尿嚴(yán)重或膀胱內(nèi)病變過(guò)大者。.骨關(guān)節(jié)病變，影響體位。.一星期最好不要重復(fù)行膀胱鏡檢查?！静僮鞣椒俺绦颉?．檢查前囑患者先排空膀胱，取截石位。2．術(shù)者嚴(yán)格按無(wú)菌操作要求，以尿道口為中心常規(guī)消毒外陰部 [可用0.2%碘伏或1/1000苯扎溴銨（新潔爾滅） ]，鋪無(wú)菌孔巾。.尿道內(nèi)注入適當(dāng)?shù)酿つけ砻媛樽硭帲ɡ嗫ㄒ蚰z劑） ，保留3?5min也可視患者的情況選擇腰麻或骶管麻醉。4．選擇口徑適當(dāng)?shù)溺R鞘，充分清洗器械表面釣消：毒耕；檢查視野：開(kāi)關(guān)、光源是否良好，閉孔器與鏡鞘是否閉合完好。5．鏡鞘表面涂以表面麻醉藥，用左手墊以無(wú)菌紗布夾持拉直陰莖，拇指和示指分開(kāi)尿道口（對(duì)女性患者，以左手拇指和示指分開(kāi)小陰唇充分顯露尿道口） ，將鏡鞘連同閉孔器插入尿道，緊貼尿道壁緩緩下降至尿道球部（囑患者放松，平靜呼吸），保持鏡身在中線(xiàn)位置，沿一小弧形緩緩壓低鏡鞘后端，邊壓低邊輕微向前推進(jìn)，至鏡身近水平或更低位，將鏡鞘緩緩送人膀胱內(nèi)。如遇括約肌痙攣，可稍等待，囑患者放橙，不要做排尿動(dòng)作，待括約肌松弛后再繼續(xù)。6．退出閉孔器，測(cè)殘余尿量，按要求置入不同型號(hào)的觀察鏡，連接好先源 j沖水裝置，邊沖水邊觀察膀胱內(nèi)情況，至膀胱黏膜皺褶變平（患者有尿意）時(shí)停止膀胱進(jìn)水，同時(shí)記錄膀胱容量。按順序觀察，先將膀胱鏡退至頸部，旋轉(zhuǎn) 3600，觀察膀胱頸口情況，然后慢慢向前推進(jìn)，觀察三角區(qū)，沿輸尿管嵴觀察雙側(cè)輸尿管開(kāi)口的形態(tài)及噴尿情況，然后邊推進(jìn)，邊反復(fù)旋轉(zhuǎn)鏡體，依次觀察兩側(cè)壁、底部、頂部及前壁。7．檢查完畢后，退出觀察鏡，排空膀胱，置人閉孔器，退出鏡鞘。囑患者多飲水，觀察排尿情況。【注意事項(xiàng)】嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范。2．動(dòng)作宜輕柔，切忌使用暴力，避免出現(xiàn)不必要的尿道損傷。3．膀胱內(nèi)觀察應(yīng)循序漸進(jìn)，避免遺漏。4．包皮口狹窄者，檢查后應(yīng)及時(shí)將包皮復(fù)位，防止嵌頓形成。5．適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防尿路感染。三、尿道擴(kuò)張【適應(yīng)證】1．探查尿道有無(wú)狹窄或確定狹窄的程度和部位。2．治療尿道狹窄（外傷性尿道狹窄、炎癥性尿道狹窄、醫(yī)源性尿道狹窄、先天性尿道狹窄） ，尤其狹窄段較短、較局限者。3．治療慢性前列腺炎或尿道炎。4．探查膀胱結(jié)石和后尿道結(jié)石。5．膀胱頸攣縮。6．女性尿道綜合征。 ：【禁忌證】1．尿道狹窄伴急性炎癥。2．急性前列腺炎伴急性尿潴留。3．不明原因的尿道嚴(yán)重出血。4．多發(fā)或長(zhǎng)段尿道狹窄。5．嚴(yán)重的膀胱頸攣縮。6．女性月經(jīng)期。【操作方法及程序】1．?dāng)U張前令患者排尿，觀察尿線(xiàn)粗細(xì)、有無(wú)分叉、射程遠(yuǎn)近及尿程長(zhǎng)短。2．用 0.5%碘伏消毒尿道，男性患者依次由尿道外口、龜頭、陰莖體到冠狀溝，女性患者依次由尿道口、前庭、大小陰唇、陰阜到股內(nèi)側(cè)。鋪無(wú)菌孔巾，尿道內(nèi)注入2%利多卡因膠劑止痛。3．術(shù)者左手掌心向上，中指和環(huán)指夾持陰莖冠狀溝部，并將陰莖向斜上方提起，拇指和示指把尿道外口分開(kāi)。右手持尿道探子的柄端。輕緩地將涂有液狀石蠟的探子插入尿道。沿尿道背側(cè)正常的走行輕輕插入，借助探桿本身的重量和彎曲度緩緩?fù)七M(jìn)。為使探桿前端通過(guò)尿道球、膜部，應(yīng)逐漸將其送至與體軸成垂直的位置，逐漸將探桿向下輕壓，探桿就順著后尿道向膀胱內(nèi)推進(jìn)。進(jìn)入膀胱后探桿能左右轉(zhuǎn)動(dòng)。留置探稈 20min，然后退出，其方法與放入順序相反?！咀⒁馐马?xiàng)】1．尿道擴(kuò)張時(shí)切忌暴力將尿道損傷，尿道探子達(dá)到膜部時(shí)有阻力感，囑患者張口呼吸，勿緊張，放松尿道括約肌，慢慢通過(guò)膜部即人膀胱。2．尿道擴(kuò)張開(kāi)始時(shí)使用的尿道探子不宜過(guò)細(xì)，結(jié)合尿線(xiàn)粗細(xì)，應(yīng)先從大號(hào)開(kāi)始，依次減小，直到合適的號(hào)數(shù)為止，再逐漸增粗，每次調(diào)增 2或3個(gè)號(hào)碼。否則易產(chǎn)生出血及假道。盡量少用 16號(hào)以下的探子。3．尿道擴(kuò)張要定期進(jìn)行。四、恥骨上膀胱造口術(shù)【適應(yīng)證】．前列腺增生伴明顯感染者。2．前列腺增生伴腎功能障礙，不能耐受較大手術(shù)者。3．前列腺增生伴心、腦、肺功能障礙者。4．前列腺增生伴凝血功能障礙者。5．前列腺增生或尿道狹窄引起急性尿潴留，插導(dǎo)尿管失敗者。6．泌尿道手術(shù)為預(yù)防感染或尿外滲可行膀胱造口術(shù)。7．經(jīng)尿道行前列腺電切術(shù)時(shí)，毒時(shí)甩以 _沖洗和減壓。8．神經(jīng)源性膀胱，不能耐受較大手術(shù)者。9．急性前列腺炎伴尿潴留者。【禁忌證】．前列腺增生可耐受經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)時(shí)。2．下尿路梗阻可用其他手術(shù)方法解決者。【操作方法及程序】.做下腹部正中縱切口，長(zhǎng)3?5cm,顯露膀胱前壁及膀胱頂部。2．于膀胱前壁用兩把組織鉗夾住前壁并提起，或縫兩針牽引線(xiàn)提起，注射器試穿膀胱，抽出尿液，證實(shí)為膀胱，用彎血管鉗于組織鉗間撐開(kāi)膀胱。3．插入吸引器吸盡膀胱內(nèi)尿液，用血管鉗將蕈狀導(dǎo)尿管插入膀胱內(nèi)。4．用 1-0可吸收線(xiàn)連續(xù)縫合膀胱全層。5．縫線(xiàn)固定造口管，絲線(xiàn)固定造口管于皮膚。【注意事項(xiàng)】如無(wú)尿潴留又需要插入導(dǎo)尿管者， 于手術(shù)時(shí)先注人生理鹽水， 使膀胱容易辨認(rèn)， 且可防止誤傷其他臟器。初步硇定膀胱后，須行膀胱穿刺，以進(jìn)一步證實(shí)。為防止進(jìn)入腹腔，暴露膀胱辨認(rèn)腹膜反折， 鈍性向上推開(kāi)腹膜， 如誤入腹膜，應(yīng)立即縫合以免污染腹腔。 顯露不宜過(guò)大，以能操作為宜。曾經(jīng)做過(guò)下腹部手術(shù)或膀胱造口手術(shù)的患者，粘連較重，手術(shù)時(shí)需要特別注意，沿瘢痕的下端尋找膀胱，或下導(dǎo)尿管注水，或下金屬探子，可使膀胱易于辨認(rèn)。五、恥骨上膀胱穿刺造口術(shù)【適應(yīng)證】急性尿潴留，導(dǎo)尿失敗或無(wú)導(dǎo)尿條件者。需穿刺建立膀胱造瘺通道?！窘勺C】膀胱未充盈。下腹部手術(shù)病史、腹膜反折恥骨后粘連嚴(yán)重者。【操作方法及程序】于恥骨聯(lián)合上方 2cm處用穿刺針做膀胱穿刺，抽出尿液后，于此部位做 lcm的皮膚切口達(dá)腹白線(xiàn)。拔出穿刺針換套管針，依同一方向穿刺膀胱，拔出針芯，見(jiàn)有尿液流出，用相應(yīng)管徑的導(dǎo)尿從套管插入膀胱，退出套管，將尿管氣囊注水 10-15ml。膀胱穿刺造口術(shù)必須在膀胱充盈狀態(tài)下進(jìn)行，操作應(yīng)按無(wú)菌要求進(jìn)行，引流尿管粗細(xì)適當(dāng)，并妥善固定防止滑脫。定期更換尿袋及引流管（尿袋 l周換1次，引流管2周至3個(gè)月?lián)Q1次），口服抗生素，有出血或感染者用無(wú)菌生理鹽水沖洗。第二章 泌尿、男生殖系統(tǒng)特異性感染的手術(shù)治療一、腎結(jié)核的手術(shù)治療（一）腎結(jié)核腎切除術(shù)【適應(yīng)證】．一側(cè)腎結(jié)核，腎已遭廣泛破壞或無(wú)功能，對(duì)側(cè)腎功能正常。2．雙側(cè)腎結(jié)核，一側(cè)腎被廣泛破壞，另一側(cè)腎病變輕微，足以代償時(shí)。3．一側(cè)腎結(jié)核，對(duì)側(cè)腎積水，而對(duì)側(cè)腎積水通過(guò)手術(shù)可以糾正。4．一側(cè)腎結(jié)核破潰合并腎周膿腫或出現(xiàn)敗血癥。5．一側(cè)腎結(jié)核并發(fā)輸尿管梗阻，繼發(fā)嚴(yán)重感染。6．一側(cè)腎結(jié)核，但破壞較重，且對(duì)抗結(jié)核藥物不敏感，藥物治療效果不佳?！窘勺C】1．雙腎均遭廣泛破壞。2．術(shù)前未行規(guī)范的抗結(jié)核治療。3．全身其他部位的結(jié)核病灶處于活動(dòng)期。【操作開(kāi)放手術(shù)方法及程序】1．患者取腎切除體位，做硬膜外阻滯麻醉或全身麻醉。2．可采用第 11肋間或第 12肋切口徑路。3．依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、諸肌層、腎周筋膜到達(dá)腎周脂肪。4．游離腎臟，在分離腎上極時(shí)結(jié)扎、切斷與腎上腺間的血管。5．游離輸尿管牽拉之，向上游離腎下極及腎盂。6．游離腎蒂，直視下用三鉗法鉗夾腎蒂。7．切除患腎。8．用 10號(hào)絲線(xiàn)結(jié)扎腎蒂，用 10號(hào)絲線(xiàn)再次 8字縫扎腎蒂。9．游離輸尿管至外觀正常處，切除病變輸尿管，殘端用苯酚（石炭酸）或碘酊、乙醇擦洗。10．用 7號(hào)絲線(xiàn)間斷縫合諸肌層。11．用 l號(hào)絲線(xiàn)間斷縫合皮下組織和皮膚?！咀⒁馐马?xiàng)】1．術(shù)前應(yīng)正規(guī)應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療至少 2周以上。2．輸尿管切除應(yīng)以結(jié)核累及范圍面而定，盡可能較低水平切除，防止術(shù)后殘端積膿。如整個(gè)輸尿管受累應(yīng)行腎輸尿管全長(zhǎng)切除。3．腎周粘連嚴(yán)重難以分離時(shí)，可行腎被膜下腎切除。4．有腎周膿腫時(shí)，應(yīng)放置引流管。5．術(shù)后應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療半年以上。（二）腎結(jié)核腎部分切除術(shù)【適應(yīng)證】1．腎結(jié)核病灶局限于一極或雙腎盂之一。2．局限于一極的腎結(jié)核治療效果不佳或病變有所擴(kuò)大?！窘勺C】1．病變范圍較大，超過(guò)一半腎盞。2．術(shù)前未行規(guī)范的抗結(jié)核治療。3．全身其他部位的結(jié)核病灶處于活動(dòng)期。【操作方法及程序】1.患者取腎切除體位，做硬膜外阻滯麻醉或全身麻醉。2．可采用第 11肋間或第 12肋切口徑路。3．依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、諸肌層、腎周筋膜到達(dá)腎周脂肪。4．游離腎臟，確定切除的一極。5．切開(kāi)腎被膜，用刀柄將被膜與腎實(shí)質(zhì)剝離。6．切除病變組織，結(jié)扎供應(yīng)該區(qū)域的血管。7．用可吸收線(xiàn)閉合開(kāi)放的腎盂或腎盞。8．用可吸收線(xiàn) 8字縫合縫合腎臟創(chuàng)面，縫合時(shí)需要將腎被膜與腎周脂肪一并縫。9．創(chuàng)面處放置引流物。10．用 7號(hào)絲線(xiàn)間斷縫合諸肌層。11．用 1號(hào)絲線(xiàn)間斷縫合皮下組織和皮膚?！咀⒁馐马?xiàng)】1．圍手術(shù)期的抗結(jié)核藥物應(yīng)用同腎結(jié)核腎切除術(shù)。2．游離腎臟時(shí)盡可能保留腎周脂肪，以備關(guān)閉腎創(chuàng)面時(shí)用。3．腎部分切除術(shù)是否需要阻斷腎血循環(huán)，依術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)而定，一些術(shù)者用左手拇、示指稍用力壓迫欲切除部分的血供即可達(dá)到減少出血的目的。4．預(yù)防出血和血腫形成的關(guān)鍵是止血徹底、引流通暢。（三）腎結(jié)核病灶清除術(shù)【適應(yīng)證】1．腎局限的閉合性的結(jié)核性膿腫，與腎引流系統(tǒng)不相通．2．孤立腎而有結(jié)核性膿腫，切開(kāi)空洞或行病灶清除以減輕對(duì)正常腎組織的壓迫?！窘勺C】1．雖局限但未閉合的腎結(jié)核病灶。2．術(shù)前未行規(guī)范的抗結(jié)核治療。3．全身其他部位的結(jié)核病灶處于活動(dòng)期?！静僮鞣椒俺绦颉?．患者取腎切除體位，做硬膜外阻滯麻醉或全身麻醉。2．依病灶部位可采用腰部切口、第 11肋間或第 12肋切口徑路。3．依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、諸肌層、腎周筋膜到達(dá)腎周脂肪。4．游離并暴露病灶的腎臟表面。5．手術(shù)去除膿腫頂部，除盡于酪樣壞死組織和有病變的腎組織。6．局部創(chuàng)面放入鏈霉素。7．用 7號(hào)絲線(xiàn)間斷縫合諸肌層。8．用 1號(hào)絲線(xiàn)間斷縫合皮下組織和皮膚。9.傷口處放置引流物 3?4d?！咀⒁馐马?xiàng)】1．圍手術(shù)期的抗結(jié)核藥物應(yīng)用同“腎結(jié)核腎切除術(shù)” 。2．放置引流物，防止尿瘺和血腫形成。 ．二、附睪結(jié)核附睪切除術(shù)【適應(yīng)證】．經(jīng)抗結(jié)核藥物治療 6個(gè)月后，附睪結(jié)核結(jié)節(jié)不消矢。2．雖未經(jīng) 6個(gè)月抗結(jié)核藥物治療，但病變范圍較大。3．雙側(cè)附睪結(jié)核結(jié)節(jié)致無(wú)精子者，期望輸精管與正常附睪吻合后再通。【禁忌證】．術(shù)前未行規(guī)范的抗結(jié)核治療。2．全身其他部位的結(jié)核病灶處于活動(dòng)期。【操作方法及程序】1．腰麻。2．可采用陰囊前壁切口或腹股溝切口。3．?dāng)D出睪丸，切開(kāi)睪丸鞘膜，暴露附睪。4．用小刀片銳性分離附睪頭與體部。5．切開(kāi)精索鞘膜，游離輸精管并高位結(jié)扎。6．分離附睪尾，完整切除附睪。7．縫合睪丸白膜創(chuàng)面及精索鞘膜。8．切除多余睪丸鞘膜，徹底止血。9．還納睪丸，陰囊底部留置橡皮引流條，關(guān)閉切口。【注意事項(xiàng)】1．圍手術(shù)期的抗結(jié)核藥物應(yīng)用同“腎結(jié)核腎切除術(shù)塒。2．不育癥患者如附睪頭部正常，可保留，并與輸精管行吻合術(shù)，但手術(shù)成功率不高。3．病變累及睪丸時(shí)，應(yīng)根據(jù)受累程度行睪丸部分切除或完全切除。4．較重的附睪結(jié)核有竇道形成者，應(yīng)同時(shí)切除竇道等受累組織。5．病變范圍較大，周?chē)尺B嚴(yán)重時(shí)，分離應(yīng)盡可能避免損傷精索血管，以免造成睪丸萎縮，無(wú)法避免時(shí)應(yīng)告知患者。第三章 泌尿系統(tǒng)結(jié)石治療術(shù)第一節(jié) 體外沖擊波碎石術(shù)【適應(yīng)證】．腎結(jié)石(1)單個(gè)結(jié)石w2cm;(2)結(jié)石2?3cm,碎石前可留置雙J管。(3)鑄型或多發(fā)結(jié)石，綜合治療，即經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù) (PCNLJ'+體外沖擊波碎石術(shù) (ESWI．)+經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù) (URS)。(4)腎下盞結(jié)石&lcm。(5)難碎結(jié)石(透鈣磷、胱氨酸、水草酸鈣結(jié)石) <1.5cm。(6)孤立腎結(jié)石>1.5cm,術(shù)前放置雙J管。2．輸尿管結(jié)石 <lcm。3．膀胱結(jié)石病情不允許手術(shù)或患者拒絕手術(shù)治療。4．尿道結(jié)石不能推入膀胱或缺腔內(nèi)碎石設(shè)備以及患者拒絕手術(shù)治療。【禁忌證】1．結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻。2．基質(zhì)結(jié)石。3．腎盞憩室結(jié)石?！鞠鄬?duì)禁忌證】1．腎下盞結(jié)石 ＞2cm。2．肥胖者(體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的 1倍以上)。3．患者伴有脊椎畸形或肢體攣縮不能按要求擺體位。4．患者結(jié)石嵌頓。5．伴有不能治愈的出血性疾病。6．心、肝功能?chē)?yán)重不全。7.血肌酊A265pmol/L。8．傳染性疾病活動(dòng)期。9．糖尿病未控制。0．妊娠期。11．未育女性輸尿管下段結(jié)石，避免損傷卵巢；未育男性尿道結(jié)石，注意保護(hù)睪丸?！静僮鞣椒俺绦颉?．體位。(1)腎及近段輸尿管結(jié)石取仰臥位。(2)遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石取俯臥位。(3)膀胱結(jié)石取俯臥位或半坐位。(4)尿道結(jié)石取半坐位。(5)兒童患者，麻醉后妥善固定，盡量采用 B超定位。2．定位。陽(yáng)性結(jié)石采用 X線(xiàn)或B超定位，陰性結(jié)石采用 B超定位。3．工作電位及轟擊次數(shù)。根據(jù)機(jī)器的波源、型號(hào)和結(jié)石的部位、大小、數(shù)目、成分等情況綜合決定。一般電壓 8?14kV,轟擊次數(shù)＜3000次。4．實(shí)時(shí)間斷采用 X線(xiàn)或B超顯示器觀察碎石情況。5．術(shù)中監(jiān)測(cè)患者的生命體征，觀察患者的反應(yīng)，并及時(shí)做出相應(yīng)的處理?！咀⒁馐马?xiàng)】1．術(shù)前做血、尿常規(guī)檢查，做肝、腎功能檢查，做心電圖，查出、凝血時(shí)間，做靜脈尿路造影 (IVU)及B超檢查，術(shù)前 ld服緩瀉藥，當(dāng)日禁早餐。2．患有感染性結(jié)石或合并尿路感染時(shí)，應(yīng)先控制感染，再碎石。3．雙側(cè)上尿路結(jié)石，分期、分側(cè)行 ESWL，4.復(fù)碎石時(shí)間＞1周，ESWL治療W3次。5．術(shù)后一般處理，應(yīng)用抗生素、解痙藥，多飲水，口服預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的藥物。6．結(jié)石分析，制定預(yù)防復(fù)發(fā)的方案。7．定期復(fù)查，直至結(jié)石排空。8．并發(fā)癥及其處理。(1)血尿：通常無(wú)須處理。(2)絞痛：解痙，應(yīng)用止痛藥。(3)發(fā)熱：靜脈使用抗生素，注意尿路梗阻，應(yīng)積極處理。(4)石街形成：要積極處理，包括行石街的ESWL、URS、經(jīng)皮腎穿刺造口術(shù)(PCN)等，解除梗阻，保護(hù)腎功能。 、(5)急性腎損傷：包括嚴(yán)重血尿、腎包膜下血腫、腎周血腫、腎挫裂傷等，須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，詳細(xì)檢查及積極處理。(6)消化道出血、穿孔及咯血、腹主動(dòng)脈瘤破裂：少見(jiàn)。(7)其他：皮膚瘀斑、尿滯留等，無(wú)須特殊處理或做對(duì)癥處理。第二節(jié) 泌尿系統(tǒng)結(jié)石開(kāi)放手術(shù)PCNL和ESWL是現(xiàn)代泌尿外科治療腎結(jié)石的主要方法。我國(guó)大部分腎結(jié)石患者可采用這些方法治療。各地應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，選擇治療方法。開(kāi)放手術(shù)在我國(guó)仍占一定的比例。一、腎結(jié)石開(kāi)放手術(shù)【適應(yīng)證】1．持續(xù)疼痛。2．反復(fù)出現(xiàn)肉眼血尿。3．梗阻導(dǎo)致腎功能損害。4．無(wú)功能的膿腎。5．反復(fù)出現(xiàn)泌尿系感染。6．復(fù)雜性腎結(jié)石、巨型結(jié)石、鹿角形結(jié)石或多發(fā)性結(jié)石。7，結(jié)石引起癌變或癌合并結(jié)石?！窘勺C】1．患有嚴(yán)重尿毒癥、酸中毒及血清 K+異常增高者。2．患有心血管系統(tǒng)疾病、心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者?！咀⒁馐马?xiàng)】1．雙側(cè)腎結(jié)石的處理原則先處理發(fā)生急性梗阻的一側(cè)和手術(shù)治療較安全的一側(cè)。根據(jù)腎功能情況，雙側(cè)腎功能均較差者，應(yīng)先處理腎功能損害較重的一側(cè)；若雙腎功能比較好，則先處理?yè)p害較輕的一側(cè)。(3)一側(cè)腎臟有功能，對(duì)側(cè)腎臟已完全喪失功能，估計(jì)無(wú)法保留者，則先治療有功能側(cè)。．(4)兩側(cè)腎結(jié)石分期手術(shù)的間隔時(shí)間為 2周至3個(gè)月，視已施手術(shù)腎的功能情況，未行手術(shù)的腎、輸尿管梗阻及感染情況而定，有潛在感染的腎結(jié)石應(yīng)盡早行手術(shù)治療。2．鹿角形結(jié)石的治療原則 鹿角形結(jié)石宜早期手術(shù)． 。由于鹿角形結(jié)石的自然過(guò)程是進(jìn)行性的梗阻、感染和腎功能損害，所以，即使無(wú)癥狀 i,此類(lèi)結(jié)石的存在也是治療的指征。(一J腎盂切開(kāi)取石術(shù)?！具m應(yīng)證】適用于腎外型腎盂的腎盂、腎盞內(nèi)結(jié)石?！窘勺C】1．患有嚴(yán)重尿毒癥、酸中毒及血清 K+異常增高者。2．患有心血管系統(tǒng)疾病、心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者?！静僮鞣椒俺绦颉?．患者取側(cè)臥位，做腰背部切口。手術(shù)顯露不滿(mǎn)意或術(shù)中遇到困難時(shí)，可將第12肋游離、切除。2．切開(kāi)腰背部肌肉及筋膜，顯露腎周。3．切開(kāi)腎周筋膜，顯露腎盂，呈 V形或縱行切開(kāi)腎盂，取出結(jié)石。4．沖洗腎盂并用 8號(hào)導(dǎo)尿管插入輸尿管，注水證實(shí)通暢，然后用可吸收線(xiàn)縫合腎盂切口。5．根據(jù)術(shù)中情況決定是否留置腎盂輸尿管內(nèi)支架管或腎造瘺管。【注意事項(xiàng)】1．腎鑄型、多發(fā)結(jié)石的患者，應(yīng)注意病因檢查，如排徐甲狀旁腺功能亢進(jìn)引起的泌尿系結(jié)石。2．結(jié)石取出后是否做腎或腎盂造瘺，或留置內(nèi)支架，取決于手術(shù)對(duì)腎臟所造成的損害程度、有無(wú)梗阻、止血是否確切及有無(wú)結(jié)石殘留等因素。如對(duì)手術(shù)把握不大，應(yīng)留置腎造瘺管。3．術(shù)后有尿液從傷口漏出是臨床常有的現(xiàn)彖，應(yīng)充分引流，并觀察至術(shù)后 3周。如漏出尿液的量不減少則需要做進(jìn)一步的檢查和處理。4．術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，保持各種引流管通暢。（二）腎竇內(nèi)腎盂切開(kāi)取石術(shù)【適應(yīng)證】適用于腎內(nèi)型腎盂的腎結(jié)石?！窘勺C】1．患有嚴(yán)重尿毒癥、酸中毒及血清 K+異常增高者。2．患有心血管系統(tǒng)疾病、心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者?！静僮鞣椒俺绦颉?．體位與手術(shù)入路與“腎盂切開(kāi)取石術(shù)”相同。2．正確分離腎竇內(nèi)腎盂，在腎竇脂肪包膜與腎盂外膜間的疏松組織間隙內(nèi)分離。3．切開(kāi)腎竇內(nèi)腎盂，取出結(jié)石。4．用生理鹽水沖洗腎盂、腎盞，取凈腎盞內(nèi)結(jié)石，再用可吸收縫線(xiàn)縫合腎盂切口。5．根據(jù)術(shù)中情況決定是否留置造瘺管或內(nèi)支架管。（三）腎切開(kāi)取石術(shù)【適應(yīng)證】適用于較大的鹿角形結(jié)石，估計(jì)經(jīng)腎盂切口不能取出者；有時(shí)手術(shù)需要在阻斷腎蒂、低溫下進(jìn)行?！窘勺C】1．患有嚴(yán)重尿毒癥、酸中毒及血清 K+異常增高者。2．患有心血管系統(tǒng)疾病、心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者?！静僮鞣椒俺绦颉縇選擇第12肋或第11肋間切口，按常規(guī)方法充分游離腎臟、輸尿管上段及顯露腎蒂，注意保護(hù)腎包膜的完整。2．確定腎切口段間線(xiàn)。在腎門(mén)后上唇處觸到后段動(dòng)脈搏動(dòng)，用示指將其阻斷，顯示后腎段缺血范圍；可見(jiàn)缺血的后腎段呈發(fā)紺色，在腎包膜上用絲線(xiàn)縫合標(biāo)記出前、后腎段的段間線(xiàn)，這相對(duì)無(wú)血管的平面線(xiàn)是無(wú)萎縮性腎切開(kāi)術(shù)恰當(dāng)?shù)那锌谖恢谩?．阻斷腎血流及局部低溫。阻斷腎血流前，先快速靜脈滴注肌苷 2g加10%葡萄糖溶液 40ml或加20%甘露醇250ml滴注以螬加腎小球?yàn)V過(guò)及腎小管內(nèi)液體的滲透性，保護(hù)腎臟功能。用心耳鉗阻斷腎蒂血流，腎周?chē)采w冰鹽水降溫。4．切開(kāi)腎臟。沿已標(biāo)示的段間線(xiàn)剪開(kāi)腎包膜，用刀柄分離腎實(shí)質(zhì)，顯露腎盂及后組腎小盞的漏斗部。5．取石。按照腎盂造影顯示結(jié)石與腎盂腎盞的解剖關(guān)系，確定腎臟切口位置和長(zhǎng)度。切口常不需要與結(jié)石等長(zhǎng)，往往可以更短一些，只要結(jié)石被嵌頓的部分取出后，其余部分即能順利取出。沖洗腎盂。6．縫合腎盂及腎包膜。開(kāi)放腎蒂血流，縫扎活動(dòng)出血點(diǎn)，創(chuàng)面滲血時(shí)則用手指夾持腎臟，壓迫5?lOmin。用可吸收線(xiàn)連續(xù)縫合腎盂切口，并加數(shù)針間斷縫合。7．用尖刀在腎盂戳一小孔，放入 10號(hào)導(dǎo)尿管，用生理鹽水沖洗腎盂后，拔除導(dǎo)尿管，腎盂切口不縫合。亦可從腎盂小切口放人雙 J管至膀胱內(nèi)，以提供術(shù)后良好的引流和減少尿外滲，一般于 7d后用膀胱鏡取出。留置引流管一根在腎盂旁。分層縫合腰部切口。【注意事項(xiàng)】除做普通腎手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備外，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：.做尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)以了解有無(wú)泌尿系感染，術(shù)前也應(yīng)用抗生素 3d。如并發(fā)感染,須先治療： ，待感染控制后手術(shù)治療。.曾做逆行腎盂造影者，除加強(qiáng)抗感染外，應(yīng)于造影 1周后才施行取石手術(shù)。.備血300?600ml。用無(wú)菌生理鹽水制備冰塊。4．備甘露醇 25g和肌苷 2g。（四）腎盂切開(kāi)氣壓沖擊取石術(shù)【適應(yīng)證】適用于巨大腎盂結(jié)石、鑄型結(jié)石、腎內(nèi)型腎盂和腎大盞結(jié)石?！窘勺C】1．患有嚴(yán)重尿毒癥、酸中毒及血清 K+異常增高者。2．患有心血管系統(tǒng)疾病、心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者?！静僮鞣椒俺绦颉縇做腰部斜切口，游離腎背側(cè)及腎下極，顯露上段輸尿管，沿輸尿管往上分離，暴露腎盂，充分顯露腎竇部腎盂。2．切開(kāi)腎盂，用血管鉗輕輕鉗住結(jié)石固定，直視下將氣壓沖擊碎石機(jī)的特殊短粗治療針直接接觸結(jié)石，連續(xù)脈沖沖擊將結(jié)石分解為數(shù)塊。3．用取石鉗或血管鉗分塊取出結(jié)石。手指探人腎盂內(nèi)檢查有否殘留結(jié)石，盡可能顯露相應(yīng)各腎盞，直視下取出結(jié)石。4．瞥盂內(nèi)放人導(dǎo)尿管反復(fù)沖洗，確認(rèn)無(wú)殘留結(jié)石后，用可吸收線(xiàn)間斷縫合腎盂切口，放置煙卷引流，分層縫合切口。（五）腎部分切除術(shù)【適應(yīng)證】1．位于腎小盞或上、下極腎盞的結(jié)石，不能從腎盂切口鉗取，且存在明顯的局部復(fù)發(fā)因素者，應(yīng)做腎盞切除或腎極切除術(shù)。2．伸人腎盞的腎盂結(jié)石，使腎盞被堵塞而高度擴(kuò)張或存在多發(fā)性小結(jié)石，不能從腎盂切口鉗取者，除做腎盂切口外，尚需要切除該腎盞或腎極。3．腎臟形態(tài)學(xué)異常合并結(jié)石，常需要同時(shí)切除一部分并發(fā)結(jié)石的、有嚴(yán)重病變的腎臟。如先天性重復(fù)腎做半腎切除，先天性蹄鐵形腎做峽部切除，先天性腎小盞憩室做憩室切除等。4：腎結(jié)石術(shù)后因腎臟本身形成結(jié)石的局部因素未獲得清除而復(fù)發(fā)，例如，腎實(shí)質(zhì)的結(jié)石形成因素：腎乳頭鈣化斑，淋巴囊內(nèi)的鈣粒、微結(jié)石，腎小管細(xì)胞鈣顆粒沉著，腎皮質(zhì)和髓質(zhì)鈣鹽沉著等?！窘勺C】1．患有嚴(yán)重尿毒癥、酸中毒及血清 K+異常增高者。2．患有心血管系統(tǒng)疾病、心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者。【操作方法及程序】1．做第 12肋切口，游離腎臟及輸尿管上段，游離腎蒂但保留覆蓋腎血管的脂肪組織。2．阻斷腎血流及局部低溫。方法與步驟見(jiàn)“腎切開(kāi)取石術(shù)” 。3．剝離腎包膜。于腎的凸緣切開(kāi)腎包膜。剝離及翻轉(zhuǎn)包膜，露出腎實(shí)質(zhì)。4．切斷腎極。參照術(shù)前的腎盂造影，確定需要切除的腎盞位置及其與相鄰腎盞的解剖關(guān)系。切除平面的確定除達(dá)到徹底切除病變的腎盞外，應(yīng)盡可能保留鄰近的腎盞及其相應(yīng)的腎實(shí)質(zhì)。取凈結(jié)石，沖洗腎盂，剪去殘留的腎乳頭，以防止術(shù)后繼續(xù)分泌尿液。5．處理腎盞殘端。用可吸收線(xiàn)將腎盞漏斗部連續(xù)縫合，并以數(shù)針間斷縫合加強(qiáng)之。6．止血。用可吸收線(xiàn)縫扎腎竇部的葉間血管。在結(jié)扎了主要血管后，開(kāi)放腎蒂阻斷鉗，用手指夾持腎盞以壓迫止血，并幫助顯示出血點(diǎn)。7．做腎盂引流切口。由于放置腎造瘺管可誘發(fā)感染，除合并腎積膿者外，不應(yīng)放置腎造瘺管。做一個(gè)長(zhǎng)約 0.5cm的腎盂切日沖洗，如回流液體澄清，腎盂切口不予縫合。如腎盂尚有少量出血，可從腎盂切口插入 10號(hào)導(dǎo)尿管沖洗，亦留作術(shù)后引流及沖洗之用。8．覆蓋腎斷面。用腸線(xiàn)或細(xì)絲線(xiàn)將腎包膜折疊縫合。9．固定腎臟。于腎下方將腎周?chē)钅で昂髢蓪涌p合以支持腎臟，腎盂旁置引流管一根。縫合腰部切口。（六）腎切除術(shù)【適應(yīng)證】1．合并膿腎、腎功能?chē)?yán)重破壞，對(duì)側(cè)腎功能良好。2．結(jié)石引起癌變或癌合并結(jié)石?！窘勺C】1．患有嚴(yán)重尿毒癥、酸中毒及血清 K+異常增高者，不具備血液凈化條件。2．患有心血管系統(tǒng)疾病、心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者?！静僮鞣椒俺绦颉?．體位與切口 患者取側(cè)臥位，可選用第 12肋下切口，第 12肋去除切口，第11肋間切口。2．游離腎臟 先從周?chē)_(kāi)始，由淺人深逐漸到達(dá)腎蒂。在腎上、下極或腹側(cè)，注意有不經(jīng)腎門(mén)直接進(jìn)入腎實(shí)質(zhì)的異位血管。腎上極與腎上腺緊密粘連，應(yīng)避免撕破。腎臟全部游離后，輕提下極，即可顯露腎蒂。3．處理輸尿管 在腰大肌前方與脊柱平行處尋找輸尿管銣叫行，用 7號(hào)絲線(xiàn)雙重結(jié)扎遠(yuǎn)端。沿輸尿管向上分離到腎門(mén)。4．處理腎蒂血管 提起輸尿管近端，手指夾持腎動(dòng) t靜脈，將腎臟托起；上兩把腎蒂鉗，在兩鉗外側(cè)近腎門(mén)處切斷腎蒂。用 10號(hào)絲線(xiàn)結(jié)扎，再用 7號(hào)絲線(xiàn)做貫穿縫扎。5．縫合切口 沖洗創(chuàng)面，腎窩留置膠管引流，縫合切口。（七）腎造瘺術(shù)腎結(jié)石積水合并感染成為膿腎，全身情況甚差或 >t側(cè)腎功能損害時(shí)，可暫做腎造瘺術(shù)，待情況改善后，再制定下一步處理方案。二、輸尿管切開(kāi)取石術(shù)自從體外沖擊波碎石術(shù)及經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)在臨床上普及應(yīng)用以來(lái)，開(kāi)放性輸尿管取石的手術(shù)已顯著減少。但輸尿管切開(kāi)取石術(shù)仍占有一定的地位，尤其適用于長(zhǎng)期停留的嵌頓結(jié)石，輸尿管先天性畸形、息肉或狹窄，結(jié)石并發(fā)難以控制的尿路感染，結(jié)石阻塞性無(wú)尿癥等情況。在未開(kāi)展或未熟練掌握腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的醫(yī)院，輸尿管切開(kāi)取石仍然是常規(guī)的治疔方法。各地醫(yī)師可根據(jù)當(dāng)?shù)氐脑O(shè)備、技術(shù)熟練程度、患者的經(jīng)濟(jì)狀況、患者的要求或術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)以及術(shù)者的習(xí)慣，選擇不同的治療方法?！具m應(yīng)證】1．非手術(shù)治療 2周，結(jié)石未排出者，均建議手術(shù)治療。2．輸尿管結(jié)石直徑 >0.8cm或表面粗糙呈多角形。3．結(jié)石嵌頓，輸尿管發(fā)生嚴(yán)重梗阻及上尿路感染或伴有腎盂炎、腎積水、腎功能損害者。4．腎絞痛而無(wú)法控制者。5．輸尿管憩室并發(fā)結(jié)石?！窘勺C】患有心血管系統(tǒng)疾病、心肺腎功能不全，不能耐受手術(shù)者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1．結(jié)石定位?；颊哂诼樽砬跋扰臄z腹部 X線(xiàn)片，確定結(jié)石位置。如為透 X線(xiàn)的結(jié)石，應(yīng)先做逆行輸尿管造影定位。2．輸尿管下段結(jié)石，術(shù)前需要留置導(dǎo)尿管。3．術(shù)前清潔洗腸?！倔w位與切口】按結(jié)石所在位置選擇合適的手術(shù)切口及體位：輸尿管上段結(jié)石一般采用腰部斜切口，結(jié)石位置較低時(shí)亦可采用腰部直切口；輸尿管中段結(jié)石一般采用腹部斜切口；下段結(jié)石一般采用下腹部斜切口、下腹部腹直肌旁切口或下腹部橫切口。1．輸尿管上段的顯露腰部切口(1)患者取側(cè)臥位。(2)皮膚切口從第 12肋骨下緣斜向前下方；達(dá)髂嵴中點(diǎn)上 3cm處，切口長(zhǎng)度視患者體型及所需游癬輸尿管的長(zhǎng)度面定。(3)切開(kāi)背闊肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫筋膜，避免損傷上緣的肋下神經(jīng)和下緣的髂腹下神經(jīng)，將腎周筋膜后層向內(nèi)側(cè)游離，于靠近脊椎橫突處切開(kāi)腎周筋膜，將腹膜向外方牽開(kāi)，鈍性分離脂肪組織，顯露輸尿管。(4)輸尿管上段位于腎脂肪囊內(nèi)，離椎體約3cm。右輸尿管的內(nèi)側(cè)有下腔靜脈、精索或卵巢血管于腎下極內(nèi)前方跨過(guò)輸尿管，于其外側(cè)下行。2．輸尿管上段的顯露腹直肌旁切口(1)患者取平臥位，墊高腰部。(2)于臍旁、腹直肌外緣做一直切口，切開(kāi)皮膚，皮下組織，腹直肌前、后鞘。(3)向外側(cè)做腹膜外鈍性分離，用手將腹膜及其內(nèi)臟向內(nèi)推開(kāi)，直達(dá)輸尿眚上段。(4)觸到結(jié)石后，用組織鉗于結(jié)石上方阻斷輸尿管，必要時(shí)穿過(guò)一根 8號(hào)導(dǎo)尿管，作為牽引之用，并防止結(jié)石上移。3．輸尿管上段的顯露上腹部正中切口本方法適用于雙側(cè)先天性腎盂輸尿管積水需要同期施行成形手術(shù)者，腹膜后纖維增殖癥須做雙側(cè)輸尿管松解及大網(wǎng)膜包裹者。本方法禁用于患有嚴(yán)重尿毒癥、酸中毒及血清 K+異常增高者；患有心血管系統(tǒng)疾病、心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者。(1)患者取平臥位，墊高腰部。(2)做上腹部正中切口，繞過(guò)臍部至下腹部。切開(kāi)腹白線(xiàn)及腹膜，進(jìn)入腹腔。(3)于升結(jié)腸旁溝切開(kāi)后腹膜，上達(dá)肝曲上方。于結(jié)腸后方鈍性分離，將其向內(nèi)側(cè)推開(kāi)，切開(kāi) Gerota筋膜(腎筋膜) ，顯示右側(cè)輸尿管。(4)于降結(jié)腸旁溝切開(kāi)后腹膜，上達(dá)脾曲。于降結(jié)腸后方做鈍性剝離，切開(kāi)Gerota筋膜，顯示左側(cè)輸尿管。4．輸尿管中段的顯露腹部斜切口(1)患者取平臥位。(2)皮膚切口由髂前上棘內(nèi)上方 3cm處斜向內(nèi)下方，長(zhǎng)度根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)而定。(3)切開(kāi)腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及腹橫筋膜，向內(nèi)側(cè)推開(kāi)腹膜，于腹膜后向內(nèi)側(cè)游離至椎體邊緣，即可顯露輸尿管。(4)輸尿管中段附著于腹膜后方，位于腰大肌前。右側(cè)輸尿管位于回盲部后方，而左側(cè)輸尿管則靠近乙狀結(jié)腸系膜外緣向下行，跨過(guò)髂外血管前方而進(jìn)入骨盆內(nèi)。5．輸尿管下段的顯露下腹部斜切口(1)術(shù)前留置導(dǎo)尿管排空膀胱。(2)患者取平臥位，頭端稍向下傾斜。(3)皮膚切口由髂前上棘內(nèi)下方 3cm處斜向內(nèi)下方，與腹股溝韌帶相平行，達(dá)恥骨聯(lián)合上緣。(4)切開(kāi)腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及聯(lián)合腱膜；切開(kāi)腹橫筋膜，于腹膜后向骨盆方向做鈍性分離，將腹膜向前內(nèi)方牽開(kāi)，顯露輸尿管；(5)輸尿管下段貼于盆腹膜后方，由骶髂關(guān)節(jié)處向下內(nèi)方呈弧形走向。女性輸尿管離膀胱 2cm處有子宮血管在其前方跨過(guò)，男性則有輸精管跨過(guò)。【操作方法及程序】1．根據(jù)輸尿管結(jié)石的部位確定切口。切開(kāi)腰部或腹部各層組織，于腹膜后進(jìn)行游離，到達(dá)輸尿管部位。用手指探查，觸到結(jié)石后，將輸尿管輕輕提起，游離結(jié)石部位的輸尿管后壁，縱行切開(kāi)輸尿管，將結(jié)石鉗出。2。從輸尿管切口探查遠(yuǎn)側(cè)管腔，注意有無(wú)殘留結(jié)石、息肉或其他病變存在。用8號(hào)或者10號(hào)導(dǎo)尿管經(jīng)輸尿管切口向下插入至輸尿管下端或膀胱內(nèi)，經(jīng)此管口注入生理鹽水，檢查切口下方的輸尿管腔有無(wú)堵塞及狹窄。。 3．用可吸收線(xiàn)將輸尿管切口間斷縫合，縫線(xiàn)不穿透黏膜。用細(xì)絲線(xiàn)縫合脂肪組織覆蓋于輸尿管切口。4．輸尿管切口旁置引流管。施行上段取石術(shù)時(shí)須將腎周筋膜切口縫合。用絲線(xiàn)分層縫合腰部或腹部切口?！咀⒁馐马?xiàng)】1．處理原則。(1)一側(cè)腎結(jié)石，對(duì)側(cè)輸尿管結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石。(2)雙側(cè)輸尿管結(jié)石，先處理梗阻嚴(yán)重的一側(cè)；條件許可，可同時(shí)取出雙側(cè)結(jié)石。(3)雙側(cè)輸尿管或孤立腎、輸尿管結(jié)石引起急性完全性梗阻無(wú)尿時(shí)，在明確診斷后及時(shí)手術(shù)。如病情嚴(yán)重不能耐受手術(shù)者，可試行輸尿管插管或經(jīng)皮腎造瘺引流尿液，待情況改善后再處理結(jié)石。2.手術(shù)區(qū)引流。輸尿管切開(kāi)后，切口處必須放置引流管，引流管于術(shù)后 3?5d拔除，更換凡士林紗布引流。3．術(shù)后使用抗菌藥物防治感染?？拷螂椎妮斈蚬芟露谓Y(jié)石，在取石手術(shù)后需要留置膀胱尿管3?7do二、結(jié)石恥骨上膀胱切開(kāi)取石術(shù)膀胱結(jié)石的手術(shù)治療必須遵循兩個(gè)原則：一是取凈結(jié)石；二是糾正形成結(jié)石的原因和誘因。如合并前列腺增生、膀胱異物和憩室、尿道狹窄，可在取石時(shí)一并處理；合并感染、代謝紊亂和營(yíng)養(yǎng)失調(diào)者，取石后應(yīng)做進(jìn)一步處理。膀胱結(jié)石巨大，反復(fù)感染者，須注意腎功能情況。成年患者如無(wú)合并其他梗阻性病變，結(jié)石直徑不超過(guò)3cm,可施行經(jīng)尿道膀胱碎石術(shù)，如膀胱碎石鉗碎石、液電碎石或氣壓彈道碎石，其他情況則需要施行恥骨上膀胱切開(kāi)取石術(shù)。【適應(yīng)證】1．兒童患有膀胱結(jié)石。2．巨大的膀胱結(jié)石不宜采用經(jīng)尿道膀胱碎石者。3．膀胱結(jié)石合并前列腺增生、尿道狹窄、膀胱頸攣縮及膀胱憩室者，在做取石手術(shù)的同時(shí)，應(yīng)矯正梗阻性病變。4．圍繞膀胱異物的結(jié)石?！窘勺C】急性膀胱感染未被控制者。【操作方法及程序】1．術(shù)前合并感染者，應(yīng)先使用抗菌藥物控制感染，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管持續(xù)引流膀胱。合并其他梗阻性瘓患，估計(jì)施行較復(fù)雜手術(shù)者，備血 300?600ml。2．手術(shù)野皮膚消毒后插入導(dǎo)尿管，將生理鹽水 150rnl注入膀胱內(nèi)。3．患者取平臥位。做下腹部正中或弧形切口，切開(kāi)腹白線(xiàn)，分開(kāi)腹直肌及錐狀肌，將腹膜反折部向上推開(kāi)，露出膀胱壁。4．切開(kāi)膀胱。用兩個(gè)組織鉗鉗夾膀胱頂部并提起，用彎血管鉗于其間戳穿膀胱壁，撐開(kāi)戳孔，并將創(chuàng)口向兩側(cè)慢慢撕開(kāi)，將切口擴(kuò)大。5．取石。將左手示指伸人膀胱，固定結(jié)石，放入取石鉗，觸到結(jié)石后張開(kāi)鉗子，取出結(jié)石。取石時(shí)注意避免損傷膀胱黏膜，并檢查結(jié)石是否完整，是否已取盡。6．探查。用手指探查膀胱，注意有無(wú)結(jié)石殘留，有無(wú)梗阻性病變存在。沖洗膀胱，取凈血塊和碎石。7．放置引流管。一般可留置雙腔導(dǎo)尿管。如膀胱黏膜有損傷，未能徹底止血者，則應(yīng)留置三腔導(dǎo)尿管，以備術(shù)后行膀胱沖洗用。合并膀胱感染者，尤其是兒童患者，若導(dǎo)尿管細(xì)而引流不暢，可放置恥骨上膀胱造口管。8．縫合。用可吸收線(xiàn)做膀胱切口的荷包縫合或間斷縫合，并用絲線(xiàn)或腸線(xiàn)于其外縫合膀胱周?chē)钅ぜ皽\肌層。從導(dǎo)尿管注人生理鹽水 100?150ml,檢查膀胱縫合口有無(wú)漏液。膀胱前間隙放置橡皮條或煙卷引流，縫合腹壁切口?！咀⒁馐马?xiàng)】1．術(shù)后保持導(dǎo)尿管通暢，如有明顯血尿，應(yīng)用生理鹽水間歇或持續(xù)點(diǎn)滴沖洗膀胱。傷口的引流物于術(shù)后 48h拔除。術(shù)后7d拆線(xiàn)，導(dǎo)尿管于術(shù)后7?lOd拔除。如留置膀胱造口管，則于術(shù)后 10?14d拔除。使用抗菌藥物防治感染。2．感染引起的繼發(fā)性大出血多于術(shù)后 5d左右發(fā)生，此時(shí)需要用少量生理鹽水反復(fù)沖洗膀胱，將血塊吸出，必要時(shí)在 200ml沖洗液內(nèi)加入腎上腺素Img,以幫助止血。當(dāng)膀胱排空后，出血?？勺孕型Ｖ?。如用上述方法無(wú)法排空膀胱及制止出血，即須施行手術(shù)探查，清除血塊，縫扎膀胱切口的出血點(diǎn)，膀胱黏膜的廣泛滲血?jiǎng)t用熱鹽水紗布?jí)浩戎寡?。停留?dǎo)尿管及膀胱造口管，縫合膀胱切口。術(shù)后用生理鹽水持續(xù)點(diǎn)滴沖洗及引流膀胱，并使用兩種抗菌藥物控制感染。3．膀胱切開(kāi)取石后并發(fā)腹壁傷口漏尿，應(yīng)留置導(dǎo)尿管持續(xù)引流膀胱，瘺孔一般于2?4周后禽合。如長(zhǎng)期不愈合，可施行手術(shù)修補(bǔ)痿孔，若有其他梗阻性病變存在，亦應(yīng)同時(shí)矯治?？拷螂最i部的瘺孔，若因膀胱壁纖維化增厚，縫合有張力，恥骨后有死腔形成，可切取一塊帶血管蒂的腹直肌瓣填塞恥骨后間隙，以加強(qiáng)“屏障”。4．巨大膀胱結(jié)石，尤其是結(jié)石嵌頓于膀胱三角區(qū)，長(zhǎng)期堵塞膀胱頸并壓迫輸尿管口時(shí)，有可能引起上行性輸尿管腎積水、感染及腎功能損害，此種患者在施行取石手術(shù)后，輸尿管口及壁段輸尿管可能會(huì)出現(xiàn)充血、水腫，甚至發(fā)生梗阻性無(wú)尿，對(duì)于此類(lèi)患者，術(shù)中應(yīng)將輸尿管導(dǎo)管插至雙側(cè)腎盂引流尿液。此外，確保尿液引流通暢，術(shù)后密切注意維持水、電解質(zhì)平衡和酸堿平衡。四、尿道結(jié)石尿道切開(kāi)取石術(shù)尿道結(jié)石多數(shù)來(lái)自上尿路，少數(shù)結(jié)石在尿道狹窄部近側(cè)或尿道憩室內(nèi)形成。小的前尿道結(jié)石可自行排出或在注入液狀石蠟后擠出。前尿道結(jié)石在注入液狀石蠟后可用鉗子、鑷子將結(jié)石夾出，操作應(yīng)盡量輕柔，避免嚴(yán)重?fù)p傷尿道。后尿道結(jié)石可用尿道探條將結(jié)石推入膀胱后再行各種碎石治療。在已熟練掌握腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的醫(yī)院，不論尿道結(jié)石的大小，尿道結(jié)石的部位均可采用輸尿管鏡或尿道鏡碎石取石，還可同時(shí)處理尿道病變?，F(xiàn)代泌尿外科很少采用開(kāi)放手術(shù)的方法治療尿道結(jié)石。值于舟狀窩的結(jié)石，不能取出者，可在尿道外口腹側(cè)做縱行切開(kāi)，取出結(jié)石；陰莖部尿道結(jié)石要避免尿道切開(kāi)取石，以免形成尿瘺，若必須在陰莖部切開(kāi)尿道取石者，尿道內(nèi)不留置導(dǎo)尿管，而做膀胱造口使尿流改道；球部尿道結(jié)石以于會(huì)陰部切開(kāi)尿道取石較安全，術(shù)后一般不致發(fā)生尿道瘺或尿道狹窄；后尿道結(jié)石嵌頓已久者可切開(kāi)會(huì)陰部或經(jīng)膀胱切開(kāi)后尿道取石。合并尿道憩室或尿道狹窄者，在手術(shù)時(shí)可一并處理?！具m應(yīng)證】1嵌頓于前尿道的結(jié)石，無(wú)法經(jīng)尿道施行取石手術(shù)，在良好麻醉下又不能將其推回膀胱或經(jīng)腔鏡取石者。2．位于尿道狹窄部近側(cè)或尿道憩室內(nèi)的結(jié)石?！窘勺C】尿道感染未被控制者?！静僮鞣椒俺绦颉?．術(shù)前常規(guī)備皮。位于尿道球部的結(jié)石，須于術(shù)前灌腸。2．采用腰麻。尿道陰莖部的結(jié)石采用平臥位，尿道球部的結(jié)石采用吊腿臥位。3．結(jié)石位于尿道球部憩室內(nèi)，應(yīng)做會(huì)陰部倒“ Y’’形切口。于中線(xiàn)切開(kāi)球海綿體肌及擴(kuò)張的尿道壁，顯露結(jié)石。4．用手指夾持憩室，將結(jié)石擠出。用金屬尿道探子探查尿道有無(wú)狹窄。5．剝離多余的憩室壁，并將其切除，留下約 2.5cm寬的尿道壁。用生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面。6．將尿道壁圍繞 18號(hào)導(dǎo)尿管，用 3-0號(hào)鉻制腸線(xiàn)將創(chuàng)緣連續(xù)或間斷縫合，重建尿道。7．用細(xì)絲線(xiàn)縫合尿道周?chē)慕M織。傷口放置橡皮條引流，縫合會(huì)陰部切口。8．做恥骨上膀胱造口。尿道內(nèi)不留置導(dǎo)尿管。9.術(shù)后進(jìn)流質(zhì)飲食ld,低渣半流質(zhì)飲食4d。使用抗生素防治感染。術(shù)后24h拔除會(huì)陰部切口的引流物。術(shù)后 9?14d夾住膀胱造口管，如排尿通暢，可拔除膀胱造口管。第三節(jié) 經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)【適應(yīng)證】1．廣義地講，所有不能排出的腎結(jié)石都是 PCNL的適應(yīng)證。由于 ESWL的廣泛應(yīng)用，目前， PCNL主要用于不適合應(yīng)用 ESWL或應(yīng)用ESWL治療效果不好的結(jié)石患者。2．鑄型結(jié)石或多發(fā)結(jié)石可以先行 PCNL，殘余結(jié)石再行 ESWI。。3．開(kāi)放手術(shù)取石術(shù)后殘留結(jié)石，手術(shù)中可以留置腎造瘺管，術(shù)后經(jīng)造瘺管進(jìn)行取石碎石術(shù)。4．孤立腎、蹄鐵形腎和移植腎結(jié)石，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可以行 PCNL。5．有癥狀的腎盞憩室內(nèi)結(jié)石、基質(zhì)結(jié)石和胱氨酸結(jié)石。6．第 4腰椎水平以上的輸尿管結(jié)石。梗阻時(shí)間長(zhǎng)合并腎稷永 -，ESWL和輸尿管鏡手術(shù)不成功者，可以考慮行 PCNL。7．腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部狹窄，可以碎石取石與腎盂輸尿管連接部切開(kāi)取石同時(shí)進(jìn)行?！窘勺C】．全身性出血性疾病未控制、重要臟器患有嚴(yán)重疾病不適合手術(shù)和傳染性疾病活動(dòng)期的患者。2．身體嚴(yán)重畸形，不能保持 PCNL體位者。3．過(guò)度肥胖，皮膚到腎臟的距離超過(guò)穿刺擴(kuò)張器的長(zhǎng)度者。4．腎內(nèi)或腎周?chē)毙愿腥疚茨苡行Э刂苹蚝喜⒂心I結(jié)核者。5．脾臟或肝臟過(guò)度腫大，穿刺建立通道過(guò)程中有可能引起損傷的患者。6．糖尿病或高血壓未糾正者?！静僮鞣椒俺绦颉?．術(shù)前準(zhǔn)備(1)術(shù)前明確診斷。常規(guī)做腹部平片 (KUB)和靜脈尿路造影 (IVU)檢查，陰性結(jié)石加做 B超或CT檢查。(2)常規(guī)做術(shù)前檢查，包括血常規(guī)，尿常規(guī)，尿培養(yǎng)，血電解質(zhì)，血糟，凝血功能和心、肺、肝、腎功能檢查。有條件的單位做 24h尿液的鈣、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸櫞酸、鎂、鉀和肌酐檢查，做血鈣、磷、尿酸和甲狀旁腺激素檢查，查找結(jié)石的病因?；颊呷绻懦鲞^(guò)結(jié)石，做結(jié)石分析。(3)術(shù)前交叉配血并備血400nd。術(shù)前l(fā)d做腸道準(zhǔn)備，常規(guī)備皮。術(shù)前禁飲水。2．麻醉(1)常用連續(xù)硬膜外麻醉，如果術(shù)中要進(jìn)行輸尿管插管，加用腰麻。(2)上述麻醉效果不好或不適合采用上述麻醉者，可以考慮全身麻醉。3．體位(1)常用俯臥位，腹部墊高使腰背成一水平面。(2)也可以選擇側(cè)臥位或向健側(cè)斜 300臥位，根據(jù)術(shù)者的操作習(xí)慣決定。4．手術(shù)步驟(1)患者首先取截石位，用膀胱鏡向患側(cè)輸尿管內(nèi)插入輸尿管導(dǎo)管，將導(dǎo)管固定在導(dǎo)尿管上，改俯臥位。(2)選擇腋后線(xiàn)到肩胛線(xiàn)之間肋緣下或第 11肋間隙為穿刺點(diǎn)，在 C形臂X線(xiàn)機(jī)或B超的引導(dǎo)下，用 18G腎盂穿刺針穿刺，穿刺方向朝向結(jié)石或準(zhǔn)備進(jìn)入的腎盞，與水平面成300?600角，進(jìn)入腎盂或腎盞后，拔除針芯，可見(jiàn)尿液流出，可以經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水或 20%復(fù)方泛影葡胺，方便穿刺并證實(shí)穿刺針在集合系統(tǒng)內(nèi)，同時(shí)可以觀察結(jié)石與集合系統(tǒng)的位置關(guān)系。(3)通過(guò)穿刺針鞘放入導(dǎo)絲，最好能夠插入輸尿管腔內(nèi)，插入腎盂或腎盞內(nèi) 5-lOcm。用小尖刀沿穿刺針切開(kāi)皮膚和筋膜，退出針鞘留下導(dǎo)絲。(4)治導(dǎo)絲用擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張，注意保持導(dǎo)絲拉直有一定的張力，可以選用筋膜擴(kuò)張器、金屬同軸擴(kuò)張器和氣囊擴(kuò)張器。由 Fr8開(kāi)始，逐漸擴(kuò)張，每次增加 2號(hào)，保持每次擴(kuò)張深度相同，可以在 X線(xiàn)透視下了解擴(kuò)張器的深度。目前，常用微造痿PCN,擴(kuò)張至F^4?F^8即可，傳統(tǒng)PCN需要擴(kuò)張至Fr24?Fr34。最后把操作鞘擴(kuò)入腎盂。留置導(dǎo)絲，并由助手專(zhuān)門(mén)扶住操作鞘，以免術(shù)中導(dǎo)絲或操作鞘脫出。(5)經(jīng)操作鞘放入相應(yīng)型號(hào)的腎鏡(微造瘺可以選用輸尿管鏡) ，灌注泵持續(xù)灌洗，流量200?350ml/min.壓力w2.94kPa(30cmHz0),操作鞘出水通暢時(shí)，流量和壓力稍有增加，視野更清晰，但要注意水吸收過(guò)多或外滲。觀察到結(jié)石后，使用氣壓彈道碎石機(jī)、鈥激光或超聲碎石機(jī)進(jìn)行碎石，將結(jié)石碎成小塊隨灌洗液沖出，稍大結(jié)石用取石鉗取出。根據(jù)術(shù)前造影顯示的腎盞情況，詳細(xì)檢查各腎盞，如無(wú)結(jié)石殘留，經(jīng)操作鞘放人比操作鞘小 2號(hào)的腎造瘺管，縫合固定。(6)術(shù)中如果有較多出血時(shí)，應(yīng)該及時(shí)終止手術(shù)，留置腎造痿管，待3?7d后再行二期手術(shù)。腎鏡無(wú)法達(dá)到的腎盞有殘留結(jié)石時(shí)，不必勉強(qiáng)取，可以1?2周后行ESWL處理或用軟性腎鏡進(jìn)行取石碎石術(shù)。術(shù)中如果操作鞘脫出，可沿導(dǎo)絲放人腎鏡，或鏡下尋找原通道放人腎鏡，不成功則需要重新造瘺?！拘g(shù)后處理】.術(shù)中應(yīng)用抗生素，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用3~5d,根據(jù)情況可以使用1?3d止血藥物(多數(shù)不用) ，如果術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，注意及時(shí)退熱。腸蠕動(dòng)恢復(fù)后恢復(fù)飲食。.術(shù)后臥床3d,做KUB或B超檢查顯示無(wú)殘留結(jié)石，可以拔除導(dǎo)尿管、輸尿管導(dǎo)管和腎造瘺管， 2周內(nèi)盡量減少活動(dòng)?！静l(fā)癥和處理】1．術(shù)中出血 術(shù)中出血影響操作時(shí)，可以暫停手術(shù)，封閉操作鞘，使用止血藥物，必要時(shí)輸血，10?20min后再行乎術(shù)。如果出血不能停止，應(yīng)該終止手術(shù)，留置腎造痿管，并夾閉30?60min,待二期再行PCN,2．腎集合系統(tǒng)損傷 腎盂和腎盞的黏膜損傷一般不嚴(yán)重，出血多能自行停止，在腎穿刺擴(kuò)張時(shí)，注意寧淺勿深，碎石時(shí)要視野清晰，與黏膜始終保持一定的距離，腎盞結(jié)石不易暴露時(shí)，不必勉強(qiáng)，以免損傷盞頸血管。碎輸尿管結(jié)石時(shí)，注意不要暴力進(jìn)入輸尿管，可以沿輸尿管導(dǎo)管逐漸進(jìn)入，以免損傷輸尿管 a3．術(shù)中寒戰(zhàn) 由于結(jié)石合并感染、灌注液壓力高造成細(xì)菌或毒素進(jìn)入血液，引起菌血癥或毒血癥，導(dǎo)致患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)一注意術(shù)中應(yīng)用抗生紊，灌洗液壓力不要過(guò)大，注意出水通暢，定期取出腎鏡放水，一旦出現(xiàn)寒戰(zhàn)，可以靜脈推注 10?20mg地塞米松，注意灌洗液的加溫和手術(shù)室保暖。4．術(shù)中鄰近臟器損傷 術(shù)中胸膜損傷可能與穿刺點(diǎn)選擇過(guò)高有關(guān)，穿刺時(shí)注意不要過(guò)高，在呼氣末屏氣后進(jìn)針，能夠減少胸膜損傷的機(jī)會(huì)，如果出現(xiàn)液氣胸，需要放置胸腔閉式引流。肝、脾和結(jié)腸損傷的機(jī)會(huì)不大，術(shù)前注意有無(wú)肝脾大，手術(shù)操作時(shí)注意穿刺和擴(kuò)張不要太深，必要時(shí)輔以 x線(xiàn)或B超等檢查，避免肝脾結(jié)腸的損傷，一旦出現(xiàn)損傷，須行開(kāi)放手術(shù)。5．術(shù)后出血 少量出血多數(shù)是由于輸尿管導(dǎo)管和腎造癭管刺激或術(shù)中的輕微損傷造成的，無(wú)須處理。大量出血可能是由于假性動(dòng)脈瘺或動(dòng)靜脈瘤形成，應(yīng)及早行放射介入做高選擇性腎動(dòng)脈栓塞止血。 ．6．腎孟輸尿管連接部狹竄 手術(shù)中如果損傷腎盂輸尿管連接部，術(shù)后可能引起狹窄，如果出現(xiàn)損傷，應(yīng)留置雙 J管，定期復(fù)查，如果出現(xiàn)狹窄，可以行腎盂輸尿管內(nèi)切開(kāi)。第四節(jié) 輸尿管鏡碎石取石術(shù)【適應(yīng)證】1．中下段輸尿管結(jié)石，保守治療無(wú)效。2．上段輸尿管結(jié)石， ESWL無(wú)效，或停留時(shí)間比較長(zhǎng)，可能有輸尿管水腫、結(jié)石嵌頓。盡量原位碎石取石，必要時(shí)將結(jié)石用灌注液沖回腎盂，留置輸尿管支架管再行ESWL或PCN。【禁忌證】1．全身性出血性疾病未控制、重要臟器患有嚴(yán)重疾病不適合手術(shù)和傳染性疾病活動(dòng)期的患者。2．結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管狹窄，無(wú)法用輸尿管鏡同時(shí)解決。3．尿道狹窄擴(kuò)張不成功。4．患有泌尿系統(tǒng)急性感染性疾病，須先行控制。5．身體嚴(yán)重畸形，不能擺截石位；患有前列腺增生，硬鏡無(wú)法觀察到輸尿管口，可以考慮用軟性輸尿管鏡。6．女性月經(jīng)期。【操作方法及程序】1．術(shù)前準(zhǔn)備(1)術(shù)前明確診斷。常規(guī)做 KUB和IVU檢查，必要時(shí)做逆行造影協(xié)助診斷，陰性結(jié)石加做 CT檢查。(2)常規(guī)做術(shù)前檢查，包括血常規(guī)，尿常規(guī)，尿培養(yǎng)，血電解質(zhì)，血糖 t凝血功能和心、肺、肝、腎功能檢查。有條件的單位做 24h尿液的鈣、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸椽酸、鎂、鉀和肌酐檢查，做血鈣，磷、尿酸和甲狀旁腺激素檢查，查找結(jié)石的病因。患者如果捧出過(guò)結(jié)石 i傲緒石分析。(3)術(shù)前 ld腸道準(zhǔn)備，常規(guī)備皮。術(shù)前禁飲水。2．麻醉(1)常用腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉。(2)上述麻醉效果不好或不適合采用上述麻醉，可以考慮全身麻醉。3．體位 常用截石位，雙下肢盡量下垂，使輸尿管口與尿道外口處在一條直線(xiàn)上。4．手術(shù)步驟(1)常規(guī)會(huì)陰部消毒、鋪巾，用 0.3%稀釋碘伏沖洗尿道，經(jīng)尿道放入膀胱鏡，找到輸尿管開(kāi)口，逆行插入導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管，注意不要太深，以免推走結(jié)石。輸尿管口如果比較緊，可以用金屬橄欖頭擴(kuò)張器或用氣囊導(dǎo)管先行擴(kuò)張，從 Fr6擴(kuò)張到FrlZ;也可以先行留置輸尿管導(dǎo)管或雙 J管，3d后再行輸尿管鏡操作。由于現(xiàn)在應(yīng)用的輸屎管鏡頭端為 Fr8或者更細(xì)，常常不需要擴(kuò)張即可直接放鏡。(2)拔出膀胱鏡，留置導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲或?qū)Ч芙?jīng)尿道口放入輸尿管鏡至膀胱，常用鏡直徑為 Fr8/9.8,找到輸尿管口后，將輸尿管鏡沿導(dǎo)絲或?qū)Ч苜N近輸尿管開(kāi)口，灌注泵稍微加大壓力，沖開(kāi)輸尿管口，用鏡尖挑起導(dǎo)絲或沿導(dǎo)絲表面滑入輸尿管口，輸尿管口有時(shí)比較緊，可以沿導(dǎo)絲稍微用力或旋轉(zhuǎn)鏡體使輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管。(3)在放輸尿管鏡的過(guò)程中，導(dǎo)絲要始終在視野中，輸尿管管腔要盡量在視野中央。輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管后，盡量減低灌注泵的注水壓力，以免將結(jié)石沖走。進(jìn)鏡要慢，有時(shí)鏡體將黏膜搓起，放鏡時(shí)阻力增大，可以稍微退鏡并輕擺鏡體，然后再進(jìn)鏡。盆腔段輸尿管由于骶骨作用，放鏡時(shí)有“爬坡”的感覺(jué)，男性患者由于骶骨岬更向前突，“爬坡’’更明顯，可以下壓鏡體逐漸進(jìn)入?？缭谨难芴幙梢?jiàn)血管搏動(dòng)。(4)沿導(dǎo)絲找到結(jié)石，小結(jié)石可以用取石鉗或套石籃直接取出，大結(jié)石需要用氣壓彈道碎石機(jī)、超聲碎石機(jī)或鈥激光將結(jié)石擊碎， 3mm以下的結(jié)石碎屑可以待其自行排出，大結(jié)石可以用取石鉗取出，應(yīng)該盡量減少進(jìn)出輸尿管的次數(shù)。結(jié)石下方有增生的肉芽組織時(shí)，可以先用鈥激光或用活檢鉗將其切除，或直接擊打結(jié)石使其向上方稍移位，以便于操作。如果輸尿管鏡放人困難，不要勉強(qiáng)，盡早結(jié)束手術(shù)，改用其他方法處理結(jié)石。(5)結(jié)石處理完畢后，退出輸尿管鏡，直視下沿導(dǎo)絲放入雙 J管，1個(gè)月后拔除。如果輸尿管損傷很輕微，也可以留置輸尿管導(dǎo)管， 3?7d后拔除一留置導(dǎo)尿管，3?7d后拔除?！拘g(shù)后處理】1.術(shù)中應(yīng)用抗生素，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用 3?5d,腸蠕動(dòng)恢復(fù)后恢復(fù)飲食。2．做 KUB檢查有無(wú)殘留結(jié)石，雙 J管1個(gè)月后拔除，導(dǎo)尿管和輸尿管導(dǎo)管3?7d后拔除?！静l(fā)癥和處理】1．輸尿管黏膜損傷 一般較輕，有少量出血，可以繼續(xù)處理結(jié)石，術(shù)后留置導(dǎo)管后可以很快愈合，一般不造成輸尿管狹窄。輸尿管鏡操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，盡量減少損傷。2．輸尿管穿孔 常由于用力插導(dǎo)管或?qū)Ыz引起，當(dāng)輸尿管鏡視野中沒(méi)有管腔和導(dǎo)絲時(shí)，強(qiáng)行放鏡也容易造成輸尿管穿孔。術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管穿孔后，盡量減少注水沖洗，盡快結(jié)束手術(shù)，一般術(shù)后留置導(dǎo)管后可以愈合。3．輸尿管黏膜撕脫或輸尿管斷裂 是輸尿管鏡最嚴(yán)重的并發(fā)癥，小的黏膜撕腕(<5mm)可以先留置導(dǎo)管觀察，否則需要立即開(kāi)放手術(shù)，視損傷部位和長(zhǎng)度采用輸尿管膀胱吻合術(shù)、腸代輸尿管或自體腎移植術(shù)。損傷一般出現(xiàn)在試圖鉗夾或套石籃套較大結(jié)石時(shí)，因此，較大結(jié)石應(yīng)該先碎石。4．術(shù)后發(fā)熱和感染術(shù)后發(fā)熱較常見(jiàn)，對(duì)癥處理后可緩解。但有輸尿管梗阻并感染或腎積膿時(shí)，術(shù)中沖水壓力大或手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，可以引起中毒性休克和尿源性敗血癥。如果術(shù)前有感染，應(yīng)盡量控制感染后再行輸尿管鏡手術(shù)，必要時(shí)可先行腎造痿。術(shù)中和術(shù)后注意使用敏感的抗生素。5．術(shù)后腎絞痛 由于術(shù)中沖水壓力過(guò)大尿液外滲、輸尿管水腫或血塊阻塞輸尿管所致，對(duì)癥處理后可很快緩解。6．輸尿管狹窄或閉鎖 主要由于輸尿管壁的損傷造成，術(shù)中應(yīng)該盡量避免輸尿管損傷。7．膀胱輸尿管反流 偶有發(fā)生，如果不伴有尿路感染無(wú)須處理。第五節(jié) 腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)一、經(jīng)后腹腔途徑腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)【適應(yīng)證】1輸尿管中、上段單個(gè)結(jié)石，直徑>1.5cm,經(jīng)ESWL治療無(wú)效或輸尿管鏡取石失敗者，或因結(jié)石太大需要行多次 ESWL或輸尿管鏡治療。2．出現(xiàn)結(jié)石嵌頓致輸尿管?chē)?yán)重梗阻、輸尿管黏膜水腫、結(jié)石周?chē)⑷獍蛏夏蚵犯腥镜惹闆r者。 ECT或其他檢查顯示結(jié)石梗阻側(cè)腎臟仍有功能。3．輸尿管?chē)?yán)重紆曲，不宜做輸尿管鏡者?！窘勺C】1．有腹部或腰部手術(shù)史，腹腔或后腹腔嚴(yán)重粘連者。2．有其他腹腔鏡手術(shù)禁忌證者?！静僮鞣椒俺绦颉?．1?術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)前晚清潔灌腸，使腸管空虛。術(shù)前拍攝 X線(xiàn)片做結(jié)石定位并留置導(dǎo)尿管。2．麻醉 采用氣管插管全身麻醉。3．患者體位 側(cè)臥位。4．手術(shù)步驟(1)后腹腔的建立和 Trocar放置：在腋中線(xiàn) 12肋下、髂嵴上切開(kāi)皮膚約 3cm，鈍性分離肌肉，用鉗尖穿破腰背筋膜進(jìn)入腹膜后間隙，用手指將腹膜向前推開(kāi)后，置入水囊，注水300?500ml擴(kuò)張腹膜后間隙，水囊擴(kuò)張 5min后取出。再次經(jīng)切口伸人手指，探查擴(kuò)張后的間隙，推開(kāi)腹膜，并在手指引導(dǎo)下 t分別在腋前線(xiàn)髂前上棘水平、肋月點(diǎn)插入10mm.5mmTrocar,切口內(nèi)插入lOmmTrocar。必要時(shí)在腋前線(xiàn)肋緣下插入SrnmTrocar。腹膜后腔內(nèi)注入二氧化碳，使氣腹壓達(dá) 1.73?OkPa(13?15mmHg)。老人和兒童氣腹壓適當(dāng)降低。(2)游離輸尿管：在腰大肌前方切開(kāi)腎筋膜后層，在腎下極和腰大肌內(nèi)側(cè)尋找輸尿管。先在結(jié)石上方游離輸尿管，防止結(jié)石移動(dòng)進(jìn)入腎盂。腹腔鏡下可見(jiàn)輸尿管結(jié)石所在部膨大，用鉗夾時(shí)質(zhì)地較硬可以證實(shí)是輸尿管結(jié)石。(3)取出結(jié)石：用無(wú)創(chuàng)抓鉗固定結(jié)石及輸尿管，用電鉤或膽管切開(kāi)刀切開(kāi)結(jié)石上2/3輸尿管管壁，用電鉤剜出結(jié)石或用取石鉗取出結(jié)石。結(jié)石可經(jīng)下腹壁lOmmTrocar取出，如較大，可先置人拾物袋，術(shù)畢經(jīng)下腹壁 Trocar處切口取出泌屎外科分冊(cè)(4)放置輸尿管支架管：檢查輸尿管切口處有無(wú)炎性肉芽組織，如有，將其切除送檢。經(jīng)輸尿管切口放置雙 J管。亦可在手術(shù)前或手術(shù)結(jié)束時(shí)經(jīng)膀胱鏡或輸尿管鏡放置輸尿管支架管。(5)縫合輸尿管切口：輸尿管切口用 3-0無(wú)創(chuàng)可吸收線(xiàn)或腸線(xiàn)縫合，一般縫合 3或4針即可。(6)結(jié)束手術(shù)：將氣腹壓降到 0.7kPa(5mmHg),檢查無(wú)出血，拔出下腹壁lOmmTrocar,經(jīng)其切口放置腹膜后腔引流管，拔除各 Trocar,縫合截口，結(jié)束手術(shù)。二、經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)【適應(yīng)證】同“經(jīng)后腹腔途徑腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)捧。【禁忌證】同“經(jīng)后腹腔途徑腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)’’。【操作方法及程序】1．術(shù)前留置導(dǎo)尿管，患者取側(cè)臥位。2.在臍水平腹直肌外緣切開(kāi)皮膚，長(zhǎng)約3cm,鈍性分離進(jìn)入腹腔后，插入lOmmTrocar。注入二氧化碳建立氣腹，壓力為 1.6kPa（12mmHg）。3．在電視監(jiān)視下，分別于鎖骨中線(xiàn)髂前上棘水平、鎖骨中線(xiàn)肋弓下插入5mm、lOmmTrocar。必要時(shí)可在腋中線(xiàn)肋弓下插入 5mmTrocar,供助手協(xié)助暴露。4，沿 Toldt線(xiàn)切開(kāi)側(cè)腹膜，將結(jié)腸翻向內(nèi)側(cè)。切開(kāi)腎筋膜，在腰大肌前方我到輸尿管和結(jié)石后，按本節(jié)“一”中手術(shù)步驟 （3）的方法進(jìn)行操作。5．輸尿管中、上段結(jié)石最好選擇腹膜后腔入路，避免尿液漏人腹腔引起尿性腹膜炎。如果行經(jīng)腹腔入路，術(shù)中必須放置輸尿管支架管（外、內(nèi)支架管均可） ，并縫合關(guān)閉輸尿管切口。術(shù)畢輸尿管旁留置引流管。6．術(shù)后第 2天開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食。導(dǎo)尿管于術(shù)后第 2天拔除。 24h引流物少于lOml后，可拔除腹腔或腹膜后引流管。術(shù)后1周左右患者可以出院。雙J管可在術(shù)后2周至1個(gè)月拔除?！咀⒁馐马?xiàng)】1．尿漏 一般1周左右能自行停止，如漏尿量大、時(shí)間長(zhǎng)，多有輸尿管支架阻塞，應(yīng)注意保持通暢或調(diào)整支架管位置。如支架管拔除后出現(xiàn)持續(xù)腹痛或腰痛，多為尿漏所致，應(yīng)盡快施行輸尿管插管引流。2．輸尿管獲窄 術(shù)中關(guān)閉輸尿管切口時(shí)縫合不要太密。若術(shù)中游離輸尿管長(zhǎng)度較大，手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)將輸尿管復(fù)位。術(shù)后出現(xiàn)輸尿管狹窄可定期做輸尿管氣囊擴(kuò)張術(shù)或輸尿管端端吻合術(shù)。3．穿刺口出血及臟器損傷 拔出Trocar前先用腹腔鏡檢查戳口周?chē)袩o(wú)出血。全層縫合關(guān)閉戳口。放置 Trocar時(shí)避免損傷腸管。術(shù)中辨清解剖結(jié)構(gòu)，合理使用電凝器止血。第四章 前列腺增生治療術(shù)一、恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)【適應(yīng)證】前列腺增生引起膀胱出口梗阻，符合下列各項(xiàng)之一者：1．并發(fā)膀胱結(jié)石和（或）膀胱憩室。2．并發(fā)尿路感染。3．并發(fā)上尿路積水和（或）腎功能減退。4．并發(fā)反復(fù)血尿。5．反復(fù)尿潴留。6．有中到重度下尿路癥狀（按 IPSS評(píng)分計(jì)算） ，藥物治療無(wú)效或療效不滿(mǎn)意，患者選擇手術(shù)治療。7.殘余尿量明顯增多（R60ml）和（或）最大尿流率顯著下降v 10mlls?！窘勺C】1．各種原因引起之神經(jīng)源性膀胱和（或）逼尿肌嚴(yán)重受損。2．患有嚴(yán)重心、腦血管疾患，心肺功能?chē)?yán)重受損。3．凝血功能明顯障礙?！鹃_(kāi)放操作方法及程序】1．患者取平臥位，行硬膜外麻醉或全身麻醉。2．做下腹部切口，切開(kāi)膀胱。3．切開(kāi)膀胱頸黏膜，用示指鈍性分離并摘除增生之前列腺中葉及雙側(cè)葉。4．用電凝或可吸收線(xiàn)縫合前列腺窩出血點(diǎn)。5.用2-0?3-0可吸收線(xiàn)將前列腺窩前緣橫行縫合數(shù)針，適當(dāng)縮小膀胱頸口。6.經(jīng)尿道置人F22號(hào)三腔導(dǎo)尿管。將水囊注水30?40ml,然后牽引導(dǎo)尿管,使水囊壓于膀胱頸口內(nèi)，特膀胱與前列腺窩隔離。7．用可吸收線(xiàn)嚴(yán)密縫合膀胱（可行膀胱造口） 。8．在恥骨后放置引流管后關(guān)閉腹壁切口?！咀⒁馐马?xiàng)】1．尿路梗阻致腎功能受損者，術(shù)前需要充分引流尿液，待腎功能改善后再行手術(shù)治療。2．術(shù)中前列腺摘除、置人三腔導(dǎo)尿管后，應(yīng)盡早利用三腔導(dǎo)尿管行膀胱持續(xù)灌洗，避免血塊形成，堵塞管道。3．術(shù)畢適當(dāng)牽引三腔導(dǎo)尿管并妥善固定。二、經(jīng)尿道前列腺切除本【適應(yīng)證】同“恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)” 。【禁忌證】同“恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)” 。【操作方法及程序】1．行硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取膀胱截石位。2．經(jīng)尿道置人經(jīng)尿道電切鏡。3．觀察后尿道膀胱情況。4．按不同方法有序地行前列腺電切，切除增生的前列腺組織。5．仔細(xì)電凝止血。6．用膀胱沖洗器清除膀胱內(nèi)的組織碎片及血塊。7．最后檢查確認(rèn)創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)出血、膀胱內(nèi)無(wú)殘留組織碎片及血塊后，取鏡并立即置人F20?F22三腔導(dǎo)尿管，水囊適量注水后持續(xù)沖洗膀胱?！咀⒁馐马?xiàng)】1．裝有心臟起搏器的患者，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)。高頻電刀應(yīng)放置在距患者o．5m以外，電極板置于患者下肢。2.術(shù)前有尿路感染或留置導(dǎo)尿管者，手術(shù)開(kāi)始前可用消毒劑 （如1%。苯扎澳鏤或艾力克 ）50ml經(jīng)尿道直接灌入膀胱。3．術(shù)中自始至終應(yīng)以精阜作為局部解剖標(biāo)志，避免尿道外括約肌損傷。4．為預(yù)防 TUR綜合征，術(shù)中灌洗：尿道壓超過(guò) 5：9kPa（60cmH20），避免前列腺包膜穿孔及靜脈竇切開(kāi)，避免手術(shù)對(duì)間過(guò)長(zhǎng)；必要時(shí)術(shù)中、術(shù)后靜脈滴注適量高滲氯化鈉溶液（3%?5%濃度）。5．經(jīng)尿道前列腺電氣化 （TUVP）及經(jīng)尿道前列腺氣化切除 （TUVRP）的基本原理與經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）相似，亦應(yīng)參照本“規(guī)范”施行。第五章 泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤治療術(shù)第一節(jié) 腎腫瘤治療術(shù)一、根治性腎切除術(shù)【適應(yīng)證】1．局限性腎癌，無(wú)明確遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。2．伴有腎靜脈、下腔靜脈瘤栓，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。3．腫瘤侵犯鄰近器官，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，估計(jì)可徹底切除者。4．腫瘤已有轉(zhuǎn)移，但可徹底切除轉(zhuǎn)移灶或擬進(jìn)行生物治療者。【禁忌證】1．晚期腫瘤，已有全身廣泛轉(zhuǎn)移。2．腫瘤侵犯鄰近器官，手術(shù)難以切除局部腫瘤。3．有嚴(yán)重的出血性疾病。4．重要器官患有嚴(yán)重疾病或患者營(yíng)養(yǎng)狀況很差，難以耐受手術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉?．手術(shù)切除范圍 包括患腎、腎脂肪囊及腎周筋膜、上段輸尿管、可能或已經(jīng)受累的腎上腺、區(qū)域淋巴結(jié)。2．選擇切口 酌情選用腰切口、腹部切口或胸腹聯(lián)合切口。3．處理腎蒂 盡量先結(jié)扎患腎動(dòng)脈或腎蒂，估計(jì)腎切除困難者亦可于術(shù)前48h內(nèi)行腎動(dòng)脈栓塞術(shù)。4．切除腎臟 盡量在腎周筋膜外分離，切。斷上段輸尿管，保留或切除同側(cè)腎上腺，整塊切除腎、腫瘤、腎脂肪囊駛腎蒂淋巴組織。5．清除淋巴結(jié) 清除腎蒂殘端附近的區(qū)域淋巴結(jié)。6．處理靜脈瘤栓如有腎靜脈瘤栓，在瘤栓近端結(jié)扎腎靜脈即可完整切除腫瘤。如瘤栓長(zhǎng)入下腔靜脈，應(yīng)視瘤栓擴(kuò)展范圍確定手術(shù)方案。必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)血管外科或心血管外科專(zhuān)家參加手術(shù)?！咀⒁馐马?xiàng)】1．術(shù)前應(yīng)明確腫瘤的臨床分期，了解有無(wú)靜脈瘤栓、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；酌情備血。2．術(shù)前不能確定腫瘤是腎癌或腎盂癌時(shí)，術(shù)中應(yīng)進(jìn)行冷凍切片明確診斷，再?zèng)Q定手術(shù)切除范圍。3．術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，給予靜脈輸液、支持治療，根據(jù)病理檢查結(jié)果酌情給予生物治療。二、腎腫瘤剜除術(shù)【適應(yīng)證】1．解剖性孤立腎（即單腎）腫瘤和功能性孤立腎（即對(duì)側(cè)腎已因疾病功能明顯減退或不全）腫瘤，剜除腫瘤后仍可留有足夠腎組織維持機(jī)體代謝。2.腎惡性腫瘤位于一極或腫瘤直徑<4cm,對(duì)側(cè)腎功能受到潛在疾病影響者。3．腎臟的良性腫瘤。4.雙側(cè)腎癌【禁忌證】1．腎腫瘤已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2．腎腫瘤散在多發(fā)或剜除后腎組織保留不足者。3．年老體衰、嚴(yán)重貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、有出血傾向者?！静僮鞣椒俺绦颉?．顯露腎臟及腎動(dòng)脈酌情采用局部低溫、阻斷腫瘤供應(yīng)區(qū)的腎動(dòng)脈分支。2．剜除腫瘤 在腫瘤表面環(huán)切腎包膜及表層腎組織，再用刀柄及手指剝離、剜除腫瘤。3．處理殘腔縫合出血點(diǎn)及受損的腎盂督盞，用抗癌藥或蒸餾水浸泡創(chuàng)面，填入止血海綿、腎周脂肪等?！咀⒁馐马?xiàng)】1．術(shù)前備血、備無(wú)菌冰塊（局部低溫）及抗癌藥。2．術(shù)中剜除腫瘤時(shí)應(yīng)在腫瘤包膜外剝離，不要?jiǎng)兤?；恢?fù)腎血流后立即靜脈滴注甘露醇、呋塞米（速尿） 。3．術(shù)后應(yīng)預(yù)防感染，警惕繼發(fā)性出血和尿瘺。三、腹腔鏡腎切除術(shù)【適應(yīng)證】1．良性腎腫瘤。2．T1-2期的局限性