病理學(xué)課件 肝硬化、肝癌

消化系統(tǒng)疾病Diseasesofdigestivesystem南方醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)系肝硬化肝癌

(P200)耿艦?zāi)?48歲,浮腫,腹脹兩年加重一周入院。全身疲乏,食欲差10年前患肝炎腹膨隆(蛙腹)(potbelly)典型病例(case)腹壁靜脈曲張(海蛇頭,caputmedusae)蜘蛛痣(spidernevi)肝掌(liverpalm)入院10天后突發(fā)大嘔血昏迷(coma)死亡肝硬化的由來(originofcirrhosis)彌漫性假小葉形成(diffusenodulartransformation)肝小葉結(jié)構(gòu)/血循環(huán)途徑被改建和破壞(disturbanceofhepaticandvasculararchitecture)CompletelossofarchitectureWhatiscirrhosisofliver?肝硬化是各種原因引起肝細(xì)胞變性壞死、纖維組織增生、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生并形成假小葉為特征的慢性肝病主要表現(xiàn)為肝功能損害和門靜脈高壓常見疾病和主要死亡原因之一中國日本歐美均高發(fā)Formationoflivercirrhosis肝細(xì)胞變性壞死(necrosis)纖維組織增生(fibrosis)肝結(jié)節(jié)狀再生(nodularregeneration)肝變形、變硬、形成肝硬化反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行Howtounderstandcirrhosisofliver?彌漫性損害(diffuselesion)病變本質(zhì):假小葉形成肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和血管改建(Hepaticlobuleandvasculararchitectureareentirelydestroyed)大體特點(diǎn):肝變形變硬,結(jié)節(jié)形成

(diffusenodulartransformation)慢性,進(jìn)行性,不可復(fù)性,肝終未期疾病

(chronicirreversibleend-stageliverdisease)病因分類(Etiologicalclassification):病毒肝炎性(post-hepatitiscirrhosis):HBV,HCV酒精性(alcoholiccirrhosis

):80g/10y膽汁性(biliarycirrhosis

):膽汁淤積隱源性(idiopathiccirrhosis

):unknown形態(tài)分類(morphologicalclassification)大結(jié)節(jié)型肝硬化(macronodulartype):>1-3cm小結(jié)節(jié)型肝硬化(micronodulartype):3-5mm,<1cm混合型肝硬化(mixedtype)不全分隔型肝硬化(incompleteseptatype)綜合分類(Generalclassification):門脈性肝硬化(portalcirrhosis)壞死后性肝硬化(postnecroticcirrhosis)膽汁性肝硬化(biliarycirrhosis)淤血性肝硬化(congestivecirrhosis)寄生蟲性肝硬化(parasite

cirrhosis)色素性肝硬化(pigmentcirrhosis)（一）門脈性肝硬化

(Portalcirrhosis)最常見,肝硬化

小結(jié)節(jié)型肝硬化臨床突出特點(diǎn)：門脈高壓Portalcirrhosis:etiology1.病毒性肝炎：HBV、HCV2.慢性酒精中毒：乙醛,脂肪變性3.營養(yǎng)缺乏：膽堿或蛋氨酸4.有毒物質(zhì)：砷、四氯化碳、黃磷、黃曲酶毒素、二甲氨基偶氮苯、殺蟲劑Pathogenesis:zonalnecrosis1.肝細(xì)胞壞死，尤其帶狀壞死\橋接壞死，引起纖維組織增生分隔破壞肝小葉2．肝界板破壞：碎片壞死，炎癥刺激小葉周邊纖維增生，向小葉內(nèi)穿插伸延。Pathogenesis:extensivepatchnecrosis3.肝細(xì)胞大片壞死,網(wǎng)狀支架塌陷,網(wǎng)狀纖維融合形成膠原纖維(無細(xì)胞硬化)4.肝細(xì)胞大片壞死,網(wǎng)狀支架塌陷,引發(fā)殘存肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生,形成再生結(jié)節(jié)(regeneratednodule）Pathogenesis:diffusefibrosis5.肝小葉彌漫性纖維化，I,III型膠原蛋白沉積，使血管床閉塞和減少6.貯脂細(xì)胞（Ito細(xì)胞)增生活躍，轉(zhuǎn)化為纖維母細(xì)胞,產(chǎn)生大量膠原

肝細(xì)胞變性壞死(纖維支架破壞)結(jié)節(jié)狀再生，纖維組織增生，網(wǎng)狀纖維膠原化，肝小葉纖維化,(尚未相互連接形成間隔)肝纖維化(可復(fù)性)小葉結(jié)構(gòu)逐漸被改建血管改建(肝血循環(huán)紊亂)彌漫性假小葉形成肝硬化Macroscopy:portalcirrhosis圓形/橢圓結(jié)節(jié),直徑0.1-0.5cm,<1cm,彌漫性分布Macroscopy:portalcirrhosis切面黃褐色,島嶼狀結(jié)節(jié),纖維間隔包繞最基本病變:彌慢性假小葉形成假小葉(Pseudo-liver-lobular):

肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，代之由廣泛增生的纖維組織所分割包繞的大小不一的肝細(xì)胞團(tuán)Microscopy:portalcirrhosisMicroscopy:Pseudo-liver-lobular肝細(xì)胞索排列紊亂;周圍纖維組織增生包繞；中央靜脈缺如、偏位、增多或可見匯管區(qū)；肝細(xì)胞不同程度變性、壞死、淤膽。1.分隔性假小葉2.再生性假小葉肝細(xì)胞排列紊亂，胞體較大，核大深染，雙核肝細(xì)胞無中央靜脈再生結(jié)節(jié)(RegeneratingNodule)Summary:portalcirrhosis1.正常肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞和改建,彌漫性假小葉形成;2.肝細(xì)胞變性、壞死(活動(dòng)期);3.彌漫性纖維組織增生;4.淋巴細(xì)胞浸潤;5.小膽管、假膽管增生,膽汁淤積;門脈高壓小葉下V、中央V、肝竇受壓肝A與門V間形成吻合支正常時(shí)肝內(nèi)血液循環(huán)

肝硬變時(shí)肝內(nèi)血管異常吻合Pathogenesis:portalhypertension門脈高壓(Portalhypertension)Summary:Pathogenesisofportalhypertension(門脈高壓)1.假小葉形成及肝實(shí)質(zhì)纖維化→壓迫小葉下靜脈、小葉中央靜脈及肝靜脈竇→門靜脈回流受阻(竇后性阻塞)2.肝動(dòng)脈與門靜脈間異常吻合→動(dòng)脈血流入門靜脈→門靜脈壓力↑(異常吻合)3.肝竇閉塞減少,肝血管床↓(竇性阻塞)Summary:Pathogenesisofascites(腹水)1.門脈,肝竇高壓

通透性液體漏出；2.合成白蛋白低蛋白血癥膠滲壓

3.激素滅活功能

醛固酮,抗利尿激素

水鈉潴留Summary:PathogenesisofHepaticinsufficiency(肝功能不全)

假小葉取代正常小葉，肝實(shí)質(zhì)不可逆性破壞和改建正常肝血管系統(tǒng)關(guān)系被破壞，肝內(nèi)血循環(huán)紊亂門脈高壓導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)建立，經(jīng)門脈入肝血量銳減臨床病理聯(lián)系(Clinicopathologicalcorrelation)門脈高壓(Portalhypertension)肝功能減退(Hypofunctionofliver)脾腫大(淤血),脾亢胃腸淤血腹水側(cè)支循環(huán)形成:海蛇頭,食道靜脈曲張出血傾向蜘蛛痣,肝掌睪丸萎縮，男子乳腺發(fā)育黃疸肝昏迷(肝性腦病)食道靜脈曲張破裂出血Espionagevaricosis&veindisruptionOutcome&complication1.相對穩(wěn)定狀態(tài)(強(qiáng)大代償能力)2.肝功能衰竭肝性腦病,肝昏迷3.上消化道大出血(食管下段靜脈叢破裂)4.肝腎綜合癥5.感染：腹膜炎肺炎敗血癥6.肝癌(二)壞死后性肝硬化（PostnecroticCirrhosis）基本特征(features)屬大結(jié)節(jié)型或大小結(jié)節(jié)混合型；亞急性重型肝炎、慢性活動(dòng)性肝炎發(fā)展而來或藥物及化學(xué)物質(zhì)中毒所致；肝功能不全為主要表現(xiàn)癌變率高,進(jìn)展快,病程短,預(yù)后較差。Macroscopy:postnecroticcirrhosis結(jié)節(jié)>1厘米(6厘米),寬闊的纖維間隔Macroscopy:postnecroticcirrhosis結(jié)節(jié)>1厘米(6厘米),寬闊的纖維間隔Microscopy:postnecroticcirrhosis假小葉形態(tài)懸殊；寬大的纖維間隔；肝細(xì)胞變性壞死嚴(yán)重；膽管增生和淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤顯著。Microscopy:postnecroticcirrhosisFibrosisRegeneratingNodule(三)膽汁性肝硬化

（billiarycirrhosis）因膽道阻塞淤膽而引起繼發(fā)性膽汁性肝硬化：膽石,先天膽道畸形,腫瘤肝外膽道阻塞膽汁淤積膽汁性肝硬化原發(fā)性膽汁性肝硬化(慢性非化膿性破壞性膽管炎):自身免疫M(jìn)acroscopy:billiarycirrhosis早期大，晚期略小細(xì)顆粒狀，結(jié)節(jié)較小,纖維間隔細(xì)深綠或綠褐色不全分割型Macroscopy:billiarycirrhosisBilliarycirrhosis膽栓形成,膽汁湖形成羽毛狀壞死(網(wǎng)狀壞死)假小葉形成晚,不典型,不全分割Microscopy:billiarycirrhosis原發(fā)性肝癌（P213）

(PrimaryCarcinomaofLiver)肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮發(fā)生的惡性腫瘤發(fā)病率較高(中國13萬/年，占全球42%)惡性度大,中位生存期4-6月,癌中之王進(jìn)行性消瘦，肝區(qū)痛，肝區(qū)包塊，黃疸，腹水，破裂出血早期肝癌（小肝癌）

(earlyhepatocarcinoma)單個(gè)癌結(jié)節(jié),直徑3cm2個(gè)結(jié)節(jié),直徑總和<3cm小肝癌手術(shù)治療5年生存率69.4%中晚期肝癌

(advancedhepatocarcinoma)1.巨塊型(largemasstype)：實(shí)性巨塊,衛(wèi)星病灶,不或少伴肝硬化；2.多結(jié)節(jié)型(multinodulartype)：多個(gè)散在結(jié)節(jié),伴肝硬化；3.彌漫型(diffuseType)：彌漫分布無明顯結(jié)節(jié)巨塊型(largemasstype)多結(jié)節(jié)型(multinodulartype)組織學(xué)類型(histologicaltype)1.肝細(xì)胞癌(hepatocellularcarcinoma):90%--纖維板層型肝癌:預(yù)后好中位生存32-68月2.膽管上皮癌(cholangicarcinoma)：5%腺癌3.混合細(xì)胞性肝癌(Mixedbileductandlivercellcancer)：5%肝細(xì)胞癌(hepatocellularcarcinoma)肝細(xì)胞癌(hepatocellularcarcinoma)

混合細(xì)胞性肝癌(Mixedbileductandlivercellcancer

膽管上皮癌(cholangicarcinoma)擴(kuò)散(spread)首先肝內(nèi)沿門靜脈播散;肝外淋巴道轉(zhuǎn)移：肝門、上腹部及腹膜后淋巴結(jié)；肝靜脈血道轉(zhuǎn)移病因(etiolo