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尿路感染

urinarytractinfection,UTI

(2學(xué)時(shí))

溫州市人民醫(yī)院腎內(nèi)科章圣澤zhangfire@126.co683399講授目的和要求掌握尿路感染的分類(lèi)、病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、尿細(xì)菌學(xué)檢查、診斷標(biāo)準(zhǔn)、定位診斷和治療。熟悉尿路感染的實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,尿細(xì)菌定量培養(yǎng)的臨床意義及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。了解尿路感染的流行病學(xué)、病理解剖、鑒別診斷及并發(fā)癥、預(yù)防。3/2/20237:47:23AM講授的主要內(nèi)容概述病因和分類(lèi)發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療3/2/20237:47:23AM尿路感染是常見(jiàn)病,常見(jiàn)于女性,約20%婦女一生中會(huì)得一次尿路感染,50歲以后,男性由于前列腺疾病發(fā)病率增加,尿感發(fā)病率與女性接近。尿路感染可引起嚴(yán)重并發(fā)癥如敗血癥和感染性休克,少數(shù)反復(fù)發(fā)作或遷延不愈,導(dǎo)致腎功能衰竭。尿感的診治花費(fèi)大量人力物力,如美國(guó)每年用于治療尿感的費(fèi)用高達(dá)10億美元。近年來(lái)耐藥菌株有增加趨勢(shì),因此,探討經(jīng)濟(jì)而有效的治療尿感顯得日益重要。3/2/20237:47:23AM概述AnatomyofUTI…………Pyelonephritis–KidneysymptomsCystitis-BladdersymptomsUrethritis

-UrethralsymptomsThefemaleandmaleurinarytractsarebasicallythesameexceptforthelengthoftheurethra.Thehumanurinarytract……..由細(xì)菌直接侵襲尿路引起的非特異性感染上尿路感染(主要是腎盂腎炎)下尿路感染(主要是膀胱炎、尿道炎)3/2/20237:47:23AMDEFINITION病原:細(xì)菌、病毒、衣原體、支原體等革蘭陰性腸道桿菌占絕大多數(shù),其中大腸桿菌約占70%,其次是腐生葡萄球菌,少數(shù)是肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌和少數(shù)革蘭陽(yáng)性球菌最常見(jiàn)的致病菌為腸道革蘭陰性桿菌。大腸桿菌占70%以上。多見(jiàn)于初發(fā)及單純尿路感染3/2/20237:47:23AM病因銅綠假單胞菌常發(fā)生于尿路器械檢查后,厭氧菌感染偶可發(fā)生于復(fù)雜性尿路感染多次尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性而尿中有較多白細(xì)胞,抗菌素治療不佳,應(yīng)注意衣原體或真菌等其他微生物感染3/2/20237:47:23AM3/2/20237:47:23AMCommoncausesofUTIproteusKlebsiellaStaphylococcasEscherichiacoli70%上行感染腎盂腎炎可能與輸尿管返流有關(guān)血行感染常發(fā)生于原先已有嚴(yán)重尿路梗阻或機(jī)體免疫能力極差者,多為金葡菌、大腸桿菌淋巴道:極其少見(jiàn)直接侵犯:很少見(jiàn)3/2/20237:47:23AM發(fā)病機(jī)制-感染途徑尿路通暢時(shí)尿液的沖洗前列腺液殺菌尿路粘膜分泌IgG、IgA及吞噬細(xì)胞殺菌尿液pH低及高張或過(guò)于低張3/2/20237:47:23AMProtectionfromUTI尿路梗阻:器質(zhì)性,功能性尿路畸形和結(jié)構(gòu)異常腎發(fā)育不良尿路器械檢查機(jī)體抵抗力下降遺傳因素其他易感因素:尿道口周?chē)?、女性生殖器官炎癥、妊娠與分娩、膀胱輸尿管反流、前列腺炎及醫(yī)源性因素等3/2/20237:47:23AMPre-disposingfactorsforUTI細(xì)菌特殊菌毛對(duì)尿路上皮的吸附能力發(fā)病機(jī)制-細(xì)菌的致病力3/2/20237:47:23AM急性腎盂腎炎腎盂腎盞黏膜充血、水腫、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn),表面有膿性滲出物,黏膜下可有細(xì)小膿腫,于一個(gè)或幾個(gè)腎乳頭可見(jiàn)楔形炎癥病灶;病灶內(nèi)小管細(xì)胞腫脹、壞死、脫落,管腔內(nèi)有膿腫分泌物等慢性腎盂腎炎瘢痕形成,腎間質(zhì)纖維增生,白細(xì)胞浸潤(rùn),最后形成固縮腎膀胱炎充血、水腫、白細(xì)胞浸潤(rùn)3/2/20237:47:23AMPathology急性感染性腎小管間質(zhì)腎炎

腎小管腔內(nèi)的膿腫管型HEx2003/2/20237:47:23AM慢性腎小管間質(zhì)腎炎

許多擴(kuò)張的腎小管中含有透明管型(甲狀腺樣改變)HEx1103/2/20237:47:23AM-Pressureinthelowerpelvis-Frequentneedtourinate(frequency)-Urgentneedtourinate(urgency)-Painfulurination(dysuria)-Needtourinateatnight-Abnormalurinecolour(cloudyurine)-Bloodintheurine(haematuria)-Foulorstrongurineodour.-Youngchildrenwithurinarytractinfectionsmayonlyhaveafever,orevenasymptomatic.3/2/20237:47:23AMSymptomsSystemicsignsFlankpainorbackpainFeverChillswithshakingVomiting,nauseaFatigueNOTE–anyorallsymptomsmaybepresentininfectionsofvariouspartsoftheUTI.3/2/20237:47:23AMAdditionalsymptoms占60%尿頻frequency、尿急urgence、尿痛urodynia、恥骨弓上不適suprapubictenderness等白細(xì)胞尿,血尿30%,偶有肉眼血尿。致病菌多為大腸桿菌,約占75%以上3/2/20237:47:23AM膀胱炎-Cystitis全身癥狀:起病急,畏寒、發(fā)熱、頭痛等泌尿系統(tǒng)癥狀:膀胱刺激征,腰痛,腎區(qū)叩擊痛,脊肋點(diǎn)角壓痛,輸尿管、膀胱區(qū)壓痛尿液變化:渾濁,膿尿、血尿少數(shù):發(fā)熱中毒癥狀,胃腸紊亂,血尿,隱匿腎濃縮功能可下降3/2/20237:47:23AM急性腎盂腎炎-pyelonephritis隱匿尿感60歲以上老年婦女可達(dá)10%、孕婦約占7%。3/2/20237:47:23AM無(wú)癥狀菌尿

AsymptomaticbacteriuriaCytitisPyelonephritis全身表現(xiàn)●膀胱刺激癥狀●膀胱沖洗后尿培養(yǎng)●尿NAG、β2-MG●尿滲透壓●尿白細(xì)胞管型●腰痛●3/2/20237:47:23AMCytitis、Pyelonephritis鑒別尿常規(guī)白細(xì)胞尿、血尿、蛋白尿,WBC>5/HP尿細(xì)菌學(xué)檢查其他實(shí)驗(yàn)室檢查急性腎盂腎炎血白細(xì)胞↑,N核左移、ESR↑、腎濃縮功能輕度障礙,治療后恢復(fù)3/2/20237:47:23AM實(shí)驗(yàn)室和其他檢查3/2/20237:47:23AM尿細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本收集(中段尿、導(dǎo)尿、穿刺)尿細(xì)菌定量培養(yǎng)尿涂片鏡檢細(xì)菌(1/油鏡)化學(xué)性檢查(NIT)假陽(yáng)性:標(biāo)本收集:白帶污染;標(biāo)本在室溫放置>1h;接種和檢查的技術(shù)有誤假陰性:近7天用藥;尿液停留<6h,消毒液混入尿標(biāo)本3/2/20237:47:23AM細(xì)菌學(xué)檢查的假陽(yáng)性和假陰性IVP女性IVP適應(yīng)證再發(fā)尿感疑復(fù)雜尿感有腎盂腎炎臨床證據(jù)少見(jiàn)細(xì)菌妊娠期曾有菌尿或尿感持續(xù)尿感,治療差男性首次尿感亦應(yīng)做IVP3/2/20237:47:23AM影像學(xué)檢查什么是靜脈尿路造影靜脈尿路造影,我們簡(jiǎn)稱(chēng)為IVP,系經(jīng)靜脈注入20ml造影劑、由腎臟排泄至尿路而使整個(gè)泌尿系顯影的一種檢查方法,其過(guò)程有:碘過(guò)敏試驗(yàn)、靜脈注射造影劑、壓腹帶、攝取不同時(shí)段造影片等幾個(gè)步驟,全過(guò)程通常在半小時(shí)完成。3/2/20237:47:23AMIVP排尿期膀胱-輸尿管返流檢查逆行腎盂造影3/2/20237:47:23AM其他影像學(xué)檢查3/2/20237:47:23AMUTI的診斷不能單純依靠臨床癥狀和體征,而要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查。凡是有真性細(xì)菌尿者,均應(yīng)診斷為UTI。真性細(xì)菌尿女性尿路刺激癥狀典型,白細(xì)胞尿,培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥102/ml可擬診,男性病人≥103/ml留置導(dǎo)尿病人出現(xiàn)典型表現(xiàn),≥103/ml,可以考慮導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染3/2/20237:47:23AM診斷標(biāo)準(zhǔn)膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)導(dǎo)尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥105/ml二次清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥105/ml,且為同一菌種,才能確定為真性細(xì)菌尿。3/2/20237:47:23AM真性細(xì)菌尿淋球菌:分泌物涂片ELISA法支原體及衣原體:分泌物涂片或尿沉渣,直接免疫熒光單克隆抗體染色或ELISA真菌3/2/20237:47:23AM其他微生物上、下尿路還沒(méi)有令人滿意的定位方法膀胱沖洗后尿培養(yǎng)尿沉渣有白細(xì)胞管型尿β2-MG測(cè)定尿滲透壓降低3/2/20237:47:23AM尿路感染定位診斷(1)輸尿管插管:與其他所有的定位方法比較,它是最標(biāo)準(zhǔn)的。(2)膀胱沖洗法:下UTI的患者在多次沖洗以后收集的尿液中無(wú)菌;而腎臟感染的患者在沖洗之后,尿中仍有細(xì)菌。(3)尿液濃縮功能:急、慢性腎小管間質(zhì)性炎癥,常與尿濃縮能力下降有關(guān)。但常受患者出現(xiàn)膀胱、單側(cè)腎臟或雙側(cè)腎臟交叉感染的影響。(4)尿酶的檢測(cè):腎盂腎炎患者尿乳酸脫氫酶(LDH)活性升高,且腎盂腎炎患者尿β-葡萄糖醛酸酶活性比下UTI者高。(5)C反應(yīng)蛋白的測(cè)定:腎盂腎炎免疫擴(kuò)散技術(shù)測(cè)定的血清c反應(yīng)蛋白持續(xù)升高,而急性膀胱炎時(shí)水平不高。(6)細(xì)菌抗體的測(cè)定:細(xì)菌黏附試驗(yàn),癥狀性急性腎盂腎炎時(shí)血清抗體升高,抗菌治療后抗體效價(jià)降低;癥狀不明顯的腎盂腎炎患者血清抗體水平升高,而膀胱炎時(shí)抗體滴度正常。3/2/20237:47:23AM定位UTI的直接方法反復(fù)發(fā)作病史腎外形不平整,雙腎大小不等IVP可見(jiàn)腎盂、腎盞變形持續(xù)性腎小管功能損害慢性腎盂腎炎3/2/20237:47:23AM溫州市人民醫(yī)院腎內(nèi)科腎乳頭壞死腎盂腎炎嚴(yán)重并發(fā)癥之一,常發(fā)生于嚴(yán)重者伴糖尿病或尿路梗阻,可并發(fā)G-菌血癥、ARF。高熱、劇烈腰痛、血尿等腎周?chē)撃[由嚴(yán)重腎盂腎炎直接擴(kuò)展而來(lái),G-,多有糖尿病、尿路結(jié)石等。原癥狀加重,并出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛,向健側(cè)彎腰時(shí)加劇3/2/20237:47:23AM并發(fā)癥3/2/20237:47:23AM3/2/20237:47:23AM尿道綜合征(功能性、婦科或肛周疾病、焦慮等,衣原體)腎結(jié)核慢性腎小球腎炎3/2/20237:47:23AM鑒別診斷一般治療抗感染治療3/2/20237:47:23AM治療選用致病菌敏感的抗生素抗生素在尿和腎內(nèi)的濃度要高無(wú)腎毒性單一藥物治療失敗、嚴(yán)重感染、混合感染、耐藥菌株出現(xiàn)時(shí)應(yīng)聯(lián)合用藥不同類(lèi)型的尿路感染給予不同治療時(shí)間。3/2/20237:47:23AM抗感染治療原則治愈療程結(jié)束后2、6周尿菌陰性治療失敗療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)3/2/20237:47:23AM溫州市人民醫(yī)院腎內(nèi)科可用于治療尿路感染的抗生素有:青霉素類(lèi)(如氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、氧哌嗪青霉素)、復(fù)方新諾明(SMZCO)、頭孢霉素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、亞胺硫霉素、安曲南等膀胱炎抗菌藥僅尿內(nèi)濃度高便可腎盂腎炎抗菌藥尿、血濃度均要高,且最好用殺菌藥3/2/20237:47:23AM治療一般在無(wú)尿培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)結(jié)果之前,宜選用對(duì)革蘭陰性桿菌有效的抗生素,因尿感大多數(shù)由大腸桿菌等革蘭陰性桿菌引起,尤其是首發(fā)尿感,多數(shù)可以治愈。如治療3天,癥狀無(wú)改善,則應(yīng)按藥敏試驗(yàn)結(jié)果來(lái)選藥3/2/20237:47:23AM一般認(rèn)為膀胱炎、輕度急性腎盂腎炎可以口服治療。中、重度急性腎盂腎炎需靜脈給藥。盡可能用口服治療,以節(jié)約費(fèi)用和減少平均住院日膀胱感染在解剖定位上主要是表面黏膜的感染,抗生素極易達(dá)到高濃度;而腎臟感染(男性前列腺感染)是深部實(shí)質(zhì)組織的感染,機(jī)體的生化環(huán)境對(duì)抗病菌作用很少,且抗生素治療有限。故腎臟感染(和前列腺感染)要求比膀胱感染更有力和更長(zhǎng)時(shí)間的抗菌治療。上行性UTI患者僅有下尿路癥狀,而腎臟隱匿性感染的發(fā)生率為30%一50%。3/2/20237:47:23AM急性膀胱炎急性腎盂腎炎再發(fā)性尿路感染妊娠期尿路感染男性尿路感染留置導(dǎo)尿管的尿路感染無(wú)癥狀性細(xì)菌尿3/2/20237:47:23AM分型治療單劑量療法STS單劑(磺胺甲嗯唑2.0g、甲氧芐啶0.4g、碳酸氫鈉1.0g)氧氟沙星0.4g或者阿莫西林3.0g短療程療法用磺胺類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、半合成青霉素或頭孢類(lèi)等抗生素,任選一種藥物,連用3天3/2/20237:47:23AM不同療法1長(zhǎng)程低劑量抑菌療法每晚睡前排尿后服用小劑量抗生素1次,如復(fù)方磺胺甲嗯唑1~2片或呋喃妥因50mg~100mg或氧氟沙星200mg,每7~10天更換藥物一次,連用半年聯(lián)合用藥3/2/20237:47:23AM不同療法2最為常見(jiàn)初診用藥單劑量療法3天療程完后1周復(fù)查尿細(xì)菌定量培養(yǎng)。男性、孕婦、復(fù)雜性尿感、擬診為腎盂腎炎不宜采用上述療法。3/2/20237:47:23AM急性膀胱炎復(fù)診時(shí)處理停藥7天后復(fù)診。已無(wú)癥狀,需作尿培養(yǎng),如為陰性,最好1月再?gòu)?fù)診。如為陽(yáng)性,且為同一樣的致病菌,表示復(fù)發(fā),為隱匿性腎盂腎炎。仍有癥狀,作尿培養(yǎng)、尿常規(guī)有細(xì)菌尿、白細(xì)胞尿→癥狀性腎盂腎炎。14天常規(guī)治療→無(wú)效,按藥敏調(diào)整藥物(強(qiáng)有力),6周,并作IVP無(wú)細(xì)菌尿,有白細(xì)胞尿→感染性尿道綜合征無(wú)細(xì)菌尿、白細(xì)胞尿,有尿頻和排尿不適→非感染性尿道綜合癥3/2/20237:47:23AM輕型急性腎盂腎炎用藥72h未顯效,根據(jù)藥敏更改口服藥物治療,療程10~14天。較嚴(yán)重的腎盂腎炎發(fā)熱>38.5℃、血白細(xì)胞升高等全身感染中毒癥狀較明顯者→多為復(fù)雜性腎盂腎炎,致病菌常為耐藥G-桿菌,宜im或iv用藥。當(dāng)臨床癥狀好轉(zhuǎn),熱退72h后,可考慮改為口服有效抗生素完成2周療程3/2/20237:47:23AM急性腎盂腎炎重癥腎盂腎炎寒戰(zhàn)、高熱、血白細(xì)胞顯著增高、核左移等嚴(yán)重的全身感染中毒癥狀,低血壓、呼吸性堿中毒,疑為G-細(xì)菌敗血癥。多為復(fù)雜性尿感,耐藥G-桿菌。聯(lián)合用藥,在病情允許時(shí)盡快做尿路影像學(xué)檢查以確定有無(wú)尿路梗阻3/2/20237:47:23AM去除易感因素急性發(fā)作慢性腎盂腎炎3/2/20237:47:23AM溫州市人民醫(yī)院腎內(nèi)科復(fù)發(fā)治療后癥狀消失,尿菌陰轉(zhuǎn)后在6周內(nèi)再出現(xiàn)菌尿,菌種與上次相同,且為同一血清型重新感染治療后癥狀消失,尿菌陰性,但在停藥6周后再次出現(xiàn)真性細(xì)菌尿,菌株與上次不同3/2/20237:47:23AM再發(fā)性尿路感染表明原有感染治療失敗抗菌藥物選擇不當(dāng)抗菌藥濃度不足L-型細(xì)菌結(jié)石耐藥菌株出現(xiàn)藥物劑量不足或療程太短3/2/20237:47:23AM復(fù)發(fā)治療同初次感染多次重新感染,需要長(zhǎng)程抑菌療法半年3/2/20237:47:23AM重新感染妊娠期學(xué)齡前兒童曾有癥狀感染者復(fù)雜情況這無(wú)癥狀性菌尿3/2/20237:47:23AM溫州市人民醫(yī)院腎內(nèi)科積極治療,選用毒性較小的藥物可選青霉素、半合成青霉素、頭孢菌素等膀胱炎療程3~7天,腎盂腎炎2周3/2/20237:47:23AM妊娠期尿路感染50歲前尿感:少見(jiàn),常伴有細(xì)菌性前列腺炎,可用SMZco或環(huán)丙沙星治療12~18周。再發(fā)可每次給予同上治療或長(zhǎng)程低劑量抑菌療法50歲后尿感:前列腺增生,療程2周3/2/20237:47:23AM男性尿路感染醫(yī)院獲得性感

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