醫(yī)學(xué)精品課件3.15咽喉臨床病理學(xué)

頭頸臨床病理學(xué)—咽喉病理學(xué)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院病理科何春燕Tel：5826696358268684springnut@163.com一、咽喉部常見(jiàn)疾病感染性疾病非特異性炎癥特殊感染：梅毒、結(jié)核......上皮性腫瘤良性：喉角化癥、乳頭狀瘤.......惡性：鼻咽癌、鱗癌、喉神經(jīng)內(nèi)分泌癌.....軟組織腫瘤血管纖維瘤、炎性肌纖維母細(xì)胞瘤......淋巴造血系統(tǒng)疾病淋巴組織增生淋巴瘤病歷摘要女，63歲，咳嗽、咽癢2年，一月前于外省醫(yī)院就診，病理診斷口腔潰瘍，消炎治療無(wú)效，現(xiàn)來(lái)我院就診臨床檢查：口腔內(nèi)可見(jiàn)潰瘍樣組織，波及左側(cè)咽腭弓及右側(cè)扁桃體窩。臨床診斷：口腔潰瘍？大體檢查：（左側(cè)咽腭弓）灰黃色粘膜組織一塊0.6×0.3×0.2cm（右側(cè)扁桃體窩）灰黃色粘膜組織兩塊0.6×0.4×0.2cmX2.5X10X20X40

X20X20X40X5,深層濾泡CKKi-67KLCD38WS染色梅毒血清學(xué)檢查：梅毒特異性抗體（TP-發(fā)光法）44.35(參考區(qū)間0-1)梅毒過(guò)篩實(shí)驗(yàn)（TRUST）1:64(參考區(qū)間陰性)病理診斷：（左側(cè)咽腭弓及右側(cè)扁桃體窩）鱗狀上皮粘膜組織顯重度急慢性炎癥，表面上皮內(nèi)微膿腫形成，W-S染色可見(jiàn)螺旋體，結(jié)合梅毒血清學(xué)檢查，診斷為梅毒。二、梅毒梅毒（syphilis）為性傳播疾病口咽部是性器官外較為常見(jiàn)的發(fā)病部位有極強(qiáng)的直接和間接傳染的特點(diǎn)（一）梅毒的發(fā)現(xiàn)和傳播15世紀(jì)以前歐洲未發(fā)現(xiàn)梅毒1493年哥倫布發(fā)現(xiàn)美洲新大陸后，梅毒帶到了西班牙1494年，梅毒幾乎蔓延整個(gè)歐洲1497年，葡萄牙人的商船隊(duì)到達(dá)印度經(jīng)商，梅毒因此向亞洲蔓延16世紀(jì)初梅毒才在我國(guó)廣東地區(qū)出現(xiàn)，時(shí)稱(chēng)“楊梅瘡”。梅毒在我國(guó)流行400余年1964年宣布已基本上消滅了梅毒1980年后，由于種種原因，梅毒又死灰復(fù)燃ESTIMATEDANNUALNUMBEROFNEWCASESOFSYPHILISAMONGADULTS.

DATAAREFROMTHEWORLDHEALTHORGANIZATIONFOR1999NorthAmerica100,000LatinAmericaandtheCaribbean3millionSub-SaharanAfrica4millionNorthAfricaandtheMiddleEast370,000SouthandSoutheastAsia4millionAustraliaandNewZealand10,000EastAsiaandthePacific240,000EasternEuropeandCentralAsia100,000WesternEurope140,000GlobalTotal12Million（二）國(guó)內(nèi)近年情況我國(guó)(1990年38個(gè)城市調(diào)查)每年以平均23.06%的速度蔓延，南方沿海地區(qū)傳播速度更快廣西1997年比1996年增長(zhǎng)130.63％廣東1996年比1995年增加242.5％北京市性病防治所統(tǒng)計(jì)，1994年到1998北京地區(qū)梅毒患者的年平均增加率為378.68%

2004年-2011間國(guó)內(nèi)發(fā)病率急劇上升2011年末發(fā)病率29.42%，甲乙類(lèi)傳染病的第3位（三）高發(fā)地區(qū)和年齡浙江、廣東、廣西、江蘇、福建、上海較高的年齡組依次為25～29歲(39.03/10萬(wàn))30～34歲(29.45/10萬(wàn))20～24歲(22.38/10萬(wàn))（四）職業(yè)分布農(nóng)民(53700)待業(yè)(34792)工人(26250)離退人員(12620)其他(46344)

占報(bào)告病例總數(shù)的79.87%（五）梅毒臨床分期第1期：感染后平均3周外陰部無(wú)痛性潰瘍-硬下疳無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大數(shù)周自然治愈第2期感染后平均8周全身皮膚梅毒疹手掌膿疹軀干糠疹口腔粘膜疹外陰部扁平疣數(shù)周消退第3期數(shù)年后主動(dòng)脈瘤中樞神經(jīng)病變（進(jìn)行性麻痹、脊髓癆）臟器樹(shù)膠腫

（七）口咽梅毒感染途徑一期梅毒：以口交為咽梅毒的主要原因接吻及醫(yī)源性傳播二期梅毒：性接觸占95％，生殖器梅毒通過(guò)血行播散引起咽粘膜梅毒斑，也可在一期梅毒的基礎(chǔ)上重復(fù)感染發(fā)生硬下疳

（六）口咽梅毒的臨床特點(diǎn)咽：咽痛、潰瘍。粘膜疹病損以粘膜白斑為主，開(kāi)始為潮紅斑，邊界漸清楚而形成弧狀扁桃體：扁桃體腫大、硬，表面有白膜或潰瘍。常伴頸淋巴結(jié)腫大鼻梅毒：表現(xiàn)為鼻前庭暗紅色斑丘疹和暗紅色粘膜斑喉梅毒:少見(jiàn)，粘膜充血，多在聲帶、杓間隙及會(huì)厭發(fā)生息肉樣粘膜斑（七）口咽梅毒好發(fā)部位及病變?nèi)庋厶攸c(diǎn)部位：腭咽弓、腭舌弓、

咽后壁、

扁桃體多見(jiàn)

；頰粘膜、

舌、

牙齦、

喉及鼻少見(jiàn)肉眼特點(diǎn)：粘膜紅斑、白斑、糜爛等（八）口咽梅毒病理特點(diǎn)粘膜上皮增生、水腫，常伴中性白血球浸潤(rùn)，小膿腫形成。固有膜內(nèi)密集的漿細(xì)胞浸潤(rùn)。血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹與增生，有時(shí)小血管閉塞，造成組織壞死、潰瘍形成。血管周?chē)罅棵芗臐{細(xì)胞、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及血管炎，血管周?chē)鷿{細(xì)胞呈袖口狀浸潤(rùn)。輔助檢查找到密螺旋體

W-S染色100涂片W-S染色100致病螺旋體及致病種類(lèi)屬名長(zhǎng)度（μm）形態(tài)體外生活所致疾病鉤端螺旋體屬6－1230－50緊密螺旋，有鉤端可以鉤端螺旋體病包柔氏螺旋體屬Bburgdorferi4－30稀疏不規(guī)則螺旋困難咽峽炎萊姆病密螺旋體屬6－155-20個(gè)環(huán)狀規(guī)則螺旋不能梅毒（九）

梅毒診斷要點(diǎn)有不潔性生活史有癥狀和體征病理形態(tài)學(xué)特點(diǎn)輔助檢查找到密螺旋體梅毒螺旋體血清學(xué)檢查陽(yáng)性關(guān)鍵是想到梅毒（十）鑒別診斷-臨床奮森氏咽峽炎白色念珠菌感染口腔扁平苔癬急性扁桃體炎白喉急性唇炎鼻的特異性炎癥如結(jié)核、鼻硬結(jié)癥腫瘤（淋巴瘤、鱗狀細(xì)胞癌）

（十一）鑒別診斷-病理非特異性炎癥非特殊病原體感染引起，無(wú)血管炎及梅毒特征性的血管周?chē)鷿{細(xì)胞袖口樣浸潤(rùn)。病原體相關(guān)檢測(cè)陰性。漿細(xì)胞瘤梅毒鏡下以漿細(xì)胞為主時(shí)需與漿細(xì)胞瘤鑒別，免疫組化可協(xié)助診斷，漿細(xì)胞單克隆性增殖支持漿細(xì)胞瘤。鼻硬結(jié)癥滲出期及增生期鼻硬結(jié)癥與梅毒需要鑒別，但無(wú)血管炎及梅毒特征性的血管周?chē)鷿{細(xì)胞袖口樣浸潤(rùn)，WS染色米庫(kù)利茲細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)到短棒狀鼻硬結(jié)桿菌。

Wegener肉芽腫可見(jiàn)纖維素樣壞死性肉芽腫性小動(dòng)脈、小靜脈及毛細(xì)血管炎，簇狀中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及散在的小多核巨細(xì)胞。血清學(xué)檢查抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陽(yáng)性。假上皮瘤樣增生、鱗癌

（十二）鼻、口咽梅毒的治療原則按早期梅毒治療方案進(jìn)行原則是治療及時(shí)，劑量足夠，療程正規(guī)，治療后應(yīng)定期追蹤觀察對(duì)其配偶及性伴侶同時(shí)進(jìn)行檢查及治療三、結(jié)核?。ㄒ唬┡R床特點(diǎn)好發(fā)部位：咽結(jié)核>喉結(jié)核>鼻結(jié)核>耳結(jié)核年齡特點(diǎn)：耳部結(jié)核以嬰幼兒童患者多見(jiàn)，其它部位的結(jié)核病患者以成人多見(jiàn)，喉結(jié)核患者年齡偏大。我院病例：喉結(jié)核>咽結(jié)核>鼻結(jié)核>耳結(jié)核

（二）臨床表現(xiàn)耳：耳悶?zāi)[，局部疼痛，聽(tīng)力障礙、耳鳴、流膿。鼻：鼻前部燒灼、發(fā)癢、出血、鼻塞，嗅覺(jué)減退、頭悶、頭痛，分泌物增多。鼻粘膜濕疹樣紅色小結(jié)節(jié)、不規(guī)則潰瘍，甚至鼻中隔穿孔。咽：咽疼痛、異物感、吞咽困難。病變?cè)诖篌w上常見(jiàn)的有急性粟粒型和慢性潰瘍型兩類(lèi)。喉：喉腔干燥感，疼痛，有時(shí)痛得很劇烈。聲音嘶啞最為常見(jiàn)。大體觀察單側(cè)或雙側(cè)聲帶鼠咬狀潰瘍面，表面粗糙；結(jié)節(jié)狀隆起，充血水腫。喉結(jié)核男69歲（三）耳鼻咽喉部結(jié)核病的病理組織學(xué)特點(diǎn)

滲出為主的病變?nèi)砘蚓植棵庖吖δ艿拖?，表現(xiàn)為纖維性滲出，少量中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，此型結(jié)核涂片及巨噬細(xì)胞能找到抗酸桿菌。此型結(jié)核較少。增生為主的病變當(dāng)機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌產(chǎn)生免疫力時(shí)，則發(fā)生增生為主的變化，形成結(jié)核性肉芽腫（上皮樣肉芽腫）。最終產(chǎn)生結(jié)核結(jié)節(jié)。變質(zhì)為主的病變?nèi)绻?xì)菌數(shù)量多、毒力強(qiáng)或變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈，滲出性和增生性結(jié)核均可繼發(fā)干酪樣壞死，以此型為主的結(jié)核，細(xì)菌學(xué)檢查往往容易找到抗酸桿菌。會(huì)厭28歲女HE染色×20會(huì)厭28歲女抗酸染色×100外耳道8歲男HE染色×20乳突7歲男HE染色×20鼻腔75歲女HE染色×10喉24歲女HE染色×20喉24歲女抗酸染色×100扁桃體26歲女HE染色×20鼻咽60歲女HE染色×20鼻咽60歲女抗酸染色×100耳鼻咽喉的特殊解剖結(jié)構(gòu)

耳鼻咽喉為空腔結(jié)構(gòu)的器官。癥狀顯著，易于發(fā)現(xiàn)，結(jié)核病灶常常很小。病灶小，活檢病理組織學(xué)特點(diǎn)常不典型；切片中病原體檢查陽(yáng)性率低。但病理學(xué)檢查仍是主要的確診手段，有時(shí)需要多次活檢才能確診。三、鼻咽癌定義：發(fā)生于鼻咽黏膜的惡性腫瘤廣義狹義分類(lèi)角化性鱗狀細(xì)胞癌非角化性鱗狀細(xì)胞癌分化型未分化型基底細(xì)胞樣鱗狀細(xì)胞癌

（一）鼻咽癌臨床特點(diǎn)好發(fā)部位鼻咽頂咽隱窩側(cè)壁中國(guó)南方多見(jiàn)40～60歲發(fā)病高峰，男性多見(jiàn)（二）鼻咽癌臨床表現(xiàn)10%的患者無(wú)臨床癥狀（三）鼻咽癌組織學(xué)特點(diǎn)腫瘤呈實(shí)性片狀、不規(guī)則島狀、無(wú)粘附性的片狀或島狀。癌巢和不同數(shù)量的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。NPC,KERATINIZINGSQUAMOUSTYPEAE1/AE3LCA

（四）與EBV的關(guān)系幾乎100％與EBV相關(guān)EBER原位雜交95％以上到98％陽(yáng)性（幫助明確診斷）LMP130-40％EBNA（核抗原基因）蛋白BARF1高表達(dá)率

EBV（五）鑒別診斷與DLBCL鑒別，尤其是泡狀核細(xì)胞癌：泡狀核細(xì)胞癌CK和EMA陽(yáng)性，LCA陰性。與梭形細(xì)胞腫瘤鑒別，如濾泡樹(shù)突細(xì)胞腫瘤：CD21、CD23及CD35陽(yáng)性，CK、HMB-45及CD34等陰性。鼻咽癌EBV的檢出率很高，當(dāng)切片中病變可疑或不能除外為鼻咽癌時(shí)，行EBER的原位雜交將有助于鼻咽癌的最終診斷?；讟喻[狀細(xì)胞癌四、喉（一）喉部解剖位置喉larynx頸前正中，舌骨下。第3頸椎至第6頸椎下緣。上通喉咽，下接氣管。下氣道門(mén)戶(hù)（二）喉的分區(qū)（三）組織學(xué)形態(tài)會(huì)厭舌面（前面）復(fù)層鱗狀上皮喉面（后面）復(fù)層鱗狀上皮過(guò)渡到呼吸型上皮

喉聲門(mén)上呼吸型上皮聲門(mén)鱗狀上皮聲門(mén)下呼吸型上皮

幼年性喉乳頭狀瘤

（JUVENILELARYNGEALPAPILLOMAS）兒童和青少年聲帶的多發(fā)性乳頭狀瘤人類(lèi)乳頭狀瘤病毒HPV少數(shù)可惡變成鱗狀細(xì)胞癌

（一）臨床特點(diǎn)聲音嘶啞發(fā)音困難、喘鳴呼吸困難Extensivepapillomatosis,18yboy,50resections,beginningat7y,diedofsuffocation（二）組織病理學(xué)指狀鱗狀上皮的黏膜突起纖細(xì)的纖維血管軸心二級(jí)或三級(jí)分支Squamouspapillomasofthelarynx.A.Highermagnificationofapapillarybranch.B.Pronouncedkoilocytosisisevidentintheupperpartofthesquamousepithelium.C.Positivein-situhybridizationsignalforHPVgenotypes6and11intheupperpartofthesquamousepithelium.

喉癌前病變目前多采用異型增生（dysplasia）這一2005年WHO的分類(lèi)術(shù)語(yǔ)。不主張使用

★鱗狀上皮內(nèi)瘤變（SIN）★喉上皮內(nèi)瘤變（LIN）因?yàn)椤傲鲎儭币馕吨[瘤性增生，但實(shí)際上很多病例是可逆的，而且并不發(fā)展成癌。喉癌前病變的分類(lèi)及分級(jí)---------------------------------------------------------------------------------------------------------------WHO分類(lèi)鱗狀上皮內(nèi)瘤變(SIN)鱗狀上皮內(nèi)病變（SIL）/Ljubljana（2005年）分類(lèi)輕度異型增生SIN1基底、基底旁細(xì)胞增生中度異型增生SIN2不典型增生重度異型增生SIN3不典型增生原位癌（CIS）

SIN3原位癌（CIS）-----------------------------------------------------------------------------------------------------------SIN:squamousintraepithelialneoplasiaSIL:squamousintraepitheliallesionCIS:carcinomainsitu異型增生分級(jí)的目的：是反映上皮病變的潛在生物學(xué)行為并指導(dǎo)臨床。異型增生/原位癌輕度異型增生核異型程度輕，1/3中度異型增生核異型性明顯，核仁更明顯，2/3重度異型增生核異型性明顯，超過(guò)2/3原位癌（CIS）鱗狀上皮全層表現(xiàn)癌的細(xì)胞特征而沒(méi)有間質(zhì)浸潤(rùn)異型增生：表現(xiàn)為增生的細(xì)胞大小不一，核大而濃染，核漿比例增大，核分裂可增多但多呈正常核分裂像。細(xì)胞排列較亂，細(xì)胞層次增多，極向消失。MilddyaplasiaoflarynxModeratedyaplasiaoflarynxSeveredyaplasiaoflarynxCISoflarynx組織燒灼、擠壓如何與癌變/原位癌及早浸鑒別？喉浸潤(rùn)癌一般特征占男性所有腫瘤的2.2%女性的0.4%多數(shù)病人為50歲以上大約96%的患者為男性吸煙為主要危險(xiǎn)因素聲門(mén)型：占全部喉癌的60%-65%聲門(mén)上型：占全部喉癌的30%-35%跨聲門(mén)型：不足全部喉癌的5%聲門(mén)下型：不足5%,包括真聲帶腫瘤向蔓延超過(guò)1cm（一）類(lèi)型

（二）病理學(xué)類(lèi)型

肉眼：多數(shù)喉癌常呈有潰瘍的灰粉色的隆起，聲帶有角化病的表現(xiàn)鏡下：鱗狀細(xì)胞癌（90%以上）疣狀癌基底細(xì)胞樣鱗癌小細(xì)胞癌（神經(jīng)內(nèi)分泌癌）淋巴上皮癌肉瘤樣癌SupraglotticcarcinomaoflarynxInfraglotticcarcinomaoflarynxTransglotticcarcinomaoflarynxSuperfacialcarcinomaoflarynxTrueinfraglotticcarcinomaoflarynx,42yman3/600VerrucouscarcinomaVerrucouscarcinomaBasaloidcarcinomaoflarynxCarcinoidtumoroflarynxLaryngealsarcomatoidsquamouscarcinoma,suoerfacialulceration炎性肌纖維母細(xì)胞瘤炎性肌纖維母細(xì)胞瘤(Inflammatorymyofibroblastictumor，IMT)是一種相對(duì)少見(jiàn)軟組織病變。稱(chēng)為炎性假瘤（inflammatorypseudotumor，IPT）或漿細(xì)胞肉芽腫。部分病例可出現(xiàn)浸潤(rùn)、復(fù)發(fā)、惡變和轉(zhuǎn)移，支持它是一種真性腫瘤。1994及2002年WHO軟組織分類(lèi)命名為IMT：一種由分化的肌纖維母細(xì)胞性梭形細(xì)胞組成，常伴大量漿細(xì)胞和(或)淋巴細(xì)胞的腫瘤。由于有復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能，屬中間型腫瘤。發(fā)病機(jī)制尚不清楚ALK基因易位損傷過(guò)度修復(fù)IgG4相關(guān)性疾病病毒感染IMT臨床表現(xiàn)局部癥狀根據(jù)其發(fā)病的部位不同而不同。

鼻腔鼻竇：頭面部疼痛、麻木所累及腔道（咽、喉和鼻竇）的阻塞癥狀如鼻堵、咽喉腫痛、聲嘶、發(fā)音困難和喘鳴根據(jù)COFFIN分型粘液型（