內(nèi)科學(xué)-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎醫(yī)院風(fēng)濕免疫科

12主要內(nèi)容概述發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)及實驗室特點診斷及鑒別診斷治療22概述類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoidarthritis，RA)是一種以慢性侵蝕性關(guān)節(jié)炎為特征的全身性自身免疫病。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病變特點為滑膜炎，以及由此造成的關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形。如果不經(jīng)過正規(guī)治療，約75%的患者在3年內(nèi)出現(xiàn)殘廢。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病原因尚不明確，一般認(rèn)為與遺傳、環(huán)境、感染等因素密切相關(guān)。32

慢性破壞性關(guān)節(jié)病變?yōu)樘卣?/p>

全身多系統(tǒng)受累自身免疫病

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1、任何年齡，30-50歲多發(fā)

2、男女之比1:33、患病率：0.3%4、預(yù)后因治療而異42臨床表現(xiàn)一般癥狀典型表現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛，腫脹，活動受限急性，慢性單關(guān)節(jié)，少關(guān)節(jié)，多關(guān)節(jié)對稱每個動關(guān)節(jié)均可受累晨僵526類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)受累特點1、小關(guān)節(jié)

近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)2、對稱性

早期可為單側(cè)受累3、持續(xù)性

≥6周，但因病程而異4、晨僵

>1小時

728291021.全身表現(xiàn)：

發(fā)熱、乏力、體重下降2.皮下結(jié)節(jié):類風(fēng)濕結(jié)節(jié)20-30%3.血管炎:皮疹、皮膚潰瘍、鞏膜炎等4.臟器受累：

肺：5種表現(xiàn)，Caplan綜合征心臟:心包炎腎：注意藥物損傷神經(jīng)病變血液系統(tǒng)干燥綜合征類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)11212類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的化驗檢查1、自身抗體抗核周因子、類風(fēng)濕因子、CCP抗體、AKA抗體2、免疫球蛋白相關(guān)化驗

IgG、IgA、IgM，CIC，蛋白電泳、血沉、CRP3、常規(guī)檢查

血常規(guī)、尿常規(guī)、肝/腎功能4、遺傳標(biāo)記

HLA-DR4/DR1132類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的傳統(tǒng)化驗

類風(fēng)濕因子

（IgM）

50--70

血沉92

抗鏈“O”75C反應(yīng)蛋白78

項目陽性率(%)RF陽性可見于哪些疾??？142名稱敏感性(%)特異性(%)類風(fēng)濕因子角蛋白抗體抗核周因子抗CCP抗體隱性類風(fēng)濕因子50--70

3348-9260-70508987-9570-909870-90RA的特異性抗體152放射學(xué)檢查骨質(zhì)疏松囊性變侵蝕性改變關(guān)節(jié)僵直融合162172182192特殊臨床類型Felty綜合征回紋型風(fēng)濕病RS3PE(血清陰性伴可凹性水腫和對稱性滑膜炎)202關(guān)節(jié)功能狀態(tài)分類標(biāo)準(zhǔn)I級：能完成日常工作而無障礙。II級：能從事正常活動，但有一個或多個關(guān)節(jié)活動受限或不適。III級：能勝任部分日常活動或生活部分自理。IV級：大部分或完全失去活動能力，患者長期臥床或依靠輪椅，生活不能自理。212概述發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)及實驗室特點診斷及鑒別診斷治療2221987年修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)1、晨僵:

至少1小時(≥6周)。2、多關(guān)節(jié)炎:

14個關(guān)節(jié)區(qū)中≥3個同時腫脹或積液(≥6周).3、手關(guān)節(jié)炎:

腕關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫脹(≥6周)。4、對稱性關(guān)節(jié)炎(≥6周)。5、皮下結(jié)節(jié)。6、X線:

手和腕關(guān)節(jié)的X線改變。7、類風(fēng)濕因子:類風(fēng)濕因子陽性(該滴度在正常人的陽性率<5%)。*具備4條或4條以上，敏感性94%，特異性89%232美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）2009年RA診斷標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)受累情況得分（0-5分）受累關(guān)節(jié)數(shù)受累關(guān)節(jié)情況1中大關(guān)節(jié)02-10中大關(guān)節(jié)11-3個小關(guān)節(jié)24-10小關(guān)節(jié)3>10個至少1個為小關(guān)節(jié)5血清學(xué)得分（0-3分）RF或抗CCP抗體均陰性0RF或抗CCP抗體至少1項低滴度陽性2RF或抗CCP抗體至少1項高滴度陽性3滑膜炎持續(xù)時間得分（0-1分）<6周0>6周1急性時相反應(yīng)物得分（0-1分）CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高14個部分評分的總得分6分以上可確診RA242鑒別診斷骨關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎結(jié)締組織病252262OA272OA282RA

滑膜炎

OA

軟骨退變RA和OA的鑒別發(fā)病年齡易患因素晨僵受累關(guān)節(jié)體征全身癥狀X-ray化驗20-40歲HLA-DR4/DR1＞1小時小關(guān)節(jié)，對稱性MCP,PIP,MTP軟組織腫脹明顯皮下結(jié)節(jié)有關(guān)節(jié)面破壞間隙變窄RF（+）IC，r-G增加老年創(chuàng)傷，肥胖短暫負(fù)重關(guān)節(jié)(膝,髖)DIP軟組織腫脹輕無皮下結(jié)節(jié)無骨贅、軟骨下硬化RF(-)IC,r-G正常292RA與銀屑病關(guān)節(jié)炎

（PsA）的鑒別PsA的特點：

多發(fā)于皮膚銀屑病之后對稱性多關(guān)節(jié)炎累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎

RF陰性，與HLA-B27相關(guān)302312脊柱強(qiáng)直322332342352RA與強(qiáng)直性脊柱炎（AS）的鑒別AS的特點：青壯年男性多發(fā)非對稱性大關(guān)節(jié)炎骶髂關(guān)節(jié)炎

90%HLA-B27（+）

RF陰性362常見關(guān)節(jié)炎的特點鑒別項目RAOAASPsA發(fā)病年齡(歲)性別(男:女)起病方式關(guān)節(jié)受累小關(guān)節(jié)對稱性晨僵時間骶髂關(guān)節(jié)炎

X線對稱性眼受累心臟受累皮膚/指甲病變感染與發(fā)病RFHLA-B27青中年1:3慢100%對稱長——可有30%可見有關(guān)+—中老年1:1~1.5慢不定不定短————————<403:1慢≌25%非對稱有100%對稱30%10%—有關(guān)—+++青中年1:1不定≌95%非對稱可有<20%不對稱偶爾少見100%無關(guān)—+372RA與系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的鑒別

SLE的關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)輕微、不引起關(guān)節(jié)畸形，常有多種關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，血清中出現(xiàn)多種自身抗體及補(bǔ)體低下。382概述發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)及實驗室特點診斷治療392類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一種抗原介導(dǎo),多因素參與的自身免疫病

感染免疫內(nèi)分泌環(huán)境遺傳類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎402類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)理412治療目的減輕或消除患者的癥狀控制疾病的發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)骨的破壞，保持受累關(guān)節(jié)的功能促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)并改善其功能422病人教育

早期治療

聯(lián)合用藥方案個體化

功能鍛煉治療原則432早期治療晚期發(fā)病窗口期致殘或死亡早期MRI/X線證據(jù)(3個月)早期治療442非甾體抗炎藥：一線藥改善病情藥（慢作用抗風(fēng)濕藥）：二線藥生物制劑糖皮質(zhì)激素免疫吸附植物藥外科治療治療452

非甾體抗炎藥(NSAIDS)

—

常用的NSAIDS

芬必得、扶他林、凱扶蘭、奇諾力、

萘普生、布洛芬—

傾向性COX2抑制劑

萘丁美酮（瑞力芬）、莫比可、尼美舒利、依托度酸—

選擇性COX2抑制劑西樂葆（Celecoxib，塞來昔布）依托考昔(Etocoxib)

COX189462NSAIDs用藥原則小劑量止痛退熱、大劑量抗炎不并用≥2種抗炎藥

2-4周無效換另類藥品活動性潰瘍禁用心血管肝腎病慎用個體化原則472NSAIDs不良反應(yīng)胃腸反應(yīng)、消化性潰瘍肝毒性腎損傷血細(xì)胞減少過敏反應(yīng)神經(jīng)系病變其他482用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的DMARDs

藥物起效(月)劑量給藥途徑

不良反應(yīng)柳氮磺吡啶

1-20.5-1.0Tid磺胺過敏禁用，皮疹、胃腸道不耐受、偶有骨髓抑制?？诜矸滋?/p>

1-2

10-20mgQd

腹瀉、搔癢、轉(zhuǎn)氨酶升高、脫發(fā)、皮疹、血壓增高口服

羥氯喹2-4

0.2Bid頭暈、頭痛、皮疹、視網(wǎng)膜毒性、心肌損害口服甲氨蝶呤

1-27.5-20mgQw胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、脫發(fā)、骨髓抑制、肝毒性、肺間質(zhì)變口服肌注靜注*起效緩慢

可抑制滑膜破壞492

用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的DMARDs口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板減少、蛋白尿，腹瀉常見。骨髓抑制、肝毒性、發(fā)熱、胃腸道癥狀、肝功能異常皮疹、口腔炎、味覺障礙、蛋白尿、骨髓抑制金諾芬4-63mgQd-Bid硫唑嘌呤2-350-150mgQd青霉胺3-6250-750mgQd口服口服口服

藥物起效(月)劑量給藥途徑

不良反應(yīng)502一般用小劑量能短期使用者不長期使用注意補(bǔ)充鈣劑和維生素關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，但一年內(nèi)不宜超過3次

中華風(fēng)濕病學(xué)雜志2003;7:250－254激素治療RA的原則

《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治指南》（草案）512

適應(yīng)癥

（1）正規(guī)治療無效（2）血管炎患者（3）“Bridge”作用（4）局部應(yīng)用

522免疫吸附在RA的治療作用1.療效：

療效顯著，不良反應(yīng)少。

2.適應(yīng)癥：正規(guī)治療無效,免疫球蛋白明顯增高,

多種自身抗體陽性。

3.聯(lián)合治療：聯(lián)合DMARDs治療近期療效+遠(yuǎn)期效果。

D.Furst,A&R,1999B.Weissman,JRheum.2000S.Roth,JRheum,2004532TNFa抑制劑治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎取得進(jìn)展TNFa抑制劑對多數(shù)RA患者有效，其效果與藥物劑量及藥代有關(guān)?；颊吣褪苄粤己?。需要連續(xù)用藥才能維持療效。與其他生物制劑及DMARDs并用有協(xié)同治療作用。可減少血循環(huán)中致炎細(xì)胞因子及急性時相蛋白的濃度。全世界已有50多萬患者接受TNFa抑制劑治療Feldmann教授對TNFa抑制劑臨床應(yīng)用及意義進(jìn)行了評價：

542新型免疫及生物制劑

藥名

依那西普

(Entanercept)安必丁

(Diacerein)普樂可復(fù)

(FK506)英利昔單抗

(Infliximab)阿達(dá)木單抗(adalimumab)成份可溶性TNFa受體IL-1抑制劑真菌代謝產(chǎn)物，大環(huán)內(nèi)酯類結(jié)構(gòu)人鼠嵌合TNFa單抗(chimeric)人TNFa單抗臨床應(yīng)用類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎OA、RA?器官移植、RA、白塞病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎552RA患者的三階段治療第一階段（緩解癥狀）一線藥雙氯芬酸萘丁美酮洛索洛芬美洛昔康塞來昔布吲哚美辛

二線藥（DMARDs）

1－2周內(nèi)不用

其他治療外用藥：辣椒堿軟膏、芬必得乳膏等

關(guān)節(jié)腔注射：得寶松、醋酸去炎松小劑量激素免疫凈化

第二階段（控制病情）一線藥減量