循證醫(yī)學與治療指南的價值

循證醫(yī)學與治療指南的價值1第一頁，共五十頁，2022年，8月28日

隨著現(xiàn)代醫(yī)學及醫(yī)藥市場的發(fā)展，各種疾病的診治方法越來越多。就“LUTS”及BPH而言也是如此，其治療方法就包括手術療法，微侵襲性技術及藥物幾大類治療方式。2第二頁，共五十頁，2022年，8月28日BPH傳統(tǒng)治療法

及

其它可供選擇的治療3第三頁，共五十頁，2022年，8月28日手術與器械治療TURP開放手術TUIP激光TUVP球囊擴張TUNA前列腺支架TUMT（低/高能）高溫治療HIFU4第四頁，共五十頁，2022年，8月28日保守治療

觀察、等待藥物治療植物藥療法а受體阻滯劑5—а還原酶抑制劑其它5第五頁，共五十頁，2022年，8月28日對LUTS及BPH有如此眾多不同方法的原因何在？對下列問題不能很好回答：療效的持久性復發(fā)的發(fā)生率需再次治療的可能性長期治療的經(jīng)濟代價6第六頁，共五十頁，2022年，8月28日

對LUTS及BPH的治療目的，不是暫時緩解癥狀及改善尿流動力學指標，而且應當改變疾病本身的自然病程，降低或避免其進行性發(fā)展（如急性尿潴留，手術干預的必要等），而且還應有很好的衛(wèi)生經(jīng)濟學效益。7第七頁，共五十頁，2022年，8月28日

對LUTS及BPH的患者，

選擇恰當?shù)闹委煼椒ㄒ殉蔀橐粋€艱巨的任務。8第八頁，共五十頁，2022年，8月28日診斷與治療決策的方式傳統(tǒng)決策方式根據(jù)循證醫(yī)學（EBM）決策方式9第九頁，共五十頁，2022年，8月28日作出決定診治的傳統(tǒng)方法根據(jù)醫(yī)生個人經(jīng)驗專家會診及向同行咨詢請教醫(yī)藥公司的代表學術會議信息從書本、雜志了解最新進展10第十頁，共五十頁，2022年，8月28日醫(yī)學知識增加迅速全世界各種醫(yī)學刊物超過25,000！11第十一頁，共五十頁，2022年，8月28日為了使知識跟上時代的發(fā)展你必須一年365天每天閱讀19篇醫(yī)學文獻?。。?2第十二頁，共五十頁，2022年，8月28日EBM現(xiàn)代醫(yī)學決策的最重要工具是循證醫(yī)學(Evidence-BasedMedicine)13第十三頁，共五十頁，2022年，8月28日EBM的定義

通過審慎地鑒別、評價及應用相關信息，以便作出醫(yī)學決策的實踐活動。14第十四頁，共五十頁，2022年，8月28日實施EBM的步驟提出準確的需回答的問題尋找回答上述問題可靠及重要的最好的外部證據(jù)在臨床實踐中（對病人）應用可靠及重要的證據(jù)對你自己在EBM實踐中的表現(xiàn)進行評估15第十五頁，共五十頁，2022年，8月28日EBM實踐中最常提出的問題治療效果安全性可能出現(xiàn)的副作用（耐受性）價效問題16第十六頁，共五十頁，2022年，8月28日證據(jù)來源

應用電子媒介獲得專業(yè)醫(yī)學資料經(jīng)常更新的CD－ROM資料（比如MEDLINE）互聯(lián)網(wǎng)—相關搜索器—MEDLINE—EMBASE—美國國家醫(yī)學圖書館—COCHRANE資料循證醫(yī)學相關刊物—循證醫(yī)學雜志—ACP雜志俱樂部17第十七頁，共五十頁，2022年，8月28日EBM實踐中證據(jù)的強度標準多個設計良好隨機臨床試驗的系統(tǒng)回顧單個設計較好，樣本適當?shù)碾S機對照試驗設計較好的試驗，如非隨機試驗，群體研究按時間次序或配對病例對照研究兩個及兩個中心以上，設計較好的非實驗性研究權威專家的意見，描述性研究或?qū)＜椅瘑T會的報告18第十八頁，共五十頁，2022年，8月28日循證醫(yī)學不僅僅局限于隨機研究和薈萃數(shù)據(jù)的分析！19第十九頁，共五十頁，2022年，8月28日然而

隨機研究特別是對多個隨機研究的系統(tǒng)回顧（薈萃分析），能提供給我們許多信息而不會誤導。因此，隨機研究已經(jīng)成判斷治療方案好壞的金標準！

例如，PLESS研究被認為是BPH治療性研究的金標準。20第二十頁，共五十頁，2022年，8月28日循證指南是循證醫(yī)學最純粹的應用！21第二十一頁，共五十頁，2022年，8月28日指南的實施應結(jié)合

最好的客觀證據(jù)個人經(jīng)驗及專長病人意愿提供給病人盡可能好的診斷和治療22第二十二頁，共五十頁，2022年，8月28日個人臨床經(jīng)驗及專長臨床醫(yī)生通過臨床實踐獲得的熟練技能及判斷能力23第二十三頁，共五十頁，2022年，8月28日外部臨床依據(jù)

外部臨床依據(jù)可以使臨床醫(yī)生獲得知識，但不能替代個人的臨床經(jīng)驗。正是臨床經(jīng)驗可以判定:外部依據(jù)是否適用于具體的人；如果適用，如何將外部臨床依據(jù)與臨床決定相結(jié)合。

24第二十四頁，共五十頁，2022年，8月28日臨床實踐指南

臨床實踐指南是（應該是）作為使用者的向?qū)⒆詈玫耐獠恳罁?jù)和其他相關知識相結(jié)合，有助于使用者對某一特定的健康問題作出決定的一種陳述。25第二十五頁，共五十頁，2022年，8月28日正確的指南

并非告訴您應該作何決定，而是給出各種可能的方案，提供各種證據(jù)，以便加上您的個人經(jīng)驗和病人的愿意，來幫助你作出最符合病人利益的決定。26第二十六頁，共五十頁，2022年，8月28日指南是：在迅速發(fā)展的醫(yī)學領域幫助并提供現(xiàn)代醫(yī)學的方向和標準有益于病人為醫(yī)生提供保護為每天常見的復雜臨床問題的處理提供有益的幫助為正確的臨床實踐提供有益的幫助27第二十七頁，共五十頁，2022年，8月28日指南不是

：法律嚴格的規(guī)則干涉醫(yī)生診治的自由妨礙正確的臨床實踐減少費用的工具不是”食譜醫(yī)學“28第二十八頁，共五十頁，2022年，8月28日建立LUTS和BPH治療指南的

原因人口老齡化治療方法中不能解釋的變數(shù)治療費用昂貴各種治療方法的不斷發(fā)展和推廣29第二十九頁，共五十頁，2022年，8月28日文獻中的證據(jù)等級支持性證據(jù)：執(zhí)行良好的隨機對照臨床研究，病例數(shù)>100人（MCT/META分析）執(zhí)行良好的隨機對照臨床研究，病例數(shù)<100人（SCT/MCT/META分析）執(zhí)行良好的COHORT研究執(zhí)行很好的CASE-CONTROL研究不嚴格的對照或無對照的研究有沖突的證據(jù)但對推薦方案有支持專家觀點30第三十頁，共五十頁，2022年，8月28日指南中所推薦證據(jù)的等級支持性證據(jù)：執(zhí)行良好的隨機對照臨床研究，病例數(shù)>100人（MCT/META分析）執(zhí)行良好的隨機對照臨床研究，病例數(shù)<100人（SCT/MCT/META分析）執(zhí)行良好的COHORT研究執(zhí)行很好的CASE-CONTROL研究不嚴格的對照或無對照的研究有沖突的證據(jù)但對推薦方案有支持專家觀點31第三十一頁，共五十頁，2022年，8月28日評級的分類

A級：證據(jù)1-3B級：證據(jù)4-6C級：證據(jù)7對指南而言，A級證據(jù)可以認可當沒有A級證據(jù)時，部分B級證據(jù)可以補充作為支持性證據(jù)C級證據(jù)不予考慮32第三十二頁，共五十頁，2022年，8月28日BPH綜合癥的診斷步序強制性的：尿路超聲腎功能膀胱前列腺體積（特別推薦經(jīng)直腸超聲）可選擇的：經(jīng)尿道超聲排尿記錄其他檢查：排泄性尿路造影尿道膀胱造影內(nèi)窺鏡尿流動力學（鑒別梗阻和逼尿肌功能不全）33第三十三頁，共五十頁，2022年，8月28日外科治療的絕對指征反復尿潴留反復尿路感染反復血尿膀胱結(jié)石BPH引起腎功能不全34第三十四頁，共五十頁，2022年，8月28日保守治療警惕觀察藥物治療—植物制劑—α阻滯劑—5α-還原酶抑制劑35第三十五頁，共五十頁，2022年，8月28日警惕觀察輕度癥狀（IPSS<7）進展緩慢或間斷出現(xiàn)癥狀者，需定期復查癥狀進展者，需藥物治療殘余尿大于100毫升：治療36第三十六頁，共五十頁，2022年，8月28日α受體阻滯劑有效改善臨床癥狀對最大尿流率的改善有限減低BOO有爭議在治療前需排除BOO長期服用對癥狀及尿流率的改善有效有多種副作用37第三十七頁，共五十頁，2022年，8月28日5α-還原酶抑制劑

（非那雄胺）減少前列腺內(nèi)雙氫睪酮縮小前列腺體積療效良好，尤其對前列腺體積較大者有效改善癥狀有效增加最大尿流率減輕BOO的效果還有待進一步觀察治療前應先評估BOO已證實能長期改善癥狀及尿流率減少發(fā)生急性尿潴留的危險性和需要手術的危險性38第三十八頁，共五十頁，2022年，8月28日植物制劑各種制劑之間不能相互比較需要對各種成份分別證實其有效性（目前缺乏定義及標準）難以對不同的化合物進行定性對改善排尿障礙有一定的短期效果至今只有2項6個月的臨床研究（Phytosterol制劑)至今尚無長期對照研究證實其療效39第三十九頁，共五十頁，2022年，8月28日保守治療:結(jié)論⑴能改善癥狀不能改善BOO并發(fā)癥少如果IPSS<7，等待觀察（至少每6個月隨訪一次）對植物制劑療效的最終評價尚需進一步研究40第四十頁，共五十頁，2022年，8月28日保守治療:結(jié)論⑵α受體阻滯劑治療BPS有效當前列腺體積>30ml時（治療前需對可能存在的膀胱出口梗阻作出診斷），5α還原酶抑制劑治療BPS更有效41第四十一頁，共五十頁，2022年，8月28日醫(yī)生的決定一定是正確的？如今這種觀念受到挑戰(zhàn)盡管許多決定是正確的，但有些可能有錯誤，需要一個精確的機制來決定醫(yī)生的許多決定是武斷、易變、不合理的解釋這種武斷對某些病人來說意味著不是最理想的或是有害的處理42第四十二頁，共五十頁，2022年，8月28日循證醫(yī)學應用簡單的在醫(yī)學文獻中尋找相關信息來闡明特殊臨床問題的過程科學原理和常識判斷信息的價值應用信息解釋臨床問題43第四十三頁，共五十頁，2022年，8月28日病

人

誰在循證醫(yī)學是指導下接受治療誰就能得到良好的治療44第四十四頁，共五十頁，2022年，8月28日醫(yī)師

誰能對他掌握的知識不斷更新他就能在臨床實踐中有良好表現(xiàn)45第四十五頁，共五十頁，2022年，8月28日

任何外部證據(jù)必須與個人的臨床經(jīng)驗相結(jié)合，才能決定怎樣對每一個具體病人進行治療。46第四十六頁，共五十頁，2022年，8月28日

我們要時刻將每個病人視為獨立的個體。并用最先進的理論指導治療作為首要目標，這樣指南就不會（不應該）被認為是一種有妨礙的官僚形式。47第四十七頁，共五十頁，2022年，8月28日循證醫(yī)學樂觀：1/3病人的治療與現(xiàn)代醫(yī)學研究的結(jié)果相一致悲觀：只有1/10（?。┎∪说闹委熍c現(xiàn)代醫(yī)學研究的結(jié)果相一致48第四十八頁，共五十頁，2022年，8月28日有關非那雄胺的臨床研究研究