強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)治療

強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)治療第1頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四內(nèi)容第2頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四概述第一節(jié)

第3頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一、基本概念強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法（constrained-induced

movementtherapy,CIMT）指在康復(fù)治療及生活環(huán)境中限制罹患腦卒中、腦外傷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病后的患者使用健側(cè)肢體，強(qiáng)制性反復(fù)使用患側(cè)肢體的一種康復(fù)治療技術(shù)。其機(jī)理是克服腦損傷患者患側(cè)肢體由于功能缺陷而逐漸形成的習(xí)得性失用，恢復(fù)被掩蓋了的運(yùn)動(dòng)功能，并通過(guò)大腦皮質(zhì)功能重組，使這種恢復(fù)得以長(zhǎng)久保留第4頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一、基本概念失用性強(qiáng)化過(guò)程由于患側(cè)肢體的功能障礙，患者用健肢代替患肢活動(dòng)，忽視了患側(cè)肢體功能，患肢得不到鍛煉，加重了患肢的功能障礙，導(dǎo)致患肢的失用，這種持續(xù)、惡性的強(qiáng)化被稱作失用性強(qiáng)化過(guò)程第5頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一、基本概念習(xí)得性失用由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損后傷通常會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能的抑制，這種抑制在損傷早期導(dǎo)致患側(cè)肢體失去運(yùn)動(dòng)功能，健側(cè)肢體代償性使用，從而使患側(cè)肢體失用。由于這種失用是損傷后學(xué)習(xí)而來(lái)的，故稱為習(xí)得性失用第6頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一、基本概念習(xí)得性使用中樞性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的患者，在病程中出現(xiàn)患側(cè)肢體習(xí)得性失用，通過(guò)強(qiáng)制性限制健側(cè)肢體的使用，學(xué)習(xí)使用患側(cè)肢體，促進(jìn)患側(cè)肢體的功能恢復(fù)，稱為習(xí)得性使用第7頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一、基本概念塑型技術(shù)（shaping）指神經(jīng)元之間的相互聯(lián)系在內(nèi)、外環(huán)境因子的作用下發(fā)生改變，通過(guò)試圖性使用患側(cè)肢體出現(xiàn)的疼痛或異常運(yùn)動(dòng)模式，反饋性強(qiáng)化大腦的功能重組能力，激發(fā)腦細(xì)胞活動(dòng)，從而改善患側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)功能第8頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四習(xí)得性失用的形成損傷卒中去神經(jīng)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)和運(yùn)動(dòng)功能運(yùn)動(dòng)嘗試不成功懲罰疼痛、失敗協(xié)調(diào)不能行為抑制能力掩飾習(xí)得性失用持續(xù)、惡化補(bǔ)償行為模式陽(yáng)性強(qiáng)化加強(qiáng)無(wú)效行為進(jìn)行更多運(yùn)動(dòng)努力更少運(yùn)動(dòng)大腦皮層代表區(qū)域縮小第9頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四習(xí)得性廢用的克服

強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法增加動(dòng)機(jī)患側(cè)肢體使用陽(yáng)性強(qiáng)化習(xí)得性失用掩飾肢體的使用與恢復(fù)使用性依賴皮層功能重組進(jìn)一步實(shí)踐與強(qiáng)化更多使用性依賴皮層功能重組習(xí)得性失用逆轉(zhuǎn)患肢在生活環(huán)境中持續(xù)使用第10頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四二、發(fā)展情況60-70年代主要于實(shí)驗(yàn)室內(nèi)使用，美國(guó)的Alabama(阿拉巴馬大學(xué))的Taub教授等通過(guò)對(duì)靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物的實(shí)驗(yàn)研究而發(fā)展起來(lái)的康復(fù)治療方法80年代經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)此方法可以提高腦卒中患者慢性期的上肢運(yùn)動(dòng)功能目前CIMT療法已經(jīng)不局限于對(duì)腦卒中和腦外傷上肢的康復(fù)治療，已擴(kuò)展到對(duì)失語(yǔ)癥、兒童腦癱、幻肢痛和局部手指張力障礙的康復(fù)治療第11頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四強(qiáng)制性試用運(yùn)動(dòng)療法的實(shí)施第二節(jié)

第12頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一、CIMT的特點(diǎn)被稱為“塑型”的技術(shù)進(jìn)行基于任務(wù)式的訓(xùn)練，每天進(jìn)行數(shù)小時(shí)，持續(xù)2~3周這種技術(shù)產(chǎn)生從實(shí)驗(yàn)室/臨床到實(shí)現(xiàn)生活活動(dòng)中取得全面化的治療效果在90%的覺(jué)醒期限制健側(cè)或輕度癱瘓的肢體。其優(yōu)點(diǎn)是需要人力少、花費(fèi)少、治療效果好第13頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四二、CIMT實(shí)施的注意事項(xiàng)在應(yīng)用強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法時(shí)必須做好患者家屬的思想工作，詳細(xì)介紹該康復(fù)技術(shù)的方法，取得家屬的配合與支持，使康復(fù)治療、康復(fù)護(hù)理等相關(guān)干預(yù)手段順利進(jìn)行。在康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，技能的習(xí)得和改善取決于患者固有的康復(fù)潛力，但心理和精神因素也會(huì)影響學(xué)習(xí)和行為的神經(jīng)生理過(guò)程第14頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四三、CIMT功能評(píng)價(jià)Wolf運(yùn)動(dòng)功能試驗(yàn)（Wolfmotofunctiontest,WMFT）：如下表前臂放到桌子（側(cè)面）前臂由桌子放到盒子（側(cè)面）在桌子上伸肘（側(cè)面）在桌子上有負(fù)荷伸肘（側(cè)面）手放到桌子上（正面）第15頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四四、CIMT功能評(píng)價(jià)Wolf運(yùn)動(dòng)功能試驗(yàn)（Wolfmotofunctiontest,WMFT）：如下表手由桌子放到盒子（正面）在桌面屈肘拉回0.45kg的物體拿起易拉罐到嘴邊從桌面上拿起鉛筆從桌面上拿起曲別針第16頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四CIMT功能評(píng)價(jià)Wolf運(yùn)動(dòng)功能試驗(yàn)（Wolfmotofunctiontest,WMFT）：如下表疊放3個(gè)棋子翻轉(zhuǎn)3張紙牌在鎖中轉(zhuǎn)動(dòng)鑰匙疊毛巾提1.35kg籃子到旁邊桌第17頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四CIMT功能評(píng)價(jià)強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)結(jié)果的其他測(cè)量工具：上肢實(shí)際使用試驗(yàn)（actualamountofusetest,AAUT）、ARA、FuglNeyerassessment(FMA)等測(cè)量量表第18頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四五、CIMT的臨床應(yīng)用入選標(biāo)準(zhǔn)（1）腦卒中、腦外傷等神經(jīng)系統(tǒng)疾患及骨折術(shù)后（2）主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：受累腕伸展>10°，拇指及至少另外兩個(gè)手指掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)伸展>10°，重復(fù)3次/min第19頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四CIMT的臨床應(yīng)用入選標(biāo)準(zhǔn)（3）被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度：肩屈曲外展≥90°、外旋>45°，前臂旋前、旋后45°，腕伸展于中立位，掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)的屈曲攣縮<30°（4）患者18歲以上，可以理解和執(zhí)行康復(fù)訓(xùn)練程序的指令（5）具有獨(dú)立安全的轉(zhuǎn)移能力，如：坐位-站立、到衛(wèi)生間第20頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四CIMT的臨床應(yīng)用排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限嚴(yán)重的平衡及行走問(wèn)題，所有時(shí)間需要輔助用具嚴(yán)重的認(rèn)知問(wèn)題過(guò)度痙攣嚴(yán)重的不可控制的醫(yī)療問(wèn)題不愿意14天穿戴限制用具90%以上時(shí)間第21頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四CIMT的臨床應(yīng)用治療方案限制健側(cè)肢體的使用：在患者及家屬允許并接受的情況下，強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法應(yīng)在患者90%的清醒時(shí)間使用，僅在洗浴、上廁所、睡覺(jué)及可能影響平衡和安全的活動(dòng)時(shí)才允許健手使用，對(duì)患者的安全問(wèn)題給予特別的關(guān)注第22頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四CIMT的臨床應(yīng)用治療方案集中、強(qiáng)化訓(xùn)練患肢：患側(cè)上肢進(jìn)行廣泛的大強(qiáng)度的訓(xùn)練，在治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行“Shaping”運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)訓(xùn)練，根據(jù)每個(gè)患者功能缺損情況，選擇不同的塑型任務(wù)，制定個(gè)性化訓(xùn)練方案。常用的訓(xùn)練內(nèi)容包括：PT和OT的傳統(tǒng)訓(xùn)練器具，如：撿木釘、推滾筒、拋接球等；兒童玩具，如：搭積木、拼圖等訓(xùn)練內(nèi)容轉(zhuǎn)移到日常生活中去：如穿衣、系鞋帶、刷牙、吃飯等生活中涉及到的任務(wù)第23頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四六、CIMT在其他領(lǐng)域的應(yīng)用腦卒中后的下肢功能障礙大約90%卒中患者在慢性期存在步態(tài)異常，部分是由于損傷后早期到自然功能恢復(fù)之前形成的異常模式持續(xù)存在所引起。這種現(xiàn)象可以認(rèn)為是“習(xí)得性誤用（learnedmisuse）”而不是“習(xí)得性失用”?？朔?xí)得性誤用，首先要糾正異常運(yùn)動(dòng)模式，然后代之以正常的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)第24頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四CIMT在其他領(lǐng)域的應(yīng)用兒童腦癱和腦外傷所致的不對(duì)稱性上肢功能障礙在一特定的時(shí)間內(nèi)，使用一與上肢等長(zhǎng)的玻璃纖維手套，限制受損較輕的上肢利用許多專(zhuān)門(mén)的適用于孩子不同階段的訓(xùn)練任務(wù)來(lái)訓(xùn)練較弱的上肢，重點(diǎn)使患兒獲得一些實(shí)用性運(yùn)動(dòng)技巧第25頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四CIMT在其他領(lǐng)域的應(yīng)用兒童腦癱和腦外傷所致的不對(duì)稱性上肢功能障礙接受每天6小時(shí)，連續(xù)21天（包括周末）的強(qiáng)化訓(xùn)練，要求治療師在家、學(xué)校或其他場(chǎng)所與孩子建立一種親密的工作或合作關(guān)系，鼓勵(lì)家庭成員參與治療，以產(chǎn)生最大的運(yùn)動(dòng)行為和腦的可塑性改變第26頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四CIMT在其他領(lǐng)域的應(yīng)用幻肢痛在患者截肢后，患者對(duì)身體不存在的部分感覺(jué)到疼痛即幻肢痛局部手指張力障礙CIMT治療的另一個(gè)新應(yīng)用是治療局部手指張力障礙，治療適應(yīng)證為手協(xié)調(diào)功能障礙第27頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四CIMT在其他領(lǐng)域的應(yīng)用慢性失語(yǔ)癥一些在運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)時(shí)所應(yīng)用的CIMT康復(fù)程序也應(yīng)用于語(yǔ)言的治療，其中包括廣泛的、強(qiáng)化的實(shí)踐。在進(jìn)行語(yǔ)言游戲時(shí)，強(qiáng)制性使用語(yǔ)言進(jìn)行交流，抑制其他代償方式的交流，注重引導(dǎo)在日常生活中使用言語(yǔ)等第28頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法的研究進(jìn)展第三節(jié)

第29頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四與CIMT有關(guān)的腦功能重組研究的證據(jù)表明，人類(lèi)成人大腦皮質(zhì)代表區(qū)域面積大小依賴于對(duì)該代表區(qū)使用數(shù)量的多少，而近年來(lái)使用經(jīng)顱磁刺激（trans?cranialmagneticstimulation，TMS）、腦磁成像(brainmagneticimaging，BMI)，功能性磁共振（functionalmagneticresonanceimaging，fMRI）及皮質(zhì)內(nèi)微刺激技術(shù)（intracorticalmicrostimulation,ICMS）提示，強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法的療效與大腦皮質(zhì)的功能重組有關(guān)第30頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四使用TMS和正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像（PositronEmissionComputedTomography，PET）研究CIMT療法前后腦內(nèi)功能重組的變化，發(fā)現(xiàn)在實(shí)施CIMT療法之后，PET檢查在動(dòng)作任務(wù)的模式下，其小腦激活明顯降低，而患側(cè)大腦TMS興奮的面積增大第31頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四CIMT方法實(shí)施后發(fā)生了患肢的持續(xù)使用現(xiàn)象具有兩個(gè)既關(guān)聯(lián)又獨(dú)立的機(jī)制：首先，CIMT限制了健側(cè)肢體的活動(dòng)，從而逆轉(zhuǎn)了在急性期或亞急性期所形成的習(xí)得性失用。其次，持續(xù)的反復(fù)使用患側(cè)上肢時(shí)對(duì)側(cè)大腦半球皮質(zhì)支配上肢的區(qū)域擴(kuò)大，同時(shí)同側(cè)皮質(zhì)出現(xiàn)新的募集第32頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四目前所做的工作顯示，很大比例的腦卒中后慢性期患者運(yùn)動(dòng)功能有所減輕，而這種減輕是在使用CIMT療法后，反映出大腦可塑性的變化，因此可以增加腦卒中和其他神經(jīng)損害患者的治療效果第33頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四大量臨床實(shí)踐表明，強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法對(duì)于腦卒中超早期（3-7天）、早期（30天）的治療取得較為理想的效果，強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合其他治療方法應(yīng)用于臨床，對(duì)于達(dá)不到入選標(biāo)準(zhǔn)的患者，通過(guò)治療師對(duì)患者早期“一對(duì)一”的訓(xùn)練，可以達(dá)到抑制習(xí)得性失用的形成、減少殘疾的發(fā)生、促進(jìn)功能恢復(fù)的治療目標(biāo)第34頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四強(qiáng)制性治療在恢復(fù)患者運(yùn)動(dòng)功能方面有著較大的潛力,在治療慢性腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙方面,取得了顯著的成果。同時(shí),習(xí)得性失用現(xiàn)象存在于很多疾病過(guò)程中,如手肌張力障礙、肢體骨折、脊髓損傷、腦癱等方面,作為克服習(xí)得性廢用的有效方法,有更廣闊的應(yīng)用前景課程總結(jié)第35頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四然而,作為一種