化療毒副作用的防治

腫瘤化學(xué)治療及其毒副

作用防治化療毒副作用的防治第1頁腫瘤學(xué)相關(guān)知識化療毒副作用的防治第2頁

手術(shù)治療局部治療三大治療伎倆

放射治療

化學(xué)治療

全身治療

生物治療療效有待研究

中醫(yī)藥治療輔助、調(diào)整治療惡性腫瘤治療方法及評價(jià)化療毒副作用的防治第3頁腫瘤綜合治療依據(jù)局部治療后亞臨床灶依據(jù)

3%原位癌出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移50%以上臨床期肺癌患者頸靜脈血中可發(fā)覺癌細(xì)胞常在原發(fā)灶部位或以外形成轉(zhuǎn)移灶吻合口部位復(fù)發(fā)多數(shù)腫瘤患者術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移化療毒副作用的防治第4頁腫瘤綜合治療計(jì)劃

患者

疾病合并癥年紀(jì)原發(fā)腫瘤腫瘤負(fù)荷腫瘤生物組織學(xué)診療學(xué)特征高敏低敏不敏感相對廣泛輕易不易

局限播散轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移

治療目標(biāo)

化療

治療伎倆放療姑息治療根治治療手術(shù)治療化療毒副作用的防治第5頁●化療可根治腫瘤：絨毛膜上皮癌、睪丸精原細(xì)胞瘤、惡性淋巴瘤、兒童急性白血病、橫紋肌肉瘤、兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤等，這些腫瘤對化療藥品敏感，治愈率在30％以上，如病變尚早，治愈率可達(dá)90％；●少數(shù)化療可根治腫瘤：經(jīng)過化療可顯著延長生存期，部分分期較早腫瘤能夠治愈如：急性粒細(xì)胞白血病、成人急性淋巴細(xì)胞白血病、小細(xì)胞肺癌、骨肉瘤、多發(fā)性骨髓瘤、生殖細(xì)胞起源卵巢腫瘤等，單用化療治愈率約5％~30％；●術(shù)后輔助化療能治愈腫瘤：UICC分期Ⅱ期以上非小細(xì)胞肺癌、乳腺癌、大腸癌、胃癌、卵巢癌、骨肉瘤、軟組織肉瘤等術(shù)后輔助化療能提升治愈率；●化療可延長生存期晚期腫瘤：有些腫瘤到了晚期即使不能被化療根治，但可顯著延長生存期，緩解癥狀從而提升生活質(zhì)量，如晚期乳腺癌、膀胱癌、前列腺癌、子宮內(nèi)膜癌、腎癌、惡性黑色素瘤、頭頸部癌及慢性粒細(xì)胞或慢性淋巴細(xì)胞白血病等。當(dāng)前惡性腫瘤化療水平化療毒副作用的防治第6頁腫瘤科醫(yī)師所具備知識腫瘤病因?qū)W及發(fā)病學(xué)腫瘤生物學(xué)及預(yù)后腫瘤病理學(xué)、影像學(xué)等檢驗(yàn)伎倆惡性腫瘤分期（TNM)各種治療伎倆優(yōu)缺點(diǎn)腫瘤患者機(jī)能狀態(tài)評價(jià)及可能并發(fā)癥其它各相關(guān)學(xué)科知識化療毒副作用的防治第7頁抗腫瘤藥品分類及作用機(jī)理化療毒副作用的防治第8頁抗腫瘤藥品分類按細(xì)胞周期分細(xì)胞周期特異性藥細(xì)胞周期非特異性藥按起源和藥理學(xué)分

烷化劑抗腫瘤抗生素抗代謝藥植物堿類其它（鉑類、激素等）對生物大分子作用靶點(diǎn)分

化療毒副作用的防治第9頁細(xì)胞周期動(dòng)力學(xué)細(xì)胞死亡G1SG2M增殖細(xì)胞增殖G0期化療毒副作用的防治第10頁細(xì)胞增殖周期各時(shí)相特點(diǎn)時(shí)相時(shí)間特點(diǎn)G0期（休止期）不定休止?fàn)顟B(tài)G1期（DNA合成前期）數(shù)小時(shí)至數(shù)天合成RNA（關(guān)鍵是mRNA）與酶蛋白S期（DNA合成期）2～30小時(shí)合成DNA和組蛋白G2期（DNA合成后期）2～3小時(shí)繼續(xù)合成RNA與蛋白質(zhì)M期（細(xì)胞分裂期）1~2小時(shí)細(xì)胞有絲分裂，染色體平均分布到兩個(gè)子細(xì)胞化療毒副作用的防治第11頁S期G2期M期G1期靜止期G0烷化劑抗腫瘤抗生素

抗代謝藥博萊霉素長春堿類細(xì)胞周期非特異性藥品細(xì)胞周期特異性藥品

自然死亡細(xì)胞群化療毒副作用的防治第12頁

化療藥品細(xì)胞動(dòng)力學(xué)分類類型作用對象作用特點(diǎn)代表藥品細(xì)胞周期非特異性藥品主要?dú)珿0期在內(nèi)全部細(xì)胞殺傷作用快而強(qiáng)，療效與劑量相關(guān)，與用藥時(shí)間關(guān)系小，宜大劑量沖擊治療烷化劑、抗腫瘤抗生素、鉑類、細(xì)胞周期特異性藥品對增殖期某一時(shí)相腫瘤細(xì)胞有殺傷作用殺傷作用遲緩，療效與與用藥時(shí)間關(guān)系大，宜選取最大耐受量遲緩靜脈滴注、肌注或口服G1期：L－門冬酰胺酶、糖皮質(zhì)激素S期：抗代謝藥為主G2期：博萊霉素、平陽霉素M期：植物堿類為主化療毒副作用的防治第13頁細(xì)胞毒性藥品作用于DNA化學(xué)結(jié)構(gòu)藥品：烷化劑、鉑類、絲裂霉素影響核酸合成藥品：抗嘌呤、嘧啶合成藥，阿糖胞苷作用于核酸轉(zhuǎn)錄藥品：放線菌素D、蒽環(huán)類干擾微管蛋白質(zhì)合成藥：長春堿、紫杉類、鬼臼堿TOPO異構(gòu)酶抑制劑：DUR、VP16、HCPT、CPT-11激素類藥抗雌激素類藥：三苯氧胺、法樂通孕激素類藥：甲羥孕酮、甲地孕酮抗雄激素類藥：氟它胺LH-RH激動(dòng)劑/拮抗劑：諾雷德、依那通生物反應(yīng)調(diào)整劑干擾素、白介素、腫瘤壞死因子、胸腺肽單克隆抗體類美羅華、賀塞汀其它抗新生血管生成劑酪胺酸酶抑制劑：ZD1839、格列衛(wèi)細(xì)胞分化誘導(dǎo)劑：維甲酸細(xì)胞凋亡誘導(dǎo)劑

抗腫瘤化療藥品分類化療毒副作用的防治第14頁嘌呤核苷酸嘧啶6－巰基嘌呤硫鳥嘌呤脫氧核苷酸DNA

RNA（tRNA、mRNA、核蛋白體）蛋白質(zhì)微管酶類抑制嘌呤合成抑制核苷酸轉(zhuǎn)變氨甲喋呤抑制嘌呤合成抑制dTMP合成氟尿嘧啶阿糖胞苷抑制DNA聚合酶抑制RNA功效博萊霉素?fù)p傷DNA妨礙修復(fù)烷化劑、順鉑、絲裂霉素與DNA交叉聯(lián)接三尖杉酯堿抑制蛋白質(zhì)合成L－門冬酰胺酶VP16、HCPT、ADM抑制TOPO酶Ⅰ或Ⅱ放線菌素D抑制RNA合成嵌入DNA長春堿類促使微管解聚紫杉類促使微管聚合羥基脲、脫氧胞苷抑制核苷酸還原酶

作用機(jī)理化療毒副作用的防治第15頁腫瘤化學(xué)治療實(shí)施化療毒副作用的防治第16頁化療目標(biāo)●姑息性化療：選擇化療方案時(shí)要權(quán)衡療效與毒副作用關(guān)系，本著減輕痛苦、緩解并發(fā)癥、提升生存質(zhì)量和延長生存期為目標(biāo)?！窀涡曰煟耗繕?biāo)是盡可能地殺滅腫瘤細(xì)胞，并采取鞏固和強(qiáng)化化療，以期到達(dá)治愈，根治性化療對象必須是對化療敏感腫瘤?！褫o助化療：

針對腫瘤原發(fā)灶被手術(shù)切除或放療后化療，也稱為術(shù)后或放療后化療。目標(biāo)是毀滅術(shù)后或放療后殘留腫瘤病灶或亞臨床微小轉(zhuǎn)移灶，有利于降低術(shù)后或放療后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提升治愈率。●新輔助化療：又稱術(shù)前輔助化療，是在手術(shù)前應(yīng)用化療使腫瘤縮小并降期，增加手術(shù)切除機(jī)會(huì)或縮小手術(shù)切除范圍；同時(shí)還可毀滅亞臨床灶及遠(yuǎn)處微小轉(zhuǎn)移灶，降低局部復(fù)發(fā)和全身轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)?；煻靖弊饔玫姆乐蔚?7頁●確定治療目標(biāo)：根治性化療還是姑息性化療，術(shù)后化療（輔助化療）還是術(shù)前化療（新輔助化療）等?！窳私忸愋图胺制冢阂罁?jù)各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行臨床分期，針對不一樣類型、不一樣分期腫瘤臨床及生物學(xué)特點(diǎn)和發(fā)展趨勢，制訂詳細(xì)化療方案?！窳私饣颊呒韧委煟杭韧鶑奈椿熯^患者，應(yīng)選取一線有效率較高化療方案；若為復(fù)治病人，應(yīng)考慮改用二線化療方案?！衲[瘤化療個(gè)體化：了解患者普通身體情況及主要臟器功效以確定每種藥品用量，藥品劑量調(diào)整應(yīng)兼顧其既往化療有效性、不良反應(yīng)等各個(gè)方面原因。●盡可能采取聯(lián)合化療：在病人身體允許前提下盡可能采取聯(lián)合化療以提升療效，延緩耐藥性，降低藥品毒性重合。制訂化療方案標(biāo)準(zhǔn)

化療毒副作用的防治第18頁間歇給藥連續(xù)給藥口服給藥靜脈給藥靜脈推注靜脈滴注連續(xù)靜脈滴注胸腔注射腹腔注射心包腔注射鞘內(nèi)注射膀胱內(nèi)注射瘤內(nèi)注射局部給藥動(dòng)脈給藥動(dòng)脈推注選擇性動(dòng)脈灌注+栓塞連續(xù)動(dòng)脈滴注化療給藥路徑化療毒副作用的防治第19頁惡性腫瘤化學(xué)治療適應(yīng)癥

●化療敏感腫瘤首選治療；●術(shù)前或放療前化療能提升治愈率腫瘤●需要術(shù)后輔助化療提升愈率腫瘤；●已無手術(shù)和放療指征晚期腫瘤或術(shù)后、放療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者姑息性化療；●采取特殊給藥路徑局部化療腫瘤；●腫瘤引發(fā)上腔靜脈壓迫、呼吸道壓迫、顱內(nèi)壓增高者，需要急癥化療減輕癥狀化療毒副作用的防治第20頁化療禁忌征●普通情況很差(KPS評分<50分)，或有衰竭、高熱、嚴(yán)重惡液質(zhì)狀態(tài)者；●肝、腎、肺和心血管功效等主要臟器功效嚴(yán)重障礙者；●白細(xì)胞低于3.5×109/L或血小板低于80×109/L者或嚴(yán)重貧血未被糾正者；停藥指征●血象下降：白細(xì)胞低至3.5×109/L或血小板低至8×109/L；●嘔吐頻繁影響電解質(zhì)平衡；腹瀉超出5次/日或有血性腹瀉；●發(fā)燒超出38℃以上（除外由腫瘤引發(fā)發(fā)燒）；●出現(xiàn)主要臟器毒性，如心肌損害、藥品性格肝炎、腎炎或膀胱炎、消化道出血、穿孔、化學(xué)性肺炎或肺纖維化。化療毒副作用的防治第21頁●所選擇藥品應(yīng)是在單一用藥時(shí)有必定較高療效者，通常有效率在20％以上；●選擇作用于細(xì)胞周期中不一樣時(shí)相或影響不一樣代謝步驟藥品；●藥品作用機(jī)理盡可能不一樣，藥品間不能有交叉耐藥現(xiàn)象；●各藥品毒性不相重合或不在同一時(shí)間出現(xiàn)；●給藥次序應(yīng)符合細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué)原理，以到達(dá)殺滅更多腫瘤細(xì)胞。

聯(lián)合化療藥品組合標(biāo)準(zhǔn)化療毒副作用的防治第22頁化療劑量強(qiáng)度和個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)

劑量強(qiáng)度（Doseintensity,DI）：按體表面積每平方米用藥毫克數(shù)（mg/m2·w），不計(jì)較給藥時(shí)間和路徑。即化療藥品劑量和腫瘤細(xì)胞殺傷度之間存在線性關(guān)系劑量-反應(yīng)曲線。

個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)：

●化療劑量主要依據(jù)患者千克/體重或體表面積計(jì)算，現(xiàn)在有些人認(rèn)為依據(jù)藥品代謝曲線所覆蓋曲線下面積(AUC)計(jì)算更合理?！窕熯^程中，應(yīng)依據(jù)藥品毒性反應(yīng)程度和療效調(diào)整劑量強(qiáng)度。

卡鉑總劑量=AUC×（GFR+25）Calver公式

卡鉑去除率=卡鉑總劑量/化療毒副作用的防治第23頁化學(xué)毒副作用及其防治化療毒副作用的防治第24頁種類內(nèi)容治療原因抗腫瘤藥品（種類、劑量、應(yīng)用方式﹡）用藥方案（包含藥品組成、用藥次序等）

患者原因以往治療情況（用藥總量、治療次數(shù)、合并放療等）與末次治療間隔時(shí)間全身情況、年紀(jì)是否合并其它疾病或主要器官功效障礙

注：﹡全身用藥毒性高于局部給藥，普通表現(xiàn)為：動(dòng)脈>靜脈>肌注>腹腔>口腔>胸腔

不良反應(yīng)發(fā)生相關(guān)原因

化療毒副作用的防治第25頁分類方式類別內(nèi)容按時(shí)間急性用藥后1～2周內(nèi)毒副作用亞急性用藥后2周至3個(gè)月毒副作用慢性超出3個(gè)月毒副作用按轉(zhuǎn)歸可逆性在停藥一段時(shí)間后毒性消失，機(jī)體可恢復(fù)正常不可逆性毒性發(fā)生后連續(xù)存在，機(jī)體不能恢復(fù)到正常狀態(tài)按后果致死性主要臟器功效進(jìn)行性受損可能造成死亡非致死性停藥或經(jīng)對癥治療后能夠恢復(fù)各種毒性反應(yīng)按系統(tǒng)血液毒性白細(xì)胞或/和中性粒細(xì)胞降低、貧血、血小板降低消化道毒性惡心、嘔吐、食欲下降、腹瀉、便秘心臟毒性心肌損害、心律失常、心功效異常肺毒性間質(zhì)性肺炎、肺纖維化肝、腎毒性肝、腎功效不一樣程度損害神經(jīng)毒性末梢和中樞神經(jīng)毒性粘膜損害口腔粘膜炎或潰瘍、食管炎、出血性膀胱炎過敏癥狀呼吸困難、血壓下降、蕁麻疹、心動(dòng)過速化療不良反應(yīng)分類

化療毒副作用的防治第26頁局部刺激性主要表現(xiàn)為血管外滲漏和化學(xué)性靜脈炎，抗腫瘤藥品滲漏后可局部應(yīng)用相關(guān)解毒劑緩解疼痛，防止?jié)冃纬?，促進(jìn)損傷恢復(fù)?；瘜W(xué)性靜脈炎治療，當(dāng)前尚無有效方法，主要依靠預(yù)防。依據(jù)靜脈炎臨床表現(xiàn)可分為三類：紅熱型：沿靜脈血管走向區(qū)域發(fā)燒、腫脹及疼痛；栓塞型：沿靜脈走向處變硬，呈條索狀硬結(jié)；外觀皮膚有色素從容；血流不暢伴疼痛；壞死型：沿靜脈穿刺部位疼痛加劇，皮膚發(fā)黑壞死，甚至深達(dá)肌層?；煻靖弊饔玫姆乐蔚?7頁§用藥前仔細(xì)觀察注射部位組織完整性及其狀態(tài)；§注藥前先向血管內(nèi)注入5~10ml生理鹽水，以確保靜脈血管通暢；§應(yīng)選擇前臂最輕易穿刺大靜脈，切勿靠近肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)，防止在有皮下血管或淋巴管部位穿刺及24小時(shí)內(nèi)被穿刺過靜脈穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端防止再次穿刺化療；§注射化療藥品時(shí)應(yīng)注意觀察注射部位有沒有紅斑、水腫或疼痛?；熗鉂B漏和化學(xué)性靜脈炎預(yù)防辦法：化療毒副作用的防治第28頁馬上停頓注射，制動(dòng)并保留注射針頭盡可能回抽殘留藥品可在滲漏部位皮下多點(diǎn)注射止痛藥品、對應(yīng)解毒劑，防止局部按壓注入皮質(zhì)激素，并拔掉針頭據(jù)所用抗癌藥品進(jìn)行冷敷或熱敷親密觀察及隨訪，出現(xiàn)潰瘍時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療疼痛猛烈者可用2%利多卡因局封，可重復(fù)屢次直至疼痛消失抬高患肢

化療藥品外滲后處理步驟物理治療、中醫(yī)藥治療、功效鍛煉化療毒副作用的防治第29頁抗腫瘤藥品外滲后解毒劑應(yīng)用藥品解毒劑使用方法解毒機(jī)制氮芥10%硫代硫酸鈉4ml局部皮下或皮內(nèi)注射經(jīng)過堿化作用使之失活絲裂霉素放線菌素D10%硫代硫酸鈉4ml維生素C1ml（50mg/ml）局部皮下或皮內(nèi)注射靜注直接滅活直接滅活阿霉素氫化考松50~100mg局部皮下或皮內(nèi)注射減輕炎癥反應(yīng)8.4%碳酸氫鈉5mg靜注降低與DNA結(jié)協(xié)力二甲基亞砜+維生素E外涂去除自由基去甲腎上腺素10mg皮內(nèi)注射經(jīng)過β2受體預(yù)防ADM毒性長春堿類透明質(zhì)酸酶1ml皮下注射稀釋抗癌藥品生理鹽水1ml皮下注射稀釋抗癌藥品氫化考松25mg皮下注射減輕炎癥反應(yīng)順鉑10%硫代硫酸鈉5~10ml局部注射經(jīng)過堿化作用使之失活足葉乙甙透明質(zhì)酸酶1~2ml局部注射稀釋抗癌藥品化療毒副作用的防治第30頁化療后會(huì)出現(xiàn)一過性脫發(fā)，以頭部最為常見，是接收化療時(shí)常見副作用，發(fā)生率僅次于惡心、嘔吐。脫發(fā)最早見于化療后1~2周，2個(gè)月后到達(dá)高峰，化療停頓1~2個(gè)月開始再生。預(yù)防辦法：§應(yīng)用性質(zhì)和緩以蛋白質(zhì)為主洗發(fā)劑，防止刺激性強(qiáng)洗發(fā)用具；§防止使用電吹風(fēng)、卷發(fā)器、發(fā)膠、染發(fā)及過分梳頭；§化療前應(yīng)用止血帶、冰帽等物理伎倆預(yù)防脫發(fā)。脫發(fā)預(yù)防和護(hù)理化療毒副作用的防治第31頁●通知病人化療藥品都有可能出現(xiàn)脫發(fā)及易致脫發(fā)藥品，在停頓化療后約一個(gè)半月會(huì)重新生長，使病人消除顧慮；●脫發(fā)后每日晨晚護(hù)理時(shí)應(yīng)將床上脫發(fā)掃潔凈，降低對病人不良刺激；●幫助病人選擇適當(dāng)假發(fā)套，糾正形象紊亂所造成負(fù)性情緒。辦法機(jī)制方法止血帶降低頭皮處藥品血漿濃度血壓計(jì)套帶套住發(fā)際下，使收縮壓保持在6.7kPa以上，連續(xù)到用藥后15分鐘冰帽頭皮血管暫時(shí)性收縮，降低抵達(dá)毛囊細(xì)胞藥品量在化療前10～15分鐘用冰帽覆蓋整個(gè)頭皮，連續(xù)到用藥后50～60分鐘預(yù)防脫發(fā)物理方法脫發(fā)護(hù)理化療毒副作用的防治第32頁局部表現(xiàn)：蕁麻疹、藥疹、剝脫性皮炎；全身表現(xiàn)：Ⅰ型~Ⅳ型過敏反應(yīng)，嚴(yán)重者會(huì)造成死亡。處理標(biāo)準(zhǔn)：

●對于過敏反應(yīng)發(fā)生率較高，程度較嚴(yán)重化療藥品需要預(yù)防性抗過敏治療。如：紫杉類、博萊霉素、L－門冬酰胺酶，不論劑量大小、滴注時(shí)間長短，均必須行抗過敏預(yù)處理；

●局部蕁麻疹并非停藥指征，但需要嚴(yán)密觀察或治療好轉(zhuǎn)后繼續(xù)用藥；

●如有全身過敏表現(xiàn)，應(yīng)馬上停藥，聯(lián)合應(yīng)用H1、2-受體拮抗劑，并依據(jù)病情改變適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、升壓藥或支氣管擴(kuò)張藥?；熕幤愤^敏反應(yīng)及處理標(biāo)準(zhǔn)化療毒副作用的防治第33頁常見引發(fā)過敏反應(yīng)抗腫瘤藥品藥品發(fā)生率反應(yīng)類型臨床表現(xiàn)順鉑5%以下Ⅰ型發(fā)燒、瘙癢、咳喘、呼吸困難、出汗、眼瞼腫脹、支氣管痙攣、蕁麻疹、血壓下降氨甲喋呤高劑量時(shí)發(fā)生率較高Ⅰ型，偶有Ⅲ型Ⅲ型出現(xiàn)肺損傷表現(xiàn)，多是因?yàn)殚L久重復(fù)使用，造成機(jī)體產(chǎn)生對應(yīng)抗體（主要是IgE）阿糖胞苷有報(bào)道單用時(shí)可達(dá)33%Ⅳ型長久應(yīng)用易出現(xiàn)，用后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)發(fā)燒、倦怠感、骨關(guān)節(jié)疼痛、皮疹、結(jié)膜充血VP-161%~3%Ⅰ型呼吸困難、胸悶、血壓下降、意識障礙、皮疹博萊霉素10%Ⅰ型皮疹、瘙癢、呼吸困難、咳嗽，可能與機(jī)體內(nèi)在性游離發(fā)燒物質(zhì)增多或組胺增多相關(guān)L－門冬酰胺酶6%~43%Ⅰ型蕁麻疹、呼吸困難、血壓下降、喉頭痙攣、喘鳴等，發(fā)生機(jī)制與抗體相關(guān)紫杉類輕癥約40%，重癥約2%Ⅰ型呼吸困難、喉頭痙攣、血管性水腫、蕁麻疹、面部潮紅等，與血漿游離組胺或賦形劑相關(guān)

化療毒副作用的防治第34頁類別內(nèi)容特點(diǎn)急性嘔吐應(yīng)用抗癌藥品后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生多發(fā)生于用藥后1~2小時(shí)尤其多見于首次化療者遲發(fā)性嘔吐應(yīng)用抗癌藥品后超出24小時(shí)發(fā)生有時(shí)可連續(xù)數(shù)日預(yù)期性嘔吐應(yīng)用抗癌藥品之前發(fā)生是一個(gè)條件反射易感性由各種原因決定化療藥品引發(fā)消化道反應(yīng)分類化療毒副作用的防治第35頁化療藥品胃腸道嗜鉻細(xì)胞與5-HT3受體結(jié)合5-羥色胺（5-HT）嘔吐信號經(jīng)過迷走神經(jīng)嘔吐中樞（孤束核、小細(xì)胞性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、內(nèi)臟軀體運(yùn)動(dòng)核）破壞惡心嘔吐恐懼、焦慮等情緒血小板攝取↓胃腸道延髓化學(xué)感受體激發(fā)區(qū)（CTZ）5-HT3受體

直接刺激化療引發(fā)惡心嘔吐機(jī)制

化療毒副作用的防治第36頁藥品作用機(jī)制作用部位療效副作用激素類不明

普通消化道潰瘍、糖尿、類皮質(zhì)醇增多癥、水鈉潴留抗組胺類（非那根）抗血清素周圍系統(tǒng)及CNS普通口干、嗜睡、肌注引發(fā)局部疼痛吩噻嗪類（氯丙嗪）抗-DOPACTZ和周圍系統(tǒng)好低血壓、體溫降低、中樞受抑、肝功效損害胃復(fù)安抗-DOPA及抗5-HT3周圍系統(tǒng)及CNS很好嗜睡、乏力、錐體外系綜合征苯二氮卓類（安定）抗血清素大腦皮層普通嗜睡、乏力、便秘、心悸5-HT受體結(jié)抗劑抗5-HT3CTZ和周圍系統(tǒng)好頭痛、便秘、輕度轉(zhuǎn)氨酶升高慣用止吐藥品分類及作用機(jī)理化療毒副作用的防治第37頁●急性嘔吐在化療或嘔吐之前給予預(yù)防性應(yīng)用傳統(tǒng)止吐藥品：胃復(fù)安，或5-HT3受體拮抗劑與地塞米松配合；●遲發(fā)性嘔吐尚缺乏有效防治方法，多在發(fā)生后給予治療；●預(yù)期性嘔吐常規(guī)止吐藥品無效，可選取抗焦慮或抗抑郁藥。

化療引發(fā)嘔吐處理標(biāo)準(zhǔn)化療毒副作用的防治第38頁抗腫瘤藥品粘膜完整性破壞小腸吸收面積降低腸絨毛受損或剝脫腸粘膜萎縮、變短糖類等食物腸內(nèi)發(fā)酵消化功效障礙腸內(nèi)滲透壓增加吸收障礙細(xì)胞間質(zhì)外液體滲透至腸腔腹瀉腸痙攣腸脹氣化療引發(fā)腹瀉機(jī)制

發(fā)生率75%化療毒副作用的防治第39頁●每日超出5次或出現(xiàn)血性腹瀉時(shí)應(yīng)馬上停頓化療并需要及時(shí)對癥治療；●輕者停頓化療或應(yīng)用止瀉藥即可停頓；●腹瀉次數(shù)較多或年老體弱患者需要補(bǔ)充分夠能量，維持水及電解質(zhì)平衡，尤其要預(yù)防低鉀發(fā)生；●大便培養(yǎng)陽性者應(yīng)予抗感染治療，主要是針對大腸桿菌感染?！駥τ谟?-Fu、CPT-11、HCPT、造成腹瀉可能會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)主動(dòng)治療；其它化療藥品引發(fā)

腹瀉大多會(huì)自行緩解?；熕幤芬l(fā)腹瀉治療標(biāo)準(zhǔn)化療毒副作用的防治第40頁●飲食調(diào)整：進(jìn)食高蛋白、高熱量、少渣食物，防止對胃腸道有刺激飲食；防止進(jìn)食產(chǎn)氣性食物如糖類、豆類、碳酸飲料等；●嚴(yán)重腹瀉時(shí)，應(yīng)先進(jìn)流質(zhì)，待腹瀉停頓后逐步改為半流質(zhì)直至普食。●肛門護(hù)理：排便后用溫水及軟性肥皂清洗肛門，并保持肛門部干燥；表面涂氧化鋅軟膏，預(yù)防局部皮膚受損；嚴(yán)重者可用高錳酸鉀液坐浴?！褡⒁獯蟊愦螖?shù)和性質(zhì)，如有異常留標(biāo)本送檢，疑有感染需行培養(yǎng)。腹瀉護(hù)理辦法化療毒副作用的防治第41頁接收化療后口腔炎發(fā)生率約為40%。早期表現(xiàn)為輕度紅斑和水腫，嚴(yán)重口腔炎可引發(fā)潰瘍、感染和出血，而且因?yàn)樘弁炊绊戇M(jìn)食。多在化療后5~14天出現(xiàn)，連續(xù)7~10天可愈合?！裣蚧颊呓榻B相關(guān)口腔衛(wèi)生及護(hù)理常識，天天觀察患者口腔內(nèi)感覺及味覺有沒有改變；●保持口腔衛(wèi)生，用軟牙刷刷牙，選取非刺激性潔牙劑；●進(jìn)食后30分鐘用復(fù)方硼酸溶液、3%碳酸氫鈉或3%雙氧水含漱；●忌煙酒、防止食用過熱、過涼、辛辣、粗糙刺激性食物。預(yù)防辦法化療后口腔炎化療毒副作用的防治第42頁●用0.2%洗必泰或地塞米松10mg、慶大霉素16萬U生理鹽水進(jìn)食前含漱，每次10~15ml，在口內(nèi)保留0.5~1分鐘，天天2~3次，可減輕吞咽或咀嚼時(shí)疼痛，降低感染發(fā)生機(jī)會(huì)，有利于粘膜上皮修復(fù)；●若疑有霉菌感染則應(yīng)予5%碳酸氫鈉或制霉菌素漱口；若疑有厭氧菌感染可用3%雙氧水含漱；●進(jìn)食對口腔粘膜刺激性低、胃腸道易于消化吸收并富含維生素、高蛋白流質(zhì)飲食，以促進(jìn)促進(jìn)粘膜組織增生，加速潰瘍愈合；●口腔潰瘍出血嚴(yán)重者可用G-CSF或GM-CSF口含及錫類散等外敷治療?？谇谎鬃o(hù)理辦法

化療毒副作用的防治第43頁臨床最常見引發(fā)便秘藥品是長春堿類和止吐藥品尤其是5-HT3受體拮抗劑。其它原因包含：腫瘤腸道內(nèi)、外梗阻、飲食原因、長久臥床等?！穸嗍掣缓w維性食物，有利于軟化糞便；●進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，有利于胃腸道蠕動(dòng)；●適當(dāng)補(bǔ)充液體，預(yù)防嘔吐和腹瀉所造成脫水；●對于有便秘史患者應(yīng)用長春堿類化療藥或/和合并應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑，可預(yù)防性應(yīng)用糞便軟化劑或緩瀉劑，如酚酞、番瀉葉、開塞露等。

便秘原因防治便秘辦法化療毒副作用的防治第44頁●白細(xì)胞尤其是中性粒細(xì)胞下降程度與所用抗腫瘤藥品種類、劑量、使用方法、患者普通狀態(tài)以及以往接收治療情況等許多原因相關(guān)?！裰行粤＜?xì)胞降低程度和連續(xù)時(shí)間與化療后發(fā)生感染危險(xiǎn)性呈正相關(guān)，最常引發(fā)感染病原菌多為革蘭氏陰性菌，感染部位主要為消化道和呼吸道?！裰行粤＜?xì)胞降低是化療最常見死亡原因，是腫瘤化療主要?jiǎng)┝肯拗菩远拘??；熀蟀准?xì)胞降低癥化療毒副作用的防治第45頁

發(fā)覺中性粒細(xì)胞下降時(shí)是否應(yīng)用或需要用多少劑量G-CSF時(shí)，需要考慮以下三個(gè)問題：①化療藥品種類、劑量和聯(lián)適用藥；②化療開始和結(jié)束時(shí)間至發(fā)覺粒細(xì)胞下降時(shí)間；③患者KPS評分情況和有沒有感染易感原因。我們臨床實(shí)踐是：對于KPS評分80分以上者，曾應(yīng)用劑量較足強(qiáng)降白細(xì)胞藥如：NVB、TAT等，白細(xì)胞下降未到最低點(diǎn)Ⅰ度抑制也需要G-CSF支持；反之假如Ⅱ度以上抑制也并非需要G-CSF支持。詳細(xì)應(yīng)用G-CSF劑量應(yīng)充分考慮以上三種情況后決定，不應(yīng)一概而論。

我科治療中性粒細(xì)胞下降標(biāo)準(zhǔn)化療毒副作用的防治第46頁注意口腔、會(huì)陰及皮膚清潔衛(wèi)生保持室內(nèi)空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)，室溫、濕度適宜防止去公共場所以降低感染機(jī)會(huì)，假如必須外出最好戴口罩嚴(yán)格按醫(yī)囑服用升白血球藥品，定時(shí)復(fù)查血常規(guī)不宜食用生、冷及有刺激性食物

普通護(hù)理當(dāng)患者WBC在4.0~2.0×109/L時(shí)化療毒副作用的防治第47頁簡易隔離入住簡易層流床并更換床罩，消毒床單位每日對房間進(jìn)行紫外線消毒2～4次，每次30min，室內(nèi)用具用0.05％肝炎靈消毒液擦洗一遍進(jìn)入房間接觸患者前用肝炎靈消毒液泡手3～5min宜食用潔凈、易于消化半流質(zhì)或流質(zhì)層流室隔離隔離房間潔凈度為100級無菌層流房間，入住時(shí)需全身擦洗，換上消毒衣服，按層流要求進(jìn)行隔離

常規(guī)應(yīng)用抗菌素，最好兩種或以上聯(lián)合應(yīng)用對于疑有感染者進(jìn)行血等分泌物培養(yǎng)當(dāng)WBC≤0.5×109/L或ANC*≤0.5×109/L時(shí)保護(hù)性隔離辦法化療毒副作用的防治第48頁皮膚護(hù)理嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，進(jìn)入隔離房間前用消毒液洗手注意清潔腋窩、腹股溝、會(huì)陰部、臀部、乳房下方等輕易出現(xiàn)皮膚損傷感染部位大便后用1：5000高錳酸鉀坐浴，以預(yù)防肛周感染保留鎖骨下或頸靜脈插管時(shí)，插管處每七天消毒換藥3次并等換藥處干燥后再蓋上敷料飯后用0.03%呋喃西林和3%碳酸氫鈉交替漱口用軟毛牙刷刷牙，一旦出現(xiàn)口腔潰瘍改用棉簽沾生理鹽水擦拭牙齒，并在潰瘍處涂抹消炎膏每日3～5次口腔護(hù)理可指導(dǎo)患者進(jìn)行咳嗽、深呼吸練習(xí)禁止有感染性疾病醫(yī)護(hù)人員或家眷進(jìn)入隔離房間上呼吸道護(hù)理囑咐患者多飲水，保持患者每日尿量在～3000ml，注意觀察患者尿液顏色改變泌尿道護(hù)理

特殊護(hù)理化療毒副作用的防治第49頁造成白細(xì)胞降低抗腫瘤藥品大多會(huì)同時(shí)引發(fā)血小板降低，以血小板降低為劑量限制性毒性藥品主要有卡鉑、健擇、亞硝脲類等，絲裂霉素重復(fù)應(yīng)用時(shí)?？芍谅匝“褰档汀?/p>

原因●血小板降低主要是預(yù)防出血，應(yīng)用造血生長因子和輸注血小板。●一些細(xì)胞因子IL-3、IL-6、IL-11、TPO含有升高血小板作用，其中

IL-11和TPO已進(jìn)入臨床應(yīng)用，可使化療后血小板降低時(shí)間顯著縮短。●我們認(rèn)為在血小板低于40～60×109/L并有可能繼續(xù)下降時(shí)，可考慮使用IL-11或TPO；低于20～40×109/L并有出血傾向時(shí)除了IL-11和TPO還應(yīng)輸注血小板。

治療標(biāo)準(zhǔn)化療后血小板降低化療毒副作用的防治第50頁●穿柔軟、棉質(zhì)內(nèi)衣褲，忌用刺激性強(qiáng)肥皂洗澡；●男性病人剃須最好使用電動(dòng)剃須刀，防止皮膚傷口；●刷牙時(shí)用軟質(zhì)毛刷，防止牙齦出血；●防止進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物?！褡⒁獠榭雌つw有沒有瘀點(diǎn)、瘀斑，出現(xiàn)部位、時(shí)間，有沒有消化道及呼吸道出血情況；●能口服藥品盡可能不要注射，如必須進(jìn)行注射，慣用棉球按壓針眼直至出血停頓。尤其是當(dāng)血小板≤1.0×109/L時(shí)，輸液結(jié)束拔針后一定要壓迫血管2～4min?！裼檬炗屯烤植恳苑揽?、鼻粘膜干裂引發(fā)出血。護(hù)理辦法預(yù)防辦法化療毒副作用的防治第51頁類型發(fā)生時(shí)間臨床表現(xiàn)急性毒性（急性心肌炎）多在用藥過程中發(fā)生，連續(xù)時(shí)間短非特異性心電圖改變：T波平坦、S-T段降低、室性早搏和室上性心律失常亞急性毒性常發(fā)生在第1或第2療程給藥后4周內(nèi)心包炎、心肌缺血和心功效障礙，充血性心力衰竭慢性毒性多在常規(guī)劑量治療后6～8月發(fā)生心肌病：低血壓、竇性心動(dòng)過速或過緩、心室肥大、心肌勞損、室上性心律失常，充血性心力衰竭抗腫瘤藥品心臟毒性分型化療毒副作用的防治第52頁藥品推薦劑量柔紅霉素500～600mg/m2阿霉素450～550mg/m2，如與VCR、BLM、CTX聯(lián)用或心臟、縱隔同時(shí)或曾經(jīng)放療者應(yīng)減至300～450mg/m2表阿霉素以往未曾用過阿霉素者，最高累積量為900mg/m2；如曾用過阿霉素但低于550mg/m2，則用量為阿霉素剩下量2倍阿克拉霉素不宜超出1100mg/m2；以往曾用過柔紅霉素或阿霉素，則總量應(yīng)在600mg以下吡喃阿霉素同表阿霉素米托蒽醌安全系數(shù)為表阿霉素2倍慣用蒽環(huán)類藥品推薦累積量化療毒副作用的防治第53頁病理改變機(jī)制代表藥品肝細(xì)胞損傷壞死抗腫瘤藥品或其代謝產(chǎn)物對肝細(xì)胞急性、直接作用L－ASP、MTX、CLB、6－MP肝纖維化不明MTX（小劑量長久應(yīng)用）靜脈閉塞抗腫瘤藥品引發(fā)肝靜脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷，造成非血栓性靜脈閉塞，進(jìn)而發(fā)生小葉中心出血，肝細(xì)胞壞死常規(guī)劑量：CBP、DTIC、6－MP、6-TG高劑量：CTX、BCNU、CCNU、MMC藥品引發(fā)肝功效損類型及機(jī)制化療毒副作用的防治第54頁藥品性肝功效損害主要表現(xiàn)為血清酶學(xué)改變，如ALT、AKP、γ-GT等顯著升高，而臨床癥狀不甚顯著。短期內(nèi)出現(xiàn)肝功效損害多為一過性，停藥后可自行恢復(fù)。防治肝功效損害辦法有：●了解患者以往用藥史、飲酒史以及有沒有肝功效不全情況，化療前、后定時(shí)檢驗(yàn)肝功效并與原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肝癌、病毒性肝炎等判別；●化療時(shí)注意飲食調(diào)整，多進(jìn)清淡并富含維生素、礦物質(zhì)及高蛋白飲食，防止高糖、高脂肪飲食以加重肝臟負(fù)擔(dān)；●保肝藥品應(yīng)用：聯(lián)苯雙酯有利于降低轉(zhuǎn)氨酶，但應(yīng)遲緩減量以防“反跳”；類固醇激素對改進(jìn)癥狀、預(yù)防肝纖維化有一定幫助；其它可選取維生素B、大劑量維生素C等。化療藥品肝損傷防治化療毒副作用的防治第55頁肺水腫及成人呼吸窘迫綜合癥侯群為特征。

●主要癥狀是胸悶、呼吸困難、干咳、疲憊等，通常在停藥數(shù)周至數(shù)月后出現(xiàn)，由藥品過敏誘發(fā)者可在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生。

●胸部X線往往遲于表現(xiàn)，為彌漫性或肺底部網(wǎng)狀滲出影。

●肺功效試驗(yàn)最常見一氧化碳彌散能力下降，并伴有限制性通氣功效障礙、低氧血癥。

●肺組織活檢是證實(shí)肺毒性直接證據(jù)，其特點(diǎn)是：彌散性細(xì)胞損害、透明膜形成、間質(zhì)性肺炎和血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞纖維化。臨床表現(xiàn)主要癥狀和體征化療毒副作用的防治第56頁●用藥前對患者身體情況進(jìn)行全方面評定，高齡、肺功效不良慢性支氣管炎患者應(yīng)禁用或慎用博萊霉素等肺毒性發(fā)生率高藥