藥師在服用他克莫司患者中的藥學服務

藥師在服用他克莫司患者中藥學服務1藥師在服用他克莫司患者中的藥學服務1/45內容他克莫司概述?他克莫司在腎內科疾病中應用?服用他克莫司患者藥學服務2藥師在服用他克莫司患者中的藥學服務2/45他克莫司概述?他克莫司

Tacrolimus，FK506?二十三元大環(huán)內酯類免疫抑制劑?1981年首次從土壤筑波鏈霉菌代謝產物中提取取得?鈣調磷酸酶抑制劑分子式：C44H69NO12?H2O分子量：822.033藥師在服用他克莫司患者中的藥學服務3/45他克莫司概述?他克莫司作用機制??他克莫司與細胞內蛋白FKBP12結合成FKBP-12他克莫司復合物，后者可特異性和競爭性與鈣調神經磷酸酶結合并抑制之，造成T細胞內鈣依賴性信號傳導通路受抑，從而阻止一系列淋巴因子基因轉錄鈣調磷酸酶抑制劑4藥師在服用他克莫司患者中的藥學服務4/45他克莫司概述?藥動學-吸收–口服吸收不完全，個體差異大，空腸、十二指腸是主要吸收部位–空腹時吸收速率和程度最大，飲食可降低其吸收速率和程度，尤其是高脂飲食–膽汁不影響吸收–生物利用度：?兒童7-55%?成人7-32%?平均口服生物利用度20-25%5藥師在服用他克莫司患者中的藥學服務5/45?藥動學-分布和消除–靜脈注射后呈雙相分布–體循環(huán)中，與紅細胞高度結合，全血/血漿=20:1–血漿中，血漿蛋白結合率高（>98.8%），主要與血清白蛋白和α1酸性糖蛋白結合?低血細胞比容和低蛋白水平造成游離藥品增加，使藥品去除率升高–體內分布廣泛，兒童Vd：0.5-4.7L/kg，成人Vd：0.55-2.47L/kg6藥師在服用他克莫司患者中的藥學服務6/45?藥動學-分布和消除–半衰期長，個體差異大，?健康者全血平均半衰期23-46h?成人及兒童肝移植患者：11.7和12.4h?成人腎移植患者：15.6h–達峰時：0.5-6h7藥師在服用他克莫司患者中的藥學服務7/45?藥動學-代謝––––幾乎完全代謝主要在肝臟，部分在腸壁主要代謝酶CYP3A48種可能代謝產物（主要代謝物31-脫甲基他克莫司

，體外顯示與原藥有相同免疫抑制活性）?藥動學-排泄

–主要經膽汁消除

–絕大部分經糞便，2%經尿液

–小于1%以原形排泄

8藥師在服用他克莫司患者中的藥學服務8/45?特殊人群–肝損傷：減量–腎損傷：不需減量，因為潛在腎毒性，需密切監(jiān)測腎功效–孕婦：能透過胎盤（C）–哺乳：能夠進入乳汁，不推薦哺乳–兒童：用量為成人1.5-2倍9藥師在服用他克莫司患者中的藥學服務9/45內容?他克莫司概述他克莫司在腎內科疾病中應用?服用他克莫司患者藥學服務10藥師在服用他克莫司患者中的藥學服務10/45他克莫司適應癥?預防肝臟或腎臟移植術后移植物排斥反應?治療肝臟或腎臟移植術后應用其它免疫抑制藥品無法控制移植物排斥反應11藥師在服用他克莫司患者中的藥學服務11/45他克莫司在腎內科應用?KDIGO（kidneydisease:improvingglobaloutcoming）–推薦環(huán)孢霉素和他克莫司等鈣調磷酸酶抑制劑

(CNI)作為激素替換藥品治療兒童頻繁復發(fā)型（

frequnentrelapse,FR）和激素依賴(steroid dependence,SD)激素敏感型腎病綜合征（

IC）?當病人不能接收環(huán)孢霉素影響容貌不良反應時，可使用他克莫司替換環(huán)孢霉素，提議起始用量：0.1mg/kg/d，分兩次服用（2D）12藥師在服用他克莫司患者中的藥學服務12/45?KDIGO（kidneydisease:improvingglobaloutcoming）–推薦鈣調磷酸酶抑制劑（CNI）作為兒童激素抵抗型腎病綜合征起始治療（1B）?提議CNI劑治療最少連續(xù)6個月，假如沒有取得部分或完全緩解則可停藥（2C）?假如治療6個月最少取得了部分緩解，提議CNI最少需連續(xù)12個月（2C）?提議CNI與小劑量糖皮質激素聯(lián)合應用（2D）13藥師在服用他克莫司患者中的藥學服務13/45?KDIGO（kidneydisease:improvingglobaloutcoming）–對于成人FR/SD微小病變型腎病，應用環(huán)磷酰胺后仍復發(fā)和希望保留生育能力患者，提議使用CNI（FK5060.05-0.1mg/kg/d,分兩次）治療1-2年（2C）–使用糖皮質激素（GC）有相對禁忌癥或不能耐 受大劑量GCFSGS患者，提議首選CNI（2D

）14藥師在服用他克莫司患者中的藥學服務14/45?KDIGO（kidneydisease:improvingglobaloutcoming）–推薦對符合初始治療標準但不愿接收GC/烷化 劑周期治療方案或存在禁忌病人使用CNI至 少6個月作為特發(fā)性膜性腎病初始治療替換 方案（1C）?提議經6個月治療后仍未到達部分或完全緩解者，停止使用CNIs（2C）?假如到達完全或部分緩解且沒有限制繼續(xù)治療

CNI相關腎毒性發(fā)生，則提議在4-8周內將CNI劑量減至初始劑量50%，全療程最少12個月（2C）15藥師在服用他克莫司患者中的藥學服務15/45?KDIGO（kidneydisease:improvingglobaloutcoming）–對II型狼瘡腎炎（系膜增殖性）伴尿蛋白>3g/d

患者應使用GC或CNI治療，方案同MCD（

2D）–提議單純V型狼瘡（膜性腎?。┒冶憩F為腎 病水平蛋白尿患者聯(lián)合應用CNI和激素治療 （2C）16藥師在服用他克莫司患者中的藥學服務16/45?文件報道，他克莫司可用于–系膜增生性腎小球腎炎–難治性IgA腎病17藥師在服用他克莫司患者中的藥學服務17/45內容?他克莫司概述?他克莫司在腎內科疾病中應用服用他克莫司患者藥學服務18藥師在服用他克莫司患者中的藥學服務18/45服用他克莫司患者藥學服務藥學監(jiān)護?用藥教育19藥師在服用他克莫司患者中的藥學服務19/45他克莫司藥學監(jiān)護點????治療效果藥品相互作用血藥濃度監(jiān)測藥品不良反應20藥師在服用他克莫司患者中的藥學服務20/45

治療效果?癥狀、體征––––水腫尿量胃腸道不適。。。?檢驗––––尿蛋白定量血白蛋白水平血脂水平其它21藥師在服用他克莫司患者中的藥學服務21/45藥品相互作用?他克莫司–CYP3A4底物?CYP3A4誘導劑可降低他克莫司濃度?CYP3A4抑制劑可升高他克莫司濃度–P-gp底物?P-gp抑制劑可升高他克莫司濃度–CYP3A4抑制劑（弱）?抑制同時應用經CYP3A4代謝其它藥品–P-gp抑制劑?抑制同時應用經P-gp轉運其它藥品?聯(lián)用增加不良反應22藥師在服用他克莫司患者中的藥學服務22/45藥品相互作用風險分級23藥師在服用他克莫司患者中的藥學服務23/45其它藥品對他克莫司影響?CYP3A4強誘導劑（C）–利福平、利福布汀?CYP3A4中度抑制劑（C）?CYP3A4強抑劑制（D）–酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑、克拉霉素等24藥師在服用他克莫司患者中的藥學服務24/45其它藥品對他克莫司影響?降低他克莫司血藥濃度–利福霉素及其衍生物（D）、圣約翰草（D）–貫葉連翹、苯妥英、卡馬西平、異煙肼–維持劑量激素?升高他克莫司血藥濃度–克霉唑（C）、氟康唑（D）、伊曲康唑（D）、酮康唑（D）、泊沙康唑 和伏立康唑（開始用藥時他克莫司劑量降至初始量1/3）（D）、大環(huán) 內酯類抗生素（除螺旋霉素）、（C）克唑替尼（X）–質子泵抑制劑（雷貝拉唑、泮妥拉唑、H2受體拮抗劑如雷尼替丁、法莫替丁相互作用較少）（D）–甲硝唑（C）、蛋白酶抑制劑（D）–葡萄柚汁（X）–蘭索拉唑、溴隱亭、可松、咪噠唑侖、他莫昔芬25藥師在服用他克莫司患者中的藥學服務25/45

其它藥品對他克莫司影響?P-gp抑制劑

–增加血藥濃度，大劑量時可增強其組織分布（C）

–考尼伐坦（X）、達比加群酯（D）?P-gp誘導劑

–降低血藥濃度，大劑量時可限制其組織分布（C）?P-gp底物

–增加P-gp抑制劑血藥濃度

–秋水仙堿血濃度升高（肝腎功減退患者禁用，肝腎功效正常者需減量應 用）（D）

–利伐沙班（C）、拓普替康（X）

26藥師在服用他克莫司患者中的藥學服務26/45其它藥品對他克莫司影響?抗抑郁藥（5-羥色胺再攝取抑制劑）降低其代謝（除曲唑酮）（D）?CCB(二氫吡啶類)增加血藥濃度（除氯維地平）（C）?CCB(非二氫吡啶類)降低藥品代謝（C）?卡泊芬凈：降低血藥濃度(C)27藥師在服用他克莫司患者中的藥學服務27/45他克莫司對其它藥品影響?增加苯妥因血藥濃度，苯妥因可降低他克莫司血藥濃度（C）?降低激素類避孕藥去除率?降低苯巴比妥和安替比林去除率28藥師在服用他克莫司患者中的藥學服務28/45影響療效或增加副作用?曲妥珠單抗可增強藥品致中性粒細胞缺乏癥反應（C）?增強來氟米特（D）副作用或毒性尤其是全血細胞降低癥、粒細胞缺乏和血小板降低癥–不使用來氟米特負荷量，最少每個月監(jiān)測一次骨髓抑制?對延長QTc藥品可增強其QTc延長期有效應–阿夫唑嗪（C）、青蒿素甲醚（X）、氯喹(C)、環(huán)丙沙星（C）、決奈達 ?。╔）、奎硫平（X）、奎尼丁（X）、甲硫達嗪（X）、托瑞米芬（X

）?防止聯(lián)用–環(huán)孢素（X）西羅莫司（X）29藥師在服用他克莫司患者中的藥學服務29/45

影響療效或增加副作用?腎毒性或神經毒性增加

–氨基糖苷類、萬古霉素、復方新諾明、非甾體抗炎藥、更昔洛韋、阿昔 洛韋

–兩性霉素B和布洛芬?加重高鉀血癥

–氨苯喋啶、螺內酯?對蛋白結合影響

–非甾體抗炎藥、口服抗凝血藥、口服降糖藥?與疫苗聯(lián)合應用

–滅活疫苗（C）、活疫苗（X）

–消除卡介苗治療效應（X）30藥師在服用他克莫司患者中的藥學服務30/45?藥品相互作用舉例–利用五酯膠囊升高他克莫司血藥濃度?CYP3A4抑制劑?P-gp抑制劑–服用柚子后致他克莫司濃度升高31藥師在服用他克莫司患者中的藥學服務31/45他克莫司不良反應觀察?舉例–血糖升高–神經毒性–腹瀉32藥師在服用他克莫司患者中的藥學服務32/45服用他克莫司患者藥學服務?藥學監(jiān)護用藥教育33藥師在服用他克莫司患者中的藥學服務33/45用藥教育內容??????????應用該藥前需了解哪些主要警示內容何時應用該藥是不安全該藥用途是什么該藥怎樣發(fā)揮作用該藥怎樣服用假如漏服怎么辦用藥時應注意什么該藥有哪些副作用用藥期間需要注意什么什么時候需要就診34藥師在服用他克莫司患者中的藥學服務34/45用藥教育?應用該藥前需了解哪些主要警示內容–長久應用可增加腫瘤和不安全感染風險–能夠發(fā)生不安全副作用–不能與正在服用一些藥品同時服用?通知醫(yī)生正在服用其它藥品35藥師在服用他克莫司患者中的藥學服務35/45用藥教育?何時應用該藥是不安全–對他克莫司或該藥其它成份過敏時–通知醫(yī)生過敏癥狀，包含皮疹、蕁麻疹、瘙癢、呼吸急促、哮喘、咳嗽、腫脹（面部、嘴唇、舌、喉）及任何其它癥狀–哺乳36藥師在服用他克莫司患者中的藥學服務36/45用藥教育?該藥用途是什么–用于治療免疫系統(tǒng)疾病?該藥怎樣發(fā)揮作用–降低免疫系統(tǒng)疾病對機體造成有害反應37藥師在服用他克莫司患者中的藥學服務37/45該藥怎樣服用?口服–空腹服用：飯前1小時或飯后2小時–整片吞服，不要咀嚼、掰開或壓碎38藥師在服用他克莫司患者中的藥學服務38/45假如漏服怎么辦?一旦記起來立刻服藥?假如記起時已靠近下次服藥時間，按正常時間服藥?不要服用2倍劑量或額外劑量?不要隨意更換劑量或停藥，遵醫(yī)囑39藥師在服用他克莫司患者中的藥學服務39/45用藥時應注意什么?用藥后患腫瘤風險增加?假如出現血壓升高、肝腎異常及時與醫(yī)生聯(lián)絡?通知醫(yī)生正在服用全部藥品（包含處方藥、保健品、維生素類、OTC），與一些藥品適用會引發(fā)一些不良后果?開始加用任何一個藥品前要通知醫(yī)生?服用該藥2小時內不要服用抗酸藥、消膽胺或降脂樹脂II號（考來替泊）?防止服用柚子和柚子汁?防止飲用啤酒、葡萄酒或含有該成份飲料?接種任何疫苗前通知醫(yī)生，因該藥可增加感染風險或使疫苗無效?通知牙醫(yī)、外科醫(yī)生和其它醫(yī)生正在服用該藥?服藥期間更易曬傷，防止