丹毒醫(yī)療護理查房

網(wǎng)狀淋巴管炎（丹毒erysipelas)

丹毒醫(yī)療護理查房第1頁基本信息20床：邊光咸90歲，男性，退休職員主訴：惡心嘔吐半天，小便失禁7小時丹毒醫(yī)療護理查房第2頁案例患者邊光咸，男，90歲，于年4月8日11時04分入院。現(xiàn)病史：患者7小時前無顯著誘因下出現(xiàn)惡心嘔吐，嘔出非咖啡色胃內(nèi)容物，無腹痛腹瀉，當初未重視，7小時前患者出現(xiàn)小便失禁，小便不能自控，擬“惡心嘔吐、小便失禁待查”收住入院。既往史：最近有咳嗽咳痰氣急，無發(fā)燒，右下肢脈管炎病史40年，膀胱癌手術(shù)史7年，年5月因“椎基底動脈供血不足、慢支急性發(fā)作”入住我院神內(nèi)二病區(qū)。否定高血壓、糖尿病史，否定食物、藥品過敏史。個人史：出生諸暨，退休職員，否定吸煙癖好，有少許飲酒史。丹毒醫(yī)療護理查房第3頁患者入院時神智清，口齒清，雙側(cè)瞳孔3mm，對光反射存在，兩肺呼吸音增粗，聞及濕羅音，呼吸規(guī)則，心律齊。四肢肌張力適中，肌力V級。右下肢紅腫，色素從容，皮溫增高，腹部無顯著壓痛。T38.3℃，P88次/分，R20次/分，BP149/94mmHg。疼痛評分0分，墜床危險因子評分6分，壓瘡評分21分，ADL評分45分。

體格檢驗丹毒醫(yī)療護理查房第4頁入院時予二級護理，普食，護腦、護胃、降溫、抗感染等對癥治療。

8日患者T38.3℃，予聯(lián)邦他唑仙針4.5gQ12H靜滴處理，降溫T38.0℃，可自控小便。9日患者體溫正常。13日訴無頭暈，跌倒/墜床評分改為4分。14日自訴感頭暈，轉(zhuǎn)頭時為主，無惡心嘔吐，跌倒/墜床評分改為6分，通知改變體位時動作遲緩，24h家眷陪護，遵照3個30秒。20日自訴無頭暈，跌倒/墜床評分改為4分。21日患者情況好轉(zhuǎn)出院。治療經(jīng)過丹毒醫(yī)療護理查房第5頁診療

入院診療：惡心嘔吐、小便失禁待查；肺部感染；膀胱癌術(shù)后化療后

出院診療：右下肢丹毒；下肢靜脈血栓形成；肺部感染；膀胱癌術(shù)后化療后丹毒醫(yī)療護理查房第6頁10日血常規(guī)示：白細胞計數(shù)13.6x10^9/L,紅細胞計數(shù)3.97x10^12/L，血小板計數(shù)112x10^9/L。血生化示：白蛋白36.8g/L，尿素氮7.46mmol/L，尿酸424umol/L。BNP305.9pg/mL。尿常規(guī)示：蛋白質(zhì)2+，隱血微量。11日胸片示：兩側(cè)支氣管病變伴少許感染；右肺下葉鈣化灶，兩側(cè)胸膜不足增厚；下胸椎旁含脂肪占位，較前片相仿。13日腹部彩超示：脂肪肝。胰腺回聲增強。左腎集合系統(tǒng)分離。雙腎多發(fā)結(jié)石，左腎囊腫。前列腺偏大伴多發(fā)鈣化灶。下肢彩超示：雙側(cè)股總動脈、腘動脈斑塊形成；雙側(cè)股淺動脈內(nèi)膜增厚毛糙；雙側(cè)腘靜脈血流淤滯。14日頭顱MRI示：兩側(cè)側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)多發(fā)缺血梗塞灶，腦萎縮。兩側(cè)上頜竇、篩竇炎癥。試驗室及特殊檢驗丹毒醫(yī)療護理查房第7頁丹毒概述病因和病理臨床表現(xiàn)預(yù)防治療小結(jié)護理丹毒醫(yī)療護理查房第8頁一、概述丹毒（erysipelas）是皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管急性炎癥感染，為乙型溶血型鏈球菌侵襲所致。好發(fā)于下肢和面部。丹毒醫(yī)療護理查房第9頁二、病因丹毒病原菌為A族β型溶血性鏈球菌，偶有C型或C型鏈球菌所致。多由皮膚或黏膜破損處而侵入，也可由血行感染，病人常先由皮膚或粘膜某種病損，如皮膚損傷、足癬、口腔潰瘍、鼻竇炎等，發(fā)病后淋巴管網(wǎng)分布區(qū)域皮膚出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，常累及引流區(qū)淋巴結(jié)，病變蔓延較快，常有全身反應(yīng)，但極少有組織壞死或化膿。治愈后容易復(fù)發(fā)。丹毒醫(yī)療護理查房第10頁三、臨床表現(xiàn)1.好發(fā)部位：以小腿多見，頭面次之，嬰兒多見于腹部。2.局部癥狀：片狀皮膚紅疹、微隆起、色鮮紅、中間稍淡、周圍深、界限清楚；局部有燒灼樣痛，有可起水皰，附近淋巴結(jié)常腫大，有觸痛，極少化膿破潰。病情嚴重者在紅斑中間出現(xiàn)大皰或血皰，水腫程度視發(fā)病部位而不一樣，如眼眶部腫脹最顯著。同時，可伴發(fā)淋巴管炎及淋巴結(jié)炎。若于某處屢次復(fù)發(fā)者，稱復(fù)發(fā)性丹毒。患病時久，可引發(fā)慢性淋巴腫。發(fā)于小腿慢性淋巴水腫，亦稱“象皮腫”。嬰兒及年老體弱者可繼發(fā)腎炎及敗血癥，皮損消退后可遺留色素從容。3.全身癥狀：患者常有頭痛、畏寒、高熱、全身不適等。丹毒醫(yī)療護理查房第11頁丹毒醫(yī)療護理查房第12頁象皮腫丹毒醫(yī)療護理查房第13頁四、預(yù)防（一）提升潔膚護膚意識：勤洗澡，保持皮膚清潔。保持皮膚完整，防止抓撓，護理好每一個小創(chuàng)口。（二）及時治療皮膚?。簩τ谳p易皮膚皸裂人，一定要注意在洗浴之后，在全身或者局部涂抹保濕霜?；加衅つw干燥癥等皮膚敏感人群，更要注意觀察皮膚、保護皮膚。（三）與丹毒相關(guān)足癬，潰瘍，鼻竇炎等應(yīng)主動治療以防止復(fù)發(fā)。（四）在接觸丹毒病人或是換藥后，應(yīng)該洗手消毒，預(yù)防醫(yī)源傳染。丹毒醫(yī)療護理查房第14頁五、治療治療標準：主動抗菌，早期、足量有效抗生素治療

1、全身治療：抗生素治療，首選青霉素，480～800萬單位/日靜滴，過敏者可用紅霉素2、主動治療局部病灶如足癬、鼻炎等，應(yīng)抬高患肢3、局部治療：50%硫酸鎂液濕熱敷，呋喃西林液濕敷，外用抗菌素類軟膏：如百多邦軟膏等4、物理療法：紫外照射、音頻電療、超短波、紅外線等丹毒醫(yī)療護理查房第15頁病因：A組β型溶血性鏈球菌引發(fā)皮膚淋巴管網(wǎng)急性炎癥感染。先驅(qū)癥狀：畏寒、全身不適、高熱，39～40℃好發(fā)部位：小腿、顏面部。皮損特點：鮮紅色水腫斑，表面擔心發(fā)亮，邊界較清楚，嚴重者可發(fā)生水皰。全身癥狀：局部淋巴結(jié)腫大，發(fā)燒等自覺癥狀：壓痛顯著，局部皮溫高預(yù)后：復(fù)發(fā)性丹毒引發(fā)慢性淋巴水腫，下肢重復(fù)發(fā)作可造成象皮腫。試驗檢驗：白細胞總數(shù)、嗜中性白細胞增高六、小結(jié)丹毒醫(yī)療護理查房第16頁七、護理1、心理護理：護理人員應(yīng)加強與患者溝通與交流，使其了解該病發(fā)病原因、發(fā)病機理以及治療與護理方法，囑患者只要配合治療會很快康復(fù)，增強其戰(zhàn)勝疾病信心。2、保護性隔離：住單人病房，室內(nèi)溫、濕度適宜，天天定時開窗通風(fēng)，紫外線空氣消毒，2次/d，1h/次，含氯消毒液拖地并擦拭床頭柜、椅、門窗，2次/d，床單、被套均高壓滅菌后使用，并及時更換。嚴格控制陪住人數(shù)和探視次數(shù)。一切治療、檢驗和護理前后，醫(yī)護人員嚴格按照七步洗手法洗手。丹毒醫(yī)療護理查房第17頁七、護理3、皮膚損傷護理：防止日光照射，保持皮膚清潔。抬高患肢，減輕水腫和疼痛。水腫部分盡可能暴露，保持皮膚完整性，防止翻身時擦傷、脫落，大水皰以無菌方法抽吸皰內(nèi)滲液，水皰及破潰處消毒后涂帕夫林軟膏，3次/d。隨時觀察并統(tǒng)計皮膚損傷進展情況。4、飲食護理：戒酒，補充營養(yǎng)，糾正貧血和低蛋白血征，增強體質(zhì)，改進免疫功效。給予高蛋白和富于煙酸食物，如動物肝臟(牛肝、養(yǎng)肝、豬肝)或腎臟、蛋、奶、肉類、豆、花生、酵母、新鮮蔬菜、蕃茄等。幫助患者制訂合理化膳食方案，勉勵并幫助患者進食。丹毒醫(yī)療護理查房第18頁七、護理5、減輕和解除患者疼痛感：疼痛含有顯著心理成份，恰當心理護理能夠有效地調(diào)整患者對疼痛應(yīng)激能力，提升患者對疼痛耐受力。①減輕心理負擔，提升疼痛閾值，任何能使患者精神愉快、情緒穩(wěn)定、思想放松方法都能夠提升疼痛閾值。②保持病房環(huán)境平靜，降低疼痛刺激。降低無須要交談，采取低聲技術(shù)，降低家眷探視次數(shù)等。③指導(dǎo)患者使用非藥品止痛方法，如轉(zhuǎn)移注意力、聽音樂、物理療法等。丹毒醫(yī)療護理查房第19頁拓展幾個常見淺部軟組織化膿性感染丹毒醫(yī)療護理查房第20頁癤定義：俗稱疥瘡，是單個毛囊及其所屬皮脂腺急性化膿性感染。致病菌多為金黃色葡萄球菌。發(fā)生部位：毛囊和皮脂腺豐富部位：頭、面、頸、腋部不一樣部位同時發(fā)生幾處癤，或一段時間內(nèi)重復(fù)發(fā)生癤，成為癤病。多發(fā)生于免疫力較低小兒或糖尿病病人。病因：皮膚不潔、局部擦傷或摩擦、環(huán)境溫度較高或機體抵抗能力下降丹毒醫(yī)療護理查房第21頁癤臨床表現(xiàn)：

初起局部出現(xiàn)紅、腫、痛小硬結(jié)，逐步增大呈錐形隆起?；摵螅Y(jié)節(jié)中央組織壞死、軟化，腫痛范圍擴大，中心處出現(xiàn)黃白色小膿栓，觸之有波動。膿栓脫落后破潰流膿，炎癥逐步消退愈合。有癤無膿栓，稍遲發(fā)生自行破潰

面部“危險三角區(qū)”內(nèi)癤，切勿擠壓或挑撥，以免引發(fā)顱內(nèi)化膿性感染。丹毒醫(yī)療護理查房第22頁癤處理標準

盡早促使炎癥消退，局部化膿時及早排膿，加強全身治療，消除全身炎癥反應(yīng)。同時治療相關(guān)疾病如糖尿病1、促使炎癥消退：局部用抗菌藥品，涂藥膏，紅腫階段能夠熱敷、超短波、紅外線理療。2、排膿：出現(xiàn)膿頭可給予用針尖將膿栓剝除，促進膿液排出，但禁忌擠壓3、全身治療：若有發(fā)燒、頭痛、全身不適等全身癥狀，抗生素治療；補充維生素、營養(yǎng)支持，增強機體體抗力丹毒醫(yī)療護理查房第23頁癰定義：多個相鄰毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺急性化膿性感染，可由多個癤融合而成。致病菌多為金黃色葡萄球菌。發(fā)生部位：多發(fā)生與皮膚厚而韌部位，如頸背部。病因：與皮膚不潔、擦傷、人體抵抗力低下相關(guān)。感染從一個毛囊底部開始，沿阻力較小皮下組織蔓延，再沿深筋膜向外周擴散，并向上侵入毛囊群，形成多個“膿頭”。丹毒醫(yī)療護理查房第24頁癰臨床表現(xiàn)局部：開始為小片皮膚腫硬、色暗紅，界限不清，表面上有幾個凸出點或膿點，疼痛較輕。繼續(xù)發(fā)展，腫硬范圍增大，膿點增大增多，中央為紫紅色炎性浸潤，破潰后成蜂窩狀如同“火山口”狀，期內(nèi)含有壞死組織和膿液。

全身癥狀：如寒戰(zhàn)、發(fā)燒、食欲減退，乏力和全身不適等，嚴重者可引發(fā)敗血癥、膿血癥。丹毒醫(yī)療護理查房第25頁癰處理標準1.局部處理：早期治療和癤相同。早期可用50%MgSO4濕敷；癰范圍大、中央壞死組織較多者及時切開排膿（+或++切口），去除壞死組織、傷口內(nèi)填塞生理鹽水紗條，外加干紗布繃帶包扎，每日更換敷料，促進肉芽組織生長，較大創(chuàng)面者需植皮。 2.全身治療：及時、足量使用廣譜抗生素、確保休息、加強營養(yǎng)。丹毒醫(yī)療護理查房第26頁急性蜂窩織炎定義：指發(fā)生在皮下、筋膜下、肌間隙或深部疏松結(jié)締組織急性彌漫性化膿性感染。病因：常因皮膚、粘膜損傷或皮下疏松結(jié)締組織受細菌感染而引發(fā)。致病菌多為溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌，也可為厭氧菌。特點：發(fā)展快速，不易局限，且與周圍正常組織無顯著界限。丹毒醫(yī)療護理查房第27頁急性蜂窩織炎臨床表現(xiàn)1.普通性皮下蜂窩織炎：主要致病菌為溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌。局部皮膚組織腫脹疼痛，表皮發(fā)紅發(fā)燒，紅腫邊界不清，中央部位呈暗紅色，邊緣稍淡。病變位于較疏松組織時，疼痛較輕；深部組織急性蜂窩織炎，皮膚紅腫常不顯著，但有局部組織腫脹和深壓痛，全身癥狀顯著。2、產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎：主要致病菌為厭氧菌，如腸球菌、變形桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌。下腹部、會陰部比較多見。早期表現(xiàn)類似普通性蜂窩織炎，但病變進展快且可觸感皮下捻發(fā)感，破潰后可有臭味，全身狀態(tài)較快惡化。丹毒醫(yī)療護理查房第28頁急性蜂窩織炎3、頜下急性蜂窩織炎：炎癥快速涉及咽喉部，可引發(fā)喉頭水腫而壓迫氣管，造成呼吸困難甚至窒息。4、新生兒皮下壞疽：多見于新生兒背、臀部等經(jīng)常受壓部位。丹毒醫(yī)療護理查房第29頁急性蜂窩織炎治療標準1.局部處理：（1）局部制動抬高，理療，外敷藥品。（2）膿腫引流：形成膿腫應(yīng)切開引流和去除壞死組織；口底、頜下、頸部等處蜂窩織炎應(yīng)早期切開減壓，以防喉頭水腫、壓迫氣管；厭氧菌感染者，用3%雙氧水沖洗傷口和濕敷。2.全身治療：應(yīng)用抗生素（首選青霉素，疑有厭氧菌感染時加用甲硝唑）和營養(yǎng)支持治療。丹毒醫(yī)療護理查房第30頁急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎急性淋巴管炎：致病菌經(jīng)過破損皮膚、粘膜和其它感染病灶侵入淋巴流，引發(fā)淋巴管及其周圍組織急性炎癥。急性淋巴結(jié)炎：急性淋巴管炎擴散到局部淋巴結(jié)，或化膿性病灶，經(jīng)淋巴管蔓延到所屬區(qū)域淋巴結(jié)。致病菌主要為金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌臨床丹毒醫(yī)療護理查房第31頁急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎臨床表現(xiàn)1.急性淋巴管炎：（1）網(wǎng)狀淋巴管炎：丹毒（2）管狀淋巴管炎：多見于四肢，下肢更常見，因足癬而致。淺層—病灶表面出現(xiàn)一條或多條“紅線”，沿紅線可有紅斑、壓痛、硬結(jié)；深層—無表面紅線，但患肢腫脹，有壓痛。2.急性淋巴結(jié)炎：輕者局部淋巴結(jié)腫大、疼痛和觸痛，與周圍軟組織界限清楚，表面皮膚正常；重者局部有紅腫熱痛，多個淋巴結(jié)融合形成腫塊，可形成膿腫。處理標準1.局部：管狀淋巴管炎伴有紅線條時，可給予局部外敷黃金散、玉露散或呋喃西林濕熱敷；急性淋巴結(jié)炎時，若有原發(fā)感染，先處理原發(fā)灶，若形成膿腫，還應(yīng)穿刺抽膿或切開引流。2.全身：及時、合理使用抗生素。丹毒醫(yī)療護理查房第32頁膿腫定義：急性感染后，病變組織壞死、液化，形成不足膿液積聚，四面有一完整膿腔壁即稱為膿腫。主要致病菌為金黃色葡萄球菌。臨床表現(xiàn)：淺部膿腫—紅腫熱痛，有波動感；深部膿腫—紅腫不顯著，無波動感，局部有疼痛和壓痛，在壓痛、水腫顯著處穿刺可抽膿。處理標準：消除病因，去除膿液、壞死組織，全身支持療法，增加抗感染能力。丹毒醫(yī)療護理查房第33頁12354清理呼吸道無效潛在并發(fā)癥：水電解質(zhì)紊亂、膿毒血癥、下肢壞死、感染性休克、大面積腦梗死、心衰、腎衰、心跳呼吸驟停等有皮膚完整性受損排尿異常該患者護理問題678體溫過高有受傷危險營養(yǎng)失調(diào)肺部、尿路、淋巴管網(wǎng)感染910自我形象紊亂焦慮、恐懼丹毒醫(yī)療護理查房第34頁【護理目標】住院期間病人體溫正?！咀o理辦法】1.臥床休息，調(diào)整室溫20-24°，濕度55-60%，經(jīng)常通風(fēng)換氣。2.病人穿棉質(zhì)衣物，寒戰(zhàn)時注意保暖。3.多飲開水，進食高熱量高蛋白高維生素易消化食物。4.高熱時注意物理降溫，遵醫(yī)囑藥品降溫。5.親密觀察生命體征改變，保持皮膚清潔干燥【護理評價】

8日20：00體溫恢復(fù)正常，住院期間無再次發(fā)燒。PC：體溫過高丹毒醫(yī)療護理查房第35頁【護理目標】病人能描述造成感染原因，住院期間有效控制感染。【護理辦法】1.注意臥床休息，幫助去舒適臥位，適當運動，經(jīng)常通風(fēng)換氣。2.指導(dǎo)患者深呼吸，正確拍背促進咳痰，由下向上，由外到內(nèi)。3.注意口腔、會陰部衛(wèi)生。4.給予足夠營養(yǎng)及水分和維生素，戒煙戒酒，勤排尿。5.注意生命體征改變，保持皮膚清潔干燥，皮膚瘙癢時勿搔抓。6.不與家人公用潔具，天天溫水洗腳，忌熱水燙腳?！咀o理評價】

13日患者咳嗽咳痰顯著好轉(zhuǎn)，出院時無尿路刺激癥狀，無發(fā)燒。PC：肺部、尿路、淋巴管網(wǎng)感染丹毒醫(yī)療護理查房第36頁【護理目標】病人住院期間不發(fā)生尿失禁、尿潴留等并發(fā)癥，排尿功效恢復(fù)正常。【護理辦法】1.勉勵患者多飲水，飲食清淡，勤排尿。2.注意會陰部衛(wèi)生。3.尿失禁時注意更換清潔干燥床單、衣物，預(yù)防皮膚破損。4.有尿頻、尿急、尿痛、小便困難等情況及時匯報。

【護理評價】

8日晚即可自控小便，住院期間無尿路刺激癥狀。PC：排尿異常丹毒醫(yī)療護理查房第37頁【護理目標】病人能有效咳嗽咳痰，及時去除痰液，保持呼吸道通暢【護理辦法】1.親密觀察病情改變，必要時遵囑吸氧、吸痰。

2.注意休息，病室經(jīng)常通風(fēng)換氣。2.限制探視，降低交叉感染。3.幫助深呼吸及有效咳痰。4.遵囑使用化痰藥品。

【護理評價】

13日咳嗽咳痰顯著降低。PC：清理呼吸道無效丹毒醫(yī)療護理查房第38頁【護理目標】住院期間無皮膚破潰【護理辦法】1.防止局部長時間受壓，適當運動，自行翻身。2.防止日光長久照射，保持皮膚清潔。3.遵醫(yī)囑使用藥膏涂抹下肢。4.休息時抬高患肢。

5.穿著棉質(zhì)適當衣物?！咀o理評價】住院期間無皮膚破潰。PC：有皮膚完整性受損危險丹毒醫(yī)療護理查房第39頁【護理目標】病人可描述受傷危險原因，住院期間不發(fā)生受傷【護理辦法】1.正確使用跌倒/墜床評分，將存在危險原因通知患者及家眷，做好警示標識。2.家眷24h陪護。3.改變體位時動作遲緩，恪守“三部曲”。4.睡覺期間拉好雙側(cè)床欄。5.著適當衣物及鞋子。【護理評價】住院期間未受傷。PC：有受傷危險丹毒醫(yī)療護理查房第40頁【護理目標】病人能正確對待自己疾病【護