急性腎損傷AKI的診療標準和思路

急性腎損傷(AKI)診療標準和思緒急性腎損傷AKI的診療標準和思路第1頁內(nèi)容提要概論急性腎衰竭/急性腎損傷定義和診療標準AKI診療標準急性腎損傷診療思緒急性腎損傷AKI的診療標準和思路第2頁概論：前言急性腎損傷(AcutekidneyinjuryAKI)不是新名詞，取代急性腎衰竭(ARF)也有十余年。糾纏于命名是舍本求末，偏離正道之嫌？ARF不能準確反應對這一疾病認識，才提出AKI這一概念。自人類伊始即存在急性腎衰竭這一疾病，當代醫(yī)學對此認識卻只有400余年歷史。出發(fā)點：在致病因子作用下，有些患者已發(fā)生不一樣程度急性腎功效異常，但還未進入腎衰竭階段，衰竭(failure)不如損傷(injury)更能表達早期病理生理改變；近年研究血肌酐輕微改變就已經(jīng)與不良預后相關，所以亟需早期診療、早期干預爭取改進預后。所以Injury較Failure更加好反應疾病病理生理學本質，而且有損傷并未到達衰竭地步。拉丁語renal不如英語kidney更為通俗易懂。與臨床需要處理問題相比，這種語言學細節(jié)似乎微不足道，F(xiàn)arleySJr指出，準確命名是準確定義第一步。急性腎損傷AKI的診療標準和思路第3頁概論：急性腎損傷診療思緒意義急性腎損傷是內(nèi)科常見急癥，重癥監(jiān)護病房中約50%可合并此癥；醫(yī)療實踐中抗生素、免疫抑制劑等藥品種類和使用頻率增多以及各種造影檢驗，化療，放療、介入治療日益普及，腎臟負擔受損幾率增加，造成急性腎損傷發(fā)病率顯著上升；即使近年來材料學和血液凈化發(fā)展，出現(xiàn)許多新型血液凈化方式，但重癥監(jiān)護病房中合并急性腎損傷患者死亡率仍高達50%；所以，正確急性腎損傷臨床診治思緒非常主要。急性腎損傷AKI的診療標準和思路第4頁內(nèi)容提要概論急性腎衰竭/急性腎損傷定義和診療標準AKI診療標準急性腎損傷診療思緒急性腎損傷AKI的診療標準和思路第5頁急性腎衰竭/急性腎損傷

定義和診療標準ARF是一常見病，死亡率相當高，其定義和診療標準據(jù)不完全統(tǒng)計有30余種；AKI首次出現(xiàn)于1990年，不一樣文件也存在不一樣定義和診療標準；ARF/AKI是指一個短期腎功效急劇下降并連續(xù)一段時間狀態(tài)，但“短期是多久”“腎功效下降多少”“連續(xù)多長時間”并沒有統(tǒng)一標準。急性腎損傷AKI的診療標準和思路第6頁急性腎衰竭/急性腎損傷

定義和診療標準為何ARF/AKI會出現(xiàn)這么多定義，也是與疾病本身特點相關；ARF/AKI是一組發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、治療和預后都復雜多變疾病，使得定義和分期標準極難確定。因為腎臟代償功效強大，很多腎臟功效已嚴重受損，血肌酐改變卻很?。灰灿屑毙阅I小管壞死血肌酐升高很快、很高，但腎臟實際受損并不嚴重，治療后很快緩解。尿量更不可靠，真正尿量進行性降低經(jīng)典患者并不多見，因為利尿劑使用極難真實反應；相當一部份是非少尿型ARF，尿量不降低甚至增加。急性腎損傷AKI的診療標準和思路第7頁內(nèi)容提要概論急性腎衰竭/急性腎損傷定義和診療標準AKI診療標準急性腎損傷診療思緒急性腎損傷AKI的診療標準和思路第8頁急性透析質量倡議(ADQI)RIFLE標準

AKIRIFLE分期標準()分期血肌酐(Scr)和腎小球濾過率標準尿量標準危險(risk)Scr增至基線150%或GFR下降＞25%＜0.5ml/kg/h時間超出6h損傷(injury)Scr增至基線200%或GFR下降＞50%＜0.5ml/kg/h時間超出12h衰竭(failure)Scr增至基線300%或GFR下降＞75%＜0.3ml/kg/h時間超出24h或無尿12h

腎功效喪失(loss)連續(xù)腎衰竭=腎功效完全消失＞4周終末期腎病(ESRD)Scr增至基線150%或GFR下降＞25%急性腎損傷AKI的診療標準和思路第9頁急性腎損傷網(wǎng)絡工作組(AKIN)

年AKI分期標準分期血肌酐尿量1期Scr增加≥26.4umol/L或增至基線150%～200%＜0.5ml/kg/h,時間超出6h2期Scr增至基線200%～300%(2-3倍)＜0.5ml/kg/h,時間超出12h3期Scr增至基線300%以上(＞3倍)或絕對值≥354＜0.3ml/kg/h,時間超出24humol/L且急性增高≥44umol/L或無尿12h急性腎損傷AKI的診療標準和思路第10頁年3月KDIGO診療標準分期血肌酐標準尿量標準1升高達基礎值1.5-1.9倍；或升高值≥26.5umol/L；＜0.5ml/kg/h,連續(xù)6-12h2升高達基礎值2.0-2.9倍；＜0.5ml/kg/h,連續(xù)≥12h升高達基礎值3.0倍；或升高值≥353.6umol/L；＜0.3ml/kg/h,連續(xù)時間≥或開始腎臟替換治療法；（或＜18歲病人，24h;或無尿≥12小時eGFR下降至＜35ml/min/1.73m2）

急性腎損傷AKI的診療標準和思路第11頁內(nèi)容提要概論急性腎衰竭/急性腎損傷定義和診療標準AKI診療標準急性腎損傷診療思緒急性腎損傷AKI的診療標準和思路第12頁AKI診療采取KDIGO推薦分期和標準符合以下情況之一者診療AKI：①48小時內(nèi)血肌酐增高≥26.5umol/L；

②

Scr增高至基礎值1.5倍——確認或推測7天內(nèi)發(fā)生；

③尿量＜0.5ml/kg/h，且時間連續(xù)6小時以上

指南推薦血肌酐和尿量依然作為AKI最好標志物急性腎損傷AKI的診療標準和思路第13頁AKI病因及易感、危險原因危險原因易感原因膿毒血癥脫水或容量不足危重癥疾病高齡循環(huán)衰竭女性燒傷黑種人創(chuàng)傷慢性腎臟病心臟手術（體外循環(huán)）慢性疾病（心肺肝）大型手術（非心臟科）糖尿病腎毒性藥品腫瘤對比劑貧血有毒植物或動物急性腎損傷AKI的診療標準和思路第14頁急性腎損傷誘因大量失血嚴重嘔吐和腹瀉以及過量應用利尿藥、高熱循環(huán)血容量不足；心力衰竭、休克、肝腎綜合征、高鈣血癥以及使用非甾體抗炎藥、血管擔心素轉換酶抑制劑和血管擔心素II受體阻斷劑造成腎臟灌注流量不足；嚴重創(chuàng)傷、感染和外科手術；應用腎毒性抗生素、免疫抑制劑、抗腫瘤制劑等藥品；合并DIC、溶血、橫紋肌溶解等疾?。欢喟l(fā)性骨髓瘤等惡性腫瘤接收化學治療后；既往患有腎結石、膀胱腫瘤、前列腺肥大以及腹膜后纖維化等疾病。急性腎損傷AKI的診療標準和思路第15頁診療線索AKI含有一定臨床表現(xiàn)，臨床上出現(xiàn)什么情況考慮AKI？假如存在AKI誘因，有以下征象應考慮AKI可能：①突發(fā)少尿或無尿；②原因不明充血性心力衰竭、急性肺水腫；③原因不明電解質紊亂和代謝性酸中毒；④突發(fā)全身水腫或水腫加重。急性腎損傷AKI的診療標準和思路第16頁AKI診療思維程序AKI概念；(AKI診療需要48h內(nèi)檢測2次血肌酐；依據(jù)尿量改變診療AKI必須排除尿路梗阻和其它引發(fā)尿量降低可逆原因，而且充分補液治療后尿量改變)AKI診療確實立(滿足上述AKI定義，可診療；但對那些不知道既往血清肌酐水平、首次就診血清機酐升高，以及不伴有少尿AKI，該AKI診療標準則不能診療。臨床上假如存在CCr＜60ml/min和或血清肌酐＞133umol/L，BUN＞20mmol/L,僅僅合并輕中度貧血、雙側腎臟增大則也可診療AKI。)注意：①老年Ccr存在生理性降低，且波動較大；老年人肌肉量、蛋白質攝入量降低及營養(yǎng)不良，所以在老年人即使存在AKI，但Scr和BUN數(shù)值可完全在正常范圍。②溶血尿毒癥綜合征、淋巴瘤、白血病性腎損害、免疫球蛋白沉積性腎病、腎臟淀粉樣變性、多囊腎及糖尿病腎病引發(fā)慢性腎功效不全，腎臟無顯著縮小或增大，需要加以判別。③檢測患者尿肌酐排泄量對于早期發(fā)覺急性腎損傷含有主要意義，不論尿量降低，假如患者尿肌酐排泄量顯著或進行性降低，則應高度警覺AKI發(fā)生。急性腎損傷AKI的診療標準和思路第17頁明確AKI病變部位診療

腎前性AKI：指腎臟供血不足、循環(huán)不良等原因造成.腎實質組織學并無損傷，腎血流動力學恢復，腎功效即恢復。易疏忽。（臨床表現(xiàn)為細胞外脫水、低血壓、虛脫，尤其當體位改變時癥狀顯著。尿液濃縮。尿量波動在400-600ml/24小時，血肌酐輕度升高150-250umol/L,BUN增高較Cr顯著，血BUN/Cr＞100，尿Na/尿K＜1）對于疑診腎前性AKI，或給予5%NaHCO3或生理鹽水200-250ml快速靜滴，補液后尿量增多，支持AKI診療；反之，補液后尿量不增多，Cr或BUN輕微或無顯著下降，應考慮腎前性AKI已轉為腎實質性AKI，或腎前性AKI基礎上存在腎前性原因加重。對年輕既往無腎臟損害，心功效正常，擴容即可糾正，而對老年心功效減退者，需親密觀察細胞外負荷過重，監(jiān)測中心靜脈壓和胸片，以免突然發(fā)生急性肺水腫和腦水腫。使用利尿劑可加重低容量和鈉丟失，造成生命危險，腎前性AKI應防止使用大劑量利尿劑。急性腎損傷AKI的診療標準和思路第18頁明確AKI病變部位診療

腎后性AKI(梗阻性性急性腎損傷)：在膀胱以上梗阻除非為雙側性或一側腎臟已失功或單一腎臟，不然極少發(fā)生AKI。腎臟B超是首選檢驗，腹部尿路平片和腎臟CT可輔助診療，可發(fā)覺輸尿管或腎盂腎盞擴張，對可疑病例需行雙倍劑量靜脈腎盂造影并加做24小時延遲攝片。(如超聲提醒雙側腎盂積水和或雙側輸尿管擴張?zhí)嵝压Ｗ?；僅提醒腎盞飽滿，腎盂輕度積液應MRI水成像檢驗明確是否存在腎后性梗阻。有長久腎后梗阻可造成腎實質病變而出現(xiàn)腎性AKI，假如解除梗阻尿量不增加，腎功效未恢復，考慮在腎性AKI基礎上存在腎后性加重原因)。急性腎損傷AKI的診療標準和思路第19頁明確AKI病變部位診療腎（實質）性急性腎損傷（1）腎小球腎炎合并AKI：病史中存在血尿、蛋白尿，經(jīng)常合并血壓顯著升高，病理有腎小球毛細血管內(nèi)細胞顯著增殖、管腔塌陷和或新月體形成。（2）急性腎小管壞死：病史中有顯著低血壓或應腎毒性藥品以及服用生魚膽等毒性物質，病理可見腎小管上皮細胞壞死、脫落。（3）急性間質性腎炎：患者存在感染或藥品等過敏病史，臨床上伴有發(fā)燒、皮疹及關節(jié)痛等癥狀，病理可見腎間質炎性細胞浸潤和水腫。（4）腎血管性AKI：溶血性尿毒癥綜合征與血栓性血小板降低性紫癜，腎病綜合征膜性腎病，ANCA相關性血管炎等。臨床疑為腎血管性AKI，應實施腎動脈或腎靜脈血管超聲檢驗，MRI三維成像檢驗明確。（5）慢性腎臟病或慢性腎衰竭基礎上AKI急性腎損傷AKI的診療標準和思路第20頁AKI程度AKI分期(前面提及)AKI分型①少尿型

普通經(jīng)過少尿或無尿期、多尿期和恢復期。1）少尿期連續(xù)2d-1月不等，平均10d，主要表現(xiàn)水鈉潴留，全身浮腫，血壓升高，可合并腦水腫和心力衰竭，是AKI主要死因；電解質和酸堿平衡紊亂，高鉀低鈉低鈣高磷和代謝性酸中毒，以高鉀是少尿期主要死因；尿毒癥毒素引發(fā)：消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)等各種癥狀。②非少尿型

部分AKI臨床上無少尿或無尿，僅表現(xiàn)短時間內(nèi)生肌酐去除率快速降低，血BUN和Cr快速升高，臨床表現(xiàn)相地較輕，經(jīng)常被漏診和誤診。③高分解型

AKI患者血BUN上升速度每日＞14.3mmol/L，血肌酐上升速度每日＞132.6mmol/L，稱為高分解代謝型急性腎衰竭。常見于大面積外傷、燒傷、大手術后及合并嚴重感染等，臨床常表現(xiàn)為嚴重代謝性酸中毒和電解質紊亂，毒素癥狀顯著，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)癥狀突出，表現(xiàn)為尿毒癥腦病。急性腎損傷AKI的診療標準和思路第21頁明確有沒有并發(fā)癥感染

呼吸道、泌尿系統(tǒng)及消化道感染高容量負荷

肺水腫、心力衰竭、惡性高血壓電解質和酸堿平衡

高鉀、低鈉、低鈣、高磷及代謝性酸中毒心律失常

多臟器衰竭消化道出血等出血性疾病急性腎損傷AKI的診療標準和思路第22頁肝腎綜合征1996年國際腹水協(xié)會推薦肝腎綜合征定義：慢性肝病出現(xiàn)進展性肝衰竭和門靜脈高壓時，以腎功效不全、內(nèi)源性血管活性物質異常和動脈循環(huán)血液動力學改變?yōu)樘卣饕唤M臨床綜合征肝腎綜合征腎衰竭是一個功效性性病變是重癥肝病嚴重并發(fā)癥，一旦發(fā)生，存活率很低，預后很差。急性腎損傷AKI的診療標準和思路第23頁國際腹水協(xié)會關于肝腎綜合征分型肝腎綜合征I型為肝腎綜合征急性型。腎衰竭自發(fā)地發(fā)生于嚴重肝臟疾病患者，并快速進展。腎功效急劇惡化為其主要特征，其標準為二周內(nèi)SCr超出原水平2倍至>221umol/L。若肝功效恢復，腎功效自發(fā)恢復。I型常見急性肝功效衰竭或酒精性肝炎，肝硬化急性失代償，死亡原因：肝衰竭合并腎衰竭，或肝衰竭合并內(nèi)臟出血。急性腎損傷AKI的診療標準和思路第24頁產(chǎn)科疾病相關急性腎損傷

產(chǎn)科常見急性腎損傷歸納以下：妊娠相關高血壓；急性腎小管壞死，嚴重者可發(fā)生腎皮質壞死；產(chǎn)后特發(fā)性急性腎衰竭；妊娠急性脂肪肝伴急性腎衰竭；結石、尿路梗阻和腎盂腎炎所致急性腎衰竭。其它原因引發(fā)急性腎衰竭。急性腎損傷AKI的診療標準和思路第25頁HELLP綜合征妊娠期高血壓假如并發(fā)溶血、肝酶升高、血小板降低，稱為HELLP綜合征。多發(fā)生在重度妊娠高血壓，發(fā)生率18.9%。HELLP綜合征常并發(fā)胎盤早剝、肝包膜下出血、腎功效衰竭、先兆子癇復發(fā)、早產(chǎn)工，甚至出現(xiàn)胎兒及孕婦死亡。