2022年醫(yī)學(xué)專題-循環(huán)系統(tǒng)-病例分析

病例分析第一頁(yè)，共三十三頁(yè)。病例（一）20歲女性患者，發(fā)熱(fārè)、頭痛、乏力、雙膝關(guān)節(jié)疼痛3天，平素“健康”，一直在家務(wù)農(nóng)。無(wú)特殊不適。體檢：體溫38.5℃，脈率96次／分，律齊，心尖部有輕微舒張期隆隆樣雜音，不傳導(dǎo)；兩肺未聞及干、濕性落音，下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞沉降率50mm／h，抗鏈球菌溶血素O試驗(yàn)(Aso)>500u。X線檢查示心臟呈梨形增大；食管吞鋇劑檢查。右前位見(jiàn)食管壓跡加深。病例（一）第二頁(yè)，共三十三頁(yè)。請(qǐng)解答(jiědá)(1)您認(rèn)為該病人(bìngrén)患何病?；其心功能如何？(2)請(qǐng)列出您的護(hù)理診斷。(3)如何對(duì)該病人進(jìn)行健康指導(dǎo)?

第三頁(yè)，共三十三頁(yè)。

可能(kěnéng)是風(fēng)濕性心瓣膜病，二尖瓣狹窄，風(fēng)濕活動(dòng)，心功能Ⅰ級(jí)第四頁(yè)，共三十三頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)診斷①體溫過(guò)高：與鏈球菌感染有關(guān)②疼痛：雙膝關(guān)節(jié)痛，風(fēng)濕活動(dòng)所致③舒適的改變：頭痛乏力，與發(fā)熱有關(guān)④恐懼(kǒngjù)焦慮：擔(dān)心喪失勞動(dòng)力或有生命危險(xiǎn)⑤知識(shí)缺乏：缺乏自我保健及衛(wèi)生保健知識(shí)⑥潛在并發(fā)癥：心力衰竭第五頁(yè)，共三十三頁(yè)。（3）健康(jiànkāng)指導(dǎo)（見(jiàn)保健(bǎojiàn)指導(dǎo)）第六頁(yè)，共三十三頁(yè)。46歲男性患者。夜間睡眠中突然感到呼吸受“憋”而醒。被迫坐起，額部冷汗甚多，端坐呼吸，喘息，面色灰白，口唇發(fā)紺。陣陣咳嗽，咯出粉紅色泡沫狀痰。近6個(gè)月多來(lái)。已有3次類似發(fā)作，但程度(chéngdù)均較輕。體檢：體溫36．8℃，脈率120次／分，呼吸率34次/分，血壓21．3／8．6kPa(160／65mrnHg)；兩肺聞及哮鳴音，兩肺底聞及少許濕性啰音；心界叩診呈靴形增大，聽(tīng)診心尖區(qū)聞及奔馬律，心率124次／分，律齊，主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音減弱，主動(dòng)脈瓣區(qū)及心尖區(qū)聞及舒張期雜音。肝、脾未及。下肢無(wú)水腫。病例（二）第七頁(yè)，共三十三頁(yè)。請(qǐng)解答(jiědá)(1)您考慮該病人發(fā)生了什么危重情況?可能系何病所致?(2)急診處理(chǔlǐ)原則是什么?(3)您如何協(xié)助醫(yī)師搶救?左心衰竭和急性肺水腫急診處理原則：強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管鎮(zhèn)靜止喘搶救（略）第八頁(yè)，共三十三頁(yè)。38歲女性患者，心慌、氣急8年，反復(fù)咯血痰2年。今又咯血絲痰不止。體檢：呼吸率32次/分，脈率116次/分。血壓14．7／10．7(110／80mmHg)；兩頰紫紅，唇部發(fā)紺；呼吸音粗。兩肺散在濕性羅音，且以肺底部明顯；心尖部觸診有震顫，叩診心腰部飽滿，心律快慢不一，心音強(qiáng)弱不等。心尖區(qū)第一心音明顯亢進(jìn)，是否有開(kāi)瓣音聽(tīng)不清，第二心音后聞及隆隆樣滾筒樣雜音，較局限；腹部尚無(wú)明顯異常發(fā)現(xiàn)，下肢略有(lüèyǒu)水腫。病例（三）第九頁(yè)，共三十三頁(yè)。請(qǐng)解答(jiědá)：(1)該患者(huànzhě)符合何種心臟病表現(xiàn)?伴有何種心律失?？赡苄宰畲?(2)試解釋該患者反復(fù)咯血的機(jī)制?如何緊急處理？(3)您應(yīng)采取哪些護(hù)理措施?第十頁(yè)，共三十三頁(yè)。(1)風(fēng)心病、二狹、心力衰竭、肺瘀血（咯血）、心房顫動(dòng)(2)二尖瓣狹窄并咯血有瘀血性咯血、大量咯血和肺梗死咯血3種形式。該例反復(fù)咯血絲痰多為，多為前者，因肺瘀血咳嗽，支氣管內(nèi)膜微血管破裂或滲出所致。可使用酚妥拉明、硝酸酯類等降低動(dòng)靜脈壓力藥物，使咯血減輕或消失護(hù)理(hùlǐ)措施：①半臥位休息，減少活動(dòng)。②吸氧。③強(qiáng)心擴(kuò)血管藥物，糾正心衰減輕咯血④必要時(shí)可待因口服，制止劇咳，減少咯血。⑤心理護(hù)理(hùlǐ)⑥病情觀察⑦皮膚護(hù)理(hùlǐ)

第十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。54歲男性患者。約40分鐘前進(jìn)餐后突然感到劍突處壓榨樣悶痛，并向左臂放射，伴嘔吐、冷汗及瀕死感。體檢：體溫37．8℃，脈率110次／分，律尚齊，血壓12．5／9．3kPa，兩肺無(wú)特殊(tèshū)，腹部平軟，劍下按之不適，肝濁音界正常。心電圖示II、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的S-T段抬高，并有深而寬的Q波。I、aVL導(dǎo)聯(lián)的S-T段壓低，偶見(jiàn)室性期前收縮。實(shí)驗(yàn)室檢查AST、LDH均屬正常；x線檢查心影未見(jiàn)增大，兩肺無(wú)陰影，膈下未見(jiàn)游離氣體。病例（四）第十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。請(qǐng)解答(jiědá)：(1)您認(rèn)為該病人患何病?試述病變(bìngbiàn)可能部位，還需做哪些有價(jià)值的檢查?(2)您的護(hù)理診斷是什么?可制定哪些護(hù)理措施?(3)該患者宜收入何類病房?至少需住多少時(shí)間?(4)該患者1周內(nèi)有無(wú)生命危險(xiǎn)?預(yù)后可能如何?第十三頁(yè)，共三十三頁(yè)。急性心肌梗塞，下壁。需做血肌紅蛋白、肌酸磷酸激酶、血沉、白細(xì)胞計(jì)數(shù)護(hù)理診斷：①疼痛、嘔吐：急性心肌梗死所致②心悸：心律失常所致③恐懼：與生命受到威脅有關(guān)。④潛在并發(fā)癥：猝死、心力衰竭、心源性休克護(hù)理措施：①絕對(duì)臥床休息1周，吸氧②鎮(zhèn)靜止痛③住監(jiān)護(hù)病房，心電監(jiān)護(hù)④心理護(hù)理⑤飲食半流或流質(zhì)⑥限制探視(tànshì)⑦遵醫(yī)囑正確用藥，注意輸液速度和量。⑧病情監(jiān)測(cè)，備好搶救藥品和器械第十四頁(yè)，共三十三頁(yè)。該患者宜入冠心病監(jiān)護(hù)病房，至少2周左右。1周內(nèi)有生命危險(xiǎn)。如積極搶救，不發(fā)生心源性休克、心力衰竭(xīnlìshuāijié)，仍有康復(fù)可能，如1周內(nèi)，尤其是4-48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)致命性心律失常，也有猝死可能。一般在兩周后，方基本脫離危險(xiǎn)。第十五頁(yè)，共三十三頁(yè)。66歲男性患者，原發(fā)性高血壓19年。經(jīng)常有頭痛、頭暈、耳鳴、失眠等，近3～4年常感上眼瞼腫脹(zhǒngzhàng)、惡心、食欲不振等。體檢：血壓24．0／14．7kPa(180／110mmHg)，脈率80次/分，律齊，心濁音界向左下擴(kuò)大，A2>P2，兩肺呼吸音稍粗但無(wú)啰音，肝、脾肋下未及，腎區(qū)無(wú)叩痛。下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿素氮8.1mmol／L，血肌酐131．2umol／L，內(nèi)生肌酐清除率75ml／min。病例（五）第十六頁(yè)，共三十三頁(yè)。請(qǐng)解答(jiědá)：(1)該患者原發(fā)性高血壓屬何型、何期?腎功能檢查結(jié)果能說(shuō)明什么問(wèn)題?(2)請(qǐng)您作出護(hù)理診斷。(3)指導(dǎo)該患者在平時(shí)飲食(yǐnshí)中應(yīng)注意哪些問(wèn)題?第十七頁(yè)，共三十三頁(yè)。屬原發(fā)性高血壓緩進(jìn)型，二期。內(nèi)生肌酐清除率輕度下降，斜肌酐、尿素氮輕度增高，說(shuō)明腎實(shí)質(zhì)腎小球?yàn)V過(guò)功能已明顯受損，也是考慮原發(fā)性高血壓的重要依據(jù)。護(hù)理診斷：①舒適的改變(gǎibiàn)：頭痛頭暈：原發(fā)性高血壓所致②睡眠形態(tài)紊亂：失眠。③體液過(guò)多：腎功能不全所致④潛在并發(fā)癥：心力衰竭，高血壓腦病，腎衰竭。平時(shí)飲食中適當(dāng)控制鈉鹽，以低鹽、低動(dòng)物脂肪為宜。多食新鮮蔬菜水果、精肉、魚(yú)等富含維生素及蛋白質(zhì)食物，選用植物油，每天控制食量及總熱量，少進(jìn)甜食，戒煙，少飲酒。第十八頁(yè)，共三十三頁(yè)。32歲男性患者。10個(gè)月前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓，以后血壓逐漸增高，舒張壓常在17kPa以上。近1個(gè)月來(lái)，自感明顯乏力，眼瞼水腫，數(shù)次夜間因氣憋而驚醒，經(jīng)常發(fā)生(fāshēng)無(wú)原因的惡心。今因與妻子口角后突然劇烈頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、胸悶、心悸、氣急、口干、出汗、尿少、視物模糊而就診。查體：體溫37．8℃，脈率108次／分，血壓30．7／18．1kPa(230／136mmHg)；神清、煩躁、氣促、面紅；心濁音界向左下擴(kuò)大，A2>P2；兩肺及腹部尚無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。查體時(shí)兩次嘔吐出胃內(nèi)容物，手足發(fā)抖，偶見(jiàn)抽搐。眼底鏡下見(jiàn)視網(wǎng)膜上有出血、滲出，眼底動(dòng)脈痙攣，視乳頭水腫。心電圖示左心室肥大、心肌勞損；x線胸片示心胸比例>60％，心影向左下增大。實(shí)驗(yàn)室檢查尿蛋白(++)，血尿素氮28mmol／L，血肌酐287pmol／L。病例（六）第十九頁(yè)，共三十三頁(yè)。請(qǐng)解答(jiědá)：(1)您認(rèn)為患者可能的臨床診斷是什么?(2)列出您的護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理診斷。該患者預(yù)后如何(rúhé)?(3)您應(yīng)如何配合醫(yī)師搶救?第二十頁(yè)，共三十三頁(yè)。（1）患者可能為急進(jìn)性高血壓、高血壓危象、左心(zuǒxīn)衰竭、腎衰竭第二十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。護(hù)理目標(biāo)：迅速降壓、制止抽搐、脫水、排鈉、降低顱內(nèi)壓護(hù)理診斷：①疼痛：劇烈頭痛：與精神刺激誘使血壓驟升所致②活動(dòng)無(wú)耐力：氧的供需失衡有關(guān)③氣體交換受損：全身細(xì)小動(dòng)脈暫時(shí)性強(qiáng)烈痙攣致左心衰竭所致④體液(tǐyè)過(guò)多：腎衰竭所致。⑤有發(fā)生心絞痛、肺水腫及高血壓腦病的潛在危險(xiǎn)。該患者預(yù)后差，目前即有生命危險(xiǎn)。一般存活期1年左右，有20%-50%可能存活至5年以上。第二十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。（3）配合醫(yī)生搶救的做法：置患者半臥位，安定情緒，給予氧氣吸入，備好一切搶救用品；迅速準(zhǔn)確按醫(yī)囑給予脫水、降壓及解痙藥物；建立靜脈通路，靜脈使用降壓藥時(shí)嚴(yán)格調(diào)節(jié)滴速，以免血壓驟降。；隨時(shí)嚴(yán)密觀察血壓心率呼吸神志等變化，遇特殊情況，立即向醫(yī)生報(bào)告，并商討(shāngtǎo)進(jìn)一步搶救方案，同時(shí)填寫(xiě)特別護(hù)理記錄單。第二十三頁(yè)，共三十三頁(yè)。

65歲男性患者，慢性咳喘18年，以秋冬季明顯。近4～5年漸重，且伴氣急、胸悶、頭昏、心悸、乏力等不適，尤在干活、騎車(chē)時(shí)即感氣促、心慌，常需休息半天方漸平息。平時(shí)食欲不振、腹脹、惡心，晚間常見(jiàn)腳踝水腫。3周前淋雨感冒，雖經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療站打針、吃藥仍時(shí)好時(shí)壞。近日家人發(fā)現(xiàn)其夜間煩躁，無(wú)法平臥入眠，白天卻少語(yǔ)，嗜睡不醒，喘氣十分(shífēn)費(fèi)力，遂來(lái)院就診。本人有吸煙史38年體檢：兩手撐膝坐位，神志恍惚，面容呈豬肝色，球結(jié)膜充血，鼻翼扇動(dòng)，唇、甲發(fā)紺，頸靜脈怒張，胸呈桶狀。叩診呈過(guò)清音，聽(tīng)診呼吸音輕，兩肺有散在哮鳴音及濕性啰音；心率116次／分，心音遙遠(yuǎn)，心界不清，肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)，心前區(qū)未聞及器質(zhì)性雜音；肝臟肋下3．5cm，移動(dòng)性濁音征陰性，下肢凹陷性水腫(++)。病例（七）第二十四頁(yè)，共三十三頁(yè)。請(qǐng)解答(jiědá)：(1)試列出對(duì)該患者的臨床診斷和護(hù)理診斷。(2)該患者入院后可能還需做哪些必要的檢查?(3)如何估計(jì)該患者病情發(fā)展及預(yù)后?(4)如經(jīng)治療緩解，生活中應(yīng)注意(zhùyì)些什么?第二十五頁(yè)，共三十三頁(yè)。（1）臨床診斷：慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病，呼吸衰竭、心力衰竭（右心衰竭）。護(hù)理診斷：氣體交換受損：呼吸衰竭所致；意識(shí)改變(gǎibiàn)：神志恍惚、晝睡夜醒，肺性腦病所致；體液過(guò)多：右心衰竭所致；呼吸道自凈能力低下：咳嗽咯痰；有酸堿平衡失衡和電解質(zhì)紊亂的潛在可能.第二十六頁(yè)，共三十三頁(yè)。（2）入院后還應(yīng)作動(dòng)脈血?dú)夥治?，床頭攝X線胸片及進(jìn)行(jìnxíng)三大常規(guī)、心電圖、肝腎功能等檢查。（3）病情危重，預(yù)后較差，如積極搶救可挽回聲明，然肺功能難恢復(fù)正常。以后還會(huì)因感染等有音再度發(fā)作，并如此反復(fù)數(shù)次，最終多死于呼衰。（4）在暫時(shí)獲救緩解期，尤其要注意防止呼吸道感染，進(jìn)行腹式呼吸功能鍛煉業(yè)等，可打太極拳以增加肺活量，改善癥狀，提高呼吸道防御功能。飲食上給予高蛋白、高熱量、低鹽為原則，下肢水腫時(shí)嚴(yán)格控制食鹽量第二十七頁(yè)，共三十三頁(yè)。28歲男性患者，因胸悶、心前區(qū)隱痛、心悸、乏力1周，暈厥1次入院?；颊邘滋烨疤咦闱蚝笥X(jué)得特別疲乏，當(dāng)晚8時(shí)就寢時(shí)出現(xiàn)心慌及心跳突然停頓感。自次日起即常有類似發(fā)作，還時(shí)感喘氣受憋，心前區(qū)隱隱不適，但未予重視。就診前1小時(shí)上班途中，突然無(wú)原因地心悸，繼而暈厥在公共汽車(chē)上。經(jīng)旁邊乘客扶起后即清醒。經(jīng)回憶，10天前曾因淋雨著涼而發(fā)熱、咽痛、流涕、全身酸痛，偶有咳嗽、腹瀉。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“上感”，服對(duì)乙酰氯基酚(泰諾)、先鋒霉素后愈。查體：體溫37．8℃，脈率104次／分，呼吸率24次／分，血壓：14/9．5kPa；神清，焦慮不安；心臟聽(tīng)診：心率108次／分，可聞室性期前收縮6～8次／分，心尖區(qū)第一心音低鈍，收縮期1I級(jí)吹風(fēng)樣雜音。兩肺、腹部(fùbù)及神經(jīng)系均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。病例（八）第二十八頁(yè)，共三十三頁(yè)。請(qǐng)解答(jiědá)：(1)該病人最可能患有何病?(2)如入院后獲得確診，您能簡(jiǎn)要解釋該病是如何發(fā)生的嗎?(3)您估計(jì)該病預(yù)后如何?有無(wú)危險(xiǎn)?(4)請(qǐng)列出該病人的護(hù)理問(wèn)題。(5)您考慮(kǎolǜ)可采取哪些護(hù)理措施。第二十九頁(yè)，共三十三頁(yè)。（1）最可能是病毒性心肌炎（2）病毒性心肌炎實(shí)質(zhì)是心臟病毒感染引起的心肌急性、亞急性、慢性炎癥.該患者(huànzhě)10天前患上感，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，符合全身性病毒感染特征，服用泰諾等藥物后，因癥狀明顯好轉(zhuǎn)，誤認(rèn)為痊愈，實(shí)際上該哦種病毒已經(jīng)血流直接侵犯心肌，引起心肌損害和功能障礙，并通過(guò)免疫反應(yīng)而治病。患者(huànzhě)就診時(shí)的癥狀和體征也支持這一點(diǎn)。第三十頁(yè)，共三十三頁(yè)。（3）病