醫(yī)療護理病例討論

醫(yī)療護理病例討論病情介紹

2床蕭XX，女性，年紀(jì)：80歲，患者因跌倒致右髖部疼痛，活動障礙，局部腫脹5天，于5月30日早晨10：:30入院，體格檢驗：測T36.5、P72次/分、R18次/分、BP120/60mmHg呈急性痛苦病容，平車送入病房。皮膚鞏膜無黃染、淺表淋巴結(jié)未及腫大，氣管中，雙肺呼吸音清、未聞及干濕羅音。心律齊、未聞及顯著病理雜音。腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正常。雙上肢及左下肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，雙側(cè)巴氏征（-）。

?？茩z驗：右側(cè)下肢拒動，大腿腫脹，短縮畸形，下肢遠端呈外旋畸形，雙側(cè)不對稱，肢體無開放創(chuàng)口，無出血；足背動脈搏動可，足趾末端色澤紅潤，無感覺及運動障礙，右側(cè)大腿大粗隆壓痛廣泛顯著，可及骨摩擦感。右側(cè)下肢縱向叩擊痛陽性。

尾骶部皮膚壓瘡，5*6.5CM，壞死潰瘍期，創(chuàng)面壞死組織發(fā)黑，少許滲液，有臭味，周圍發(fā)紅。輔助檢驗：X線示：右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折心電圖示：竇性心律，T波改變?nèi)朐涸\療：右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，尾骶褥瘡醫(yī)療護理病例討論2/112主要治療辦法☆骶部褥瘡護理，☆普食，☆右下肢皮膚牽引，☆補液☆擇期手術(shù)12：00因為患者數(shù)日未解大便，醫(yī)囑予一次性灌腸器灌腸，解大便一次，量少，質(zhì)硬。14：00遵醫(yī)囑予留置導(dǎo)尿，首次引流尿液900ML，尿色偏黃。05-31：患者連續(xù)患肢皮膚牽引，查血常規(guī)示：紅細胞2.26*1012/L，血紅蛋白80g/L，醫(yī)囑予輸入“o”型Rh陽性懸浮紅細胞3.0U。輸血13：20完成，過程順利，無不良反應(yīng)。14：45患者主訴頭痛，測體溫38.3℃，醫(yī)囑予洛索洛芬片60mg，口服，地塞米松針10mg，加滴管，復(fù)測體溫37.8℃，頭痛評分1級。醫(yī)療護理病例討論3/113主要護理問題組織澆灌改變----與骨折后出血及手術(shù)失血相關(guān)

舒適改變-疼痛----與骨折，手術(shù)切口疼痛有關(guān)焦慮----擔(dān)心本身承受不了疼痛折磨；擔(dān)心手術(shù)是否成功，是否影響日后生活相關(guān)自理能力缺點----與骨折、手術(shù)相關(guān)便秘----與飲食中缺乏粗纖維和骨折活動量降低相關(guān)。皮膚完整性受損----與長久臥床相關(guān)有廢用綜合征危險--與骨折固定不能活動相關(guān)潛在并發(fā)癥—墜積性肺炎—墜積性肺炎，與長久臥床活動少，痰液不易咳出相關(guān)潛在并發(fā)癥：切口感染知識缺乏缺乏相關(guān)本病病因和預(yù)防知識醫(yī)療護理病例討論4/114護理目標(biāo)

保持體液平衡，表現(xiàn)為尿量>30ml/h，皮膚彈性好，生命體征正常病人主訴疼痛減輕或消失護患溝通有效，病人情緒穩(wěn)定，能主動主動地配合治療能滿足患者需求改進便秘現(xiàn)象，保持大便通暢促進褥瘡愈合，其余皮膚無發(fā)生壓瘡無發(fā)生肌肉萎縮，肢無力，血栓形成現(xiàn)象患者能有效咳痰，無肺部感染現(xiàn)象切口愈合良好，無紅腫熱現(xiàn)象病人掌握相關(guān)疾病知識醫(yī)療護理病例討論5/115詳細護理辦法休息與體位臥床休息，幫助病人取舒適臥位，保持患肢牽引力和方向適宜，保持肢端血循環(huán)通暢，建立靜脈通路，及時給藥、輸液、補充血容量，維持電解質(zhì)平衡，必要時輸血，心電監(jiān)護，尤其監(jiān)測BP、P評定及統(tǒng)計骨折遠端灌流顏色、感覺、溫度、關(guān)節(jié)活動情況并統(tǒng)計，防止發(fā)生血循障礙監(jiān)測尿量并評定腎灌流量及補液是否適當(dāng),勉勵飲水ML/D以上。術(shù)前予連續(xù)皮膚牽引，減輕疼痛,抬高患肢以利靜脈血液回流，減輕軟組織腫脹保持周圍環(huán)境平靜.舒適.清潔.減輕因病人心煩加重疼痛;教會病人放松技巧，如聽廣播.講故事.聽音樂等;必要時給予止痛劑.給予心理護理，耐心傾聽患者訴說，對患者提出問題給予明確有效主動信息，正確引導(dǎo)患者，關(guān)心體貼病人，盡可能滿足病人合理要求。術(shù)前經(jīng)過圖片、實例向病人宣傳教育股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)成功后能行走自如，消除顧慮，并通知術(shù)后可能出現(xiàn)情況和處理方法。預(yù)計患者自理能力。勤巡視病房，給予病人生活上照料，滿足基本生活需求；備呼叫器于并病人伸手可及處，將所需物品放在床旁易取到之處，勉勵其自己取用，進行力所能及自主活動，并講解早期活動意義；勉勵多食富含維生素、纖維素和果膠成份易消化食物，每日多飲水約ML，預(yù)防便秘。病情允許時勉勵患者進行床上活動，指導(dǎo)并教會患者每日順腸蠕動方向按摩腹部數(shù)次，增加腸蠕動，以利排便，督促患者養(yǎng)成定時排便習(xí)慣，確保每1-2天排便一次。必要時給予緩瀉劑或灌腸，如開塞露。做好晨、晚間護理。注意保持病人口腔、鼻腔、皮膚及肛周皮膚清潔及完整性。病人感覺舒適。確保翻身頻率，最少Q(mào)2h翻身。并要求移動軀體時，動作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，防止拖、拉、推，降低摩擦力和剪切力，以免加重肢體損傷或擦傷皮膚。給予氣墊床，腳氣圈保護，天天觀察并統(tǒng)計皮膚情況、預(yù)防辦法。保持床鋪整齊，干燥，隨時更換敷料及潮濕床單，注意個人衛(wèi)生，保持臀背部皮膚清潔，光滑，干燥。囑做深呼吸，勉勵咳嗽，以去除肺殘氣及呼吸道分泌物，增加肺單位氣體交換。定時翻身、拍背勉勵多做肢體主動、被動活動以防靜脈血栓形成

勉勵床上活動，抬高患肢15~30°，以利于靜脈回流觀察有沒有血栓發(fā)生癥狀并及時治療：心動過速、呼吸加緊、多汗、面色蒼白、煩躁不安、胸骨下疼，可采取肝素治療，降低血小板凝集和形成病情允許情況下可采取坐位休息或早期下床進行室內(nèi)活動進行操作時嚴(yán)格恪守?zé)o菌操作規(guī)程。親密關(guān)注患者感染征象，準(zhǔn)確、及時遵醫(yī)囑用藥。監(jiān)測體溫改變。醫(yī)療護理病例討論6/116評價

6月5日術(shù)后第3天，T37.2℃，P77次/分，R19次/分，BP140/70mmHg,患者情緒穩(wěn)定，精神好，半臥位休息，醫(yī)囑予一次性灌腸器灌腸，解大便一次，干結(jié)，成形，呈黃褐色，量中等，右下肢創(chuàng)口敷料清潔干燥，末端血循環(huán)好，疼痛評分2級，留置導(dǎo)尿管在位，通暢，予定時夾管，

6月8日患者術(shù)后第6天，醫(yī)囑予促進骨折生長藥品口服治療，X線復(fù)查示：骨折位置佳，患者胃納好，能自行翻身，尾骶部褥瘡好轉(zhuǎn)，面積5*6CM，創(chuàng)面壞死組織發(fā)黑，干燥，周圍皮膚無發(fā)紅及破損現(xiàn)象，右下肢創(chuàng)口敷料清潔干燥，留置導(dǎo)尿管在位，通暢，仍予定時夾管，囑加強遠關(guān)節(jié)功效鍛煉。6月9日患者術(shù)后第7天，患者精神好，尾骶部褥瘡面積5*6CM，中心壞死組織色黑、干燥，周圍皮膚完整，患肢創(chuàng)口敷料清潔干燥，疼痛評分1級，末端血循環(huán)好，肢體無紅腫熱，腹軟，大便自解，留置導(dǎo)尿管在位通暢，定時夾管開放。因為患者及家眷強烈要求，自動出院，囑其注意臥床休息，近期防止患者負(fù)重活動，定時翻身，防止褥瘡癥狀加重。加強營養(yǎng)，多食高蛋白、高維生素、高鈣及富含粗纖維類飲食，多飲水，保持大便通暢，帶留置導(dǎo)尿管回家要注意會陰護理，保持尿道口清潔，定時夾管，及早拔管，自行小便。注意保持創(chuàng)口敷料清潔干燥，定時門診復(fù)查，拆除縫線。

醫(yī)療護理病例討論7/117討論

怎樣防治因長久臥床而引發(fā)壓瘡怎樣預(yù)防因骨折固定不能活動而引發(fā)廢用綜合征怎樣提升病人康復(fù)期依從性。醫(yī)療護理病例討論8/118壓瘡防治正確評定，采取壓創(chuàng)Braden評分表確保翻身頻率，最少Q(mào)2h翻身。并要求移動軀體時，動作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，防止拖、拉、推，降低摩擦力和剪切力，以免加重肢體損傷或擦傷皮膚。給予氣墊床，腳氣圈保護，最大程度活動。重點交接班，天天進行床頭交接，觀察并統(tǒng)計皮膚情況、預(yù)防辦法。保持床鋪整齊，干燥，隨時更換敷料及潮濕床單，注意個人衛(wèi)生，保持臀背部皮膚清潔，光滑，干燥加強營養(yǎng),清理壞死組織，必要時請皮膚小組教授會診感覺潮濕活動方式（身體活動程度）活動能力（控制或改變姿勢能力）營養(yǎng)摩擦/剪切力1完全受限2極度受限3輕度受限4沒有改變1一直潮濕2潮濕3偶然行走4經(jīng)常行走1臥床2輪椅3偶然行走4經(jīng)常行走1完全不能移動2重點受限3輕度受限4沒有改變1非常差2可能不足3充分4營養(yǎng)攝入極佳1已存在問題2潛在問題3沒有顯著問題評分標(biāo)準(zhǔn)：最高23分，最低6分，15-18分低度危險，13-14分中度危險，10-12分高度危險，〈9分非常危險。醫(yī)療護理病例討論9/119廢用綜合征預(yù)防囑做深呼吸，勉勵咳嗽，以去除肺殘氣及呼吸道分泌物，增加肺單位氣體交換。定時翻身、拍背。勉勵多做肢體主動、被動活動以防靜脈血栓形成勉勵床上活動，抬高患肢15~30°，以利于靜脈回流觀察有沒有血栓