2023學(xué)年完整公開(kāi)課版手作業(yè)概述

OT手的作業(yè)治療基礎(chǔ)

第一節(jié)概述

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手的正常功能運(yùn)動(dòng)功能感覺(jué)功能表達(dá)思想和情感的功能手的功能力性抓握（powergrip）精確抓握（precisiongrasp）對(duì)掌運(yùn)動(dòng)（thumbopposition）手部的13種基本功能形式懸垂（suspension）托舉（hold）觸摸（touch）推壓（pushandpress）擊打（tap）動(dòng)態(tài)操作（manipulation）

球形掌握（ballgrasp）球形指尖握（ballpinch）柱狀抓握（cylindroidsgrasp）勾拉（hookandpull）二指尖捏（tippinch）多指尖捏（multiple-tippinch）側(cè)捏（lateralpinch）7手的功能托舉（hold）懸垂（suspension）手的功能球形掌握（ballgrasp）擊打（tap）球形指尖握（ballpinch）手的功能柱狀抓握（cylindroidsgrasp）手的功能勾拉（hookandpull）手的功能二指尖捏（tippinch）多指尖捏（multiple-tippinch）手的功能側(cè)捏（lateralpinch）手的功能動(dòng)態(tài)操作（manipulation）手的休息位手處于的一種自然半握拳狀態(tài)。腕關(guān)節(jié)背屈10～15度，伴有約輕度的尺側(cè)傾斜，拇指輕度外展，拇指指尖觸及食指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)的橈側(cè)，由食指到小指都呈半屈伸位，食指屈曲較少，小指屈曲較多，食指輕度向尺側(cè)傾斜，小指輕度向橈側(cè)傾斜。這種姿勢(shì)屈伸肌腱都處于一個(gè)平衡狀態(tài)，如手受傷后這種平衡狀態(tài)就被破壞。手的功能位腕關(guān)節(jié)背屈30度，伴有約10度的尺側(cè)傾斜，掌指關(guān)節(jié)屈曲30～45度，近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲60～80度，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)輕度屈曲約10～15度。手指分開(kāi)，拇指表現(xiàn)外展對(duì)掌位。處于功能位時(shí)能使手發(fā)揮最大功能。故手受傷后手骨折，一般需將手固定在功能位置。

解剖及運(yùn)動(dòng)生物力學(xué)基礎(chǔ)-腕復(fù)合體橈腕關(guān)節(jié)：--由橈骨遠(yuǎn)端和近側(cè)列腕骨構(gòu)成

腕中關(guān)節(jié)：

--兩列腕骨之間腕骨間關(guān)節(jié):--同列腕骨之間形成的微動(dòng)關(guān)節(jié)--在腕關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)發(fā)生滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)

橈腕關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)關(guān)節(jié)窩：

橈骨下端關(guān)節(jié)面和尺骨頭下方的關(guān)節(jié)盤(pán)遠(yuǎn)側(cè)面共同構(gòu)成關(guān)節(jié)頭：手舟骨、月骨和三角骨

橈腕關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)解剖特點(diǎn)：

橈骨下端10°掌傾角

25°尺傾角功能特點(diǎn)：

屈腕大于伸腕（屈80°、伸70°）尺偏大于橈偏（尺偏30°，橈偏15°）

腕中關(guān)節(jié)構(gòu)成：

近側(cè)列和遠(yuǎn)側(cè)列腕骨之間可分為：

內(nèi)側(cè)部:-關(guān)節(jié)窩：舟骨、月骨、三角骨的遠(yuǎn)側(cè)面構(gòu)成

-關(guān)節(jié)頭：頭狀骨頭和鉤骨頂構(gòu)成

腕中關(guān)節(jié)可分為：外側(cè)部:-由手舟骨遠(yuǎn)端與大、小多角骨的近側(cè)端構(gòu)成。外側(cè)部活動(dòng)度明顯小于內(nèi)側(cè)部（X光動(dòng)態(tài)攝影術(shù)顯示）

腕復(fù)合體的運(yùn)動(dòng)學(xué)伸腕：-66.5%在橈腕關(guān)節(jié)-33.5%在腕中關(guān)節(jié)屈腕：-60%在腕中關(guān)節(jié)-40%在橈腕關(guān)節(jié)橈偏：-主要發(fā)生在腕中關(guān)節(jié)22

腕復(fù)合體的運(yùn)動(dòng)學(xué)腕關(guān)節(jié)的位置對(duì)屈指肌的影響：

-伸腕時(shí)手指屈曲

-充分屈腕時(shí)手指被動(dòng)伸直（特別是食指）24C6脊髓損傷的患者可利用腕屈伸來(lái)驅(qū)動(dòng)抓握動(dòng)作腕復(fù)合體的運(yùn)動(dòng)學(xué)

腕關(guān)節(jié)角度與握力的關(guān)系腕伸肌的主要功能是維持腕關(guān)節(jié)背伸和穩(wěn)定。用以拮抗指淺、深屈肌在屈指的同時(shí)產(chǎn)生屈腕的力矩。

腕關(guān)節(jié)角度與握力的關(guān)系當(dāng)腕背伸35°和橈偏5°時(shí)屈肌腱的長(zhǎng)度-張力關(guān)系處于最優(yōu)化的狀態(tài)，有利于產(chǎn)生最大握力。

腕復(fù)合體的運(yùn)動(dòng)學(xué)控制手指的肌肉多數(shù)起自手以外的前臂或肱骨遠(yuǎn)端腕關(guān)節(jié)的角度對(duì)手功能有影響融合、疼痛或無(wú)力的腕關(guān)節(jié)往往影響手外在肌的最佳長(zhǎng)度，從而影響手的功能

腕復(fù)合體的運(yùn)動(dòng)學(xué)日?；顒?dòng)要求腕關(guān)節(jié)：

矢狀面的活動(dòng)度為45°（屈5°~10°,伸30°~35°）額狀面的活動(dòng)度為25°（15°尺側(cè)偏和10°橈側(cè)偏）嚴(yán)重的疼痛和關(guān)節(jié)不穩(wěn)需要進(jìn)行關(guān)節(jié)融合術(shù)時(shí),

通常固定為:10°~15°伸和10°尺偏位。

腕管結(jié)構(gòu)：

--腕骨溝

--腕橫韌帶（屈肌支持帶）:

橈側(cè)端附著于舟骨結(jié)節(jié)和大多角骨結(jié)節(jié)

尺側(cè)端附著于豌豆骨和鉤骨鉤

上緣正對(duì)著腕前皮膚的遠(yuǎn)側(cè)橫紋30

腕管內(nèi)容物：

指深、淺屈肌和拇長(zhǎng)屈肌腱

正中神經(jīng)作用：

對(duì)屈肌腱有約束和引導(dǎo)和保護(hù)作用

掌骨和指骨的結(jié)構(gòu)掌骨和指骨都分為底、體和頭體的掌面縱向微凹，以容納肌肉和肌腱掌骨頭粗大凸起（后結(jié)節(jié)是掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶附著點(diǎn)）2～5掌骨底與腕骨形成腕掌關(guān)節(jié)，并相互形成關(guān)節(jié)指骨拇指2塊，其余各3塊遠(yuǎn)節(jié)指骨有粗?。ㄖ杆韪街帲┦止瓋蓹M弓：近橫弓--由遠(yuǎn)側(cè)列腕骨構(gòu)成，穩(wěn)定，關(guān)鍵結(jié)構(gòu)為頭狀骨，被腕骨間韌帶加強(qiáng)遠(yuǎn)橫弓—由各掌指關(guān)節(jié)組成，可活動(dòng)，弓頂為2、3掌指關(guān)節(jié)手弓一縱弓：主要由第2、3指列組成，弓的近端穩(wěn)固，遠(yuǎn)端可活動(dòng)；弓頂為2、3掌指關(guān)節(jié)

腕掌關(guān)節(jié)組成:-遠(yuǎn)側(cè)列腕骨和掌骨底特點(diǎn)：-第一掌腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度較大,靈活-第二、三腕掌關(guān)節(jié)為穩(wěn)定關(guān)節(jié)，形成中間柱-第四、五為微動(dòng)關(guān)節(jié)，可向中柱方向折疊

-第4、5腕掌關(guān)節(jié)活動(dòng)能加深掌凹34

掌指關(guān)節(jié)構(gòu)成：卵圓形的掌骨頭-近節(jié)指骨底凹特點(diǎn)：掌骨頭頂圓凸，掌側(cè)較平，關(guān)節(jié)軟骨覆蓋整個(gè)掌骨頭和掌面的大部分

-長(zhǎng)徑（灰色)位于矢狀向

-短徑(紅色)位于冠狀面上

掌指關(guān)節(jié)自由度：屈伸、收展（中指稱(chēng)橈尺偏）其穩(wěn)定性與韌帶系統(tǒng)有關(guān)：橈、尺側(cè)副韌帶掌側(cè)韌帶和掌板其穩(wěn)定性對(duì)手弓系統(tǒng)的穩(wěn)定性很重要

掌指關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)主要運(yùn)動(dòng):屈伸、內(nèi)收和外展-屈曲幅度由2~5指遞增，90°~110°-在自然位時(shí)可被動(dòng)過(guò)伸達(dá)30°~45°

-內(nèi)收外展各約20°，2、5指活動(dòng)度最大附屬運(yùn)動(dòng):-在放松或半伸位可被動(dòng)進(jìn)行前后向、側(cè)向和分離運(yùn)動(dòng)和軸向旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)

-這有助于抓握各種形狀的物品

-示指和小指被動(dòng)旋轉(zhuǎn)最明顯，約30°~40°掌指關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)指骨滑動(dòng)和轉(zhuǎn)動(dòng)的方向一致屈曲約70°~90°時(shí)最穩(wěn)定：

-側(cè)副韌帶拉緊；此時(shí)指骨底關(guān)節(jié)凹接觸到掌骨頭掌面的平面部分接近伸直位時(shí)側(cè)副韌帶松弛，附屬運(yùn)動(dòng)明顯拇指掌指關(guān)節(jié)拇指掌指關(guān)節(jié)掌面有一對(duì)籽骨拇指掌指關(guān)節(jié)的活動(dòng)度較小-屈60°，過(guò)伸也較小只有一個(gè)自由度：屈伸內(nèi)收外展有限，是由于側(cè)副韌帶的限制指間關(guān)節(jié)屬于滑車(chē)關(guān)節(jié)：近節(jié)指骨頭為兩個(gè)圓形的髁狀被中間的溝分開(kāi)中節(jié)指骨底為兩個(gè)凹，中間形成脊只有一個(gè)自由度：屈伸

--近端指間關(guān)節(jié)屈曲達(dá)100°～120°

--遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲70°～90°滑動(dòng)和轉(zhuǎn)動(dòng)的方向一致過(guò)伸：遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)可達(dá)30°；近端輕微2、5指屈曲時(shí)合并有輕度旋轉(zhuǎn)，有利對(duì)指

腕管:尺側(cè)囊:指深和指淺腱橈側(cè)囊:拇長(zhǎng)屈肌腱41肌肉和肌腱---屈肌腱屈肌腱手指屈肌腱腱鞘：

-指纖維鞘：

增厚的深筋膜

附著于指骨側(cè)緣和指間關(guān)節(jié)囊側(cè)面

包埋在其內(nèi)有一些分散的纖維稱(chēng)滑車(chē)屈肌腱手指屈肌腱腱鞘：-指滑膜鞘：

在纖維鞘深面

雙層盲管狀，分臟壁兩層

移行處形成腱系膜

腱紐伸肌腱伸肌支持帶六個(gè)隔室：1.拇長(zhǎng)展、拇短伸2.橈側(cè)腕長(zhǎng)、短伸3.拇長(zhǎng)伸4.指總伸、示固伸5.小指固有伸6.尺側(cè)腕伸44指背腱膜三角形包括橫行纖維和斜行纖維橫行纖維垂直于伸肌腱，止于掌板；傳遞伸肌力到近節(jié)指骨近端，使之伸直斜行纖維走向遠(yuǎn)端和內(nèi)側(cè)與中央束合并。手內(nèi)肌通過(guò)斜行纖維合并到伸肌腱上，可幫助手指伸直指背腱膜拇長(zhǎng)伸肌止點(diǎn)拇短展肌附著處

斜支持韌帶

指背腱帽（斜纖維橫纖維）第一蚓狀肌指總伸肌第一骨間背側(cè)肌

蚓狀肌肌肉細(xì)長(zhǎng)，產(chǎn)生較小的力，活動(dòng)范圍較大起自指深屈肌腱經(jīng)掌骨深橫韌帶的掌側(cè)再到掌指關(guān)節(jié)橈側(cè)，遠(yuǎn)端融合到指背腱帽的斜行纖維上能通過(guò)作用于指背腱膜的側(cè)束和中央束完成伸指的功能其作用為:伸指間關(guān)節(jié)，屈掌指關(guān)節(jié)(因其經(jīng)過(guò)掌指關(guān)節(jié)的掌面和指間關(guān)節(jié)的背面)骨間肌骨間掌側(cè)?。?/p>

4條，位于掌骨間隙掌側(cè)起自第2掌骨尺側(cè)緣；第4、5掌骨橈側(cè)緣止于指背腱帽的斜行纖維

內(nèi)收2、4、5指，屈掌指關(guān)節(jié)伸指間關(guān)節(jié)第1骨間掌側(cè)肌位于第一掌骨間隙止于拇指近節(jié)指骨底尺側(cè)緣和籽骨

屈拇掌指關(guān)節(jié)和使第一掌骨向中柱靠攏骨間肌骨間背側(cè)肌：

4條，位于掌骨間隙背側(cè)起自1～5掌骨相對(duì)緣經(jīng)2、3指橈側(cè)和3、4指尺側(cè)止于近節(jié)指骨底側(cè)面和指背腱帽斜行纖維外展2、4指，屈掌指關(guān)節(jié)，伸指間關(guān)節(jié)其屈掌指關(guān)節(jié)的力矩大于蚓狀?。m然其力臂小于蚓狀肌）

骨間肌手內(nèi)外肌的相互作用手內(nèi)肌模式：掌指屈、指間伸手外肌模式：掌指過(guò)伸、指間屈功能性運(yùn)動(dòng)需要手內(nèi)外肌互相配合指背腱帽起到橋梁作用手的抓放動(dòng)作“放”的主動(dòng)肌肉：指總伸肌和手內(nèi)肌蚓狀肌在伸指時(shí)表現(xiàn)出更活躍的肌電活動(dòng)手內(nèi)肌伸指的作用：

--直接：拉動(dòng)指背腱膜向近側(cè)

--間接：屈掌指關(guān)節(jié)引起伸指，屈掌指力矩對(duì)抗了指總伸肌引起的掌指過(guò)伸“放開(kāi)手”的過(guò)程放的早期：指總伸肌收縮伸掌指關(guān)節(jié)中期：骨間肌和蚓狀肌輔助伸指間關(guān)節(jié)，并防止掌指關(guān)節(jié)過(guò)伸蚓狀肌骨間肌橈側(cè)腕屈肌指總伸肌“放開(kāi)手”的過(guò)程末期：肌肉繼續(xù)收縮直到完全伸直（肌肉的紅色的深淺表明肌肉收縮的強(qiáng)度）蚓狀肌骨間肌橈側(cè)腕屈肌指總伸肌神經(jīng)

---橈神經(jīng)支配：

肱三頭肌

旋后肌

前臂伸肌群感覺(jué)：

手背橈側(cè)半和橈側(cè)半兩個(gè)手指的近節(jié)皮膚56橈神經(jīng)損傷的表現(xiàn)不能伸肘前臂旋后功能減弱不能伸腕伸指抬臂時(shí)出現(xiàn)垂腕畸形支配的皮區(qū)感覺(jué)障礙，特別是虎口部位57正中神經(jīng)支配：指淺屈肌，指深屈肌橈側(cè)半拇長(zhǎng)屈肌和旋前方肌魚(yú)際肌和橈側(cè)兩蚓狀肌

感覺(jué)：

手掌面橈側(cè)、橈側(cè)三個(gè)半手指掌面及指尖皮膚58正中神經(jīng)受損的表現(xiàn)

上臂：旋前功能障