五篇腎小球腎炎

五篇腎小球腎炎第1頁/共83頁第五篇泌尿系統(tǒng)疾病

第三章腎小球腎炎第2頁/共83頁

急性腎小球腎炎

(acuteglomerulonephritis)

急性起病、血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、一過性腎功能損害鏈球菌感染后，也可見于其他細菌、病毒及寄生蟲感染后第3頁/共83頁

常由β-溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”感染所致，常見于上呼吸道、猩紅熱、皮膚等感染后病因與發(fā)病機制

機制包括免疫復合物和由其導致的補體激活、細胞浸潤作用病理毛細血管內增生性腎小球腎炎第4頁/共83頁左：正常，右：E內皮M系膜細胞D上皮下駝峰狀電子致密物沉積第5頁/共83頁急性腎炎見中性粒細胞浸潤第6頁/共83頁IgG粗大顆粒狀沿毛細血管壁沉積第7頁/共83頁臨床表現(xiàn)

1.兒童多見，男>女

2.有前驅感染史（于發(fā)病前1～3W，平均10天）

3.尿異常血尿（40%肉眼血尿），蛋白尿、白細胞、上皮細胞、管型第8頁/共83頁

4.水腫（下行性）

5.高血壓占80%，少數—高血壓腦病

6.腎功能異常（多為一過性）

7.心衰8.免疫學異常ASO↑，C3↓

（8W內恢復），冷球蛋白（＋）第9頁/共83頁診斷標準

1.鏈球菌感染后1-3W血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、一過性腎功能↓

2.C3↓（8W內恢復）

3.多于1～2M內全面好轉

4.病理為毛細血管內增生性腎小球腎炎第10頁/共83頁鑒別診斷1.以急性腎炎綜合征起病的腎小球疾病其它病原體感染后急性腎炎：如病毒，表現(xiàn)輕，無補體下降，腎功多正常，自限。2.系膜毛細血管性腎小球腎炎常伴腎病綜合征，低補體，8周內不恢復，無自愈傾向3.系膜增生性腎小球腎炎無自愈傾向4.急進性腎小球腎炎進展快，需腎臟活檢5.系統(tǒng)性疾病腎臟受累積極腎穿第11頁/共83頁腎臟活檢指征少尿一周以上或進行性尿量減少伴腎功惡化者超過2月病情無好轉者急性腎炎綜合征伴腎病綜合征者第12頁/共83頁治療

1.一般治療：臥床、飲食

2.治療感染灶，清除病灶：PNC

3.對癥治療：利尿劑、透析、降壓

4.一般不主張用激素和細胞毒藥物第13頁/共83頁預后

多數病人預后良好，呈自限性

1～4W內消腫、降壓、尿化驗好轉有些尿常規(guī)需半年～1年恢復正常第14頁/共83頁第二節(jié)急進性腎小球腎炎

Rapidlyprogressiveglomerulonephritis,RPGN腎小球腎炎中最嚴重的類型,多種原因引起起病急驟,病情發(fā)展迅速

90%的患者6個月內死亡或需依賴透析腎活檢示腎小球球囊的大部分被新月體充斥（稱新月體腎炎）第15頁/共83頁急進性腎小球腎炎

定義:

急進性腎小球腎炎（是以急性腎炎綜合征、腎功能急劇惡化、多早期出現(xiàn)少尿性急性腎衰竭為臨床特征,病理類型為新月體腎小球腎炎的一組疾病.第16頁/共83頁病因與發(fā)病機制

原發(fā)性急進性腎小球腎炎繼發(fā)性急進性腎小球腎炎由原發(fā)性腎小球病基礎上形成廣泛新月體而來(病理轉化)第17頁/共83頁免疫病理分型Ⅰ型：抗GBM型腎小球腎炎Ⅱ型：免疫復合物型Ⅲ型：少免疫復合物型,多為ANCA陽性，原發(fā)性小血管炎腎損害第18頁/共83頁病理

1.腎體積增大

2.腎小球有廣泛（>50%）的大新月體（占囊腔>50%）形成 早期—細胞性晚期—纖維性 最后發(fā)生腎小球硬化第19頁/共83頁E上皮增生F纖維滲出P單核巨噬細胞浸潤第20頁/共83頁新月體性腎小球腎炎。細胞性新月體覆蓋在腎小球叢的局部，圖中8點處可見粉紅色纖維蛋白沉積物Massonx260第21頁/共83頁新月體性腎小球腎炎。大型新月體壓迫毛細血管叢PASx260第22頁/共83頁急進性腎小球腎炎第23頁/共83頁3.免疫病理IgG及C3線樣沉積：Ⅰ型IgG及C3顆粒樣沉積：Ⅱ型無免疫沉積：Ⅲ型

第24頁/共83頁Ⅰ型免疫球蛋白（IgG、C3）沿基底膜呈線樣沉積第25頁/共83頁Ⅱ型免疫球蛋白在系膜區(qū)或沿血管壁呈顆粒樣沉積第26頁/共83頁4.電鏡

Ⅰ、Ⅲ型無電子致密物沉積

Ⅱ型在系膜區(qū)和內皮下有電子致密物沉積第27頁/共83頁

臨床表現(xiàn)

前驅感染，起病急，進展快急性腎炎綜合征，進行性少尿、無尿、腎功能惡化、貧血

Ⅱ型伴腎病綜合征Ⅲ型可有發(fā)熱、乏力、關節(jié)痛、咯血等系統(tǒng)性血管炎表現(xiàn)

Ⅰ、Ⅱ型中青年多見

Ⅲ型中老年男性多見

第28頁/共83頁

抗腎小球基底膜（GBM）抗體陽性抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）陽性

CIC陽性，冷球蛋白，C3降低

B超雙腎增大實驗室檢查第29頁/共83頁診斷標準

1.急性腎炎表現(xiàn)+進行性腎功能↓考慮本病2.病理第30頁/共83頁急性腎小管壞死（ATN）：缺血，藥物急性過敏性間質性腎炎（AIN）：藥物過敏梗阻性腎病繼發(fā)性急進性腎炎：SLE原發(fā)性腎小球疾病：無新月體形成，如重癥毛內鑒別診斷第31頁/共83頁治療

（一）強化血漿置換療法適應癥：Ⅰ、Ⅱ型，應早期應用，及伴肺出血者（當Scr<530μmol/L）方法每日或隔日一次×10～14天（每次置換血漿2～4L）至抗GBM抗體、ANCA、免疫復合物轉陰第32頁/共83頁（二）甲潑尼龍沖擊+環(huán)磷酰胺激素沖擊治療Mp0.5-1.0g/d3day3個療程

CTX沖擊治療1g/m累積6－8g（三）對癥及替代治療血液透析或腹膜透析移植（病情穩(wěn)定6～12M或抗GBM抗體轉陰6M）第33頁/共83頁預后

依免疫病理：Ⅲ型>Ⅱ型>Ⅰ型強化治療是否及時新月體數量及類型年齡第34頁/共83頁

chronicglomerulonephritis

1.以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫及不同程度的腎功能不全為臨床特征2.病程長緩慢持續(xù)進展慢性腎小球腎炎

第35頁/共83頁病因與發(fā)病機制

1.由多種病因、不同病理的原發(fā)腎炎構成2.僅少數由急性腎炎而來3.主要與免疫炎癥損傷有關第36頁/共83頁病理多種病理類型系膜增生性（IgA及非IgA）系膜毛細血管性膜性腎病局灶節(jié)段性腎小球硬化最終轉化成硬化性腎小球腎炎第37頁/共83頁腎小球纖維化，腎小管萎縮，腎間質炎癥細胞浸潤第38頁/共83頁臨床表現(xiàn)起病緩慢、隱匿蛋白尿、血尿、高血壓、水腫腎功能減退有急性發(fā)作傾向……發(fā)展為慢性腎功能衰竭乏力、疲倦、腰酸痛、納差，水腫、貧血第39頁/共83頁尿異常：蛋白尿、紅細胞、管型等腎功能異常：BUN，Scr增高，Ccr降低可因感染、勞累、血壓增高或用腎毒性藥物而急劇惡化實驗室檢查第40頁/共83頁診斷標準

尿化驗異常，有或無水腫及高血壓病史達1年以上除外繼發(fā)性腎炎及遺傳性腎炎第41頁/共83頁

1.繼發(fā)性腎炎（SLE……）.

2.遺傳性腎炎如Alport綜合征急性腎小球腎炎

3.其它原發(fā)性腎小球疾?。簾o癥狀性血尿、蛋白尿：無水腫、高血壓、腎功能損害。感染后急性腎炎

4.原發(fā)性高血壓腎損害

5.慢性腎盂腎炎鑒別診斷第42頁/共83頁治療

1.限制食物中蛋白及磷入量第43頁/共83頁2.積極控制高血壓和減少尿蛋白

ACEI→ARB→CCB→利尿劑3.糖皮質激素和細胞毒藥物根據病理類型，尿蛋白，腎功能等決定4.避免加重腎損害的因素第44頁/共83頁概述見于輕微病變、輕度系膜增生、局灶增生、IgA腎炎等臨床表現(xiàn)：除尿檢異常外，無水腫，高血壓，腎功能損害無癥狀性血尿和（或）蛋白尿第45頁/共83頁

1.血尿和（或）腎小球蛋白尿而無任何癥狀

2.排除生理性、繼發(fā)性、遺傳性診斷標準第46頁/共83頁

1.大量血尿所造成的假性蛋白尿

2.排除假性血尿

3.其他繼發(fā)性、遺傳性腎臟疾病

4.生理性蛋白尿

5.尿路結石，感染，腫瘤鑒別診斷第47頁/共83頁治療

1.定期觀察，若病情加重立即腎活檢2.避免感染、過勞和腎毒藥物3.慢性扁桃體炎手術治療第48頁/共83頁第四章腎病綜合征診斷標準：尿蛋白>3.5g/d;

血漿白蛋白<30g/l;

水腫；高脂血癥

其中前2條為必須條件腎病綜合征分為原發(fā)和繼發(fā)的病因第49頁/共83頁凹陷性水腫第50頁/共83頁第51頁/共83頁病理生理▲

大量蛋白尿

腎小球濾過膜受損▲

血漿蛋白降低

大量白蛋白尿中丟失，胃腸道因素▲

水腫

低蛋白血癥、血漿膠體滲透壓下降、水鈉潴留

▲高脂血癥膽固醇、三酯、LDL、VLDL和脂蛋白增加第52頁/共83頁大量蛋白尿血漿蛋白的通透性↑腎小球濾過膜電荷屏障分子屏障受損原尿中蛋白含量增多大量蛋白尿超過近曲小管回吸收量第53頁/共83頁腎病綜合征病理類型

微小病變型腎病minimalchangediseas

局灶節(jié)段腎小球硬化FSGS

膜性腎病membrannousnephropathy

系膜增生性腎炎membranoproliferative系膜毛細血管性腎小球腎炎

第54頁/共83頁微小病變光鏡基本正常免疫熒光陰性電鏡：確診的依據

廣泛的腎小球臟層上皮細胞足突融合第55頁/共83頁此型約占兒童原發(fā)性NS的80%～90%，成人原發(fā)性NS的20%～25%男性多于女性，好發(fā)于兒童，成人發(fā)病率較低，老年人發(fā)病率又呈增高趨勢約30%～40%病例可能在發(fā)病后數月內自發(fā)緩解90%病例對糖皮質激素治療敏感，最終可達臨床完全緩解，但復發(fā)率高達60%成人治療緩解率和緩解后復發(fā)率均較兒童低微小病變型腎病第56頁/共83頁局灶節(jié)段性腎小球硬化光鏡：病變局灶、節(jié)段分布

受累節(jié)段硬化、腎小管萎縮，腎間質纖維化電鏡：腎小球上皮細胞足突廣泛融合好發(fā)于青少年男性臨床特點：大量蛋白尿、腎病綜合征治療：部分對激素敏感

第57頁/共83頁膜性腎病光鏡：腎小球彌漫病變，基底膜增厚電鏡：基底膜上皮電子致密物排列，足突廣泛融合好發(fā)于中老年第58頁/共83頁膜性腎病病因：原發(fā)性繼發(fā)性：藥物（金制劑等）乙肝相關腫瘤相關臨床表現(xiàn)：蛋白尿，血尿（30%），可有高血壓和腎損害。易合并血栓形成。第59頁/共83頁系膜增生性腎炎光鏡：腎小球系膜細胞及系膜基質彌漫增生。電鏡：系膜增生。好發(fā)于青少年男性可以有前驅感染治療使用激素及免疫抑制劑第60頁/共83頁系膜毛細血管性增生性腎炎光鏡：腎小球系膜細胞及系膜基質彌漫增生至基底膜和內皮細胞間，形成雙軌征。電鏡：系膜區(qū)和內皮下電子致密物沉積好發(fā)于青壯年男性可以有前驅感染治療困難第61頁/共83頁并發(fā)癥感染

蛋白質營養(yǎng)不良、免疫功能紊亂、激素血栓形成

血液濃縮、高脂、機體的凝血、抗凝失衡急性腎功能衰竭

有效血容量不足、腎間質水腫、腎小管上皮細胞壞死蛋白質及脂肪代謝紊亂

營養(yǎng)不良、微量元素缺乏、內分泌紊亂第62頁/共83頁診斷明確是否為腎病綜合征確認病因：除外繼發(fā)性最好腎活檢判斷有無并發(fā)癥

第63頁/共83頁需進行鑒別診斷的繼發(fā)性NS病因有：1、過敏性紫癜腎炎：好發(fā)于青少年，典型皮疹有助于鑒別診斷2、系統(tǒng)性紅斑狼瘡：好發(fā)于青少年和中年女性，依據多系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)和免疫學檢查可檢出多種自身抗體，一般不難明確診斷3、乙型肝炎病毒相關性腎炎：國內依據以下三點進行診斷：①血清HBV抗原陽性；②患腎小球腎炎，并可除外狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎小球腎炎；③腎活檢切片中找到HBV抗原第64頁/共83頁4、糖尿病腎?。禾悄虿〔∈芳疤卣餍匝鄣赘淖?、腎淀粉樣變性：好發(fā)于中老年，腎淀粉樣變性是全身多器官受累的一部分，主要累及腎臟、肝和脾等器官。常需腎活檢確診6、骨髓瘤性腎?。汉冒l(fā)于中老年，有多發(fā)性骨髓瘤的特征性臨床表現(xiàn)，如骨痛、血清單株球蛋白增高、蛋白電泳M帶及尿本周蛋白陽性，骨髓象原始、幼稚漿細胞異常增生第65頁/共83頁治療一、一般治療有嚴重水腫、低白蛋白血癥者需臥床休息水腫消失、一般情況好轉后，可起床活動水腫時應低鹽（＜3g/d）飲食正常量0.8～1.0g/（kg·d）的優(yōu)質蛋白（富含必需氨基酸的動物蛋白）飲食少進富含飽和脂肪酸（動物油脂）的飲食，而多吃富含多聚不飽和脂肪酸（如植物油、魚油）進食富含可溶性纖維（如燕麥、米糠及豆類）的飲食第66頁/共83頁1.利尿消腫：

利尿劑：排鉀，保鉀

滲透性利尿藥：不含鈉的右旋糖酐40（低分子右旋糖酐），250～500ml靜脈點滴，隔日1次。少尿患者應慎用提高血漿膠體滲透壓：血漿或白蛋白等靜脈點滴均可提高血漿膠體滲透壓，促進組織中水分回吸收并利尿。但應嚴格掌握適應證二、對癥治療第67頁/共83頁2.減少尿蛋白ACEI,ARB3.降脂腎病綜合征患者利尿治療的原則：不宜過快、過猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高黏傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥二、對癥治療第68頁/共83頁1、糖皮質激素作用機理：通過抑制炎癥反應、抑制免疫反應、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發(fā)揮其利尿、減輕尿蛋白使用原則和方案：起始足量、緩慢減藥、長期維持三、抑制免疫與炎癥反應第69頁/共83頁根據患者對糖皮質激素的治療反應，可分為激素敏感型激素依賴型激素抵抗型不良反應：長期應用可出現(xiàn)感染、類固醇性糖尿病、骨質疏松等不良反應，少數可發(fā)生股骨頭無菌性缺血性壞死，需加強監(jiān)測，及時處理第70頁/共83頁可用于“激素依賴”或“激素抵抗”的患者，協(xié)同激素。若無激素禁忌，一般不作為首選或單獨治療用藥

2、細胞毒藥物環(huán)磷酰胺：最常用，具有較強的免疫抑制作用。主要不良反應為骨髓抑制及中毒性肝損害，并可出現(xiàn)性腺抑制、脫發(fā)、胃腸道反應及出血性膀胱炎氮芥：最早用于治療NS，治療效果較佳。因局部組織刺激作用強、胃腸道反應嚴重、骨髓抑制作用明顯，臨床已少用環(huán)孢素：至少一年，需監(jiān)測血濃度谷值：100-200麥考酚嗎乙酯：1.5-2.0/天，一年雷公藤總苷：10-20mgtid第71頁/共83頁1.感染：無腎毒性的抗生素2.血栓及栓塞并發(fā)癥：白蛋白<20g/L，立即抗凝肝素鈉。低分子肝素阿司匹林3.急性腎損傷：袢利尿劑，透析，堿化尿液4.蛋白質及脂肪代謝紊亂：ACEI，ARB,降脂藥并發(fā)癥治療第72頁/共83頁微小病變型腎病激素聯(lián)合烷化劑治療主要為有病變進展高危因素者激素治療敏感，預后好膜性腎病單用激素無效，必需聯(lián)合烷化劑。效果不佳可單用小劑量環(huán)孢素或聯(lián)合激素

早期膜性腎病療效相對較好膜性腎病易發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥，應予以積極防治不同的病理類型NS的相應治療方案第73