外科切口的處置專業(yè)知識宣講

外科切口處理外科切口的處置專業(yè)知識宣講1/55外科切口處理術中傷口處理術后傷口處理并發(fā)癥傷口處理關于傷口處理幾個問題外科切口的處置專業(yè)知識宣講2/55切開切口選擇標準（切口形狀、大小、方向）病變部位、血管神經(jīng)走行、皮紋、關節(jié)功效、操作方便切開技術：用力適當，一次完成切口保護：大紗墊或治療巾，預防細菌、腫瘤污染，降低挫傷切開器械：普通刀片、高頻電刀外科切口的處置專業(yè)知識宣講3/55高頻電刀使用高頻電刀是近年外科手術中慣用器械，操作簡單和止血效果好無程度地和不正確使用電刀，加重了對組織損傷，造成手術后并發(fā)癥增加如：切口愈合延遲、切口感染、脂肪液化和切口裂開，增加乳腺手術皮下積液、皮瓣壞死外科切口的處置專業(yè)知識宣講4/55高頻電刀增加切口愈合不良發(fā)生率機制局部高溫作用:可達200℃~1000℃，造成大量組織細胞破壞，切口積液和愈合不良。局部組織缺血:電流和熱能會造成切緣兩側組織壞死、變性和血管閉塞，造成血液供給障礙，易發(fā)生感染。有利于細菌生長：高溫造成大量脂肪細胞破壞，使脂肪外溢，加上出現(xiàn)凝固性壞死組織,這些均是細菌良好培養(yǎng)基局部形成高滲狀態(tài):脂肪細胞破壞后形成小分子物質，使切口處于高滲狀態(tài)，促進皮下積液形成，造成切口愈合不良外科切口的處置專業(yè)知識宣講5/55怎樣正確使用電刀？臨床上也有一些對比性研究認為使用普通刀片和電刀切口并發(fā)癥無顯著差異控制性使用電刀，少用，電凝，控制電流量不過，高電流量與低電流量電凝相比,其切口并發(fā)癥發(fā)生率沒有統(tǒng)計學意義。手術結束前認真去除切口游離脂肪組織,對于預防切口液化是有主動作用外科切口的處置專業(yè)知識宣講6/55止血完善傷口止血，防止形成血清腫(Hematoma)，降低傷口感染和裂開止血方法：壓迫止血、結扎、縫扎止血、電凝止血、藥品止血（凝膠海綿、速避紗、纖維蛋白膠）外科切口的處置專業(yè)知識宣講7/55筋膜分層縫合和單層縫合分層縫合：腹膜和白線、腹膜和后前鞘分層縫合單層縫合：腹膜和白線、腹膜和腹直肌后前鞘單層連續(xù)縫合，外科切口的處置專業(yè)知識宣講8/55臨床觀察結果分層縫合或前鞘與后鞘、腹膜分層縫合各層組織,其腹膜與腹白線當前均已融合成一層,并形成纖維組織,局部腹膜、腹白線已無法分離,故分層縫合與不分層縫合其組織愈合轉歸結果均為相同所以，單層縫合簡便易行，不增加并發(fā)癥外科切口的處置專業(yè)知識宣講9/55單層縫合優(yōu)點手術時間縮短抗張力增強，降低關腹時腹膜撕裂，尤其對麻醉效果不好、老年人、極度肥胖病人腹膜內側面光滑，降低腸粘連消除因分層縫合形成殘腔，降低局部液化、積液甚至感染機會外科切口的處置專業(yè)知識宣講10/55皮下脂肪層縫合傳統(tǒng)觀點：徹底止血，嚴密縫合，不留死腔傳統(tǒng)各種縫合方法要求不留死腔，對脂肪層過厚切口，上下兩端縫合相當困難，有經(jīng)驗醫(yī)生方能勝任，費勁費時。缺點：脂肪壞死，縫線異物，脂肪出血脂肪層經(jīng)受操作及縫線異物刺激輕易液化，直接影響了病人康復出院和精神狀態(tài)，外科切口的處置專業(yè)知識宣講11/55克氏外科Theclosureofdeadspacebysuturesproduceslocalizedareasofwoundischemiaandnecrosis,andthepresenceofadditionalsuturematerialmaycreateinfection事實證實,脂肪不縫合是切實可行。外科切口的處置專業(yè)知識宣講12/55皮下脂肪層不縫合觀察組患者不論脂肪層多厚都不做縫合，直接縫皮，愈合良好理論基礎：①按照原解剖層次愈合;②消除縫線異物，預防縫線感染；③沒有絲線牽拉刺激，病人自覺癥狀輕微優(yōu)點：省力，手術時間短，脂肪液化少，切口愈合后呈線條性，皮膚美觀，深受廣大患者和醫(yī)生青睞外科切口的處置專業(yè)知識宣講13/55脂肪層不縫合實際操作更應徹底止血，保持傷口干燥提議：多頭腹帶加壓包扎下腹部，邊包扎邊將下腹兩側脂肪向正中傷口方向推送，盡可能使傷口兩側脂肪對合外科切口的處置專業(yè)知識宣講14/55皮膚縫合傳統(tǒng)方法：單純結節(jié)縫合，優(yōu)點：皮膚對合良好，省錢缺點：異物絲線刺激皮膚，產(chǎn)生縫線反應，“蜈蚣腳”樣瘢痕，甚至針腳膿腫，縫線處產(chǎn)生硬結、斑痕，影響美觀外科切口的處置專業(yè)知識宣講15/55皮膚縫合方法改進纖維蛋白粘合劑，生物粘合劑皮內縫合皮膚縫合器創(chuàng)口貼拉合傷口外科切口的處置專業(yè)知識宣講16/55縫皮注意事項縫合關閉手術切口各種方法均不能改變創(chuàng)傷愈合進程各種方法關閉手術切口早期均是物理性原因使抗張度增加,不是真正意義傷口愈合每種改進方法都有其優(yōu)缺點和適應癥切口縫合多由低年資醫(yī)生完成，因為缺乏經(jīng)驗，易造成切口部位缺點，為日后發(fā)生切口并發(fā)癥留下隱患。所以提議將切口縫合作為一個專題內容對低年資醫(yī)生進行訓練

外科切口的處置專業(yè)知識宣講17/55縫皮注意事項纖維蛋白粘合劑，超出6cm傷口，邊緣不整齊，有張力傷口，不宜使用。應用時對合整齊嚴緊，止血徹底，涂膠均勻切口張力大或關節(jié)活動部位；感染傷口或污染嚴重切口；疤痕部位傷口；過分肥胖者；切口不規(guī)整者，不適于兩種皮內縫合和生物膠粘合外科切口的處置專業(yè)知識宣講18/55皮膚縫合器縫合快速、節(jié)約麻醉和手術時間，提升手術臺利用率縫合材料采取不銹鋼針，其強度遠遠大于縫線，傷口不會發(fā)覺崩裂，密合程度好，愈合疤痕小

外科切口的處置專業(yè)知識宣講19/55外科切口的處置專業(yè)知識宣講20/55傷口包扎和敷料敷料包扎主要作用：隔絕創(chuàng)面、預防污染、止血、止痛、防止機械性損傷和安撫等急性創(chuàng)面敷料：包含傳統(tǒng)敷料和新型敷料外科切口的處置專業(yè)知識宣講21/55傳統(tǒng)敷料又叫惰性敷料如紗布，對創(chuàng)面愈合無顯著作用，其優(yōu)點是：①保護創(chuàng)面；②有吸收性；③制作簡單；④價格廉價；⑤可重復使用。缺點：①無法保持創(chuàng)面濕潤，創(chuàng)面愈合延遲；②敷料纖維易脫落，造成異物反應，影響愈合；③創(chuàng)面肉芽組織易長入敷料網(wǎng)眼中，換藥時可引發(fā)疼痛；④敷料被浸透時，病原體易經(jīng)過；⑤換藥時，易損傷新生組織；⑥換藥工作量大外科切口的處置專業(yè)知識宣講22/55新型敷料生物活性敷料也稱密閉性敷料,它能與創(chuàng)面周圍緊密連接,預防干燥,為創(chuàng)面提供一個低氧、微酸濕潤環(huán)境?？山?jīng)過直接與間接作用進而加速創(chuàng)傷修復進程。特點：1.有利于壞死組織和纖維蛋白溶解；2.創(chuàng)造低氧環(huán)境，促進毛細血管生成。3.促進各種生長因子釋放并上調其活性。4.減輕疼痛與創(chuàng)面換藥時再損傷。5.不增加感染率。外科切口的處置專業(yè)知識宣講23/55新型敷料種類藻酸鹽類敷料水膠體敷料外科切口的處置專業(yè)知識宣講24/55非感染傷口換藥擇期術后傷口換藥選擇在術后3-5天，觀察傷口有沒有感染、液化方法：酒精棉球消毒切口周圍皮膚，消毒后切口覆蓋敷料，一次性創(chuàng)口貼外科切口的處置專業(yè)知識宣講25/55傷口制動外科切口的處置專業(yè)知識宣講26/55拆線影響拆線時間原因：傷口張力、營養(yǎng)狀態(tài)、放化治療、美容考慮早期拆線防止“蜈蚣腳”、“鐵路軌”樣瘢痕血循環(huán)好部位如頸部甲狀腺手術4天拆線，腹部6-9天，四肢14天外科切口的處置專業(yè)知識宣講27/55傷口并發(fā)癥近期并發(fā)癥 傷口裂開、傷口感染、脂肪液化、傷口血腫、傷口血清腫遠期并發(fā)癥 瘢痕疙瘩、切口疝外科切口的處置專業(yè)知識宣講28/55切口脂肪液化外科切口的處置專業(yè)知識宣講29/55切口脂肪液化切口脂肪細胞壞死液化，屬無菌性炎癥，先由細胞壞死，后有液化術后5-7天，無自覺癥狀肥胖病人、高頻電刀使用使切口脂肪液化增加診療：1.切口滲液，脂肪滴；2.無感染、壞死征象（紅腫）；3.涂片有脂肪滴，無細菌（連續(xù)3次培養(yǎng)）外科切口的處置專業(yè)知識宣講30/55切口脂肪液化預防：1.精細操作，嚴格止血；2.嚴密縫合不留死腔；3.正確實用電刀；4.沖洗傷口，去除壞死組織；5.腹帶加壓包扎治療：敞開——引流——換藥——二期縫合不要輕易敞開全部切口,以免延長切口愈合時間考慮理療外科切口的處置專業(yè)知識宣講31/55切口感染外科切口的處置專業(yè)知識宣講32/55切口感染病因全身性原因：糖尿病、化療、激素局部原因：血循環(huán)障礙、手術操作：止血不嚴密、切口污染和手術者無菌操作不嚴、殘留血腫死腔外科切口的處置專業(yè)知識宣講33/55切口感染處理局部處理是關鍵傳統(tǒng)處理：撐開一小口引流，換藥，靠肉芽組織填合，缺點：時間長，易形成竇道外科切口的處置專業(yè)知識宣講34/55切口感染改進處理敞開換藥：早期，全程，全層，去除各種異物、積液、積膿換藥4-6天二期縫合，優(yōu)點：愈合快，并發(fā)癥少縫合方法：分層縫合或者全層縫合外科切口的處置專業(yè)知識宣講35/55切口感染兩種處理方法療效比較組別例數(shù)切口愈合平均時間(天）P傳統(tǒng)換藥4627<0.05二期縫合11814*二期縫合切口愈合平均時間顯著短于傳統(tǒng)換藥

外科切口的處置專業(yè)知識宣講36/55傷口裂開外科切口的處置專業(yè)知識宣講37/55傷口裂開原因全身原因：本身愈合能力低下,如合并貧血、極度營養(yǎng)不良、肝臟疾病、糖尿病、VitaminC缺乏、糖皮質激素應用、圍手術期化療或放療，造成局部組織愈協(xié)力減低局部原因：感染、血腫、脂肪液化、各種原因致腹壓增高，使切口處于不穩(wěn)定狀態(tài)切口裂開全身營養(yǎng)情況不良及局部原因綜合作用結果外科切口的處置專業(yè)知識宣講38/55傷口裂開原因手術操作：皮膚皮下脂肪組織縫合方法、電刀使用也是影響切口愈合關鍵原因(1)縫線縫針太淺。(2)縫線拉斷。(3)滑結。(4)結扎太緊、過松或縫合間隙過大,允許腹腔內容物突出。(5)縫線撕裂筋膜。最終一個是切口裂開最常見一個原因。所以,我們認為切口裂開不是病員、組織質量不好,而與切口縫合技術親密相關外科切口的處置專業(yè)知識宣講39/55傷口裂開分類分類：淺層部分裂開深層部分裂開全層裂開外科切口的處置專業(yè)知識宣講40/55切口裂開預防術前處理，糾正營養(yǎng)不良、貧血,控制血糖，防止應用激素類藥品防止增加腹壓止吐、鎮(zhèn)咳、胃腸減壓、切口處理：適當?shù)剡x取腹部橫切口，嚴格止血、少縫合結扎，護皮防止污染，預防切口感染合理應用電刀縫合技術：滿意麻醉，防止筋膜撕裂；邊距不能太小，0.3-0.5cm；確切打結；果斷加作減張縫合外科切口的處置專業(yè)知識宣講41/55切口裂開處理非手術治療，部分切口裂開或局部傷口不宜馬上縫合者。用紗布塊填塞和腹帶或繃帶包扎,收緊、閉合傷口,或者待傷口好轉再延期手術縫合手術治療即刻給予裂開切口清創(chuàng)縫合。方法有全層或分層縫合,當前熱衷于全層縫合。其優(yōu)點是安全、有效、省時外科切口的處置專業(yè)知識宣講42/55Mile’s術后會陰傷口裂開、感染防治1）在安全界內盡可能多保留腹膜;帶蒂大網(wǎng)膜填塞骶前殘腔,是當前促進會陰切口愈合最正確辦法(2)盆底肌肉、皮下組織分層嚴密縫合,皮膚垂直褥式縫合(3)術后取半臥位,以利腸管下移,縮小骶前殘腔外科切口的處置專業(yè)知識宣講43/55Mile’s術后會陰傷口裂開、感染防治(4)術后骶前引流管保持通暢，或者連續(xù)負壓吸引;(5)連續(xù)導尿2周,防止膀胱脹大將盆底腹膜掀起,致骶前殘腔積血;(6)手術后第10～13天會陰切口完全愈合方可拆線,術后3～5ｄ內防止下蹲動作（7）術后會陰部理療外科切口的處置專業(yè)知識宣講44/55關于外科切口若干問題外科切口的處置專業(yè)知識宣講45/55傷口覆蓋與暴露傳統(tǒng)方法：術后切口覆蓋敷料直至拆線不過：經(jīng)觀察發(fā)覺術后暴露切口甲級愈合率顯著高于傳統(tǒng)換藥療法外科切口的處置專業(yè)知識宣講46/55手術傷口暴露可行性外科醫(yī)師無菌觀念和操作技術造成內源性污染是術后傷口感染主要原因細菌入侵發(fā)生在傷口未形成保護性纖維素膜之前發(fā)生，已經(jīng)閉合傷口則侵襲力大為下降術后24~48小時切口處血漿纖維蛋白凝固填充創(chuàng)腔，傷口表面完全上皮化,有一定抗張強度，細菌不能入侵臨床觀察發(fā)覺傷口感染都是在皮下組織最先出現(xiàn)外科切口的處置專業(yè)知識宣講47/55傷口暴露優(yōu)點暴露切口防止感染，可使創(chuàng)面干燥，降低細菌繁殖，尤其是在酷熱夏季，揭去敷料，防止了大量汗液對切口浸蝕利于切口愈合，減輕組織水腫，改進局部血液循環(huán)，基本防止傷口“偽足征”，切口暴露后便于觀察和護理,節(jié)約了大量敷料和膠布,從而降低了膠布引發(fā)過敏反應,也減輕了病人經(jīng)濟負擔外科切口的處置專業(yè)知識宣講48/55切口疼痛影響了病人休息、睡眠、血壓升高、妨礙早期活動，使胃腸功效減弱，飲食降低;而且輕易并發(fā)呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥

相關原因：切口疼痛、心理性疼痛、張力增高、感染原因、個體差異

外科切口的處置專業(yè)知識宣講49/55切口疼痛處理取舒適體位，做好心理護理、保持大便通暢，分散注意力，聽音樂，聊天，看報給予止痛劑，度冷丁鎮(zhèn)痛泵

術后3天疼痛加重，要注意除外感染外科切口的處置專業(yè)知識宣講50/55切口類型與感染Ⅰ類切口，清潔傷口，如甲狀腺、體表小腫瘤、擇期骨科手術，感染率<2%，Ⅱ類傷口，清潔而有輕微沾染傷口，如擇期