醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全面推進

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全面推進

自2009年4月《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見》（以下簡稱“新醫(yī)改方案”）發(fā)布之后，新醫(yī)改進展呈現(xiàn)一種不平衡的格局。具體來說，以走向全民醫(yī)療保險為目標的醫(yī)保改革（即需方改革）穩(wěn)步前行；而醫(yī)療服務(wù)體系的改革（即供方改革）則是步履維艱，尤其是公立醫(yī)院改革，更是難上加難。一基本醫(yī)療保障體系能否保住“基本”？以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療為支柱的基本醫(yī)療保障體系，在2009年歷史性地覆蓋了92.4%的城鄉(xiāng)人口。[1]到2010年底，三大社會醫(yī)療保險的參保人數(shù)分別達到2.4億、2.0億和8.4億，參保者總和占全國總?cè)丝?4.7%。[2]因此，總體來說，全民醫(yī)保的目標已經(jīng)實現(xiàn)，接下來的任務(wù)是醫(yī)保覆蓋面的鞏固。然而，醫(yī)保制度所面臨的一項重大挑戰(zhàn)，在于基本醫(yī)療保障體系的保障水平有多高，即醫(yī)保支付在參保者的醫(yī)藥費用中占據(jù)多大比重。換言之，基本醫(yī)療保障體系能不能保住“基本”。如果“保基本”的目標不能實現(xiàn)，基本醫(yī)療保障體系的風險分攤和第三方購買職能也就無法正常行使。要探究這一問題，首先必須說明“?；尽钡臉藴适鞘裁?。2011年2月27日，溫家寶總理在中國政府網(wǎng)與網(wǎng)友在線交流時給出了答案，即醫(yī)?！皥箐N的比例根據(jù)政策的范圍可以達到70%”，并再用兩年的時間，力爭讓醫(yī)保報銷比例“接近80%～90%”。[3]這里所謂“政策的范圍”，意指醫(yī)保藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施三個目錄所涵蓋的醫(yī)藥費用。在有關(guān)社會保障事業(yè)“十二五”規(guī)劃的起草過程中，醫(yī)保報銷比例70%作為“?；尽钡哪繕?，這一點已經(jīng)成為共識，但是大家對于基數(shù)究竟是“政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用”還是“實際發(fā)生的費用”（即包括純自付的醫(yī)藥費用），卻依然爭論不休。那么，讓我們首先考察一下現(xiàn)狀，看看現(xiàn)在的醫(yī)保支付水平在醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)收入中的比重。所謂“業(yè)務(wù)收入”，就是醫(yī)療機構(gòu)通過收費獲取的收入：其中一部分來自患者的自付；另一部分則來自醫(yī)保體系的支付，包括基本醫(yī)療保障體系中三大醫(yī)療保險基金的支出，也包括公費醫(yī)療支出，以及微不足道的商業(yè)健康保險支付。表1顯示，隨著全民醫(yī)保的推進，醫(yī)保支付占醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)收入的比重在過去的若干年內(nèi)有了提高。但到2010年為止，這一比重也僅僅達到45.2%的水平。需要說明的是，這里的分析基數(shù)是所有醫(yī)療機構(gòu)，其中有一些并非醫(yī)保定點機構(gòu)，因此對于醫(yī)保定點機構(gòu)來說，醫(yī)保支付占其業(yè)務(wù)收入的比重，應(yīng)該有所提高。與此同時，這里的分析基數(shù)是所有患者，有一些患者沒有參加醫(yī)保，因此他們在看病治病時要百分之百地自付醫(yī)藥費用。此外，商業(yè)健康保險支付的準確數(shù)據(jù)比較缺乏，因此暫不計入。總體來說，作為參保者的患者在看病治病時，由醫(yī)保支付的比重肯定會更高，估計在50%上下。表1醫(yī)保支付水平在醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)收入中的比重無論如何，就2010年的情形來看，整個醫(yī)保體系的支付水平還較低。當然，還需要說明的是，這里考察的是醫(yī)保支付占參保患者“實際”醫(yī)藥費用的比重，而不是“政策范圍內(nèi)”醫(yī)藥費用的比重，因為政府對后一數(shù)據(jù)沒有系統(tǒng)性地加以統(tǒng)計并公布。不論怎么看，醫(yī)保支付水平距離70%的“?；尽蹦繕耍€有相當大的差距，要達到80%～90%的保障水平，則難度更大。那么，究竟如何提高醫(yī)療保障體系的支付水平呢？只有三個辦法：一是提高籌資水平，即政府補貼水平提高，百姓的參保繳費水平也相應(yīng)提高；二是通過控制結(jié)余水平來提高醫(yī)?；鸬闹С鏊剑蝗沁M行醫(yī)保付費改革，控制醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥費用的增長幅度。簡言之，必須三管齊下。事實上，2011年，前兩個措施已經(jīng)在各地實施，并且立竿見影。在全國不少地方，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的政府補貼水平已經(jīng)從每人最低120元提高到了200元的水平；相應(yīng)的，參保者的繳費水平也有所提高。各地還紛紛擴大醫(yī)保支付范圍并提高支付標準，致使基金結(jié)余有所下降。那么，新的問題在于，醫(yī)保籌資水平提高了，但是否足以實現(xiàn)70%的“保基本”目標呢？我們簡單估算一下?！?010年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸬氖杖霝?955.4億元；保守估計，2011年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金的收入為4100億元?！?010年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保人數(shù)為2.0億，人均籌資水平為181元（其中政府補貼為120元）；保守估計，2011年參保人數(shù)為2.1億，人均籌資水平260元（其中政府補貼為200元），那么城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸬氖杖雽⑦_到546.0億元?！?010年，新農(nóng)合參保人數(shù)為8.4億，人均籌資水平為156.5元（其中政府補貼為120元）；保守估計，2011年參保人數(shù)維持不變，人均籌資水平達到250元（其中政府補貼為200元），那么新農(nóng)合基金的收入將達到2100億元?！た傆嫞?011年，基本醫(yī)療保障體系的基金收入達到6746.0億元。那么，這一籌資水平是否能實現(xiàn)“?；尽钡哪繕四兀渴紫?，假定醫(yī)?；饘嵭小爱斈炅憬Y(jié)余”政策，那么基本醫(yī)療保障體系的支出水平就能達到6746.0億元。此外，2011年公費醫(yī)療支出估計為540億元。這樣，整個醫(yī)保體系的支出水平將達到7286.0億元。其次，假定2011年醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)收入為“零增長”，即維持在2010年11634.7億元的水平上。[4]在這樣的情況下，醫(yī)保支出水平可以達到醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)收入的62.5%。如果把自費診療項目和藥品的支出刨除，那么醫(yī)保支付可基本達成“政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用70%”的目標。可是，上述的兩個假定是一個理想條件，絕對不可能成為現(xiàn)實。因此，上述簡單的測算可以告訴我們，即便我們最大限度地控制了醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余水平和醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥費用的上漲幅度，在現(xiàn)有醫(yī)保的籌資水平上，要實現(xiàn)70%的保障水平，依然是困難的。因此，為了實現(xiàn)“保基本”的目標，提高基本醫(yī)療保障體系籌資水平是一個不可回避的艱巨任務(wù)。除了政府提高補貼水平之外，參保者適當提高繳費水平也應(yīng)該提到議事日程上來。在未來的若干年，建立一種“個人繳費與參保者人均純收入掛鉤，財政補助與個人繳費掛鉤”的新醫(yī)?；I資機制，是全民醫(yī)保改革的重點工作之一。當然，全民醫(yī)保改革的另一項重點任務(wù)就是推進醫(yī)保付費改革，從而有效控制醫(yī)藥費用的上漲幅度。事實上，醫(yī)療機構(gòu)的費用上漲幅度依然很高。從圖1可以看出，在衛(wèi)生部門所屬的公立綜合醫(yī)院中，2010年門診次均費用和住院次均費用分別是1990年水平的15.9倍和13.8倍，而當年城鄉(xiāng)居民年均收入分別僅為1990年的12.7倍和8.6倍?？偠灾?，醫(yī)院醫(yī)藥費用的上漲幅度遠遠高于民眾收入的上漲幅度。圖1衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院平均醫(yī)藥費用的增長指數(shù)（1990～2010年）在這樣的情況下，醫(yī)保付費改革是決定新醫(yī)改能否成功的關(guān)鍵因素之一。這一點在兩年前還停留在專家呼吁的階段，但今天已經(jīng)成為很多人尤其是醫(yī)保主管部門的共識。自2011年初以來，主管城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的人力資源和社會保障部開始將醫(yī)保付費改革當成重點工作之一，鼓勵地方進行各種各樣的試點。同一時期，主管新型農(nóng)村合作醫(yī)療的衛(wèi)生部，也將醫(yī)保付費改革（尤其是按病種付費）視為促進醫(yī)療機構(gòu)改革的重要抓手之一。目前在全國各地，無論是在城鎮(zhèn)還是在農(nóng)村，醫(yī)保付費改革都開展得如火如荼。但是，醫(yī)保付費改革的艱巨性不可低估。事實上，在全國各地，醫(yī)保付費改革基本上能到位的情形非常罕見，很多地方的醫(yī)保付費改革甚至都沒有上路。之所以出現(xiàn)這樣的情形，有兩類問題值得關(guān)注。第一類問題是醫(yī)保機構(gòu)本身的問題，即各地的醫(yī)保工作者關(guān)于新醫(yī)保付費機制的知識有限，導致新付費機制在制度設(shè)計的細節(jié)上出現(xiàn)了很多問題，使新機制出現(xiàn)了變形，最終導致舊機制的回歸。第二類問題超越了醫(yī)保機構(gòu)自身的職能范圍，是其他方面的制度架構(gòu)阻礙了醫(yī)保付費改革的正常進行，我們一般稱之為“政策不配套”。新醫(yī)保付費方式的共同特點是就所有參保者的醫(yī)療服務(wù)，制訂各種各樣的集團性支付方式，俗稱“打包付費”。打包付費的核心運行原則在于超支自理、結(jié)余歸己，其要害在于建立一種新的激勵機制，令醫(yī)療機構(gòu)自發(fā)地產(chǎn)生控制醫(yī)藥費用上漲的強大動力。但在各地的實踐中，核心原則沒有落實，全新機制沒有形成，其癥結(jié)在于具體的游戲規(guī)則中普遍含有“超支不完全自理、結(jié)余不完全歸己”的條款，因此醫(yī)療機構(gòu)還是缺乏控制醫(yī)藥費用上漲的內(nèi)在激勵。盡管全國各地采用了不少新醫(yī)保付費方法，但很多改革有欠專業(yè)性。盡管新的醫(yī)保付費方式正在使用，但與國際同行的做法相比，這些做法只能說是變形的，其效果自然也大打折扣，不僅參保者體會不出醫(yī)保改革的好處，即便是醫(yī)保機構(gòu)的工作人員也感到費力不討好。這些變異版新付費機制的共同特征是，在原有的按項目付費制度中加上了各種各樣控制費用的天花板，也就是各種各樣的“帽子”，最終醫(yī)保支付依然用按項目付費的老方式來結(jié)算。具體的體現(xiàn)就是醫(yī)保機構(gòu)始終忙于核查“實際費用”。更何況，在推進醫(yī)保付費改革的進程中，還有一些超越醫(yī)保管理部門的體制障礙，而這些障礙在世界上的許多國家都不存在了，屬于中國的國情。對于這些國情認識不清，自然難以有效地推進醫(yī)保付費改革。這類問題的產(chǎn)生，主要是由于不同政府機構(gòu)在新醫(yī)改中的定位和職能不清，制約了醫(yī)保付費改革的進程，其中最為緊迫的兩個問題如下。第一，市場化的醫(yī)藥購買機制與醫(yī)藥價格的行政管制相沖突。目前，政府對絕大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)項目和藥品，實行行政定價制度。針對不同的醫(yī)療服務(wù)項目和藥品，行政定價的權(quán)力由不同層級政府的物價管理部門所掌握。現(xiàn)行的行政定價制度，可以概括為“按項目定價”，以及對醫(yī)療服務(wù)、器械、耗材和藥品一個個制定價格?！鞍错椖慷▋r”與“按項目付費”是相適應(yīng)的。所有的公立醫(yī)療機構(gòu)和民營非營利性醫(yī)療機構(gòu)在項目選擇上固然有自主權(quán)，但是絕大多數(shù)項目（每一個藥品也視為一個項目）的價格都必須執(zhí)行政府確定的標準。民辦營利性醫(yī)療機構(gòu)固然可以自主定價，但是如果它們不執(zhí)行政府定價，就不能成為醫(yī)保定點機構(gòu)。但是，如果醫(yī)保機構(gòu)實行新的付費機制，即打包付費，這意味著只要在一定時期（一般是一年）醫(yī)療機構(gòu)所服務(wù)的眾多患者的平均費用沒有超過打包付費的標準，就是合規(guī)的。但是，依照物價、衛(wèi)生和醫(yī)保部門的聯(lián)合規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)必須給每一個患者打印出賬單，而且必須“按項目打印賬單”（俗稱“明細”）。這樣一來，有些患者賬單上的金額會超過付費金額，有些則沒有超過。前一類患者自然歡天喜地地回家了，但后一類患者或許會大為不滿。在這樣的情況下，即便醫(yī)保機構(gòu)實行了全新的付費機制，醫(yī)療機構(gòu)也不敢在成本控制上下足工夫。因此，醫(yī)保付費改革并不僅是醫(yī)保管理部門的事情，也是眾多政府機構(gòu)共同的職責。尤其是物價管理部門，必須在推進醫(yī)保付費改革上發(fā)揮積極的作用，最為核心的任務(wù)是以打包定價取代原來的按項目定價。第二，談判機制的非制度化，導致醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)相互扯皮。既然新醫(yī)保付費機制就是“打包付費”，其付費標準（即俗稱“打包價”）制定得合理與否也就至關(guān)重要了。由于經(jīng)濟發(fā)展水平、消費水平不一，全國各地的醫(yī)療服務(wù)平均費用也不一，因此新醫(yī)保付費模式中的付費標準不可能全國一刀切。這意味著醫(yī)保付費改革必定要經(jīng)歷一個地方化的過程。況且，醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間是一種契約化的市場關(guān)系，而市場關(guān)系的建立離不開談判機制的制度化，這是顯而易見的道理。實際上，在任何國家和地區(qū)，醫(yī)保付費方式的完善都是醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間“重復博弈”的過程，至少需要經(jīng)過兩三年乃至更長的時間才能實現(xiàn)博弈的均衡，不可能在短期內(nèi)一蹴而就?？偠灾?，如果醫(yī)保機構(gòu)不在籌資和支付這兩方面下工夫，“?；尽蹦繕说膶崿F(xiàn)就存在較大難度。二公立醫(yī)院改革：在再行政化與去行政化之間搖擺？醫(yī)保改革固然有困難，但起碼方向明確了。可是，醫(yī)療服務(wù)體系改革卻依然處在方向未明的狀態(tài)。醫(yī)療服務(wù)體系改革可分為兩部分：其一是民營醫(yī)院的發(fā)展，其二是公立醫(yī)院的改革。盡管政府制定了諸多鼓勵“社會資本”進入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的文件，但是除了極個別地區(qū)，民營醫(yī)院在全國范圍內(nèi)的發(fā)展并不順暢。表2顯示：從機構(gòu)數(shù)量來看，公立醫(yī)院自2004年以來就不足醫(yī)院總數(shù)的一半了，但其床位和衛(wèi)生技術(shù)人員的擁有率一直保持在相當高的水平上，多年來穩(wěn)定在72%～80%這一區(qū)間。由于集中了大量醫(yī)療資源，尤其是在醫(yī)療服務(wù)中至關(guān)重要的人力資源，公立醫(yī)院的服務(wù)能力同一般的民營醫(yī)院相比自然要高出許多，因此公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)市場上的占有率自然也就相當高。公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入占所有醫(yī)院業(yè)務(wù)收入總額的比重，在2004年曾經(jīng)高達98.5%。近年來盡管有所下降，在2009年下降到86.4%，但2010年，這一比重進一步回升到87.6%。表2公立醫(yī)院的資源擁有率和市場占有率（2004～2010年）由此可見，民營醫(yī)院盡管數(shù)量不少，但總體來說，其規(guī)模小、人才弱、收入少，在醫(yī)療服務(wù)市場中的地位自然也就無足輕重。盡管新醫(yī)改方案已經(jīng)明確要大力推動辦醫(yī)多元化，積極鼓勵社會資本進入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的配套實施文件也已經(jīng)頒布，但是在很多地方，還存在著各種阻礙民營醫(yī)院設(shè)立及發(fā)展的種種“潛規(guī)則”，民營醫(yī)院大多處于艱難的生存環(huán)境中，環(huán)繞其四周的道道“玻璃門”使它們舉步維艱。只要這些“潛規(guī)則”沒有被破除，公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域占據(jù)主宰地位的格局在短期內(nèi)就不會有質(zhì)的改變。[5]從另一個角度來看，公立醫(yī)院在各地的醫(yī)療服務(wù)市場上占據(jù)主導甚至壟斷地位。因此，醫(yī)療服務(wù)體系改革的重點，在于公立醫(yī)院的改革。如果公立醫(yī)院的改革不順利，那么整個醫(yī)療服務(wù)體系的健全也就成了一句空話。可是，當今中國公立醫(yī)院的組織和制度模式，處于一種“行政型市場化”或“行政性商業(yè)化”的狀態(tài)。說其具有“市場化”或“商業(yè)化”的特征，是因為公立醫(yī)院日常運營的主要收入來源是收費，在官方統(tǒng)計上被稱為“業(yè)務(wù)收入”，政府投入占其總收入的比重不高。說其具有“行政型”的特征，是因為公立醫(yī)院的“市場化”運行，方方面面都受到行政性協(xié)調(diào)機制的制約。[6]公立醫(yī)院的運營高度依賴于收費，這似乎具有了某種“市場化”的特征。世界銀行的專家們就認為，“由于醫(yī)院和醫(yī)生收入的一大部分來自按項目收取的服務(wù)費用和藥品加成出售后的利潤，中國大多數(shù)公立醫(yī)院在實際操作中更像是私立醫(yī)院，公立醫(yī)院的醫(yī)生更像是獨立的私人從業(yè)者”。[7]然而，如果因此認為中國的公立醫(yī)院已經(jīng)真正走上了市場化甚至民營化的道路，那就大錯特錯了。中國公立醫(yī)院的“市場化”，是受到行政化單位體制嚴重制約的“市場化”。簡言之，這種“市場化”是一種偽市場化。[8]關(guān)鍵在于，在組織上，公立醫(yī)院還是事業(yè)單位，均隸屬于一個個龐大的行政型等級化體系，在資源配置、戰(zhàn)略決策、人事管理、價格制定等方方面面都受到所屬各級政府行政部門的影響甚至支配。多數(shù)公立醫(yī)院在行政上隸屬于衛(wèi)生部門，還有少數(shù)公立醫(yī)院在行政上屬于教育部門和軍隊。此外，還有一些醫(yī)院屬于為數(shù)不多的國有企業(yè)，也常常被視為公立醫(yī)院。無論隸屬于哪一個行政體系，所有公立醫(yī)院的運營固然受到市場力量的影響，但在更大程度上受到行政力量的左右。簡言之，公立醫(yī)院依然處在事業(yè)單位的組織和制度架構(gòu)之中，而眾所周知，事業(yè)單位是計劃經(jīng)濟體制時期所形成的單位體制的重要組成部分。單位體制的核心特征在于資源配置權(quán)力的行政化。用匈牙利經(jīng)濟學家科爾奈的話來說，官僚（科層）協(xié)調(diào)機制（BureaucraticCoordination）在這一體制中占據(jù)絕對主導地位。[9]所謂“官僚協(xié)調(diào)機制”，用中國話來說，就是“行政協(xié)調(diào)機制”。然而，行政協(xié)調(diào)機制并沒有在公立醫(yī)院中產(chǎn)生應(yīng)有的協(xié)調(diào)性。供方誘導需求（俗稱“過度醫(yī)療”，尤其是“過度用藥”）問題的大量涌現(xiàn)致使公立醫(yī)院醫(yī)藥費用快速增長。如果公立醫(yī)院的改革不落實，所有公立醫(yī)院依然陷入行政協(xié)調(diào)的泥潭而無力自拔，那么整個醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革就不可能成功。即便醫(yī)療保險的覆蓋面大幅度拓展，即便政府對老百姓參加醫(yī)療保險的財政補貼大幅度增加，即便醫(yī)?；鸬闹С鏊揭泊蠓忍岣?，但是如果醫(yī)療機構(gòu)的管理水平不提高、醫(yī)療服務(wù)不改善、醫(yī)藥費用上漲幅度不受控，全民醫(yī)保的積極成效很快就會遭到侵蝕。因此，公立醫(yī)院改革盡管艱難，卻刻不容緩。然而，公立醫(yī)院改革的步伐顯得比較緩慢。2010年2月10日，《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕20號）（以下簡稱《指導意見》）公布?！吨笇б庖姟方o出了9項公立醫(yī)院改革的試點內(nèi)容，國家醫(yī)改辦選定16個城市作為國家公立醫(yī)院改革試點城市。從2010年春天開始，16個城市開始制定其公立醫(yī)院改革試點的實施方案。按計劃或常理，各個城市的公立醫(yī)院改革試點實施方案應(yīng)該在當年的年中或年末制定完畢，并且向全社會公布。但是，到2010年底，依然有若干城市的公立醫(yī)院改革方案沒有公布。有幾個城市的試點方案其實已經(jīng)制定出來，但由于種種原因依然沒有獲得最終的批準，因此也只能擱置在當?shù)卣I(lǐng)導人的抽屜里。直到2011年夏天，試點城市的公立醫(yī)院改革方案才陸陸續(xù)續(xù)全部出臺。所有這些，都再次昭示了公立醫(yī)院改革的艱難性。公立醫(yī)院改革的艱難性，歸根結(jié)底緣于改革的思路并不明確。實際上，無論是就醫(yī)藥衛(wèi)生體制的整體改革，還是就公立醫(yī)院的局部改革而言，都存在著兩種改革思路：一是再行政化，二是去行政化。1.再行政化再行政化的思路，就是將目前公立醫(yī)院所處的權(quán)力分散型的行政化體制，轉(zhuǎn)變?yōu)闄?quán)力集中型的行政化體制。從理論上，這一改革思路的完整體現(xiàn)是將公立醫(yī)院中所有資源配置的權(quán)力均集中在衛(wèi)生行政部門，具體而言至少包括以下五個方面。第一，在組織關(guān)系上，衛(wèi)生行政部門成為全行業(yè)的（行政）管理者，而各類醫(yī)療機構(gòu)（包括大學附屬醫(yī)院、企業(yè)醫(yī)院甚至理論上也包括軍隊醫(yī)院）均同其原來的主辦者脫離上下級隸屬關(guān)系，轉(zhuǎn)而納入衛(wèi)生行政部門的行政管理體系之中。第二，在資金配置上，衛(wèi)生行政部門對公立醫(yī)院實行“收支兩條線管理”，即公立醫(yī)院將全部收入，無論是業(yè)務(wù)收入還是政府投入，都上繳其行政主管部門，然后行政主管部門對其下屬公立醫(yī)院的支出實施全額預算管理。第三，在人力資源的配置上，衛(wèi)生行政部門不僅負責公立醫(yī)院管理者的任命，還要掌管公立醫(yī)院的所有人員編制。第四，在硬件和物資的配置上，衛(wèi)生行政部門負責公立醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項目的審批、醫(yī)療設(shè)備的添置和耗材與藥品的集中采購。第五，醫(yī)療服務(wù)、耗材和藥品的價格制定，都由衛(wèi)生行政部門全權(quán)負責。2.去行政化另一種改革思路則是依據(jù)“管辦分開”的原則，推動去行政化，以徹底打破公立醫(yī)院所處的行政等級體制，賦予公立醫(yī)院真正的獨立法人地位。因此，去行政化的另一種說法就是法人化。去行政化的改革思路，在制度選擇中具體體現(xiàn)在以下五個方面。第一，推進管辦分開：建立專門的公立醫(yī)院管理機構(gòu)，行使政府辦醫(yī)職能，同時厘清衛(wèi)生行政部門作為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)全行業(yè)監(jiān)管者的職能。第二，完善法人治理結(jié)構(gòu)：公立醫(yī)院建立并完善以理事會制度為核心的新型法人治理結(jié)構(gòu)，賦予理事會戰(zhàn)略管理的職能。第三，建立政府購買服務(wù)的新機制：公共財政通過購買服務(wù)，促使公立醫(yī)院行使社會職能（SocialFunctions），保持社會公益性?；踞t(yī)療服務(wù)（其中包括基本藥物）可以通過公立醫(yī)療保險來購買，而其他特定的具有社會公益性的服務(wù)，可以通過各種特定的項目來購買。第四，推進人事制度改革：在公立醫(yī)院中全面推進全員勞動合同制，最終形成醫(yī)療人力資源市場化的全新格局，即醫(yī)師成為自由職業(yè)者、院長成為職業(yè)經(jīng)理人。第五，推進價格管制改革：在維持醫(yī)療服務(wù)和藥品零售價格最高限價管制的前提下，解除其他各種類型的價格管制，尤其是藥品加成管制，讓醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)建立新型的談判機制，通過醫(yī)保付費改革，以契約化的方式控制醫(yī)藥費用的快速增長。具體到公立醫(yī)院改革的兩種改革思路，無論是國家的“新醫(yī)改方案”，還是國家的公立醫(yī)院改革指導意見，都沒有給出正面的、清晰的、完整的表述。但是，總體來說，公立醫(yī)院法人化的改革思路在“新醫(yī)改方案”中得到了充分的認可。然而，有所缺憾的是，國家醫(yī)改方案在去行政化以及重新界定政府各部門的職能上，著力不深、著墨不濃。尤其值得注意的是，對于“管辦分開”原則的意義及內(nèi)涵，從來也沒有明確的解釋。由此，衛(wèi)生行政部門究竟是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)全行業(yè)的“監(jiān)管者”還是“管理者”，這一字之差卻沒有在任何正式的政府文件中加以澄清，導致在認識上和實踐中的混亂遲遲無法得到糾正。如果政府部門的職能都無法厘清，各地的改革進程在再行政化和去行政化之間搖擺自然是可以預知的。在某些其他重要環(huán)節(jié)上，再行政化和去行政化的兩種思路也是并存的。正是由于公立醫(yī)院的整體改革思路未對去行政化的要素加以明確，各地公立醫(yī)院改革的試點基本上是在再行政化和去行政化之間搖擺。幾乎所有地方的公立醫(yī)院改革試點方案，無論正式出臺或公開發(fā)布與否，在某些方面推出了一些促進公立醫(yī)院法人化的舉措，而在另外一些方面則繼續(xù)維持甚至強化已有的行政化體制和機制。總之，中央政府和各地政府在公立醫(yī)院整體改革思路選擇上的不明確，導致推進改革的努力支離破碎，而且在很多情形下左右互搏、自相矛盾、前后不一、相互抵消。三新醫(yī)改政策執(zhí)行的階段性得失2009年4月初發(fā)布的“新醫(yī)改方案”確立了以推進全民醫(yī)保為主線，到2020年建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的宏偉戰(zhàn)略目標。同時，國務(wù)院確立了2009～2011年五項重點改革任務(wù)，即加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)、初步建立國家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化、推進公立醫(yī)院改革試點。在推進新醫(yī)改的進程中，中央醫(yī)改領(lǐng)導小組又提出了“?；?、強基層、建機制”的實施方針。時至今日，三年新醫(yī)改已進入收官階段。當然，醫(yī)改是一個長期的過程，不可能在三年取得完滿的結(jié)果。2009～2011年的新醫(yī)改工作，只是階段性的。在此，我們對新醫(yī)改政策執(zhí)行的階段性得失，進行初步的小結(jié)。1.“?；尽背晒@著基本醫(yī)療保障體系已