呼吸系統(tǒng)常見疾病

關(guān)于呼吸系統(tǒng)常見疾病第1頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三病例一

慢性咳嗽、咳痰、氣喘第2頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三病例一慢性咳嗽、咳痰、氣喘患者，男性，67歲，退休工人，因“反復(fù)咳嗽、咳痰20年，活動后氣促4年，加重1周”入院。每年多在秋冬季發(fā)作或受涼誘發(fā)，痰為白色泡沫樣，每年持續(xù)3個月以上,每次發(fā)作到醫(yī)院就診，予口服抗生素、中藥等治療后癥狀可緩解。近4年來，患者逐漸出現(xiàn)活動后氣促。1周前，患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、活動后氣促加重，由白色粘痰，轉(zhuǎn)為黃痰，伴低熱，無盜汗、胸痛、消瘦，無下肢水腫?，F(xiàn)病史：第3頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三既往史：十二指腸球部潰瘍病史30年。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)冠心病、高血壓、糖尿病等病史，無藥物及食物過敏史。預(yù)防接種史不詳。個人史、婚育史：出生于廣東梅州，育1子1女，子女及配偶均健康。吸煙史20支/日×40年。無飲酒嗜好，無食生魚史，無毒物、放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)冶游史。家族史：父母均健在，母親有糖尿病史。否認(rèn)遺傳性家族病史。病例一第4頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三病例一

體溫37.50C，脈搏89次/分，呼吸20次/分，血壓142/89mmHg。神清語明，查體合作。頸軟，無頸靜脈怒張。桶狀胸，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音弱，雙下肺聞及少許細濕羅音，未聞及干啰音、哮鳴音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm處，無震顫及摩擦感，心界不大，心率89次/分，心律整齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹稍隆起，無壓痛及反跳痛，無肌緊張，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。查體：第5頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三

1、該病人初步診斷考慮什么？

2、下一步需要做什么檢查？病例一第6頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三病例一病情特點1、老年男性，病程長，起病緩慢，有長期吸煙史。2、以長期反復(fù)咳嗽、咳白色泡沫痰、活動后氣促為主要癥狀，與季節(jié)變冷有關(guān)，每年持續(xù)3個月以上，抗生素有效。急性發(fā)作1周，咳嗽、咳痰、氣促癥狀加重，伴低熱。3、體溫37.50C，呼吸20次/分，血壓142/89mmHg。桶狀胸，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音弱，雙下肺聞及少許細濕羅音。心臟未見異常，無頸靜脈怒張及雙下肢無水腫。第7頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三1、該病人診斷考慮什么？

病例一慢支、肺氣腫（慢性阻塞性肺疾?。┲夤軘U張癥支氣管哮喘肺結(jié)核第8頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三2、需要做什么檢查？病例一影像學(xué)：胸片、CT肺功能、支氣管擴張試驗或氣道激發(fā)試驗其他常規(guī)檢查、心電圖、超聲心動圖血常規(guī)、血氣分析、痰病原學(xué)第9頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三病例一檢驗結(jié)果血常規(guī)：WBC14×109/L，N79%；血氣（空氣）：PH7.42，PCO26.0Kpa(45mmHg)，PO28.74Kpa（65.7mmHg）痰涂片：查到G-桿菌，未查到抗酸桿菌。肝腎功、電解質(zhì)、尿、便常規(guī)正常；D-二聚體正常。

第10頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三病例一檢查：影像學(xué)—胸片

胸片：雙肺紋理增粗紊亂，肺野透亮度增加。第11頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三病例一檢查：影像學(xué)—CT胸部CT：

胸廊前后徑增大。肺窗示雙肺野透亮度增加，肺紋理稀疏，走行欠自然，以雙肺上葉為重。[印象]：雙肺彌漫性肺氣腫。第12頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三病例一檢查心電圖：竇性心律、正常心電圖肺功能檢查：FEV11.85LFEV1%28.1%FEV1/FVC%58.24%支氣管擴張試驗：陰性。第13頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三

3、患者的輔助檢查結(jié)果的意義？

4、患者的最后診斷是什么？病例一

5、病情程度的分級？第14頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三病例一輔助檢查WBC、N%↑細菌感染PO2↓，PCO2↑低氧血癥CO2潴留第15頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三病例一輔助檢查分析胸片、CT：肺紋理增粗、紊亂、肺氣腫支氣管擴張試驗陰性慢性支氣管炎；肺氣腫不完全可逆性氣流受限FEV1%38.1%

＜80%FEV1/FVC58.24%＜

70%排除哮喘FEV1%38.1%≤50%（

30%≤FEV1%＜50%

）COPD（Ⅲ級，重度）第16頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三病例一病情特點（完善）1、老年男性，慢性病程，長期吸煙。2、長期反復(fù)咳嗽、咳痰、活動后氣促，每年持續(xù)3個月以上，本次癥狀加重1周，伴低熱，3、肺氣腫體征伴濕羅音。無肺心病及右心衰體征。4、胸片CT提示慢支、肺氣腫；FEV1%＜80%（50%）；FEV1/FVC＜70%。支氣管擴張試驗陰性。5、WBC、N%↑；PO2↓，PCO2↑第17頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三病例一病情分析肺氣腫體征咳嗽、咳黃痰、發(fā)熱、濕羅音,WBC、N%↑急性加重期胸片、CT：肺紋理增粗、紊亂、肺氣腫慢性支氣管炎長期反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促，每年＞3月肺氣腫慢支、肺氣腫排除支擴、結(jié)核細菌感染第18頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三病例一病情分析支氣管擴張試驗陰性，無哮鳴音心臟體征陰性、頸靜脈無怒張、心電圖正常COPD（重度）FEV1%38.1%＜80%（50%）FEV1/FVC58.24%＜

70%排除哮喘排除肺心病、右心衰第19頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三病例一COPD診斷支氣管擴張試驗、胸片、CTFEV1%＜80%FEV1/FVC＜

70%吸煙等高危因素；臨床癥狀、體征；懷疑COPD支持不完全可逆性氣流受限支持診斷同時排除其他疾病第20頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三分

級分

級

標(biāo)

準(zhǔn)0級：高危有罹患COPD的危險因素肺功能在正常范圍有慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)級：輕度FEV1/FVC<70%FEV1≥80%預(yù)計值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)I級：中度FEV1/FVC<70%50%≤FEV1<80%預(yù)計值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)II級：重度FEV1/FVC<70%30%≤FEV1<50%預(yù)計值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)V級：極重度FEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計值或FEV1<50%預(yù)計值，伴慢性呼吸衰竭第21頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三病例一最后

診斷1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期（重度）低氧血癥（輕度）輕度CO2潴留1、慢性支氣管炎急性發(fā)作2、慢性阻塞性肺氣腫低氧血癥（輕度）輕度CO2潴留第22頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三6、疾病的病因及病理、病理生理變化？

7、如何治療？病例一第23頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三DefinitionofCOPDChronicobstructivepulmonarydisease(COPD)isadiseasestatecharacterizedbyairflowlimitationthatisnotfullyreversible.Theairflowlimitationisusuallybothprogressiveandassociatedwithanabnormalinflammatoryresponseofthelungstonoxiousparticlesorgases.GOLD2004COPD是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病。這種氣流受限常呈漸進性，并伴有肺部對有害塵粒或氣體呈非正常的炎癥反應(yīng)第24頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三?GSKCOPD病理生理的多個方面氣流受限粘液纖毛功能異常氣道炎癥結(jié)構(gòu)改變?nèi)硇杂绊懻骋哼^度分泌粘液粘性增加減少纖毛轉(zhuǎn)運粘膜損傷肺泡破壞上皮增生腺體過度增大杯狀細胞變形氣道纖維化平滑肌增生增加炎癥細胞數(shù)量/活性:-中性粒細胞,-巨噬細胞,-CD8+淋巴細胞提高IL-8,TNF,LTB4蛋白酶/抗蛋白酶失衡粘膜水腫營養(yǎng)不良免疫功能低下呼吸肌肉力量下降活動能力下降第25頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三病例一急性加重期治療1、控制性氧療：2、抗生素：β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類。3、支氣管擴張劑：β2激動劑、M受體阻斷劑、茶堿4、糖皮質(zhì)激素：強的松40mg/d,10-14天5、機械通氣：6、對癥治療：糾正電解質(zhì)紊亂，營養(yǎng)支持，排痰治療（物理、藥物），伴隨疾病的治療。7、并發(fā)癥治療：肺心病、氣胸、呼吸衰竭、右心衰竭第26頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三病例一治療方案1、控制性氧療：2升/分（大于15小時/天）2、抗生素：頭孢哌酮鈉/他唑巴坦3、支氣管擴張劑：復(fù)方異丙托溴氨吸收劑(可比特)

、茶堿4、糖皮質(zhì)激素：強的松40mg/d×10天，布地耐德令舒（普米克），5、排痰治療:氨溴索注射液（沐舒坦）。第27頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三8、出院醫(yī)囑？病例一(穩(wěn)定期的治療）

第28頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三COPD緩解期的治療目標(biāo)預(yù)防和治療急性發(fā)作預(yù)防疾病進展緩解癥狀改善健康狀況減少死亡率改善運動負(fù)荷預(yù)防和治療并發(fā)癥第29頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三病例一急性穩(wěn)定期治療1、戒煙2、支氣管擴張劑：β2激動劑、M受體阻斷劑、茶堿3、祛痰藥：4、長期家庭氧療：購買氧氣機5、長期吸入糖皮質(zhì)激素：ICS+LABA6、康復(fù)治療：縮唇呼吸7、提高免疫力：流感、肺炎疫苗，營養(yǎng)第30頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三COPD穩(wěn)定期的治療

FEV1/FVC<70%FEV180%預(yù)計值FEV1/FVC<70%50%<FEV1<80%預(yù)計值

FEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%預(yù)計值FEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計值或者FEV1<50%預(yù)計值+慢性呼吸衰竭I:輕度II:中度III:重度IV:極重度積極減少危險因素:接種流感疫苗加上短效支氣管擴張劑(需要時)加上用一種或多種長效支氣管擴張劑進行規(guī)則治療(需要時):加上康復(fù)加上吸入糖皮質(zhì)激素，如果有反復(fù)急性加重加上長期吸氧，如果有慢性呼吸衰竭，考慮外科手術(shù)治療第31頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三病例一出院醫(yī)囑1、長期吸入糖皮質(zhì)激素+支氣管擴張劑：ICS+LABA2、祛痰藥：氨溴索片3、長期家庭氧療：指征4、康復(fù)治療：縮唇呼吸5、流感、肺炎疫苗6、防治受涼，防治感冒，加強營養(yǎng)。7、定期門診隨訪第32頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三病例二

慢性咳嗽、咳痰、氣喘第33頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三病例二病情特點老年男性，起病緩慢，病程較長（20年），進行性加重，有長期吸煙史。以咳嗽、咳痰，活動后氣促為主要表現(xiàn)，癥狀反復(fù)、間斷性發(fā)作，使用平喘藥物效果可。查體：球結(jié)膜輕度水腫。頸靜脈怒張，桶狀胸，呼吸淺快，雙肺叩診呈過清音，左下肺呼吸音減弱，可聞及少許濕性啰音。心界不大，心率134次/分，律齊，心音低鈍，未聞及雜音。雙下肢水腫。第34頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三病例二病情特點胸部CT提示：1、右中葉外側(cè)段小結(jié)節(jié)；2、慢性支氣管炎、肺氣腫，兩肺多發(fā)肺大皰；3、雙上肺陳舊性結(jié)核。肺功能提示：極重度混合性通氣障礙，以阻塞性通氣障礙為主，（FEV1%25%，F(xiàn)EV1/FVC56.8%）支氣管舒張試驗（＋）。第35頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三病例二實驗室檢查血常規(guī)：WBC15.7G/L，N87.2%空腹血糖：

7.9mmol/L，血氣：PH7.373，PO28.62Kpa，PCO27.30Kpa，血電解質(zhì)、凝血功能及肝腎功能未見明顯異常。

第36頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三

印象：1、慢性支氣管炎伴右下肺感染。2、肺氣腫。病例二胸片第37頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三印象：1.慢性支氣管炎，肺氣腫，肺大泡；

2.右肺下葉后基底段炎癥。

病例二胸片第38頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三病例二最后

診斷1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期（極重度）Ⅱ型呼吸衰竭慢性肺源性心臟病右心衰竭2、支氣管哮喘急性發(fā)作3、右下肺炎4、2型糖尿病第39頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三病例三

反復(fù)咳嗽、胸悶、氣喘第40頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三病例三反復(fù)咳嗽、胸悶、氣喘女性，21歲，學(xué)生，“反復(fù)咳嗽12年余，胸悶、氣喘4年”。12年前無誘因出現(xiàn)發(fā)作性咳嗽，伴少量咳白色粘痰，以夜間及晨起劇烈，無畏寒、發(fā)熱、盜汗，無心悸、氣促、咯血。經(jīng)休息或治療后癥狀減輕或緩解，但受涼或聞刺激性氣味后癥狀仍反復(fù)發(fā)作。4年前患者夜間再次出現(xiàn)陣發(fā)性劇烈咳嗽，干咳為主，伴胸悶、氣喘，呈呼氣性呼吸困難，但可平臥。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮為“哮喘”，予口服“氨茶堿片、地塞米松片”等治療后癥狀可緩解，但受涼或聞刺激性氣味、勞累時癥狀反復(fù)發(fā)作。現(xiàn)病史：第41頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三病例三2年前，患者反復(fù)出現(xiàn)氣喘加重，呼氣性呼吸困難明顯，常不能平臥，夜間不能入睡，口服“氨茶堿片、地塞米松片、順爾寧”等藥后，癥狀可緩解，但停藥后則再次發(fā)作。近2周每日都有上述癥狀發(fā)作，影響活動及睡眠，服用藥物效果差，為進一步治療來我院就診。發(fā)病以來，患者精神、睡眠差，胃納正常，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。

現(xiàn)病史：第42頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三既往史：患者既往有“腎炎”的病史約4年，曾在外院治療，自訴已治愈。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史，無輸血史，無外傷、手術(shù)史，無藥物及食物過敏史，按時預(yù)防接種。個人史、婚育史：：原籍出生、長大，無疫水疫區(qū)接觸史。無煙酒嗜好，無食生魚史，無毒物、放射性物質(zhì)接觸史。未婚未育。家族史：父親有過敏性皮炎，奶奶有過敏性哮喘病史，否認(rèn)遺傳性家族病史。病例三第43頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三病例三體溫37.10C，脈搏100次/分，呼吸20次/分，血壓124/85mmHg。口唇無明顯紫紺，咽峽充血，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，無頸靜脈怒張，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，呼吸運動不受限，觸診無摩擦感，雙肺部叩診清音，肺下界位于右鎖骨中線第五肋間，兩肺遍布呼氣相為主的哮鳴音，未聞及濕啰音。查體：第44頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三病例三心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm處，無震顫及摩擦感，心界不大，心率100次/分，心律整齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平坦，未見腸型及蠕動波，腹肌軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋緣下未觸及，未觸及包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙腎區(qū)無叩擊痛。雙下肢無水腫。查體：第45頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三病例三

心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm處，無震顫及摩擦感，心界不大，心率89次/分，心律整齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹稍隆起，無肌緊張，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。查體：第46頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三病例三病情特點1、青年女性，病程長，反復(fù)發(fā)作，無吸煙史。2、以長期反復(fù)陣發(fā)性咳嗽、胸悶、氣喘為主要癥狀，與受涼或刺激性氣味有關(guān)，夜間及晨起明顯3、體溫37.10C，脈搏100次/分，呼吸20次/分。兩肺遍布呼氣相為主的哮鳴音第47頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三

1、該病人初步診斷考慮什么？

2、下一步需要做什么檢查？病例三第48頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三1、該病人診斷考慮什么？

病例三慢性喘息性支氣管炎（慢支+哮喘）先天性心臟?。ㄐ脑葱韵┲夤芟谓Y(jié)核、支氣管擴張癥肺過敏性疾病支氣管肺癌、支氣管狹窄、異物第49頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三2、需要做什么檢查？病例三影像學(xué)：胸片、CT、超聲心動圖肺功能、支氣管擴張試驗或氣道激發(fā)試驗其他常規(guī)檢查、心電圖血常規(guī)（嗜酸細胞計數(shù)）、血氣分析痰液檢查（細胞學(xué)）第50頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三病例三檢驗結(jié)果血常規(guī)：WBC7.88G/L，N%62.7%動脈血氣（未吸氧）：PH7.47，SaO294%,

PCO24.05Kpa，PO29.1Kpa；肝腎功、電解質(zhì)、尿、便常規(guī)正常；第51頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三病例三檢查：影像學(xué)—胸片

胸片：雙肺輕度肺氣腫

。第52頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三病例三檢查：影像學(xué)—CT胸部CT：輕度肺氣腫；肺部輕度炎癥第53頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三病例三檢查心電圖：1、竇性心律；2、正常心電圖。超聲心動圖：正常支氣管擴張試驗：陽性。肺功能：FEV1%63%過敏源測試：總IgE（＋），螨：D1塵螨、D2粉螨（＋），屋塵（＋），蟑螂、霉菌、獸羽類均陰性。第54頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三

3、患者的輔助檢查結(jié)果的意義？

4、患者的最后診斷是什么？病例三

5、病情程度的分級？第55頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三病例三病情特點（完善）1、青年女性，病程長，反復(fù)發(fā)作，無吸煙史。2、以長期反復(fù)咳嗽、胸悶、氣喘為主要癥狀，與受涼或刺激性氣味有關(guān)，夜間及晨起明顯3、體溫37.10C，脈搏100次/分，呼吸20次/分。兩肺遍布呼氣相為主的哮鳴音5、血氣提示低氧及過度通氣（呼堿），胸片提示輕度肺氣腫，CT提示肺氣腫及輕度感染；血常規(guī)正常，總IgE（＋），螨過敏。4、支氣管擴張試驗陽性，F(xiàn)EV1%63%第56頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三病例三哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)

反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽,多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染,運動等有關(guān)。(2)

發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性,以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長。(3)

上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。(4)

除外其它疾病引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。(5)

臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征)應(yīng)至少具備以下一項試驗陽性:①支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性;②支氣管舒張試驗陽性;③最大呼氣流量(PEF)日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20%。符合1～4條或4、5條者,可以診斷為支氣管哮喘。第57頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三病例三哮喘病情嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)第58頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三第59頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三病例三最后

診斷1、支氣管哮喘急性發(fā)作期(中度持續(xù))

呼吸性堿中毒低氧血癥2、肺炎第60頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三6、疾病的病因及病理、病理生理變化？

7、如何治療？病例三第61頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三病例三急性加重期治療1、氧療：2、抗生素：3、支氣管擴張劑：β2激動劑、M受體阻斷劑、茶堿4、糖皮質(zhì)激素：5、對癥治療：糾正電解質(zhì)紊亂，營養(yǎng)支持，排痰治療（物理、藥物），伴隨疾病的治療。6、并發(fā)癥治療：肺心病、氣胸、呼吸衰竭、右心衰竭第62頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三8、出院醫(yī)囑？病例三第63頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三第64頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三病例四

發(fā)熱、咳嗽第65頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三病例四發(fā)熱、咳嗽女，23歲，售貨員，因”發(fā)熱、咳嗽1周”入院。1周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達38.5℃，以午后明顯，伴有干咳、盜汗、乏力，自行服用“銀翹片、病毒清”等藥物無效，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予“青霉素”靜脈輸液治療，發(fā)熱、咳嗽仍未見好轉(zhuǎn)，體溫上升到39℃。查體：T39℃,左下肺叩診略呈濁音，呼吸音減弱，未聞及干濕音。第66頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三

1、該病人初步診斷考慮什么？

2、需要做什么檢查？

3、臨床分型是什么？

4、怎么治療？病例四第67頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三病例四門診檢查胸片：左下肺大片滲出影。血常規(guī)：WBC10.88G/L，N%78.7%第68頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三

1、新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原有的呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛2、發(fā)熱；3、肺部實變體征和（或）濕性羅音。4、WBC>10×109/L或4×109/L，伴或不伴核左移；5、胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤陰影或間質(zhì)改變，伴或不伴胸水。

以上1～4項中任何一項加第5項，并除外其他疾病：結(jié)核、肺不張、肺栓塞、肺血管炎等。病例四肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)第69頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三病例四治療抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)

CAP:青壯年和無基礎(chǔ)疾?。捍蟓h(huán)內(nèi)酯類、青霉素類、一代頭孢、喹諾酮類

老年人、有基礎(chǔ)疾病或需要住院：二、三代頭孢、β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑和喹諾酮類，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖甙類

第70頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三病例四初步治療入院后給予阿奇霉素、哌拉西林＋舒巴坦等抗感染、治療，仍有干咳、發(fā)熱，復(fù)查胸片病灶未見明顯吸收。5、下一步該怎么辦？第71頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三病例四CT檢查結(jié)果示右上肺及左下肺炎性滲出病灶。第72頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三病例四纖維支氣管鏡取痰標(biāo)本作痰涂片及痰培養(yǎng)檢查痰涂片示抗酸桿菌(+++)，第73頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三1998年中國結(jié)核病分類法★

中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病分會結(jié)核病分為五型：

Ⅰ型原發(fā)型肺結(jié)核

Ⅱ型血行播散型肺結(jié)核

Ⅲ型繼發(fā)型肺結(jié)核

Ⅳ型結(jié)核性胸膜炎

Ⅴ型肺外結(jié)核第74頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三

男性，14歲，午后發(fā)熱2周，體溫最高37.5℃，伴夜間盜汗、咳嗽、咳少許白粘痰。PPD試驗強陽性.

X線胸片:

左肺下野內(nèi)帶小片狀模糊陰影，左肺門淋巴結(jié)腫大、邊緣光滑。在兩者之間有條索狀陰影，三者形成典型的啞鈴狀。原發(fā)型肺結(jié)核(Ⅰ型)第75頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三

男性，10歲，因受涼后咳嗽、咳痰，無咯血，伴發(fā)熱一周，體溫37.8℃。

X線胸片：右側(cè)氣管旁與右肺門出均見淋巴結(jié)腫大，呈波浪狀，外緣清楚原發(fā)型肺結(jié)核(Ⅰ型)第76頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三亞急性血行播散型肺結(jié)核男性，33歲，工人，3個月前無明顯誘因發(fā)熱，體溫達38～40℃，以午后為著，伴有盜汗，無咳嗽、咳痰，以感冒治療不見好轉(zhuǎn)。痰抗酸桿菌涂片陽性。

X線胸片：兩肺野見粟粒樣結(jié)節(jié)性病灶，兩上肺野病灶明顯多于中下肺野第77頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三

X線胸片：左側(cè)胸廓塌陷，左側(cè)肺野呈大片狀陰影，內(nèi)側(cè)密度不均，縱隔向患側(cè)移位，橫膈上升，廣泛胸膜肥厚粘連，右側(cè)肺野普遍透明度增高，右上示斑片狀、條索狀密度增高影，橫膈低平。慢性纖維空洞型肺結(jié)核第78頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三病例五胸痛男，33歲，商人，因“左側(cè)胸痛6天”入院?；颊咦栽V于2008-11-23夜間睡覺時(1天前曾有大量飲酒史，發(fā)病當(dāng)天曾使用臂力器)出現(xiàn)左側(cè)季肋部刺痛，深呼吸及改變體位時明顯，無胸骨后壓榨感，無胸悶、氣促、呼吸困難等。偶咳嗽、咳少量白色粘痰，無盜汗、咯血，自覺無發(fā)熱，未測體溫，略覺乏力。今為進一步診治就診我院，起病以來，精神食欲一般，大小便正常，近期體重?zé)o明顯減輕。第79頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三病例五既往史：無特殊。個人史、婚育史：出生并長大于原籍，近期因工作原因往返于廣東與浙江兩地。吸煙10余年。近半年有“酗酒”及“熬夜”史。無食生魚史，無毒物、放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)冶游史。已婚，育有一子。家族史：無特殊第80頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三病例五查體：體溫37.7℃，脈搏96次/min，呼吸20次/min，血壓99/62mmHg。頸軟，無頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，左側(cè)呼吸運動度減弱，左側(cè)語顫減弱，左下肺叩診濁音，左下肺呼吸音明顯減弱，右肺未見明顯異常，雙肺未聞及干濕性羅音、胸膜磨擦音。第81頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三

1、該病人診斷考慮什么？

2、需要做什么檢查？病例五第82頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三

1、該病人診斷考慮什么？

病例五外傷（骨折、軟組織挫傷）胸腔積液（結(jié)核性胸膜炎，癌性胸水）肺部感染氣胸冠心病、主動脈夾層第83頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三病例五X線示：左側(cè)胸腔積液第84頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三

2、需要做什么檢查？病例六B超、CT痰細胞學(xué)、痰涂片抗酸染色、痰病原學(xué)胸水常規(guī)、生化、細胞學(xué)氣管鏡、胸膜活檢、腫瘤標(biāo)志物第85頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三病例五B超：坐位探查于左肩胛線第8至10肋間胸腔內(nèi)可探及液性暗區(qū)，厚9.0cm，距皮2.0cm（已定位）；右側(cè)胸腔未探及明顯液性暗區(qū)。第86頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三痰細胞學(xué)：未見察見癌細胞。腫瘤標(biāo)記物正常。血常規(guī)：WBC：4.56G/L，RBC：5.72/L，HGB：121g/L，PLT：275G/L。

病例五第87頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三胸水細胞學(xué)：未見癌細胞。胸水常規(guī)：細胞計數(shù)：3200/uL，單核細胞80%，多核細胞20%，蛋白定性（+）。胸水生化：總蛋白50.9g/L，LDH415U/L，葡萄糖4.5mmol/L，ADA37.9U/L。

病例五第88頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三氣管鏡：未見異常。胸膜活檢：鏡下見結(jié)核結(jié)節(jié)。病例五診斷與治療診斷：左側(cè)結(jié)核性胸膜炎，涂陰，活動期治療：2HRZE/4HR第89頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三

漏出液與滲出液的鑒別（1）漏出液滲出液性狀外觀黃色透明黃褐色,血性,膿性,多數(shù)混濁比重1.015以下1.016-1.018以上蛋白量30克/L以下30克/L以上李凡他反應(yīng)陰性陽性纖維素微量多數(shù)蛋白量胸水/血清<0.5胸水/血清>0.5第90頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三

漏出液與滲出液的鑒別（2）漏出液 滲出液細胞成分<100x106/L>500x106/L,急性化膿性炎癥以中性白細胞為主,

主要為內(nèi)皮細胞慢性炎癥以淋巴細胞占優(yōu),

過敏狀態(tài)以嗜酸細胞占多數(shù),

惡性胸水可找到癌細胞乳酸脫氫酶胸水/血清<0.6胸水/血清>0.6,乳酸脫氫酶<200IU>200U/L葡萄糖正常>3.35大多減低 第91頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三良性胸水 惡性胸水腺苷脫氨酶ADA>45U/LADA<45U/L乳酸脫氨酶LDH4LDH5

↓LDH2↑溶菌酶活性>80ｕg/ml<65ｕg/ml癌胚抗原CEA<5ｕg/mlCEA>10ｕg/ml,胸水/血

>1敏感性、特異性>90%良性胸水與惡性胸水鑒別第92頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三病例六胸腔積液伴肺部粟粒樣改變患者，男，45歲，因“反復(fù)咳嗽2月”入院?；颊哂?8年10月無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳少量白痰，無發(fā)熱、胸痛、咯血、盜汗，無胸悶、氣促、呼吸困難，自服中藥治療，效果不佳。因上述癥狀無好轉(zhuǎn)，于昨日到興寧人民醫(yī)院就診，查胸部CT提示“雙肺粟粒樣改變、右肺胸腔積液”，給予左氧氟沙星及頭孢他定治療1天，患者自覺咳嗽、咳痰癥狀好轉(zhuǎn)。有吸煙史20余年。查體：神清，淺表淋巴結(jié)無腫大。呼吸平順，雙肺呼吸音清，右下肺呼吸音減弱，雙肺未聞及明顯干濕啰音及哮鳴音。心臟、腹部無明顯異常體征。第93頁，共104頁，2023年，2月20日，星期三病例六胸片：雙肺粟粒樣改變、右肺胸腔積液。第94頁，共