多系統(tǒng)器官衰竭

關(guān)于多系統(tǒng)器官衰竭第1頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三多系統(tǒng)器官衰竭

(multiplesystemorganfailure,MSOF)概述定義：嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷、休克、重癥胰腺炎時24小時后序貫性出現(xiàn)兩個或兩個以上系統(tǒng)、器官衰竭。大多數(shù)MSOF患者經(jīng)歷創(chuàng)傷休克和失控性炎癥打擊。多個器官系統(tǒng)受累，目前多個名稱通用，MSOF=MOF=MODS。第2頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三概述多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)定義：嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷、休克時,短時間內(nèi)序貫性出現(xiàn)兩個或兩個以上器官功能障礙以致機(jī)體的內(nèi)環(huán)境需要通過干預(yù)才能維持的綜合征。而非器官的衰竭，死亡率：40—96%。第3頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三歷史概況年代作者命名

1973Tilney等序貫性系統(tǒng)衰竭1975Baue多發(fā)、進(jìn)行性或序貫性系統(tǒng)或器官衰竭

1976Eiseman等多器官衰竭（MOF）1976Border等多系統(tǒng)器官衰竭

（MSOF）

1986Schieppati等多器官系統(tǒng)不全綜合征

1988Demling等創(chuàng)傷后多系統(tǒng)器官衰竭

1991ACCP/SCCM多器官功能障礙綜合征（MODS）

1995全國危重病學(xué)術(shù)會議多器官功能失常綜合征

第4頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三MSOF是當(dāng)今醫(yī)學(xué)研究重大課題，為什么？553例MSOF衰竭器官的數(shù)目與死亡率的關(guān)系衰竭器官數(shù)目急癥外科脾創(chuàng)傷擬桿菌屬膿毒癥腹內(nèi)膿腫2個60%41%67%63%

3個85%59%80%79%4個100%100%100%100%第5頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三概述定義診斷標(biāo)準(zhǔn)肺衰竭（呼吸衰竭）發(fā)生ARDS進(jìn)行性呼吸困難和紫紺PaO2<50mmHg必須借助人工呼吸器維持通氣,PEEP=5cmH2o,FiO2≥0.40第6頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三概述定義診斷標(biāo)準(zhǔn)腎衰竭血清肌酐>177μmol/L血清尿素氮>18mmol/L第7頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三概述定義診斷標(biāo)準(zhǔn)肝衰竭出現(xiàn)黃疸或肝功能不全血清總膽紅素>34.2μmol/LGPT、GOT、LDH、AKP在正常值上限的2倍以上第8頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三概述定義診斷標(biāo)準(zhǔn)胃腸衰竭發(fā)生應(yīng)激性潰瘍潰瘍出血>600ml/24h第9頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三概述定義診斷標(biāo)準(zhǔn)心功能衰竭突然發(fā)生低血壓心臟指數(shù)<1.5L/min.m2對正性肌力藥物不起反應(yīng)第10頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三概述定義診斷標(biāo)準(zhǔn)凝血系統(tǒng)衰竭血小板<50×109/L凝血酶原時間延長為正常值的2倍以上纖維蛋白原<200mg/dl血中出現(xiàn)FDP第11頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三概述定義診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)分泌衰竭糖尿病，空腹血糖：7.5mmol/L以上腎上腺皮質(zhì)功能減退第12頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三概述定義診斷標(biāo)準(zhǔn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰竭中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂反應(yīng)遲鈍或昏迷GCS評分：第13頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三概述定義診斷標(biāo)準(zhǔn)新陳代謝變化高分解代謝全身氧耗組織攝取氧能力能量消耗第14頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三概述定義診斷標(biāo)準(zhǔn)新陳代謝變化高分解代謝高動力循環(huán)心輸出量

外周阻力第15頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三概述病因大手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷嚴(yán)重感染內(nèi)毒素起重要作用休克第16頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)病形式與分類1.單相速發(fā)型（原發(fā)性）：明確的損傷直接引起。創(chuàng)傷、休克MODS迅速2.雙相遲發(fā)型（繼發(fā)性）：

并非損傷直接引起，主要是機(jī)體異常反應(yīng)的結(jié)果。創(chuàng)傷、休克緩解期SIRSsepsisMODS原發(fā)性繼發(fā)性

MODS原發(fā)損傷應(yīng)激反應(yīng)SIRSCARSMOF死亡康復(fù)第17頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三MODS區(qū)別于其它器官衰竭的臨床特點1.MODS患者發(fā)病前器官功能良好，發(fā)病中伴應(yīng)激、SIRS；2.衰竭的器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官；3.從最初打擊到遠(yuǎn)隔器官功能障礙，常有幾天的間隔；

4.MODS的功能障礙與病理損害在程度上不一致，病理變化沒有特異性；5.MODS病情發(fā)展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治療難以奏效，死亡率高；6.除非到終末期，MODS可以逆轉(zhuǎn)，一旦治愈，不留后遺，不會轉(zhuǎn)入慢性階段。第18頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三多系統(tǒng)器官衰竭

(multiplesystemorganfailure,MSOF)概述病因發(fā)病形式與分類發(fā)病機(jī)制第19頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)病機(jī)制失控性炎癥反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）代償性抗炎反應(yīng)綜合癥（CARS）細(xì)菌和內(nèi)毒素的作用缺血和再灌注損傷

正常機(jī)體，促炎介質(zhì)與抗炎介質(zhì)處在平衡狀態(tài)，任何原因?qū)е略撈胶馐д{(diào)，都可能引致失控性炎癥反應(yīng)發(fā)生。第20頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三感染、創(chuàng)傷、休克內(nèi)毒素、激活補(bǔ)體中性、單核、巨噬C激活炎癥介質(zhì)大量釋放器官組織細(xì)胞廣泛損傷SIRS：感染和非感染因素引起機(jī)體的全身性炎癥反應(yīng)。第21頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)病機(jī)制失控性炎癥

SIRS：中性粒細(xì)胞產(chǎn)生的介質(zhì)

氧自由基溶酶體酶花生四烯酸代謝產(chǎn)物（LTS、PGS等）第22頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)病機(jī)制失控性炎癥反應(yīng)

SIRS：中性粒細(xì)胞產(chǎn)生的介質(zhì)單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的介質(zhì)

趨化物質(zhì)

IL-1TNF第23頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三PMNC3aC5a內(nèi)毒素內(nèi)皮細(xì)胞靶細(xì)胞單核吞噬細(xì)胞TNFIL-1氧自由基溶酶體酶PAFLTSPGSPMN及單核吞噬細(xì)胞激活并釋放炎癥介質(zhì)示意圖第24頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)病機(jī)制失控性炎癥反應(yīng)

SIRSCARS：感染、創(chuàng)傷導(dǎo)致免疫功能、容易招致感染的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)。內(nèi)源性抗炎介質(zhì)IL-4、IL-10、IL-11

可溶性TNF受體轉(zhuǎn)化生長因子

抗炎介質(zhì)過多，抑制免疫反應(yīng)，容易招致感染！第25頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三

總之，在MSOF的發(fā)生過程中，內(nèi)毒素是重要的觸發(fā)劑，引起一系列的細(xì)胞因子產(chǎn)生。其中，TNF可能起核心作用，觸發(fā)了細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，導(dǎo)致“瀑布反應(yīng)”，加重機(jī)體的損傷。有的細(xì)胞因子對炎癥起促進(jìn)作用；有的細(xì)胞因子（如IL-4、IL-10、IL-11等）則起抑制作用。有人認(rèn)為，MSOF的失控性炎癥，實際上是上述兩類細(xì)胞因子失平衡的結(jié)果。第26頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三

因此，機(jī)體遭受創(chuàng)傷或感染時，既可以為“免疫亢進(jìn)”、SIRS，使機(jī)體對外來打擊反應(yīng)過于強(qiáng)烈，損傷自身細(xì)胞，導(dǎo)致MODS；又可以表現(xiàn)為免疫功能降低和易感性增加的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)（即代償性炎癥反應(yīng)綜合征，CARS）。機(jī)體對外來打擊反應(yīng)低下，對感染更為敏感，從而加劇膿毒癥sepsis，導(dǎo)致MODS。第27頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)病機(jī)制其他導(dǎo)致器官功能障礙的因素1、器官微循環(huán)灌注障礙2、代謝紊亂3、自由基損傷4、腸道在MODS發(fā)病中的關(guān)鍵作用第28頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)病機(jī)制細(xì)菌和內(nèi)毒素的作用內(nèi)毒素來源

感染腸道第29頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)病機(jī)制細(xì)菌和內(nèi)毒素的作用內(nèi)毒素來源

感染腸道第30頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)病機(jī)制腸屏障功能障礙及細(xì)菌移位腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位的機(jī)制1.腸道菌群失調(diào)2.腸粘膜屏障功能破壞3.機(jī)體免疫防御機(jī)制受損第31頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三

小腸微絨毛的血管支配示意圖第32頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)病機(jī)制腸屏障功能障礙及細(xì)菌移位內(nèi)毒素來源:

感染、腸道腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位的機(jī)制內(nèi)毒素的作用1.直接毒性作用2.誘導(dǎo)炎癥介質(zhì)釋放第33頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)病機(jī)制器官缺血和再灌注損傷創(chuàng)傷、失血、休克器官血流減少組織缺血缺氧器官組織損傷復(fù)蘇血液再灌注氧自由基第34頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三

燒傷患者血中SOD的含量100200300400SOD（g/gHb)12371421（天）正常水平發(fā)生MODS患者不發(fā)生MODS患者第35頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三缺血缺氧再灌損傷內(nèi)毒素等線粒體結(jié)構(gòu)和功能受損生物氧化障礙NAD+↓NADH↑三羧酸循環(huán)受阻ATP產(chǎn)生↓第36頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)病機(jī)制失控性炎癥反應(yīng)細(xì)菌移位和內(nèi)毒素的作用器官缺血和再灌注損傷創(chuàng)傷感染休克多個系統(tǒng)器官衰竭第37頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三多系統(tǒng)器官衰竭

(multiplesystemorganfailure,MSOF)概述病因發(fā)病形式與分類發(fā)病機(jī)制系統(tǒng)器官衰竭與機(jī)能代謝變化第38頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三系統(tǒng)器官衰竭與機(jī)能代謝變化系統(tǒng)器官衰竭的發(fā)生率和次序發(fā)生率第39頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三第40頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三系統(tǒng)器官衰竭與機(jī)能代謝變化系統(tǒng)器官衰竭的發(fā)生率和次序發(fā)生率發(fā)生次序Goris:肺、肝、心、血液、腎、胃腸Fry:肺、肝、胃腸、腎第41頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三系統(tǒng)器官衰竭與機(jī)能代謝變化系統(tǒng)器官衰竭的發(fā)生率和次序衰竭系統(tǒng)器官的機(jī)能代謝變化肺衰竭肝衰竭腎衰竭胃腸道衰竭心功能衰竭凝血系統(tǒng)衰竭……第42頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三多系統(tǒng)器官衰竭

(multiplesystemorganfailure,MSOF)概述病因發(fā)病形式與分類發(fā)病機(jī)制系統(tǒng)器官衰竭與機(jī)能代謝變化防治原則第43頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三防治原則及早防治病因預(yù)防缺血-再灌注損傷阻斷炎癥介質(zhì)的作用支持療法改善器官功能第44頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三MODS的預(yù)防最好的處理方法是預(yù)防，原則是：

降低致病因素的嚴(yán)重性；早期減輕炎性反應(yīng)的程度；正確復(fù)蘇、消減感染灶；避免手術(shù)及藥物處理失當(dāng)；糾正原有的器官功能障礙和營養(yǎng)不良第45頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三早期有效的止血，清創(chuàng)及骨折固定。嚴(yán)重急腹癥如壞死性胰腺炎，絞穿性腸梗阻腹膜炎等的正確處理。腹腔內(nèi)隱性感染病灶的清除。避免手術(shù)操作上的失誤。正確的施行手術(shù)治療第46頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三維持正常的胃腸道功能提供足夠的氧供和營養(yǎng)物質(zhì)。早期口服飲食。慎用H2阻滯劑。合理使用抗菌素。選擇性腸道制菌（SDD）。第47頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三要貫穿在外科治療與護(hù)理的全過程。特別注意醫(yī)院內(nèi)感染。必要時聯(lián)合使用抗生素。未發(fā)現(xiàn)具體感染灶時，要考慮來源于腸道。一個未引流的膿腫可以導(dǎo)致MODS。預(yù)防和控制感染第48頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三一般的監(jiān)護(hù)和治療各項生理指標(biāo)的監(jiān)護(hù)；發(fā)現(xiàn)和控制病原、努力尋找隱性感染灶、合理應(yīng)用抗生素；適當(dāng)利尿預(yù)防肺水腫；有效供氧、保障VO2-DO2相適應(yīng)。第49頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三對抗炎性反應(yīng)抗內(nèi)毒素和炎性介質(zhì)的多種抗體（如抗脂質(zhì)A及抗內(nèi)毒素多克隆抗體)、免疫球蛋白單抗等。免疫學(xué)治療藥物,如抗TNF抗體、IL-I受體拮抗劑等（抗炎性介質(zhì)）?？赡苁抢硐胪緩?，但僅早期有效。第50頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三營養(yǎng)支持MODS病人的代謝特征。減輕炎性反應(yīng)亦是營養(yǎng)支持目的之一。不要給予過高的能量和其它營養(yǎng)物質(zhì)。中鏈脂肪乳和特殊氨基酸的