糖尿病心血管并發(fā)癥與新型磺脲類藥

糖尿病心血管并發(fā)癥與新型磺脲類藥物北京大學(xué)第一醫(yī)院高妍2型糖尿病有多重心血管疾病危險(xiǎn)因素，其并發(fā)癥的病理改變以心血管系統(tǒng)為主要的靶器官。糖尿病和心血管疾病是相互聯(lián)系的，2型糖尿病患者冠心病發(fā)生心肌梗塞的相對危險(xiǎn)度為2.4，心肌梗塞后的相對死亡風(fēng)險(xiǎn)為1.6，發(fā)生心臟供血不足的相對危險(xiǎn)度也很高。從某種意義而言，2型糖尿病也可定義為心血管疾病。如何有效預(yù)防糖尿病的心血管并發(fā)癥？由著名的循證醫(yī)學(xué)研究得出啟示：強(qiáng)化血糖控制可效防止并發(fā)癥的發(fā)生。UKPDS(英國糖尿病前瞻性研究)UKPDS(英國糖尿病前瞻性研究)是關(guān)于2型糖尿病規(guī)模最大以及持續(xù)時(shí)間最長且研究，該研究入選了1977至1991年間5102名新發(fā)2型糖尿病患者。隨訪患者10年來藥物強(qiáng)化降糖是否可以帶來臨床益處。結(jié)果顯示：用磺脲類藥、二甲雙胍或胰島素強(qiáng)化血糖控制10年間平均HbA1c為7.0%，這同微血管終點(diǎn)事件顯著下降25%具有相關(guān)性。該研究同樣顯示心肌梗塞的危險(xiǎn)性下降約16%。（表一）對于UKPDS的數(shù)據(jù)進(jìn)行流行病學(xué)的分析結(jié)果顯示：糖化血紅蛋白每下降1%，糖尿病相關(guān)的死亡率降低21％，致死和非致死心梗下降14%，致死和非致死卒中下降12%，微血管終點(diǎn)下降37%，白內(nèi)障摘除術(shù)下降19%，周圍血管疾病導(dǎo)致的截肢或死亡下降43%，心衰可下降16%。BMJ.2000;321:405-412（表一）終點(diǎn)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)度P微血管疾?。òㄌ悄虿∧I病）25%0.010心肌梗塞16%0.052其他糖尿病相關(guān)終點(diǎn)12%0.029強(qiáng)化血糖控制=糖化血紅蛋白7.0%一般的血糖控制=糖化血紅蛋白7.9%STENO2研究STENO2研究來自于丹麥，2003年發(fā)表了該研究的7.8年隨訪結(jié)果，主要觀察了多因素干預(yù)對2型糖尿病患者心血管疾病的影響，研究結(jié)果給此種干預(yù)方法所帶來的益處提供了有力的證據(jù)NenglJMed.2003;348:383-393。隨機(jī)選擇具有微量蛋白尿的2型糖尿病患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)以及強(qiáng)化包括血脂、血壓等多因素控制，格列齊特作為推薦使用的磺脲類藥物。對這些患者隨訪7.8年，這些患者在入選時(shí)較UKPDS研究更重，結(jié)果顯示在強(qiáng)化干預(yù)組心血管疾病和微血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)性下降了53%。NenglJMed.2003;348:383-393STENO2研究7.8年多因素強(qiáng)化干預(yù)結(jié)果STENO2研究7.8年多因素強(qiáng)化干預(yù)結(jié)果心血管事件（%）-53%強(qiáng)化治療n=80(以格列齊特心血管事件（%）-53%強(qiáng)化治療n=80(以格列齊特和/或二甲雙胍為主)常規(guī)方案治療n=80ADVANCE研究ADVANCE是正在進(jìn)行中的大型的循證醫(yī)學(xué)研究，ADVANCE全稱為ActioninDiabetesandVasculardiseasePreterAxandDiamicroNMRControlledEvaluation，是用百普樂（Preterax）和達(dá)美康緩釋片強(qiáng)化治療糖尿病及其并發(fā)癥的前瞻性研究，目的是評價(jià)降糖、降壓治療與糖尿病血管疾病關(guān)系的國際多中心臨床研究，是訖今為止規(guī)模最大的2型糖尿病雙重因素影響發(fā)病率和死亡率的前瞻性研究。研究以HbA1c<6.5%為血糖控制目標(biāo)，全球共入組1萬多例2型糖尿病患者，其中僅中國入組了3292例，隨機(jī)入組達(dá)美康緩釋片為主的強(qiáng)化降糖組和常規(guī)降糖組。同時(shí)雙盲入組以百普樂為基礎(chǔ)的強(qiáng)化降壓組和標(biāo)準(zhǔn)降壓組。該研究將證實(shí)強(qiáng)化血糖控制能減少腦卒中、心肌梗塞、心血管死亡等大血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)，也能減少視網(wǎng)膜病變、腎病等微血管病的危險(xiǎn)。ADVANCE研究目前進(jìn)展順利，目前數(shù)據(jù)顯示：中國HbA1c的達(dá)標(biāo)率已接近70%。研究預(yù)計(jì)將在2007年結(jié)束。這些前瞻性研究對于強(qiáng)化血糖控制作為降低糖尿病血管并發(fā)癥提供了有力的證據(jù)。不僅如此，近期又有一些關(guān)于磺脲類藥物對心血管影響的最新研究引人關(guān)注。最近法國心臟病學(xué)會(huì)進(jìn)行的一項(xiàng)研究評估了住院患者急性心梗的預(yù)后，回顧分析了急性發(fā)作時(shí)患者使用磺脲類藥物的情況，法國心臟學(xué)會(huì)前瞻性研究數(shù)據(jù)分析了2000年11月83%的所有ICU住院的心梗病例，2320例患者，其中糖尿病487例，使用磺脲類藥物215例。住院死亡率使用磺脲類藥物者（10.2%）低于未使用者（16.9%）（P=0.035）。經(jīng)過經(jīng)典因素校正后，磺脲類藥物治療與患者住院死亡率降低顯著相關(guān)。（相關(guān)危險(xiǎn)：0.44；P=0.012）。DanchinN.DiabetesMetabResRev.2005;21:143-149.DanchinN.DiabetesMetabResRev.2005;21:143-149.（圖二）住院死亡率（%）P=0.035住院死亡率（%）P=0.035此外，最近丹麥的一項(xiàng)研究分析了心梗第一次住院接受不同抗糖尿病藥物治療或胰島素的危險(xiǎn)性，這項(xiàng)人群為基礎(chǔ)的研究包括病例對照研究和隨訪研究，占約10%的丹麥人群。有6,738名初次心梗的患者以及67,374名對照組患者加入該研究。其中867例糖尿病，口服抗糖尿病藥物分組如下：a、新型磺脲類藥物（格列齊特和格列美脲）；b、老磺脲類藥物(格列本脲、格列吡嗪、甲苯磺丁脲)；c、非磺脲類藥物（二甲雙胍、阿卡波糖和瑞格列奈）。結(jié)果顯示：無論采用何種降糖藥物治療，均可以降低患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)；新型磺脲類藥物使用者心肌梗死（MI）風(fēng)險(xiǎn)顯著低于傳統(tǒng)磺脲類藥物使用者（OR=2.07比較OR=1.36；P=0.01）（圖三）；同時(shí)胰島素治療者的MI風(fēng)險(xiǎn)高于口服降糖藥物治療者。隨訪30天計(jì)算的死亡率發(fā)現(xiàn)使用格列齊特者最低（圖四）。JohnsenSP,MonsterTBM,OlsenML,etal.J.AmJTher.JohnsenSP,MonsterTBM,OlsenML,etal.J.AmJTher.2006;13(2):134-140（圖三）（圖三）心肌梗塞危險(xiǎn)（oddsratio）心肌梗塞危險(xiǎn)（oddsratio）-35%（圖四）傳統(tǒng)磺脲類藥物新型磺脲類藥物（圖四）傳統(tǒng)磺脲類藥物新型磺脲類藥物30天后死亡率（%）30天后死亡率（%）新型磺脲類藥物——格列齊特