國(guó)內(nèi)專家談乙肝病毒耐藥及其管理體系

國(guó)內(nèi)專談乙肝病毒藥及其理醫(yī)脈通

2013-10-12

分享慢性乙口服藥抗病毒治療已有10余年的史，各種核酸）類似物隨著臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的日益積累，目前已經(jīng)邁向通過(guò)優(yōu)化治療提高療效、管理耐藥的時(shí)代。各種核苷（酸）類似物都在努力尋找適合自身特點(diǎn)的優(yōu)化方法僅把耐藥風(fēng)險(xiǎn)降至最低時(shí)大限度地提高療效而真正使患者達(dá)到慢性乙肝治療近期目標(biāo)持抑乙肝病HBVDNA復(fù)制和實(shí)現(xiàn)乙肝病毒e抗原HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。北大醫(yī)部莊一核(酸)類似耐現(xiàn)目前我國(guó)用于治療|的核苷(酸)類似物(NAs)主要有種米定(LAM)德韋酯(ADV)替比夫定和替卡韋。歐美及亞洲的一些國(guó)家和地區(qū)，還有替諾福韋酯等LAM治年的耐藥率為24%療5年的耐藥率高達(dá)70%LdT療2年HBeAg陽(yáng)和陰性慢性乙型肝炎患者的耐藥率分別為25%11%治療5年HBeAg陽(yáng)和陰性慢性乙型肝炎患者的累積耐藥率分別為42%29%國(guó)告，ADV治療HBeAg陽(yáng)慢性乙型肝炎患者年積耐藥為14.6%ETV治5時(shí)的耐藥率為1.2%(但在隨訪隊(duì)列中排除了少數(shù)應(yīng)答者；治療3年后ETV用1mg劑；系基于108例者的資料)。TDF單治療至240周仍未檢測(cè)到相關(guān)的耐藥變異。二核(酸)類似耐機(jī)及影因(一)耐藥制病毒耐藥的發(fā)生反映病毒為逃逸藥物壓力而發(fā)生的一系列適應(yīng)性突變，最終導(dǎo)致病毒對(duì)藥物的敏感性下降。在患者體內(nèi)HBV的制效率很高，每天可產(chǎn)生1012~1013個(gè)毒顆粒，較丙型肝炎病毒(HCV)和類免疫缺陷病毒分別高10100倍HBV合酶是一種逆轉(zhuǎn)錄酶，缺乏校正能力，其錯(cuò)配率較高，每復(fù)制105個(gè)基對(duì)即可產(chǎn)生一個(gè)突變。依此推算，患者體內(nèi)的HBV每可發(fā)生1010~1011位突變HBV的因組全長(zhǎng)為3.2kb，如此高的突變率HBV全因組的每個(gè)位點(diǎn)均可能發(fā)生突變HBV復(fù)的這一特點(diǎn)也決定在同一患者體內(nèi)的病毒構(gòu)成并不均一基因序列存在差異的多種病毒株組成，這些序列不同的病毒群構(gòu)成了準(zhǔn)種。前病毒治療的作靶點(diǎn)均為病毒聚合酶基因，已知與耐藥相關(guān)的突變均位于HBV聚酶基因的逆轉(zhuǎn)錄酶區(qū)(RT區(qū)，可分為原發(fā)耐藥突變和繼發(fā)耐藥突變。(二)耐藥影因1.毒因素：包括病毒的復(fù)制速度、復(fù)制的保真性、基線的HBVDNA載、準(zhǔn)種、預(yù)存耐藥突變、耐藥突變株的適應(yīng)性和復(fù)制空間等。2.主因素:包既往抗病毒治療史、依從性、機(jī)體免疫和代謝狀況、藥物遺傳學(xué)和宿主的體重等。3.物方面：包括藥物的耐藥基因屏障、抗病毒效力、劑量、化學(xué)結(jié)構(gòu)等。

三耐突與S基突由于在HBV因組中，病毒聚合酶編碼基因與包膜蛋白編碼基因(S)的開放讀碼框(ORF)存重疊S基完被聚合酶基因覆蓋NAs治誘導(dǎo)的聚合酶編碼基因的耐藥突變可能使編碼HBV表抗原(HBsAg)的基發(fā)生突，從而導(dǎo)致抗原性、結(jié)構(gòu)或適應(yīng)性發(fā)生變化，產(chǎn)生免疫逃逸突變株等。有研究報(bào)道rtA181T/sW172*變毒株具有潛在致癌性，可能加速HCC的展。但多數(shù)為體外細(xì)胞和動(dòng)物試驗(yàn)研究，尚需進(jìn)一步開展前瞻性臨床研究證實(shí)。四耐模(通目前主要的耐藥模式(通)有以下種(一左旋核模(通rt204位突變?？梢鹱笮塑疹愃?如LAMLdT)耐藥，進(jìn)一步促進(jìn)環(huán)戊烷烯)類藥物(ETV)耐。(二無(wú)環(huán)磷鹽式(路rt236位突變可致環(huán)磷酸鹽化合物ADV耐降的感性。(三共享(公模(通rt181位突變可導(dǎo)致左旋核苷類藥物和ADV藥并降低TDF的敏感性這?？梢?jiàn)于ADV療失敗和5%LAM治失敗患者。(四雙重模(通rtA181T/V加rtN236T位點(diǎn)突變顯著降低TDF抗病毒活[2235]導(dǎo)持續(xù)的毒血癥。(五)初治式rtL180M加rtM204V/I再加上rtI169、rtT184、rtS202或rtM250任意一個(gè)或多個(gè)位點(diǎn)突變；個(gè)變同時(shí)發(fā)生可導(dǎo)ETV藥。五多耐在因耐藥挽救治療或因其他原因應(yīng)用多種治的患者體內(nèi)可能發(fā)生針對(duì)多種NAs耐藥突變，特別是用有交叉耐藥的藥物序貫治療時(shí)更易發(fā)。研究還發(fā)現(xiàn)，即便采用加藥”策略，如果不能迅速抑制病毒也可能選擇出多藥耐藥突變。不同的耐藥突變共存于同一病毒株，使該毒株對(duì)多種NAs耐。六抗毒療答慢性乙型肝炎抗病毒治療可表現(xiàn)為原發(fā)無(wú)應(yīng)答、部分病毒學(xué)應(yīng)答、完全病毒學(xué)應(yīng)答、生化學(xué)應(yīng)答、病毒學(xué)突破、生化學(xué)突破學(xué)反彈和肝炎發(fā)作病學(xué)突破是耐藥最早的臨床表現(xiàn)發(fā)病毒學(xué)突破后90%以上的患者可出現(xiàn)生化學(xué)突破。不挽救治療，可發(fā)生肝炎發(fā)作，也可能出現(xiàn)肝臟功能失代償、急性肝衰竭，甚至死亡。七耐的估(一)HBV監(jiān)測(cè)和訪

血清DNA載量是對(duì)病毒復(fù)制水平的直接反映DNA監(jiān)對(duì)評(píng)估治療成敗至關(guān)重要論在基線評(píng)估是治療應(yīng)答評(píng)估或是病毒學(xué)突破判斷上應(yīng)使用靈敏、特異、線性范圍廣的實(shí)時(shí)定量PCR方法測(cè)HBVDNA水。確保檢測(cè)結(jié)果的穩(wěn)定性和一致性，對(duì)于在同一個(gè)地方就診的同一例患者，應(yīng)堅(jiān)持采取同一種檢測(cè)方法進(jìn)行評(píng)估。開始治前，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行基線DNA定檢測(cè)，判斷治療適應(yīng)證和預(yù)測(cè)療效。治療期間，應(yīng)至少每3個(gè)月檢測(cè)1HBV；得完全病毒學(xué)應(yīng)答后，可每個(gè)月檢測(cè)一次用耐藥基因屏藥物如ETV或TDF治療時(shí)，如果能確?；颊叩囊缽男粤己?，也可考慮減少檢測(cè)次數(shù)(延監(jiān)測(cè)間)。(二)耐藥因測(cè)目前國(guó)內(nèi)尚缺乏規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的耐藥基因的檢測(cè)方法，不同的引物、不同的測(cè)序公司、不同的試劑盒的檢測(cè)結(jié)果可能不同。因此，耐藥基因檢測(cè)必須標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，并用統(tǒng)一方法檢測(cè)，根據(jù)患者的用藥情況進(jìn)行針對(duì)性的耐藥基因檢測(cè)。常的藥因測(cè)法：1.PCR直測(cè)序法：是最常的基因耐藥檢測(cè)方法之一，能測(cè)出所有變異位點(diǎn)，包括可能的補(bǔ)償性突變和新突變位點(diǎn)，對(duì)于新的治療手段，或現(xiàn)行治療的新耐藥相關(guān)位點(diǎn)突變，需用體外表型分析法驗(yàn)證。直接PCR測(cè)法的靈敏度低，最低檢測(cè)限為20%，即突變株數(shù)量需達(dá)到整個(gè)病毒群的20%，才能檢測(cè)到。2.隆測(cè)序法將PCR產(chǎn)連接載體后轉(zhuǎn)化至細(xì)菌去10~30個(gè)

性克隆進(jìn)行測(cè)序，有助于發(fā)現(xiàn)混合株，并可大致確定不同序列毒株之間的相對(duì)比例，其靈敏度高于PCR直測(cè)序法，但操作對(duì)較復(fù)雜，費(fèi)用較高。3.制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性技術(shù)）靈敏，最低檢測(cè)限為5%，必須針對(duì)每一個(gè)待測(cè)突變位點(diǎn)，分別設(shè)計(jì)特異性內(nèi)切酶反應(yīng)系列，僅適用于已知的耐藥位點(diǎn)。4.性探針?lè)聪螂s交法（INNO-LiPA靈敏，最低檢測(cè)限為5%可檢測(cè)個(gè)核苷酸錯(cuò)配，僅適用于已知的耐藥位點(diǎn)。5.外，還有基因芯片技術(shù)、限制性片段質(zhì)譜多態(tài)性分析、焦磷酸測(cè)序法、深度測(cè)序法等。八耐管1.LAM和LdT耐加ADV，有條件者可換用或加用TDF2.ADV耐加用或換用ETV選ETV條者將ADV換TDF加另一種無(wú)交叉耐藥的NA治如在用ADV治療前患者未曾使用過(guò)LAM或LdT亦可換用ETV或換用TDFTDF-恩曲他濱合。由于ADV與TDF存在一定程度的叉耐藥，對(duì)于ADV耐且毒載量較高的患者TDF單治療的療效欠佳，可首選ETV。如曾使用過(guò)LAMLdT，可換TDF治。3.ETV耐可加用；有條件者可換用或加用TDF

4.TDF藥建議進(jìn)行基因耐藥分析和型耐藥分析，確定交叉耐藥譜。對(duì)證實(shí)發(fā)生TDF耐者，推薦加無(wú)交叉耐藥的；如果患者既往無(wú)LAM耐，可換用。無(wú)上述檢測(cè)條件，亦可考慮加用ETV治。5.藥藥對(duì)于用LAM或LdTADV治療失敗的患者疑藥耐藥時(shí)進(jìn)行耐藥基因檢測(cè)多耐藥患者聯(lián)合使用核苷類似物和核苷酸類似物治療先擇ETV聯(lián)合TDF。但TDF目前在我國(guó)尚未上市，若出現(xiàn)多藥耐藥，處理將分棘手。因此，多藥耐藥管理的關(guān)鍵在于預(yù)防，需反復(fù)強(qiáng)調(diào)初治藥物選擇和最大限度地抑制病毒復(fù)制的重要性，避免低耐藥基因屏障NA單序貫治療，盡量減少或避免多藥耐藥的發(fā)生。九耐的防1.細(xì)了解患者既往治療史。2.始選用強(qiáng)效、低耐藥藥物單藥長(zhǎng)期治療。3.強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和依從性教育。4.免單藥序貫治療。5.格掌握治療適應(yīng)證。6.強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者抗病毒治療耐藥預(yù)防和管理的教育。上復(fù)大附華醫(yī)光優(yōu)治策，高效降耐相對(duì)于目前的各種核苷（酸）類似物，替比夫定的臨床研究數(shù)據(jù)提供了相對(duì)完整的基線優(yōu)化和24周期應(yīng)答優(yōu)化數(shù)據(jù)，使臨床醫(yī)生可通過(guò)患者基線情況和早期應(yīng)答情況及時(shí)調(diào)整治療方案，以獲得更好的長(zhǎng)期療效，降低耐藥?；€優(yōu)化GLOBE研究亞組分析顯示夫定治療基線丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移ALT正常值上ULNHBV＜log10拷/ml的HBeAg陽(yáng)患者104周的血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為47%HBVDNA檢不到率（＜拷/）為77%，耐藥率為11%替比夫定治療基線HBV＜7log10拷貝mlHBeAg陰性患者104周的HBVDNA檢測(cè)不到率達(dá)89%耐藥率僅3%基線結(jié)合24周期答可進(jìn)一步提高療效替比夫定GLOBE究亞組分析顯示比夫定治療基線ALT≥2×ULN和HBVDNA＜9log10拷/ml的HBeAg性患者，24周71%患者HBVDNA檢不<300拷/ml）；繼續(xù)治療到104周HBVDNA檢不到率達(dá)89%，血清學(xué)轉(zhuǎn)率為52%，而耐藥率僅為1.8%圖1）替比夫定治療基線DNA＜log10拷/ml的HBeAg性患者周95%患者HBVDNA檢不到（300拷貝/ml），繼續(xù)治療到周HBVDNA持檢測(cè)不到率達(dá)91%ALT復(fù)常率為83%耐藥率僅為2%（圖）

替夫與德韋聯(lián)治YMDD耐藥異者療顯目前對(duì)YMDD耐變異的處理國(guó)外指南均建議采兩種無(wú)交叉耐藥的藥物進(jìn)行聯(lián)合治療2011年太肝臟研究學(xué)會(huì)APASL年會(huì)上，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院王宇明教授報(bào)告了一項(xiàng)研究，探討了拉米夫定或替比夫定單藥治療2~4年發(fā)生YMDD變異的患者，接受替比夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療1的療效和安全性。結(jié)果顯示，對(duì)于出現(xiàn)YMDD變的患者采用替比夫定聯(lián)合阿德韋酯治療12和52周HBVDNA水較基線顯著下降，下降值分別為4.39、5.07和5.36log10拷/ml（＜0.001；52周，的患者DNA檢不＜300拷貝/的患者ALT復(fù)常23.7%的患者轉(zhuǎn)陰，15.8%的患者現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，獲得了顯著療效（圖）綜上所述，優(yōu)化治療策略是慢性乙肝治療的重要策略，不僅可降低核苷（酸）類似