內鏡下微創(chuàng)治療的護理

關于內鏡下微創(chuàng)治療的護理第1頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三內容內鏡下消化道腫物治療的護理一內鏡下逆行胰膽管造影檢查及治療的護理二第2頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三一內鏡下消化道腫物治療的護理

第3頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三內鏡下胃腸道息肉治療術的護理息肉的發(fā)病原因息肉的分類息肉常見的臨床表現(xiàn)內鏡下息肉治療術方法內鏡下息肉治療術的適應癥及禁忌癥內鏡下息肉治療術的術前術后的護理健康教育第4頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三消化道息肉消化道息肉是泛指隆起于黏膜表面、并向消化腔內突出的局限性病變。慢性刺激飲食習慣改變，糞便性質發(fā)生變化而產生的特殊刺激或因痢疾、潰瘍性結腸炎、血吸蟲病、蟯蟲病等腸道疾病的刺激炎癥、感染免疫力低下情緒遺傳因素第5頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三消化道息肉的的分型

●按組織學將其分為：腫瘤性、錯構瘤性、炎癥性和化生性四類?！窀鶕⑷鈹的浚悍譃槎鄠€與單發(fā)?！窀鶕械倩驘o蒂：分為有蒂型、亞蒂型（廣基型）、扁平息肉

●根據息肉所處位置：分為食管息肉、胃息肉、小腸息肉、大腸（結腸和直腸）息肉等，其中以胃和大腸息肉最為常見?！窀鶕⑷獯笮。?.5cm以內為微型，0.5～2.0cm為小型，2.0～3.0cm為大型，3.0～5.0cm為特大型。根據息肉的大小及基底部的情況不同選擇不同的治療方法。第6頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三息肉第7頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三常見臨床表現(xiàn)消化道息肉是一種臨床上常見的良性腫瘤，一般情況下，這些良性息肉無特殊的臨床表現(xiàn)。若息肉過多過大常引起的表現(xiàn)有上腹痛，上消化道出血，體重下降，腹部不適，惡心，嘔吐及黃疸。若息肉壓迫胰管可引起急性胰腺炎等。第8頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三常見臨床表現(xiàn)結直腸息肉易引起長期腹痛腹瀉等癥狀。部分息肉尤其是腺瘤性息肉容易發(fā)生癌變。據文獻報道，不同病理類型的息肉癌變率在1.6%～20%不等，為防止息肉的惡變，需行手術切除。第9頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三內鏡治療消化道病變內鏡下治療的發(fā)展：●

息肉切除

第10頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三氬離子凝固治療術氬離子凝固治療術（argonplasmacoagulation,APC）是一種新型的非接觸性凝固方法，其原理是利用離子化的氬氣傳導由鎢絲電極產生的高頻電能至組織而產生凝固效應達到治療目的。第11頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三第12頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三第13頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三APC治療術的適應癥及禁忌癥a：適應癥1：食管疾病2：胃腸道出血3：適合于扁平、廣基且直徑小于1.5cm的息肉4：胃腸道早期腫瘤b：禁忌癥1：大出血伴有休克癥狀2：合并有急慢性心肌缺血、嚴重肺部疾病等其他嚴重全身疾病及不合作者第14頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三息肉高頻電凝切除術第15頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三息肉高頻電凝切除術第16頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三內鏡下黏膜切除術內鏡下黏膜切除術（EMR），其作用機制是先于病變的的黏膜下層注入適量的生理鹽水，使病變基底隆起（將平坦型病變轉變?yōu)閷捇∑鹦筒∽儯?，再利用圈套器套住病灶。收緊后使之成為假蒂息肉，然后用高頻電切除。第17頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三EMR的步驟及手術示意圖第18頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三EMR第19頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三EMR的適應癥及禁忌癥a:適應癥：

適用于病灶在2cm以下的早期癌及平坦型病變，幾乎沒有淋巴結轉移可能的病變，能完全切除的病變，對于那些已經懷疑惡性腫瘤的病變，首先要明確是黏膜內癌還是黏膜下癌，若是黏膜下癌則必需明確癌細胞的浸潤深度，如果浸潤深度在黏膜下層1/3以內是的適應癥，若達2/3以上，則建議外科手術。b:禁忌癥：有胃腸檢查禁忌癥，凝血功能障礙，有出血傾向。腫物表面有明顯潰瘍或有瘢痕者。超聲內鏡提示癌已浸潤達到黏膜下層2/3以上。第20頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三內鏡黏膜下剝離術內鏡黏膜下剝離術（ESD）是指在內鏡下，使用高頻電刀與專用器械，將胃腸道病灶（包括胃腸道早期腫瘤）與其下方正常的粘膜下層逐步剝離，以達到將病灶完整切除的目的。ESD由內鏡下粘膜切除術（EMR）發(fā)展而來的新技術，技術成熟，近年已逐漸成為治療胃腸道早癌及癌前病變的有效方法。第21頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三ESD的步驟及手術示意圖第22頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三ESDESD第23頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三ESD治療的適應癥及禁忌癥ESD的優(yōu)勢在于可控制切除塊的大小和形狀；對于較大的瘤體也能切除；適用于并發(fā)潰瘍的病變。a:適應癥：適用于EMR不能整片切除的超過2cm的癌前病變或無淋巴轉移的早期癌，以及超過2cm的平坦型病變。b:禁忌癥：同EMR第24頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三圍手術期的護理—術前準備清潔腸道了解病情胃腸道準備詢問有無出血性疾病史、用藥史。常規(guī)抽血查術前三項常規(guī)心電圖檢查留置針術前用藥胃息肉者,口服利多卡因膠漿

10ml腸息肉者,術前30min肌肉注射杜冷丁

100mg、654-210mg、安定5mg。行全麻者麻醉科會診術前飲食：禁食禁飲8~12h。（右手）第25頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三清潔腸道第26頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三術后護理BECDA一般護理飲食指導心理護理出院宣教并發(fā)癥觀察第27頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三術后護理1.心理護理：術后耐心向患者說明內鏡下消化道息肉治療已順利完成，使患者進一步消除顧慮，樹立信息，使之得到溫暖，能更好的配合醫(yī)療和護理。2.一般生活指導：<0.5cm的小息肉術后臥床休息6小時，較大息肉、無蒂息肉或凝固范圍較大者，囑其絕對臥床休息2—3d，2周內避免劇烈活動，預防出血及穿孔。第28頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三術后護理3.病情觀察：觀察血壓，脈搏，呼吸，意識。尤其是血壓、脈搏的的變化直接反映是否有活動性出血及出血程度。觀察有無腹痛、嘔血、黑便。第29頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三術后護理4.飲食護理：

一般術后常規(guī)應禁食24小時，食管息肉應流質飲食3天以上，胃息肉術后進流質1天,然后進無渣半流質3天,1周內忌粗

糙飲食。結腸息肉者，術后2天內進軟而少渣飲食。限制豆制品及乳制品，以減少腸道內氣體?；謴推诘幕颊撸墒城宓?，易消化的軟食，囑患者進食細嚼慢咽，定時定量，避免生冷刺激食物。

第30頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三術后并發(fā)癥的護理1.出血觀察及護理:

a.觀察患者有無腹痛、腹脹,注意觀察腸鳴音及大便次數及顏色、性狀。

b.若腹部疼痛加劇,有便血且出血量多,伴面色蒼白、四肢發(fā)冷、脈速、血壓下降等,應及時報告醫(yī)生。第31頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三術后并發(fā)癥的護理

2.穿孔的觀察與護理:

a.如劇烈腹痛出現(xiàn),查體有腹部壓痛、反跳痛、肌緊張,要考慮穿孔的可能,應立即通知醫(yī)生并行相關檢查,以明確有無穿孔。

b.如確診穿孔應立即對癥處理,必要時行外科手術治療。第32頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三術后并發(fā)癥的護理3.腹痛、腹脹由于術中內鏡操作的拉扯、往胃腸道內注氣等原因，導致患者感到腹痛，腹脹，因此觀察患者的腹部情況，經常巡視，關心體貼患者，對疼痛耐受性差的患者遵醫(yī)囑給予止疼藥，腹脹者可給予半坐臥位，腹部做順時針環(huán)形按摩，以減輕腹脹。第33頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三出院宣教飲食學會觀察活動定期復查易消化、清淡食物，保持大便通暢，避免辛辣刺激性食物，禁煙、禁酒教會患者觀察大便的性質、顏色和量,發(fā)現(xiàn)異常，及時就醫(yī)術后3周避免性生活。6周內避免持重物，長途步行，3個月內禁騎自行車。術后1個月、3個月、半年及一年復查。如有復發(fā)再行內鏡處理，一年后每年復查1次。第34頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三二內鏡下逆行胰膽管造影檢查及治療的護理

第35頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三器械準備內鏡高頻電X光機各類附件：乳頭切開刀、導絲碎石器、取石網籃、球囊、膽道擴張球囊、擴張?zhí)綏l等。造影劑：歐乃派克，用無菌鹽水稀釋一倍，20ml注射器抽好備用。第36頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三第37頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三（一）插管膽管選擇性插管，判斷膽管的方向和走行非常關鍵。不同的患者，乳頭形態(tài)或擺放位置可能不同。跟術者的經驗和技術密切相關。話說，插管成功ERCP就成功了一半!

第38頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三第39頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三技巧不用切開刀直接插管，而用內鏡的UP鈕和拉鏡的方法來插管。切開刀出來不用太多，相對固定，用導絲探，這樣乳頭不容易讓開?！跋雀吆笃?，先弓后松”。第40頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三

文獻報道，導絲反復多次進入胰管，特別是插入過深，破壞胰腺組織，發(fā)生胰腺炎的幾率大幅提升，所以應盡早發(fā)現(xiàn)導絲進的哪里，避免進入胰管過深。第41頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三反復進入胰管者，可在胰管留置導絲，向膽管方向作小切開（膽管開口小）再插。雙導絲法若仍然無法插入，可放置胰管支架，針刀預切開。第42頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三占據、拉直膽胰共同通道雙導絲法第43頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三扁平小乳頭選擇頭端細的切開刀或導管導絲露出切開刀少許試插“鼻長”乳頭切開刀拉弓壓縮乳頭鏡頭靠近時實時插入導絲第44頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三憩室內乳頭改變乳頭方向第45頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三安置金屬支架后的插管將導絲在十二指腸內頂彎成“n”形再插，避免直插進入支架空隙。第46頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三（二）造影養(yǎng)成推注造影劑前回抽的習慣，以免產生氣泡。胰管造影用不稀釋的造影劑，打的量少點。造影劑宜緩慢推注，以免將結石推到肝內膽管，而造成取石困難。第47頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三（三）切開沿乳頭中線剖開，避免切偏。實時調整刀弓松緊。少許出血一般不作處理，術后壓迫、噴去甲腎上腺素鹽水。第48頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三第49頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三（四）擴張膽道擴張氣囊長度：200cm囊長度：3-5.5mm充氣后外徑：6-10mm10-18mm壓力：4-11ATM可通過0.035導絲配專用壓力表第50頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三在X光監(jiān)視下,使氣囊中部處于（乳頭口）狹窄處。接上壓力表，注入造影劑，在X光監(jiān)視下，見氣囊腰部消失。氣囊擴張時間：1min，時間長壓迫胰管造成胰腺炎。擴張大小視乳頭和結石大小情況定。第51頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三第52頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三（五）碎石碎石器用于大于2cm的結石碎石后取石常用MBL-4Q、3Q第53頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三碎石注意事項整個操作過程中，避免碎石籃插入部過度彎曲。套住結石后確認塑料導管完全收回到金屬外管內，再進行碎石，否則易損傷塑料導管。在碎石過程中，見結石被擠碎時，旋鈕不宜過緊，否則網籃易損壞。碎石后換取石網籃取石。第54頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三（六）取石取石網籃形態(tài)：六角形、八角形、梅花形工作長度：195～220cm常用：FG-22Q-1FG-23Q-1FG-301Q-1第55頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三梅花形：有效套取小結石。第56頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三取石可能遇到的問題較多泥沙結石可邊沖水邊取石。將網籃張開支撐乳頭開口，引流泥沙結石。第57頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三取石可能遇到的問題結石過大或多個結石堆積，取石籃越不過結石或張不開。可再緩慢注射造影劑，使膽管擴張。用帶導絲網籃。第58頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三取石可能遇到的問題膽囊管開口低，網籃易進入膽囊管內。取石籃插入乳頭后，使網籃部分張開后再插，不易進入膽囊管。使用可帶導絲取石籃。第59頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三取石可能遇到的問題結石嵌頓在取石籃內將結石推回膽管內，一邊抖動取石籃，一邊將取石網籃松開注入生理鹽水潤滑鋼絲，反復抖動網籃。將網籃推到較粗膽管或膽管分叉處，頂著膽管壁使鋼絲彎曲，游離結石后收緊網籃。緊急碎石。第60頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三第61頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三球囊取石球囊容量為2ml至5ml種類：三腔氣囊兩腔球囊第62頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三第63頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三取石球囊用途肝內膽管結石不易取出時，常需借助導絲引導球囊導管，將結石拉到總膽管內取石。膽管內較小結石，可用氣囊導管取石。膽管內結石取后，再插入氣囊導管造影證實。切開后的乳頭，造影效果往往不理想，用球囊導管堵住切口進行造影。第64頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三球囊使用注意事項使用前先確認球囊的容量，檢查球囊是否漏氣。氣囊退出到膽管下段時，根據膽管的情況，可將氣囊略收小一點。碎石后的結石常為多角形，很容易損壞球囊。第65頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三（七）放置引流管放置鼻膽管需用導絲支撐。放置時是用大旋鈕推入，而非抬鉗器。膽管寬大一般放置豬尾，不寬則直頭鼻膽管。交換、固定、觀察引流。第66頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三第67頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三（八）支架置入支架的分類按部位分膽管內引流支架胰管內引流支架按材質分管狀塑料支架可擴張式金屬支架第68頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三支架的種類第69頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三操作配合了解膽道病變部位、范圍等。第70頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三確定支架引流的部位及置入支架。測量支架的長度（兩側翼間距）是阻塞上部和乳頭距離再加1cm測量法—X光機軟件，利用擴張導管、導絲。操作配合第71頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三通過導絲利用推送管將適當粗細和長短的內支架推入膽道支架通過狹窄推送管頂住支架，鏡頭遠離乳頭在視野清楚時拔出導絲，退出推送器退出內鏡后攝片置入過程放塑料支架，快到位時退內芯，避免內芯反折退不掉。第72頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三膽道金屬支架第73頁，共8