超聲科質(zhì)量管理記錄冊

南召縣人民醫(yī)院超聲科醫(yī)療質(zhì)量管理記錄冊科室_____超聲科____科主任_____田付蘭____年度______2018____科室管理記錄冊目錄1、科室人員基本情況2、管理小組名單3、科室質(zhì)量管理目標(biāo)4、科室安全管理目標(biāo)5、科研、教學(xué)、新業(yè)務(wù)管理目標(biāo)6、科室工作管理質(zhì)量計劃6、1-12月份醫(yī)療質(zhì)量自查評分記錄、醫(yī)療質(zhì)量與安全總體評價及改進(jìn)7、科研及新技術(shù)項目開展情況記錄8、科室工作質(zhì)量目標(biāo)完成情況統(tǒng)計9、科室“三基”培訓(xùn)課程表10、科室“三基”培訓(xùn)季度總結(jié)11、科室季度醫(yī)療安全教育記錄12、論文（雜志及會議）登記13、年終管理工作總結(jié)科室人員基本情況姓名性別出生年月職稱職務(wù)何年何月何校畢業(yè)學(xué)歷備注（是否學(xué)會委員、重點專科）科室人員基本情況姓名性別出生年月職稱職務(wù)何年何月何校畢業(yè)學(xué)歷備注（是否學(xué)會委員、重點專科）科室質(zhì)量與安全管理小組名單科室質(zhì)量小組管理職責(zé)：1、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)建立科室質(zhì)量管理小組活動計劃2、負(fù)責(zé)制定科室質(zhì)量與安全管理目標(biāo)3、負(fù)責(zé)建立科室醫(yī)療質(zhì)量和病案質(zhì)量管理體系并組織落實4、負(fù)責(zé)制定不合格醫(yī)療結(jié)果的糾正措施和具體落實、改進(jìn)姓名職責(zé)職務(wù)組長副組長領(lǐng)導(dǎo)、組織、責(zé)任人、科室文件管理醫(yī)療質(zhì)量（一到二人擔(dān)任）組員（一人至少負(fù)責(zé)一項）（如有更換，及時在姓名欄注明，并標(biāo)明時間）醫(yī)療安全、科研教學(xué)病歷環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量控制醫(yī)療核心制度的落實醫(yī)療安全管理科研教學(xué)及新業(yè)務(wù)的組織、實施、記錄科室質(zhì)量管理目標(biāo)項目及目標(biāo)值參考值各類醫(yī)療文書正規(guī)書寫合格率≥%，95%，≥90%，≥70%≥70%，要求超聲定位、定性診斷符合率≥90%，超聲病理診斷符合率≥70%彩超陽性率≥70%危急值報告及時檢查報告合格率≥95%≥95%患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度≥90％≥90％科室安全管理目標(biāo)項目及目標(biāo)值參考值特殊檢查患者告知率為%100%年內(nèi)醫(yī)療事故數(shù)為，安全事故數(shù)為，醫(yī)療感染爆發(fā)事件為。000醫(yī)患溝通率達(dá)%，病人或家屬簽字。%，無遲報、漏報、瞞報。每季度科室組織醫(yī)療安全教育會，到會人員達(dá)100%100%100%傳染病疫情上報率醫(yī)療核心制度知曉率達(dá)各項記錄達(dá)標(biāo)%100%科研、教學(xué)、新業(yè)務(wù)管理目標(biāo)項目及目標(biāo)值參考值科內(nèi)利用周二業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時間組織“三基三嚴(yán)”理論、操作學(xué)習(xí)，并進(jìn)行考試，合格率（75分）%100%在省級以上雜志發(fā)表論文全年不少于打算今年開展的新業(yè)務(wù)：篇1-2打算今年開展的新技術(shù)：打算今年申請的科研項目、課題：2018年科室質(zhì)量管理工作計劃一月份超聲科醫(yī)療質(zhì)量自查評分記錄項目分值考評內(nèi)容考評方法扣分理由得分要求超聲定位、定性診斷符合率≥90%，超聲病抽查手術(shù)隨訪病例20份，（隨訪記錄本，病案室1、診斷質(zhì)量合格2、報告單質(zhì)量合格3015抽查病歷），發(fā)現(xiàn)1例診斷不符合扣2分，并統(tǒng)計理診斷符合率≥70%出合格率，低于標(biāo)準(zhǔn)不得基礎(chǔ)分1、報告單填寫齊全，字跡清楚，無錯別字，無1、發(fā)現(xiàn)1份不合格扣2分；涂改，簽全名，雙簽字；2、遺漏重要病變、短期內(nèi)報告結(jié)果明顯差異發(fā)2、檢查部位準(zhǔn)確，重要陽性病變無漏診，短期現(xiàn)1次扣3分；內(nèi)報告結(jié)果無明顯差異；預(yù)約病人在預(yù)約時間內(nèi)檢查率100%3、檢查部位錯誤1例扣3分；發(fā)現(xiàn)1例不合格扣1分（由臨床科室提供信息）3、預(yù)約及報告時間5檢查各科超聲申請單質(zhì)量，并做好登記，統(tǒng)計全單交醫(yī)務(wù)科院申請單合格率，于次月7日前隨同不合格申請扣0.5~2分；由超聲科檢查并登記，未做到不得分，登記不全4、檢查申請單質(zhì)量55、建立檢查隨訪制度6、技術(shù)準(zhǔn)入制度103每月隨訪50例，與手術(shù)病理對照？？未做到不得分，每少1例扣0.5分1、未建立制度扣3分；2、發(fā)現(xiàn)1例1次未做到扣5分（可倒扣）嚴(yán)格執(zhí)行超聲介入人員技術(shù)準(zhǔn)入制度1、建立科級質(zhì)量管理組織，建立科級質(zhì)量考核制度；1、無相應(yīng)組織或制度不得分；7、科室二級質(zhì)控32、對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核（每季度至少有12、1次未做到扣2分；次），記錄內(nèi)容包括現(xiàn)存問題、整改措施等；8、自查制度23每月進(jìn)行50例互查提高報告質(zhì)量1例1次未做到扣1分；1、首次開展新技術(shù)、新療法需報醫(yī)務(wù)科；2、疑難病例診斷有困難時應(yīng)請示上級醫(yī)師；3、被邀請醫(yī)師必須及時到位或提出診療意見；對疑難病例進(jìn)行專門討論，并有詳細(xì)記錄；1、一般會診24小時內(nèi)完成，急診會診（包括急診床邊B超）15分鐘到達(dá)；1、1次未做到扣4分；2、3）:1次未做到扣2分；9、請示報告制度10、疑難病例討論制度4未做到不得分1、1次未做到扣2分；2、會診目的及結(jié)論意見明確，會診單書寫規(guī)2、每發(fā)現(xiàn)1次會診目的不明確扣邀請科0.5分，每范；發(fā)現(xiàn)1次會診結(jié)論意見不明確扣被邀請科0.5分；11、會診制度23、邀請外來專家會診或外出會診需報醫(yī)務(wù)科批3、未報告醫(yī)務(wù)科每例扣2分；準(zhǔn)；1、每月2次；2、參加率90%以上（參加者本人簽名）1、未做到不得分；2、少1人扣0.5分；12、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)5未及時報告每次扣2分，未能提供咨詢每次扣1分；13、“危急值”報告制度2及時報告“危急值”，并為臨床提供咨詢服務(wù)；科室能妥善解決并上報的不予追究，若有糾紛瞞報、不報的一律加扣1分；糾紛有賠償?shù)?，?分（當(dāng)月）14、醫(yī)療安全管理的上2科室醫(yī)療安全隱患及時排查上報，及時化解一般投訴，并做好記錄；報、登記及會議記錄22科室每月召開安全醫(yī)療分析會議無會議記錄的扣2分；記錄內(nèi)容缺項，酌情扣分超時（7天）上報扣2分；當(dāng)月有投訴立案的超時上報加扣4分醫(yī)療安全月報表在次月7日前上報醫(yī)務(wù)科貴重設(shè)備有專人負(fù)責(zé)，有使用、維護(hù)、交接班記檢查記錄本，無記錄扣5分，記錄不全扣0.5~115、設(shè)備管理5錄，設(shè)備故障及遺失立即上報。分。一月份超聲科質(zhì)量自查情況分析評價及整改意見考核內(nèi)容存在的問題1、有健全的科室質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)、質(zhì)控流程及目標(biāo)，各項管理制度齊全，能積極開展質(zhì)控工作并有記錄，各種記錄本齊全并及時記錄工作情況。2、依法執(zhí)業(yè)（資格證、執(zhí)業(yè)證、上崗證）3、疑難病例討論率100%4、醫(yī)療行為執(zhí)行時間達(dá)標(biāo)率100%5、病情告知制度執(zhí)行率100%6、檢查陽性率，危急值報告制度。7、B超與病理診斷符合率9、報告單書寫質(zhì)量，雙簽名。10、技術(shù)操作規(guī)范，缺陷發(fā)生率11、有效投訴發(fā)生率醫(yī)療差錯事故發(fā)生率。13、醫(yī)療儀器設(shè)備完好14、每月至少組織一次科內(nèi)業(yè)務(wù)講座或技能培訓(xùn)并考核合格16、圓滿完成所有的教學(xué)任務(wù)，杜絕教學(xué)差錯、事故。整改和持續(xù)改進(jìn)措施：科主任簽名：二月份超聲科醫(yī)療質(zhì)量自查評分記錄項目分值考評內(nèi)容考評方法扣分理由得分要求超聲定位、定性診斷符合率≥90%，超聲病抽查手術(shù)隨訪病例20份，（隨訪記錄本，病案室1、診斷質(zhì)量合格2、報告單質(zhì)量合格3015抽查病歷），發(fā)現(xiàn)1例診斷不符合扣2分，并統(tǒng)計理診斷符合率≥70%出合格率，低于標(biāo)準(zhǔn)不得基礎(chǔ)分1、報告單填寫齊全，字跡清楚，無錯別字，無1、發(fā)現(xiàn)1份不合格扣2分；涂改，簽全名，雙簽字；2、遺漏重要病變、短期內(nèi)報告結(jié)果明顯差異發(fā)現(xiàn)1次扣3分；2、檢查部位準(zhǔn)確，重要陽性病變無漏診，短期3、檢查部位錯誤1例扣3分；內(nèi)報告結(jié)果無明顯差異；3、預(yù)約及報告時間4、檢查申請單質(zhì)量55預(yù)約病人在預(yù)約時間內(nèi)檢查率100%檢查各科超聲申請單質(zhì)量，并做好登記，統(tǒng)計全單交醫(yī)務(wù)科院申請單合格率，于次月7日前隨同不合格申請扣0.5~2分；發(fā)現(xiàn)1例不合格扣1分（由臨床科室提供信息）由超聲科檢查并登記，未做到不得分，登記不全5、建立檢查隨訪制度6、技術(shù)準(zhǔn)入制度103每月隨訪50例，與手術(shù)病理對照？？未做到不得分，每少1例扣0.5分1、未建立制度扣3分；2、發(fā)現(xiàn)1例1次未做到扣5分（可倒扣）嚴(yán)格執(zhí)行超聲介入人員技術(shù)準(zhǔn)入制度1、建立科級質(zhì)量管理組織，建立科級質(zhì)量考核制度；1、無相應(yīng)組織或制度不得分；7、科室二級質(zhì)控32、對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核（每季度至少有12、1次未做到扣2分；次），記錄內(nèi)容包括現(xiàn)存問題、整改措施等；8、自查制度23每月進(jìn)行50例互查提高報告質(zhì)量1例1次未做到扣1分；1、首次開展新技術(shù)、新療法需報醫(yī)務(wù)科；2、疑難病例診斷有困難時應(yīng)請示上級醫(yī)師；3、被邀請醫(yī)師必須及時到位或提出診療意見；對疑難病例進(jìn)行專門討論，并有詳細(xì)記錄；1、一般會診24小時內(nèi)完成，急診會診（包括急診床邊B超）15分鐘到達(dá)；1、1次未做到扣4分；2、3）:1次未做到扣2分；9、請示報告制度10、疑難病例討論制度4未做到不得分1、1次未做到扣2分；2、會診目的及結(jié)論意見明確，會診單書寫規(guī)2、每發(fā)現(xiàn)1次會診目的不明確扣邀請科0.5分，每范；發(fā)現(xiàn)1次會診結(jié)論意見不明確扣被邀請科0.5分；11、會診制度23、邀請外來專家會診或外出會診需報醫(yī)務(wù)科批3、未報告醫(yī)務(wù)科每例扣2分；準(zhǔn)；1、每月2次；2、參加率90%以上（參加者本人簽名）1、未做到不得分；2、少1人扣0.5分；12、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)5未及時報告每次扣2分，未能提供咨詢每次扣1分；13、“危急值”報告制度2及時報告“危急值”，并為臨床提供咨詢服務(wù)；科室能妥善解決并上報的不予追究，若有糾紛瞞報、不報的一律加扣1分；糾紛有賠償?shù)?，?分（當(dāng)月）14、醫(yī)療安全管理的上2科室醫(yī)療安全隱患及時排查上報，及時化解一般投訴，并做好記錄；報、登記及會議記錄22科室每月召開安全醫(yī)療分析會議無會議記錄的扣2分；記錄內(nèi)容缺項，酌情扣分超時（7天）上報扣2分；當(dāng)月有投訴立案的超時上報加扣4分醫(yī)療安全月報表在次月7日前上報醫(yī)務(wù)科貴重設(shè)備有專人負(fù)責(zé)，有使用、維護(hù)、交接班記檢查記錄本，無記錄扣5分，記錄不全扣0.5~115、設(shè)備管理5二月份超聲科質(zhì)量自查情況分析評價及整改意見考核內(nèi)容存在的問題1、有健全的科室質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)、質(zhì)控流程及目標(biāo)，各項管理制度齊全，能積極開展質(zhì)控工作并有記錄，各種記錄本齊全并及時記錄工作情況。2、依法執(zhí)業(yè)（資格證、執(zhí)業(yè)證、上崗證）3、疑難病例討論率100%4、醫(yī)療行為執(zhí)行時間達(dá)標(biāo)率100%5、病情告知制度執(zhí)行率100%6、檢查陽性率，危急值報告制度。7、B超與病理診斷符合率9、報告單書寫質(zhì)量，雙簽名。10、技術(shù)操作規(guī)范，缺陷發(fā)生率12、有效投訴發(fā)生率醫(yī)療差錯事故發(fā)生率。13、醫(yī)療儀器設(shè)備完好14、每月至少組織一次科內(nèi)業(yè)務(wù)講座或技能培訓(xùn)并考核合格16、圓滿完成所有的教學(xué)任務(wù)，杜絕教學(xué)差錯、事故。整改和持續(xù)改進(jìn)措施：科主任簽名：三月份超聲科醫(yī)療質(zhì)量自查評分記錄項目分值考評內(nèi)容考評方法扣分理由得分要求超聲定位、定性診斷符合率≥90%，超聲病抽查手術(shù)隨訪病例20份，（隨訪記錄本，病案室1、診斷質(zhì)量合格3015抽查病歷），發(fā)現(xiàn)1例診斷不符合扣2分，并統(tǒng)計理診斷符合率≥70%出合格率，低于標(biāo)準(zhǔn)不得基礎(chǔ)分1、報告單填寫齊全，字跡清楚，無錯別字，無1、發(fā)現(xiàn)1份不合格扣2分；涂改，簽全名，雙簽字；2、遺漏重要病變、短期內(nèi)報告結(jié)果明顯差異發(fā)2、報告單質(zhì)量合格2、檢查部位準(zhǔn)確，重要陽性病變無漏診，短期現(xiàn)1次扣3分；內(nèi)報告結(jié)果無明顯差異；預(yù)約病人在預(yù)約時間內(nèi)檢查率100%3、檢查部位錯誤1例扣3分；發(fā)現(xiàn)1例不合格扣1分（由臨床科室提供信息）3、預(yù)約及報告時間4、檢查申請單質(zhì)量55檢查各科超聲申請單質(zhì)量，并做好登記，統(tǒng)計全由超聲科檢查并登記，未做到不得分，登記不全院申請單合格率，于次月7日前隨同不合格申請扣0.5~2分；單交醫(yī)務(wù)科5、建立檢查隨訪制度6、技術(shù)準(zhǔn)入制度103每月隨訪50例，與手術(shù)病理對照？？未做到不得分，每少1例扣0.5分1、未建立制度扣3分；2、發(fā)現(xiàn)1例1次未做到扣5分（可倒扣）嚴(yán)格執(zhí)行超聲介入人員技術(shù)準(zhǔn)入制度1、建立科級質(zhì)量管理組織，建立科級質(zhì)量考核制度；2、對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核（每季度至少有12、1次未做到扣2分；1、無相應(yīng)組織或制度不得分；7、科室二級質(zhì)控3次），記錄內(nèi)容包括現(xiàn)存問題、整改措施等；8、自查制度23每月進(jìn)行50例互查提高報告質(zhì)量1例1次未做到扣1分；1、首次開展新技術(shù)、新療法需報醫(yī)務(wù)科；2、疑難病例診斷有困難時應(yīng)請示上級醫(yī)師；3、被邀請醫(yī)師必須及時到位或提出診療意見；對疑難病例進(jìn)行專門討論，并有詳細(xì)記錄；1、一般會診24小時內(nèi)完成，急診會診（包括急診床邊B超）15分鐘到達(dá)；1、1次未做到扣4分；2、3）:1次未做到扣2分；9、請示報告制度10、疑難病例討論制度4未做到不得分1、1次未做到扣2分；2、會診目的及結(jié)論意見明確，會診單書寫規(guī)2、每發(fā)現(xiàn)1次會診目的不明確扣邀請科0.5分，每范；發(fā)現(xiàn)1次會診結(jié)論意見不明確扣被邀請科0.5分；11、會診制度23、邀請外來專家會診或外出會診需報醫(yī)務(wù)科批3、未報告醫(yī)務(wù)科每例扣2分；準(zhǔn)；1、每月2次；2、參加率90%以上（參加者本人簽名）1、未做到不得分；2、少1人扣0.5分；12、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)5未及時報告每次扣2分，未能提供咨詢每次扣1分；13、“危急值”報告制度2及時報告“危急值”，并為臨床提供咨詢服務(wù)；科室能妥善解決并上報的不予追究，若有糾紛瞞報、不報的一律加扣1分；糾紛有賠償?shù)?，?分（當(dāng)月）14、醫(yī)療安全管理的上2科室醫(yī)療安全隱患及時排查上報，及時化解一般投訴，并做好記錄；報、登記及會議記錄22科室每月召開安全醫(yī)療分析會議無會議記錄的扣2分；記錄內(nèi)容缺項，酌情扣分超時（7天）上報扣2分；當(dāng)月有投訴立案的超時上報加扣4分醫(yī)療安全月報表在次月7日前上報醫(yī)務(wù)科貴重設(shè)備有專人負(fù)責(zé)，有使用、維護(hù)、交接班記檢查記錄本，無記錄扣5分，記錄不全扣0.5~115、設(shè)備管理5錄，設(shè)備故障及遺失立即上報。分。三月份超聲科質(zhì)量自查情況分析評價及整改意見考核內(nèi)容存在的問題1、有健全的科室質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)、質(zhì)控流程及目標(biāo)，各項管理制度齊全，能積極開展質(zhì)控工作并有記錄，各種記錄本齊全并及時記錄工作情況。2、依法執(zhí)業(yè)（資格證、執(zhí)業(yè)證、上崗證）3、疑難病例討論率100%4、醫(yī)療行為執(zhí)行時間達(dá)標(biāo)率100%5、病情告知制度執(zhí)行率100%6、檢查陽性率，危急值報告制度。7、B超與病理診斷符合率9、報告單書寫質(zhì)量，雙簽名。10、技術(shù)操作規(guī)范，缺陷發(fā)生率13、有效投訴發(fā)生率醫(yī)療差錯事故發(fā)生率。13、醫(yī)療儀器設(shè)備完好14、每月至少組織一次科內(nèi)業(yè)務(wù)講座或技能培訓(xùn)并考核合格16、圓滿完成所有的教學(xué)任務(wù)，杜絕教學(xué)差錯、事故。整改和持續(xù)改進(jìn)措施：科主任簽名：四月份超聲科醫(yī)療質(zhì)量自查評分記錄項目分值考評內(nèi)容考評方法扣分理由得分要求超聲定位、定性診斷符合率≥90%，超聲病抽查手術(shù)隨訪病例20份，（隨訪記錄本，病案室1、診斷質(zhì)量合格3015抽查病歷），發(fā)現(xiàn)1例診斷不符合扣2分，并統(tǒng)計理診斷符合率≥70%出合格率，低于標(biāo)準(zhǔn)不得基礎(chǔ)分1、報告單填寫齊全，字跡清楚，無錯別字，無1、發(fā)現(xiàn)1份不合格扣2分；涂改，簽全名，雙簽字；2、遺漏重要病變、短期內(nèi)報告結(jié)果明顯差異發(fā)2、報告單質(zhì)量合格2、檢查部位準(zhǔn)確，重要陽性病變無漏診，短期現(xiàn)1次扣3分；內(nèi)報告結(jié)果無明顯差異；預(yù)約病人在預(yù)約時間內(nèi)檢查率100%3、檢查部位錯誤1例扣3分；發(fā)現(xiàn)1例不合格扣1分（由臨床科室提供信息）3、預(yù)約及報告時間4、檢查申請單質(zhì)量55檢查各科超聲申請單質(zhì)量，并做好登記，統(tǒng)計全由超聲科檢查并登記，未做到不得分，登記不全院申請單合格率，于次月7日前隨同不合格申請扣0.5~2分；單交醫(yī)務(wù)科5、建立檢查隨訪制度6、技術(shù)準(zhǔn)入制度103每月隨訪50例，與手術(shù)病理對照？？未做到不得分，每少1例扣0.5分1、未建立制度扣3分；2、發(fā)現(xiàn)1例1次未做到扣5分（可倒扣）嚴(yán)格執(zhí)行超聲介入人員技術(shù)準(zhǔn)入制度1、建立科級質(zhì)量管理組織，建立科級質(zhì)量考核制度；1、無相應(yīng)組織或制度不得分；7、科室二級質(zhì)控8、自查制度322、對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核（每季度至少有12、1次未做到扣2分；次），記錄內(nèi)容包括現(xiàn)存問題、整改措施等；每月進(jìn)行50例互查提高報告質(zhì)量1例1次未做到扣1分；1、首次開展新技術(shù)、新療法需報醫(yī)務(wù)科；2、疑難病例診斷有困難時應(yīng)請示上級醫(yī)師；3、被邀請醫(yī)師必須及時到位或提出診療意見；對疑難病例進(jìn)行專門討論，并有詳細(xì)記錄；1、一般會診24小時內(nèi)完成，急診會診（包括急診床邊B超）15分鐘到達(dá)；1、1次未做到扣4分；2、3）:1次未做到扣2分；9、請示報告制度310、疑難病例討論制度4未做到不得分1、1次未做到扣2分；2、會診目的及結(jié)論意見明確，會診單書寫規(guī)2、每發(fā)現(xiàn)1次會診目的不明確扣邀請科0.5分，每發(fā)現(xiàn)1次會診結(jié)論意見不明確扣被邀請科0.5分；3、邀請外來專家會診或外出會診需報醫(yī)務(wù)科批3、未報告醫(yī)務(wù)科每例扣2分；11、會診制度12、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)25范；準(zhǔn)；1、每月2次；2、參加率90%以上（參加者本人簽名）1、未做到不得分；2、少1人扣0.5分；未及時報告每次扣2分，未能提供咨詢每次扣1分；13、“危急值”報告制度2及時報告“危急值”，并為臨床提供咨詢服務(wù)；科室能妥善解決并上報的不予追究，若有糾紛瞞報、不報的一律加扣1分；糾紛有賠償?shù)?，?分（當(dāng)月）14、醫(yī)療安全管理的上2科室醫(yī)療安全隱患及時排查上報，及時化解一般投訴，并做好記錄；報、登記及會議記錄22科室每月召開安全醫(yī)療分析會議無會議記錄的扣2分；記錄內(nèi)容缺項，酌情扣分超時（7天）上報扣2分；當(dāng)月有投訴立案的超時上報加扣4分醫(yī)療安全月報表在次月7日前上報醫(yī)務(wù)科貴重設(shè)備有專人負(fù)責(zé)，有使用、維護(hù)、交接班記檢查記錄本，無記錄扣5分，記錄不全扣0.5~115、設(shè)備管理5錄，設(shè)備故障及遺失立即上報。分。四月份超聲科質(zhì)量自查情況分析評價及整改意見考核內(nèi)容存在的問題1、有健全的科室質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)、質(zhì)控流程及目標(biāo)，各項管理制度齊全，能積極開展質(zhì)控工作并有記錄，各種記錄本齊全并及時記錄工作情況。2、依法執(zhí)業(yè)（資格證、執(zhí)業(yè)證、上崗證）3、疑難病例討論率100%4、醫(yī)療行為執(zhí)行時間達(dá)標(biāo)率100%5、病情告知制度執(zhí)行率100%6、檢查陽性率，危急值報告制度。7、B超與病理診斷符合率9、報告單書寫質(zhì)量，雙簽名。10、技術(shù)操作規(guī)范，缺陷發(fā)生率14、有效投訴發(fā)生率醫(yī)療差錯事故發(fā)生率。13、醫(yī)療儀器設(shè)備完好14、每月至少組織一次科內(nèi)業(yè)務(wù)講座或技能培訓(xùn)并考核合格16、圓滿完成所有的教學(xué)任務(wù)，杜絕教學(xué)差錯、事故。整改和持續(xù)改進(jìn)措施：科主任簽名：五月份超聲科醫(yī)療質(zhì)量自查評分記錄項目分值考評內(nèi)容考評方法扣分理由得分要求超聲定位、定性診斷符合率≥90%，超聲病抽查手術(shù)隨訪病例20份，（隨訪記錄本，病案室1、診斷質(zhì)量合格3015抽查病歷），發(fā)現(xiàn)1例診斷不符合扣2分，并統(tǒng)計理診斷符合率≥70%出合格率，低于標(biāo)準(zhǔn)不得基礎(chǔ)分1、報告單填寫齊全，字跡清楚，無錯別字，無1、發(fā)現(xiàn)1份不合格扣2分；涂改，簽全名，雙簽字；2、遺漏重要病變、短期內(nèi)報告結(jié)果明顯差異發(fā)2、報告單質(zhì)量合格2、檢查部位準(zhǔn)確，重要陽性病變無漏診，短期現(xiàn)1次扣3分；內(nèi)報告結(jié)果無明顯差異；3、檢查部位錯誤1例扣3分；3、預(yù)約及報告時間4、檢查申請單質(zhì)量55預(yù)約病人在預(yù)約時間內(nèi)檢查率100%檢查各科超聲申請單質(zhì)量，并做好登記，統(tǒng)計全單交醫(yī)務(wù)科院申請單合格率，于次月7日前隨同不合格申請扣0.5~2分；發(fā)現(xiàn)1例不合格扣1分（由臨床科室提供信息）由超聲科檢查并登記，未做到不得分，登記不全5、建立檢查隨訪制度6、技術(shù)準(zhǔn)入制度103每月隨訪50例，與手術(shù)病理對照？？未做到不得分，每少1例扣0.5分嚴(yán)格執(zhí)行超聲介入人員技術(shù)準(zhǔn)入制度1、未建立制度扣3分；2、發(fā)現(xiàn)1例1次未做到扣5分（可倒扣）1、建立科級質(zhì)量管理組織，建立科級質(zhì)量考核制度；1、無相應(yīng)組織或制度不得分；7、科室二級質(zhì)控32、對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核（每季度至少有12、1次未做到扣2分；次），記錄內(nèi)容包括現(xiàn)存問題、整改措施等；8、自查制度23每月進(jìn)行50例互查提高報告質(zhì)量1例1次未做到扣1分；1、首次開展新技術(shù)、新療法需報醫(yī)務(wù)科；2、疑難病例診斷有困難時應(yīng)請示上級醫(yī)師；3、被邀請醫(yī)師必須及時到位或提出診療意見；對疑難病例進(jìn)行專門討論，并有詳細(xì)記錄；1、1次未做到扣4分；2、3）:1次未做到扣2分；9、請示報告制度10、疑難病例討論制度4未做到不得分1、一般會診24小時內(nèi)完成，急診會診（包括急診床邊B超）15分鐘到達(dá)；1、1次未做到扣2分；2、會診目的及結(jié)論意見明確，會診單書寫規(guī)2、每發(fā)現(xiàn)1次會診目的不明確扣邀請科0.5分，每11、會診制度12、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)25范；發(fā)現(xiàn)1次會診結(jié)論意見不明確扣被邀請科0.5分；3、邀請外來專家會診或外出會診需報醫(yī)務(wù)科批3、未報告醫(yī)務(wù)科每例扣2分；準(zhǔn)；1、每月2次；2、參加率90%以上（參加者本人簽名）1、未做到不得分；2、少1人扣0.5分；未及時報告每次扣2分，未能提供咨詢每次扣1分；13、“危急值”報告制度2及時報告“危急值”，并為臨床提供咨詢服務(wù)；科室能妥善解決并上報的不予追究，若有糾紛瞞報、不報的一律加扣1分；糾紛有賠償?shù)?，?分（當(dāng)月）14、醫(yī)療安全管理的上2科室醫(yī)療安全隱患及時排查上報，及時化解一般投訴，并做好記錄；報、登記及會議記錄22科室每月召開安全醫(yī)療分析會議無會議記錄的扣2分；記錄內(nèi)容缺項，酌情扣分超時（7天）上報扣2分；當(dāng)月有投訴立案的超時上報加扣4分醫(yī)療安全月報表在次月7日前上報醫(yī)務(wù)科貴重設(shè)備有專人負(fù)責(zé)，有使用、維護(hù)、交接班記檢查記錄本，無記錄扣5分，記錄不全扣0.5~115、設(shè)備管理5錄，設(shè)備故障及遺失立即上報。分。五月份超聲科質(zhì)量自查情況分析評價及整改意見考核內(nèi)容存在的問題1、有健全的科室質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)、質(zhì)控流程及目標(biāo)，各項管理制度齊全，能積極開展質(zhì)控工作并有記錄，各種記錄本齊全并及時記錄工作情況。2、依法執(zhí)業(yè)（資格證、執(zhí)業(yè)證、上崗證）3、疑難病例討論率100%4、醫(yī)療行為執(zhí)行時間達(dá)標(biāo)率100%5、病情告知制度執(zhí)行率100%6、檢查陽性率，危急值報告制度。7、B超與病理診斷符合率9、報告單書寫質(zhì)量，雙簽名。10、技術(shù)操作規(guī)范，缺陷發(fā)生率15、有效投訴發(fā)生率醫(yī)療差錯事故發(fā)生率。13、醫(yī)療儀器設(shè)備完好14、每月至少組織一次科內(nèi)業(yè)務(wù)講座或技能培訓(xùn)并考核合格16、圓滿完成所有的教學(xué)任務(wù)，杜絕教學(xué)差錯、事故。整改和持續(xù)改進(jìn)措施：科主任簽名：六月份超聲科醫(yī)療質(zhì)量自查評分記錄項目分值考評內(nèi)容考評方法扣分理由得分要求超聲定位、定性診斷符合率≥90%，超聲病抽查手術(shù)隨訪病例20份，（隨訪記錄本，病案室1、診斷質(zhì)量合格3015抽查病歷），發(fā)現(xiàn)1例診斷不符合扣2分，并統(tǒng)計理診斷符合率≥70%出合格率，低于標(biāo)準(zhǔn)不得基礎(chǔ)分1、報告單填寫齊全，字跡清楚，無錯別字，無1、發(fā)現(xiàn)1份不合格扣2分；涂改，簽全名，雙簽字；2、遺漏重要病變、短期內(nèi)報告結(jié)果明顯差異發(fā)2、報告單質(zhì)量合格2、檢查部位準(zhǔn)確，重要陽性病變無漏診，短期現(xiàn)1次扣3分；內(nèi)報告結(jié)果無明顯差異；3、檢查部位錯誤1例扣3分；3、預(yù)約及報告時間4、檢查申請單質(zhì)量55預(yù)約病人在預(yù)約時間內(nèi)檢查率100%檢查各科超聲申請單質(zhì)量，并做好登記，統(tǒng)計全單交醫(yī)務(wù)科院申請單合格率，于次月7日前隨同不合格申請扣0.5~2分；發(fā)現(xiàn)1例不合格扣1分（由臨床科室提供信息）由超聲科檢查并登記，未做到不得分，登記不全5、建立檢查隨訪制度6、技術(shù)準(zhǔn)入制度103每月隨訪50例，與手術(shù)病理對照？？未做到不得分，每少1例扣0.5分1、未建立制度扣3分；2、發(fā)現(xiàn)1例1次未做到扣5分（可倒扣）嚴(yán)格執(zhí)行超聲介入人員技術(shù)準(zhǔn)入制度7、科室二級質(zhì)控31、建立科級質(zhì)量管理組織，建立科級質(zhì)量考核1、無相應(yīng)組織或制度不得分；制度；2、1次未做到扣2分；1例1次未做到扣1分；2、對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核（每季度至少有1次），記錄內(nèi)容包括現(xiàn)存問題、整改措施等；每月進(jìn)行50例互查提高報告質(zhì)量8、自查制度231、首次開展新技術(shù)、新療法需報醫(yī)務(wù)科；2、疑難病例診斷有困難時應(yīng)請示上級醫(yī)師；3、被邀請醫(yī)師必須及時到位或提出診療意見；對疑難病例進(jìn)行專門討論，并有詳細(xì)記錄；1、一般會診24小時內(nèi)完成，急診會診（包括急診床邊B超）15分鐘到達(dá)；1、1次未做到扣4分；2、3）:1次未做到扣2分；9、請示報告制度10、疑難病例討論制度4未做到不得分1、1次未做到扣2分；2、會診目的及結(jié)論意見明確，會診單書寫規(guī)2、每發(fā)現(xiàn)1次會診目的不明確扣邀請科0.5分，每11、會診制度2范；發(fā)現(xiàn)1次會診結(jié)論意見不明確扣被邀請科0.5分；范；發(fā)現(xiàn)次會診結(jié)論意見不明確扣被邀請科分；3、邀請外來專家會診或外出會診需報醫(yī)務(wù)科批3、未報告醫(yī)務(wù)科每例扣2分；準(zhǔn)；1、每月2次；2、參加率90%以上（參加者本人簽名）1、未做到不得分；2、少1人扣0.5分；12、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)5未及時報告每次扣2分，未能提供咨詢每次扣1分；13、“危急值”報告制度2及時報告“危急值”，并為臨床提供咨詢服務(wù)；科室能妥善解決并上報的不予追究，若有糾紛瞞報、不報的一律加扣1分；糾紛有賠償?shù)模?分（當(dāng)月）14、醫(yī)療安全管理的上2科室醫(yī)療安全隱患及時排查上報，及時化解一般投訴，并做好記錄；報、登記及會議記錄22科室每月召開安全醫(yī)療分析會議無會議記錄的扣2分；記錄內(nèi)容缺項，酌情扣分超時（7天）上報扣2分；當(dāng)月有投訴立案的超時上報加扣4分醫(yī)療安全月報表在次月7日前上報醫(yī)務(wù)科貴重設(shè)備有專人負(fù)責(zé)，有使用、維護(hù)、交接班記檢查記錄本，無記錄扣5分，記錄不全扣0.5~115、設(shè)備管理5錄，設(shè)備故障及遺失立即上報。分。六月份超聲科質(zhì)量自查情況分析評價及整改意見考核內(nèi)容存在的問題1、有健全的科室質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)、質(zhì)控流程及目標(biāo)，各項管理制度齊全，能積極開展質(zhì)控工作并有記錄，各種記錄本齊全并及時記錄工作情況。2、依法執(zhí)業(yè)（資格證、執(zhí)業(yè)證、上崗證）3、疑難病例討論率100%4、醫(yī)療行為執(zhí)行時間達(dá)標(biāo)率100%5、病情告知制度執(zhí)行率100%6、檢查陽性率，危急值報告制度。7、B超與病理診斷符合率9、報告單書寫質(zhì)量，雙簽名。10、技術(shù)操作規(guī)范，缺陷發(fā)生率16、有效投訴發(fā)生率醫(yī)療差錯事故發(fā)生率。13、醫(yī)療儀器設(shè)備完好14、每月至少組織一次科內(nèi)業(yè)務(wù)講座或技能培訓(xùn)并考核合格16、圓滿完成所有的教學(xué)任務(wù)，杜絕教學(xué)差錯、事故。整改和持續(xù)改進(jìn)措施：科主任簽名：七月份超聲科醫(yī)療質(zhì)量自查評分記錄項目分值考評內(nèi)容考評方法扣分理由得分要求超聲定位、定性診斷符合率≥90%，超聲病抽查手術(shù)隨訪病例20份，（隨訪記錄本，病案室1、診斷質(zhì)量合格3015抽查病歷），發(fā)現(xiàn)1例診斷不符合扣2分，并統(tǒng)計理診斷符合率≥70%出合格率，低于標(biāo)準(zhǔn)不得基礎(chǔ)分1、報告單填寫齊全，字跡清楚，無錯別字，無1、發(fā)現(xiàn)1份不合格扣2分；涂改，簽全名，雙簽字；2、遺漏重要病變、短期內(nèi)報告結(jié)果明顯差異發(fā)2、報告單質(zhì)量合格2、檢查部位準(zhǔn)確，重要陽性病變無漏診，短期現(xiàn)1次扣3分；內(nèi)報告結(jié)果無明顯差異；3、檢查部位錯誤1例扣3分；3、預(yù)約及報告時間4、檢查申請單質(zhì)量55預(yù)約病人在預(yù)約時間內(nèi)檢查率100%檢查各科超聲申請單質(zhì)量，并做好登記，統(tǒng)計全單交醫(yī)務(wù)科院申請單合格率，于次月7日前隨同不合格申請扣0.5~2分；發(fā)現(xiàn)1例不合格扣1分（由臨床科室提供信息）由超聲科檢查并登記，未做到不得分，登記不全5、建立檢查隨訪制度6、技術(shù)準(zhǔn)入制度7、科室二級質(zhì)控103每月隨訪50例，與手術(shù)病理對照？？未做到不得分，每少1例扣0.5分1、未建立制度扣3分；2、發(fā)現(xiàn)1例1次未做到扣5分（可倒扣）嚴(yán)格執(zhí)行超聲介入人員技術(shù)準(zhǔn)入制度31、建立科級質(zhì)量管理組織，建立科級質(zhì)量考核1、無相應(yīng)組織或制度不得分；制度；2、1次未做到扣2分；1例1次未做到扣1分；2、對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核（每季度至少有1次），記錄內(nèi)容包括現(xiàn)存問題、整改措施等；每月進(jìn)行50例互查提高報告質(zhì)量8、自查制度231、首次開展新技術(shù)、新療法需報醫(yī)務(wù)科；2、疑難病例診斷有困難時應(yīng)請示上級醫(yī)師；3、被邀請醫(yī)師必須及時到位或提出診療意見；對疑難病例進(jìn)行專門討論，并有詳細(xì)記錄；1、一般會診24小時內(nèi)完成，急診會診（包括急診床邊B超）15分鐘到達(dá)；1、1次未做到扣4分；2、3）:1次未做到扣2分；9、請示報告制度10、疑難病例討論制度4未做到不得分1、1次未做到扣2分；2、會診目的及結(jié)論意見明確，會診單書寫規(guī)2、每發(fā)現(xiàn)1次會診目的不明確扣邀請科0.5分，每11、會診制度12、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)25范；發(fā)現(xiàn)1次會診結(jié)論意見不明確扣被邀請科0.5分；3、邀請外來專家會診或外出會診需報醫(yī)務(wù)科批3、未報告醫(yī)務(wù)科每例扣2分；準(zhǔn)；1、每月2次；1、未做到不得分；、務(wù)學(xué)習(xí)2、參加率90%以上（參加者本人簽名）2、少1人扣0.5分；未及時報告每次扣2分，未能提供咨詢每次扣1分；13、“危急值”報告制度2及時報告“危急值”，并為臨床提供咨詢服務(wù)；科室能妥善解決并上報的不予追究，若有糾紛瞞報、不報的一律加扣1分；糾紛有賠償?shù)?，?分（當(dāng)月）14、醫(yī)療安全管理的上2科室醫(yī)療安全隱患及時排查上報，及時化解一般投訴，并做好記錄；報、登記及會議記錄22科室每月召開安全醫(yī)療分析會議無會議記錄的扣2分；記錄內(nèi)容缺項，酌情扣分超時（7天）上報扣2分；當(dāng)月有投訴立案的超時上報加扣4分醫(yī)療安全月報表在次月7日前上報醫(yī)務(wù)科貴重設(shè)備有專人負(fù)責(zé)，有使用、維護(hù)、交接班記檢查記錄本，無記錄扣5分，記錄不全扣0.5~115、設(shè)備管理5錄，設(shè)備故障及遺失立即上報。分。七月份超聲科質(zhì)量自查情況分析評價及整改意見考核內(nèi)容存在的問題1、有健全的科室質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)、質(zhì)控流程及目標(biāo)，各項管理制度齊全，能積極開展質(zhì)控工作并有記錄，各種記錄本齊全并及時記錄工作情況。2、依法執(zhí)業(yè)（資格證、執(zhí)業(yè)證、上崗證）3、疑難病例討論率100%4、醫(yī)療行為執(zhí)行時間達(dá)標(biāo)率100%5、病情告知制度執(zhí)行率100%6、檢查陽性率，危急值報告制度。7、B超與病理診斷符合率9、報告單書寫質(zhì)量，雙簽名。10、技術(shù)操作規(guī)范，缺陷發(fā)生率17、有效投訴發(fā)生率醫(yī)療差錯事故發(fā)生率。13、醫(yī)療儀器設(shè)備完好14、每月至少組織一次科內(nèi)業(yè)務(wù)講座或技能培訓(xùn)并考核合格16、圓滿完成所有的教學(xué)任務(wù)，杜絕教學(xué)差錯、事故。整改和持續(xù)改進(jìn)措施：科主任簽名：八月份超聲科醫(yī)療質(zhì)量自查評分記錄項目分值考評內(nèi)容考評方法扣分理由得分要求超聲定位、定性診斷符合率≥90%，超聲病抽查手術(shù)隨訪病例20份，（隨訪記錄本，病案室1、診斷質(zhì)量合格3015抽查病歷），發(fā)現(xiàn)1例診斷不符合扣2分，并統(tǒng)計理診斷符合率≥70%出合格率，低于標(biāo)準(zhǔn)不得基礎(chǔ)分1、報告單填寫齊全，字跡清楚，無錯別字，無1、發(fā)現(xiàn)1份不合格扣2分；涂改，簽全名，雙簽字；2、遺漏重要病變、短期內(nèi)報告結(jié)果明顯差異發(fā)2、報告單質(zhì)量合格2、檢查部位準(zhǔn)確，重要陽性病變無漏診，短期現(xiàn)1次扣3分；內(nèi)報告結(jié)果無明顯差異；3、檢查部位錯誤1例扣3分；3、預(yù)約及報告時間4、檢查申請單質(zhì)量55預(yù)約病人在預(yù)約時間內(nèi)檢查率100%檢查各科超聲申請單質(zhì)量，并做好登記，統(tǒng)計全單交醫(yī)務(wù)科院申請單合格率，于次月7日前隨同不合格申請扣0.5~2分；發(fā)現(xiàn)1例不合格扣1分（由臨床科室提供信息）由超聲科檢查并登記，未做到不得分，登記不全5、建立檢查隨訪制度6、技術(shù)準(zhǔn)入制度103每月隨訪50例，與手術(shù)病理對照？？未做到不得分，每少1例扣0.5分1、未建立制度扣3分；2、發(fā)現(xiàn)1例1次未做到扣5分（可倒扣）嚴(yán)格執(zhí)行超聲介入人員技術(shù)準(zhǔn)入制度1、建立科級質(zhì)量管理組織，建立科級質(zhì)量考核制度；1、無相應(yīng)組織或制度不得分；7、科室二級質(zhì)控32、對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核（每季度至少有12、1次未做到扣2分；次），記錄內(nèi)容包括現(xiàn)存問題、整改措施等；8、自查制度23每月進(jìn)行50例互查提高報告質(zhì)量1例1次未做到扣1分；1、首次開展新技術(shù)、新療法需報醫(yī)務(wù)科；2、疑難病例診斷有困難時應(yīng)請示上級醫(yī)師；3、被邀請醫(yī)師必須及時到位或提出診療意見；對疑難病例進(jìn)行專門討論，并有詳細(xì)記錄；1、一般會診24小時內(nèi)完成，急診會診（包括急診床邊B超）15分鐘到達(dá)；1、1次未做到扣4分；2、3）:1次未做到扣2分；9、請示報告制度10、疑難病例討論制度4未做到不得分1、1次未做到扣2分；2、會診目的及結(jié)論意見明確，會診單書寫規(guī)2、每發(fā)現(xiàn)1次會診目的不明確扣邀請科0.5分，每11、會診制度2范；發(fā)現(xiàn)1次會診結(jié)論意見不明確扣被邀請科0.5分；3、邀請外來專家會診或外出會診需報醫(yī)務(wù)科批3、未報告醫(yī)務(wù)科每例扣2分；準(zhǔn)；1、每月2次；2、參加率90%以上（參加者本人簽名）1、未做到不得分；2、少1人扣0.5分；12、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)5未及時報告每次扣2分，未能提供咨詢每次扣1分；13、“危急值”報告制度2及時報告“危急值”，并為臨床提供咨詢服務(wù)；科室能妥善解決并上報的不予追究，若有糾紛瞞14、醫(yī)療安全管理的上2科室醫(yī)療安全隱患及時排查上報，及時化解一般投訴，并做好記錄；報、不報的一律加扣1分；糾紛有賠償?shù)?，?分（當(dāng)月）報、登記及會議記錄22科室每月召開安全醫(yī)療分析會議無會議記錄的扣2分；記錄內(nèi)容缺項，酌情扣分超時（7天）上報扣2分；當(dāng)月有投訴立案的超時上報加扣4分醫(yī)療安全月報表在次月7日前上報醫(yī)務(wù)科貴重設(shè)備有專人負(fù)責(zé)，有使用、維護(hù)、交接班記檢查記錄本，無記錄扣5分，記錄不全扣0.5~115、設(shè)備管理5八月份超聲科質(zhì)量自查情況分析評價及整改意見考核內(nèi)容存在的問題1、有健全的科室質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)、質(zhì)控流程及目標(biāo)，各項管理制度齊全，能積極開展質(zhì)控工作并有記錄，各種記錄本齊全并及時記錄工作情況。2、依法執(zhí)業(yè)（資格證、執(zhí)業(yè)證、上崗證）3、疑難病例討論率100%4、醫(yī)療行為執(zhí)行時間達(dá)標(biāo)率100%5、病情告知制度執(zhí)行率100%6、檢查陽性率，危急值報告制度。7、B超與病理診斷符合率9、報告單書寫質(zhì)量，雙簽名。10、技術(shù)操作規(guī)范，缺陷發(fā)生率18、有效投訴發(fā)生率醫(yī)療差錯事故發(fā)生率。13、醫(yī)療儀器設(shè)備完好14、每月至少組織一次科內(nèi)業(yè)務(wù)講座或技能培訓(xùn)并考核合格16、圓滿完成所有的教學(xué)任務(wù)，杜絕教學(xué)差錯、事故。整改和持續(xù)改進(jìn)措施：科主任簽名：九月份超聲科醫(yī)療質(zhì)量自查評分記錄項目分值考評內(nèi)容考評方法扣分理由得分要求超聲定位、定性診斷符合率≥90%，超聲病抽查手術(shù)隨訪病例20份，（隨訪記錄本，病案室1、診斷質(zhì)量合格3015抽查病歷），發(fā)現(xiàn)1例診斷不符合扣2分，并統(tǒng)計理診斷符合率≥70%出合格率，低于標(biāo)準(zhǔn)不得基礎(chǔ)分1、報告單填寫齊全，字跡清楚，無錯別字，無1、發(fā)現(xiàn)1份不合格扣2分；涂改，簽全名，雙簽字；2、遺漏重要病變、短期內(nèi)報告結(jié)果明顯差異發(fā)2、報告單質(zhì)量合格2、檢查部位準(zhǔn)確，重要陽性病變無漏診，短期現(xiàn)1次扣3分；內(nèi)報告結(jié)果無明顯差異；3、檢查部位錯誤1例扣3分；3、預(yù)約及報告時間4、檢查申請單質(zhì)量55預(yù)約病人在預(yù)約時間內(nèi)檢查率100%檢查各科超聲申請單質(zhì)量，并做好登記，統(tǒng)計全單交醫(yī)務(wù)科院申請單合格率，于次月7日前隨同不合格申請扣0.5~2分；發(fā)現(xiàn)1例不合格扣1分（由臨床科室提供信息）由超聲科檢查并登記，未做到不得分，登記不全5、建立檢查隨訪制度6、技術(shù)準(zhǔn)入制度103每月隨訪50例，與手術(shù)病理對照？？未做到不得分，每少1例扣0.5分1、未建立制度扣3分；2、發(fā)現(xiàn)1例1次未做到扣5分（可倒扣）嚴(yán)格執(zhí)行超聲介入人員技術(shù)準(zhǔn)入制度1、建立科級質(zhì)量管理組織，建立科級質(zhì)量考核制度；1、無相應(yīng)組織或制度不得分；7、科室二級質(zhì)控32、對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核（每季度至少有12、1次未做到扣2分；次），記錄內(nèi)容包括現(xiàn)存問題、整改措施等；8、自查制度9、請示報告制度23每月進(jìn)行50例互查提高報告質(zhì)量1、首次開展新技術(shù)、新療法需報醫(yī)務(wù)科；1例1次未做到扣1分；1、1次未做到扣4分；2、疑難病例診斷有困難時應(yīng)請示上級醫(yī)師；3、被邀請醫(yī)師必須及時到位或提出診療意見；對疑難病例進(jìn)行專門討論，并有詳細(xì)記錄；1、一般會診24小時內(nèi)完成，急診會診（包括急診床邊B超）15分鐘到達(dá)；2、3）:1次未做到扣2分；未做到不得分10、疑難病例討論制度41、1次未做到扣2分；2、會診目的及結(jié)論意見明確，會診單書寫規(guī)2、每發(fā)現(xiàn)1次會診目的不明確扣邀請科0.5分，每11、會診制度2范；發(fā)現(xiàn)1次會診結(jié)論意見不明確扣被邀請科0.5分；3、邀請外來專家會診或外出會診需報醫(yī)務(wù)科批3、未報告醫(yī)務(wù)科每例扣2分；準(zhǔn)；1、每月2次；2、參加率90%以上（參加者本人簽名）1、未做到不得分；2、少1人扣0.5分；12、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)5未及時報告每次扣2分，未能提供咨詢每次扣1分；13、“危急值”報告制度2及時報告“危急值”，并為臨床提供咨詢服務(wù)；科室能妥善解決并上報的不予追究，若有糾紛瞞報、不報的一律加扣1分；糾紛有賠償?shù)?，?分（當(dāng)月）14、醫(yī)療安全管理的上2科室醫(yī)療安全隱患及時排查上報，及時化解一般投訴，并做好記錄；報、登記及會議記錄2科室每月召開安全醫(yī)療分析會議無會議記錄的扣2分；記錄內(nèi)容缺項，酌情扣分超時（7天）上報扣2分；當(dāng)月有投訴立案的超時上報加扣4分2醫(yī)療安全月報表在次月7日前上報醫(yī)務(wù)科貴重設(shè)備有專人負(fù)責(zé)，有使用、維護(hù)、交接班記檢查記錄本，無記錄扣5分，記錄不全扣0.5~115、設(shè)備管理5九月份超聲科質(zhì)量自查情況分析評價及整改意見考核內(nèi)容存在的問題1、有健全的科室質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)、質(zhì)控流程及目標(biāo)，各項管理制度齊全，能積極開展質(zhì)控工作并有記錄，各種記錄本齊全并及時記錄工作情況。2、依法執(zhí)業(yè)（資格證、執(zhí)業(yè)證、上崗證）3、疑難病例討論率100%4、醫(yī)療行為執(zhí)行時間達(dá)標(biāo)率100%5、病情告知制度執(zhí)行率100%6、檢查陽性率，危急值報告制度。7、B超與病理診斷符合率9、報告單書寫質(zhì)量，雙簽名。10、技術(shù)操作規(guī)范，缺陷發(fā)生率19、有效投訴發(fā)生率醫(yī)療差錯事故發(fā)生率。13、醫(yī)療儀器設(shè)備完好14、每月至少組織一次科內(nèi)業(yè)務(wù)講座或技能培訓(xùn)并考核合格16、圓滿完成所有的教學(xué)任務(wù)，杜絕教學(xué)差錯、事故。整改和持續(xù)改進(jìn)措施：科主任簽名：十月份超聲科醫(yī)療質(zhì)量自查評分記錄項目分值考評內(nèi)容考評方法扣分理由得分要求超聲定位、定性診斷符合率≥90%，超聲病抽查手術(shù)隨訪病例20份，（隨訪記錄本，病案室1、診斷質(zhì)量合格3015抽查病歷），發(fā)現(xiàn)1例診斷不符合扣2分，并統(tǒng)計理診斷符合率≥70%出合格率，低于標(biāo)準(zhǔn)不得基礎(chǔ)分1、報告單填寫齊全，字跡清楚，無錯別字，無1、發(fā)現(xiàn)1份不合格扣2分；涂改，簽全名，雙簽字；2、遺漏重要病變、短期內(nèi)報告結(jié)果明顯差異發(fā)2、報告單質(zhì)量合格2、檢查部位準(zhǔn)確，重要陽性病變無漏診，短期現(xiàn)1次扣3分；內(nèi)報告結(jié)果無明顯差異；3、檢查部位錯誤1例扣3分；3、預(yù)約及報告時間4、檢查申請單質(zhì)量55預(yù)約病人在預(yù)約時間內(nèi)檢查率100%檢查各科超聲申請單質(zhì)量，并做好登記，統(tǒng)計全單交醫(yī)務(wù)科院申請單合格率，于次月7日前隨同不合格申請扣0.5~2分；發(fā)現(xiàn)1例不合格扣1分（由臨床科室提供信息）由超聲科檢查并登記，未做到不得分，登記不全5、建立檢查隨訪制度6、技術(shù)準(zhǔn)入制度103每月隨訪50例，與手術(shù)病理對照？？未做到不得分，每少1例扣0.5分1、未建立制度扣3分；2、發(fā)現(xiàn)1例1次未做到扣5分（可倒扣）嚴(yán)格執(zhí)行超聲介入人員技術(shù)準(zhǔn)入制度1、建立科級質(zhì)量管理組織，建立科級質(zhì)量考核制度；1、無相應(yīng)組織或制度不得分；7、科室二級質(zhì)控32、對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核（每季度至少有12、1次未做到扣2分；次），記錄內(nèi)容包括現(xiàn)存問題、整改措施等；8、自查制度234每月進(jìn)行50例互查提高報告質(zhì)量1例1次未做到扣1分；1、首次開展新技術(shù)、新療法需報醫(yī)務(wù)科；2、疑難病例診斷有困難時應(yīng)請示上級醫(yī)師；3、被邀請醫(yī)師必須及時到位或提出診療意見；1、1次未做到扣4分；2、3）:1次未做到扣2分；9、請示報告制度10、疑難病例討論制度11、會診制度對疑難病例進(jìn)行專門討論，并有詳細(xì)記錄；1、一般會診24小時內(nèi)完成，急診會診（包括急診床邊B超）15分鐘到達(dá)；2、會診目的及結(jié)論意見明確，會診單書寫規(guī)2、每發(fā)現(xiàn)1次會診目的不明確扣邀請科0.5分，每范；3、邀請外來專家會診或外出會診需報醫(yī)務(wù)科批3、未報告醫(yī)務(wù)科每例扣2分；準(zhǔn)；1、每月2次；2、參加率90%以上（參加者本人簽名）未做到不得分1、1次未做到扣2分；25發(fā)現(xiàn)1次會診結(jié)論意見不明確扣被邀請科0.5分；1、未做到不得分；2、少1人扣0.5分；12、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)未及時報告每次扣2分，未能提供咨詢每次扣1分；13、“危急值”報告制度2及時報告“危急值”，并為臨床提供咨詢服務(wù)；科室能妥善解決并上報的不予追究，若有糾紛瞞報、不報的一律加扣1分；糾紛有賠償?shù)?，?分（當(dāng)月）14、醫(yī)療安全管理的上2科室醫(yī)療安全隱患及時排查上報，及時化解一般投訴，并做好記錄；報、登記及會議記錄22科室每月召開安全醫(yī)療分析會議無會議記錄的扣2分；記錄內(nèi)容缺項，酌情扣分超時（7天）上報扣2分；當(dāng)月有投訴立案的超時上報加扣4分醫(yī)療安全月報表在次月7日前上報醫(yī)務(wù)科貴重設(shè)備有專人負(fù)責(zé)，有使用、維護(hù)、交接班記檢查記錄本，無記錄扣5分，記錄不全扣0.5~115、設(shè)備管理5十月份超聲科質(zhì)量自查情況分析評價及整改意見考核內(nèi)容存在的問題1、有健全的科室質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)、質(zhì)控流程及目標(biāo)，各項管理制度齊全，能積極開展質(zhì)控工作并有記錄，各種記錄本齊全并及時記錄工作情況。2、依法執(zhí)業(yè)（資格證、執(zhí)業(yè)證、上崗證）3、疑難病例討論率100%4、醫(yī)療行為執(zhí)行時間達(dá)標(biāo)率100%5、病情告知制度執(zhí)行率100%6、檢查陽性率，危急值報告制度。7、B超與病理診斷符合率9、報告單書寫質(zhì)量，雙簽名。10、技術(shù)操作規(guī)范，缺陷發(fā)生率20、有效投訴發(fā)生率醫(yī)療差錯事故發(fā)生率。13、醫(yī)療儀器設(shè)備完好14、每月至少組織一次科內(nèi)業(yè)務(wù)講座或技能培訓(xùn)并考核合格16、圓滿完成所有的教學(xué)任務(wù)，杜絕教學(xué)差錯、事故。整改和持續(xù)改進(jìn)措施：科主任簽名：十一月份超聲科醫(yī)療質(zhì)量自查評分記錄項目分值考評內(nèi)容考評方法扣分理由得分要求超聲定位、定性診斷符合率≥90%，超聲病抽查手術(shù)隨訪病例20份，（隨訪記錄本，病案室1、診斷質(zhì)量合格3015抽查病歷），發(fā)現(xiàn)1例診斷不符合扣2分，并統(tǒng)計理診斷符合率≥70%出合格率，低于標(biāo)準(zhǔn)不得基礎(chǔ)分1、報告單填寫齊全，字跡清楚，無錯別字，無1、發(fā)現(xiàn)1份不合格扣2分；涂改，簽全名，雙簽字；2、遺漏重要病變、短期內(nèi)報告結(jié)果明顯差異發(fā)2、報告單質(zhì)量合格2、檢查部位準(zhǔn)確，重要陽性病變無漏診，短期現(xiàn)1次扣3分；內(nèi)報告結(jié)果無明顯差異；3、檢查部位錯誤1例扣3分；3、預(yù)約及報告時間4、檢查申請單質(zhì)量55預(yù)約病人在預(yù)約時間內(nèi)檢查率100%檢查各科超聲申請單質(zhì)量，并做好登記，統(tǒng)計全單交醫(yī)務(wù)科院申請單合格率，于次月7日前隨同不合格申請扣0.5~2分；發(fā)現(xiàn)1例不合格扣1分（由臨床科室提供信息）由超聲科檢查并登記，未做到不得分，登記不全5、建立檢查隨訪制度6、技術(shù)準(zhǔn)入制度103每月隨訪50例，與手術(shù)病理對照？？未做到不得分，每少1例扣0.5分1、未建立制度扣3分；2、發(fā)現(xiàn)1例1次未做到扣5分（可倒扣）嚴(yán)格執(zhí)行超聲介入人員技術(shù)準(zhǔn)入制度1、建立科級質(zhì)量管理組織，建立科級質(zhì)量考核制度；1、無相應(yīng)組織或制度不得分；7、科室二級質(zhì)控32、對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核（每季度至少有12、1次未做到扣2分；次），記錄內(nèi)容包括現(xiàn)存問題、整改措施等；8、自查制度23每月進(jìn)行50例互查提高報告質(zhì)量1例1次未做到扣1分；1、首次開展新技術(shù)、新療法需報醫(yī)務(wù)科；2、疑難病例診斷有困難時應(yīng)請示上級醫(yī)師；3、被邀請醫(yī)師必須及時到位或提出診療意見；對疑難病例進(jìn)行專門討論，并有詳細(xì)記錄；1、1次未做到扣4分；2、3）:1次未做到扣2分；9、請示報告制度10、疑難病例討論制度4未做到不得分11、會診制度21、一般會診24小時內(nèi)完成，急診會診（包括急1、1次未做到扣2分；診床邊B超）15分鐘到達(dá)；2、會診目的及結(jié)論意見明確，會診單書寫規(guī)2、每發(fā)現(xiàn)1次會診目的不明確扣邀請科0.5分，每范；發(fā)現(xiàn)1次會診結(jié)論意見不明確扣被邀請科0.5分；3、邀請外來專家會診或外出會診需報醫(yī)務(wù)科批3、未報告醫(yī)務(wù)科每例扣2分；準(zhǔn)；1、每月2次；2、參加率90%以上（參加者本人簽名）1、未做到不得分；2、少1人扣0.5分；12、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)5未及時報告每次扣2分，未能提供咨詢每次扣1分；13、“危急值”報告制度2及時報告“危急值”，并為臨床提供咨詢服務(wù)；科室能妥善解決并上報的不予追究，若有糾紛瞞報、不報的一律加扣1分；糾紛有賠償?shù)?，?分（當(dāng)月）14、醫(yī)療安全管理的上2科室醫(yī)療安全隱患及時排查上報，及時化解一般投訴，并做好記錄；報、登記及會議記錄22科室每月召開安全醫(yī)療分析會議無會議記錄的扣2分；記錄內(nèi)容缺項，酌情扣分超時（7天）上報扣2分；當(dāng)月有投訴立案的超時上報加扣4分醫(yī)療安全月報表在次月7日前上報醫(yī)務(wù)科貴重設(shè)備有專人負(fù)責(zé)，有使用、維護(hù)、交接班記檢查記錄本，無記錄扣5分，記錄不全扣0.5~115、設(shè)備管理5錄，設(shè)備故障及遺失立即上報。分。十一月份超聲科質(zhì)量自查情況分析評價及整改意見考核內(nèi)容存在的問題1、有健全的科室質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)、質(zhì)控流程及目標(biāo)，各項管理制度齊全，能積極開展質(zhì)控工作并有記錄，各種記錄本齊全并及時記錄工作情況。2、依法執(zhí)業(yè)（資格證、執(zhí)業(yè)證、上崗證）3、疑難病例討論率100%4、醫(yī)療行為執(zhí)行時間達(dá)標(biāo)率100%5、病情告知制度執(zhí)行率100%6、檢查陽性率，危急值報告制度。7、B超與病理診斷符合率9、報告單書寫質(zhì)量，雙簽名。10、技術(shù)操作規(guī)范，缺陷發(fā)生率21、有效投訴發(fā)生率醫(yī)療差錯事故發(fā)生率。13、醫(yī)療儀器設(shè)備完好14、每月至少組織一次科內(nèi)業(yè)務(wù)講座或技能培訓(xùn)并考核合格16、圓滿完成所有的教學(xué)任務(wù)，杜絕教學(xué)差錯、事故。整改和持續(xù)改進(jìn)措施：科主任簽名：十二月份超聲科醫(yī)療質(zhì)量自查評分記錄項目分值考評內(nèi)容考評