good課件第四十三章膽道疾病

第四十三章(Zhang)膽道疾病

第一頁，共六十九頁。肝內(nèi)(Nei)膽管

肝內(nèi)膽管起自毛細膽管，繼而匯集成小葉間膽管，肝段、肝葉膽管及肝內(nèi)部分的左右肝管第二頁，共六十九頁。肝(Gan)外膽管左、右肝管出肝后，在肝門部匯合形成肝總管（commonhepaticduct）。肝總管直徑為0.14~0.6cm，長約3~4cm，其下端與膽囊管匯合形成膽總管（commonbileduct）。膽總管長約4~8cm，直徑0.6~0.8cm第三頁，共六十九頁。

肝外膽道包括左、右肝管、肝總(Zong)管、膽總(Zong)管、膽囊第四頁，共六十九頁。肝(Gan)外膽管膽總管分為四段十二指腸上段十二指腸后段胰腺段十二指腸壁內(nèi)段第五頁，共六十九頁。第六頁，共六十九頁。膽總(Zong)管80%~90%人的膽總管與主胰管在腸壁內(nèi)匯合，膨大形成膽胰壺腹，亦稱乏特（Vater）壺腹。壺腹周圍有括約?。ǚQOddi括約肌），末端通常開口于十二指腸大乳頭第七頁，共六十九頁。Oddi括(Kuo)約肌Oddi括約肌主要包括膽管括約肌、胰管括約肌和壺腹括約肌。它具有控制和調(diào)節(jié)膽總管和胰管的排放，以及防止十二指腸內(nèi)容物返流的重要作用第八頁，共六十九頁。Oddi括(Kuo)約肌第九頁，共六十九頁。膽(Dan)囊膽囊位于肝臟臟面的膽囊窩內(nèi)。長8~12cm，寬3~5cm，容積40~60ml。膽囊壁由三層組織組成：①粘膜層；②肌層；③外膜層。膽囊的充盈由肝分泌膽汁的速率和Oddi括約肌所造成的膽管下端阻力決定。膽管輸送膽汁至十二指腸則由膽囊和Oddi括約肌協(xié)調(diào)完成第十頁，共六十九頁。膽(Dan)囊膽囊管大多呈銳角匯人肝總管右側(cè)壁，但常有變異。了解這些變異，對手術(shù)中防止膽管損傷有重要意義第十一頁，共六十九頁。膽囊三(San)角（Calot三角）膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管在此區(qū)穿過，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域第十二頁，共六十九頁。膽(Dan)道血管，淋巴肝外膽管的淋巴引流入位于肝總管和膽總管后方的淋巴結(jié)第十三頁，共六十九頁。膽道(Dao)神經(jīng)第十四頁，共六十九頁。膽囊，膽管的(De)生理功能膽管的主要生理功能是輸送膽汁至膽囊和十二指腸，膽管還分泌膽汁膽囊的主要功能：濃縮儲存，膽汁排出，分泌功能第十五頁，共六十九頁。特殊(Shu)檢查第十六頁，共六十九頁。超聲(Sheng)檢查診斷膽道結(jié)石診斷膽道疾病的首選方法。能檢出2mm以上的結(jié)石，診斷準確率達95%以上第十七頁，共六十九頁。超(Chao)聲檢查鑒別黃疸原因根據(jù)膽管有無擴張、擴張部位和程度，可對黃疽進行定位和定性診斷，其準確率為93%~98%診斷其他膽道疾病

第十八頁，共六十九頁。放射學(xué)和磁(Ci)共振檢查腹部平片對膽道疾病的診斷價值有限第十九頁，共六十九頁。靜脈(Mai)法膽道造影本法顯影常不清晰，且受多種因素影響，現(xiàn)已為核素膽道造影、直接膽管造影、磁共振膽胰管造影所取代第二十頁，共六十九頁。經(jīng)皮肝穿刺(Ci)膽管造影PTC有助于膽道疾病，特別是黃疽的診斷和鑒別診斷。本法對有膽管擴張者更易成功，結(jié)果不受肝功能和血膽紅素濃度的影響。但其可能發(fā)生膽汁漏、出血、膽道感染等并發(fā)癥第二十一頁，共六十九頁。內(nèi)鏡逆(Ni)行胰膽管造影ERCP造影可顯示膽道系統(tǒng)和胰腺導(dǎo)管的解剖和病變。同時可行鼻膽管引流治療膽道感染，行Oddi括約肌切開，以及膽總管下端結(jié)石取石及膽道蛔蟲病取蟲等治療第二十二頁，共六十九頁。內(nèi)鏡逆行胰膽管造(Zao)影ERCPERCP顯示硬化性膽管炎ERCP可誘發(fā)急性胰腺炎和膽管炎，診斷性ERCP已部分為磁共振胰膽管造影所替代第二十三頁，共六十九頁。術(shù)(Shu)中及術(shù)(Shu)后膽管造影了解有無膽管狹窄、結(jié)石殘留及膽總管下端通暢情況，有助于確定手術(shù)方式第二十四頁，共六十九頁。核素掃(Sao)描檢查了解有無膽管狹窄、結(jié)石殘留及膽總管下端通暢情況，有助于確定手術(shù)方式第二十五頁，共六十九頁。核素掃(Sao)描檢查

靜脈注射99m-TC標記的二乙基亞氨二醋酸被肝細胞清除并分泌，與膽汁一起經(jīng)膽道排泄至腸道，其在膽道系統(tǒng)流過徑路的圖像第二十六頁，共六十九頁。

一例急性膽囊炎伴膽結(jié)石(Shi)病人核素掃描示膽囊不顯影優(yōu)點是在肝功能損傷，血清膽紅素中度升高時亦可應(yīng)用第二十七頁，共六十九頁。膽(Dan)道鏡檢查術(shù)中膽道鏡檢查適用疑有膽管內(nèi)結(jié)石殘留疑有膽管內(nèi)腫瘤疑有膽總管下端及肝內(nèi)膽管主要分支開口狹窄第二十八頁，共六十九頁。術(shù)后膽道(Dao)鏡檢查膽管檢查、取石、取蟲、沖洗、灌注抗生素及溶石藥物。有膽管或膽腸吻合狹窄者可置入氣囊行擴張治療。膽道出血時，可在膽道鏡下定位后，采用電凝和（或）局部用藥止血。還可經(jīng)膽道鏡采用特制器械行Oddi括約肌切開術(shù)第二十九頁，共六十九頁。CT,MRI或磁共振膽胰(Yi)管造影CI及MRI檢查無損傷、安全、準確，但費用高，主要適用于B超檢查診斷不清而又懷疑為腫瘤的病人第三十頁，共六十九頁。膽(Dan)石病膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石第三十一頁，共六十九頁。膽(Dan)石病第三十二頁，共六十九頁。膽(Dan)囊結(jié)石膽固醇性和混合性結(jié)石多見女多于男綜合性因素致病第三十三頁，共六十九頁。臨床(Chuang)表現(xiàn)無癥狀（靜止型膽囊結(jié)石），20%~40%膽絞痛上腹部隱痛膽囊積液其他+Mirizzi綜合癥第三十四頁，共六十九頁。Mirizzi綜合(He)癥第三十五頁，共六十九頁。膽囊結(jié)石(Shi)診斷病史查體特殊檢查

B-US（首選）CTMRI不作為常規(guī)

第三十六頁，共六十九頁。膽囊結(jié)石治(Zhi)療無癥狀膽囊結(jié)石：觀察、隨診手術(shù)適應(yīng)癥：直徑≥3cm兒童膽囊結(jié)石合并需開腹的手術(shù)合并糖尿病伴膽囊息肉＞1cm有心肺功能障礙膽囊壁增厚邊遠交通不發(fā)達，野外工作膽囊壁鈣化或磁性膽囊膽囊結(jié)石10年以上第三十七頁，共六十九頁。膽囊結(jié)石(Shi)治療第三十八頁，共六十九頁。膽囊結(jié)石(Shi)膽總管探查術(shù)前病史、臨床表現(xiàn)或影像檢查證實，懷疑膽總管有梗阻術(shù)中證實膽總管有病變膽囊結(jié)石小，有可能進入膽囊管第三十九頁，共六十九頁。LaparoscopicCholecystectomy(LC)第四十頁，共六十九頁。第四十一頁，共六十九頁。第四十二頁，共六十九頁。LaparoscopicCholecystectomy(LC)第四十三頁，共六十九頁。肝(Gan)外膽管結(jié)石第四十四頁，共六十九頁。肝外膽管結(jié)石(Shi)病因病理第四十五頁，共六十九頁。病(Bing)理

膽管梗阻繼發(fā)感染肝細胞損害膽源性胰腺炎第四十六頁，共六十九頁。臨(Lin)床表現(xiàn)Chartcot三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸右上腹壓痛，感染嚴重可出現(xiàn)局部腹膜刺激征影像學(xué)：B-US（首選），PTC，ERCP，CT第四十七頁，共六十九頁。診斷(Duan)及鑒別診斷(Duan)

有典型Charcot三聯(lián)征診斷不難，如僅有三聯(lián)征1~2項表現(xiàn)，需借助實驗室和影像學(xué)檢查明確診斷鑒別診斷:腎絞痛、腸痙攣、膽道惡性梗阻第四十八頁，共六十九頁。治(Zhi)療原則術(shù)中盡可能取盡結(jié)石解除膽道狹窄和梗阻術(shù)后保持膽汁引流通暢第四十九頁，共六十九頁。手(Shou)術(shù)方式膽總管切開取石＋T管引流膽腸吻合術(shù)Oddi括約肌成形術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)第五十頁，共六十九頁。肝內(nèi)(Nei)膽管結(jié)石hepatolithiasis肝左外葉及右后葉病因膽道感染，膽道寄生蟲膽汁停滯，膽管解剖變異營養(yǎng)不良第五十一頁，共六十九頁。肝(Gan)內(nèi)膽管結(jié)石臨床表現(xiàn):與肝外膽管結(jié)石相似,可無黃疸,病史長者易合并膽管細胞癌并發(fā)癥肝膿腫穿破化膿性膽管炎膽汁性肝硬化、門脈高壓第五十二頁，共六十九頁。肝內(nèi)膽管結(jié)(Jie)石治療手術(shù)方法膽管切開取石膽腸吻合術(shù)肝切除術(shù)術(shù)中輔助措施：造影，B超，膽道鏡殘留結(jié)石的處理第五十三頁，共六十九頁。肝內(nèi)(Nei)膽管結(jié)石治療左肝外葉切除、膽道鏡取石第五十四頁，共六十九頁。肝內(nèi)膽管結(jié)石治(Zhi)療第五十五頁，共六十九頁。膽道感(Gan)染第五十六頁，共六十九頁。急性膽囊(Nang)炎Acutecholecystitis第五十七頁，共六十九頁。急性結(jié)石性膽囊炎(Yan)病因第五十八頁，共六十九頁。急性(Xing)膽囊炎病理第五十九頁，共六十九頁。急性結(jié)石性膽囊炎臨(Lin)床表現(xiàn)上腹疼痛，放射到右肩，肩胛和背部，輕度發(fā)熱，輕度黃疸體征：Murphy征+，腫塊，腹膜炎第六十頁，共六十九頁。急性結(jié)石性膽(Dan)囊炎診斷癥狀，體征彩超：壁＞4mm，雙邊征，結(jié)石影；CT，MRI協(xié)助診斷99mTc-EHIDA第六十一頁，共六十九頁。急性結(jié)石(Shi)性膽囊炎鑒別診斷消化道穿孔,急性胰腺炎,高位闌尾炎，肝膿腫，膽囊癌，結(jié)腸肝曲惡性癌，小腸憩室穿孔，右側(cè)肺炎，胸膜炎和肝炎第六十二頁，共六十九頁。急性結(jié)石性膽(Dan)囊炎治療爭取擇期手術(shù)非手術(shù)治療手術(shù)治療急診手術(shù)適應(yīng)癥發(fā)病48-72小時內(nèi)非手術(shù)治療無效，病情惡化各種并發(fā)癥的出現(xiàn)第六十三頁，共六十九頁。急性結(jié)石性膽囊(Nang)炎手術(shù)方法急診手術(shù)術(shù)式膽囊切除術(shù)部分膽囊切除術(shù)膽囊造口術(shù)超聲或CT引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)Percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage,PTGD第六十四頁，共六十九頁。急性非結(jié)石(Shi)性膽囊炎病因不清危重病人發(fā)生，動脈粥樣硬化，也有人認為，長期TPN，ADIS并發(fā)癥病理發(fā)展更迅速，容易穿孔、壞疽第六十五頁，共六十九頁。急性非結(jié)石性膽(Dan)囊炎彩超不易診斷，CT有幫助，核素97%獲得診斷治療:一經(jīng)診斷，及早手術(shù)治療第六十六頁，共六十九頁。

急診手術(shù)術(shù)式膽囊切除術(shù)部分膽囊切除術(shù)膽囊造口術(shù)超聲或CT引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)Percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage,PTGD第六十七頁，共六十九頁。