兒科學(xué)教學(xué)課件：兒科-15-中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

CentralNervousSystemInfections

概述

Introduction一組由各種病原體（細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲、原蟲等）直接侵犯腦脊髓膜及腦實(shí)質(zhì)，導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)性疾病。是兒科最常見的神經(jīng)系統(tǒng)急重癥之一,是導(dǎo)致兒童死亡的重要的感染性疾病之一分類

Classification按受累部位分類

腦炎(Encephalitis)：腦實(shí)質(zhì)受累表現(xiàn)為主，如意識障礙、人格和行為改變以及驚厥

腦膜炎(Meningitis)：以腦膜受累表現(xiàn)為主，如頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性

腦膜腦炎(Meningoencephalitis)：兼有上述腦實(shí)質(zhì)和腦膜受累的表現(xiàn)分類

Classification按病程分類急性

亞急性

慢性分類

Classification按病原分類細(xì)菌

化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎病毒

病毒性腦（膜）炎真菌

隱球菌性腦膜炎寄生蟲

腦囊蟲病其他

支原體、衣原體、原蟲又稱化膿性腦膜炎（Purulentmeningitis)，是由化膿性細(xì)菌引起的以腦膜受累為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病細(xì)菌性腦膜炎

BacterialMeningitis流行病學(xué)與病原學(xué)

Epidemiology&Etiology患病率歐美人群2.0～7.2/10萬，我國12.38/10萬好發(fā)年齡我國2歲以內(nèi)75%，1月～5歲占90%，高峰6～12月高危因素解剖缺陷、免疫功能異常大腸桿菌，

B組溶血性鏈球菌，金黃色葡萄球菌B型流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，腦膜炎雙球菌肺炎鏈球菌，腦膜炎雙球菌,2月以下2月~5歲5歲以上常見致病菌

CommonPathogens病原菌侵入途徑

Routes血行播散

Blooddissemination臨近組織感染擴(kuò)散Spread-sinusesandears直接侵入Direct-skullfracture發(fā)病機(jī)制

Pathogenesis顱內(nèi)高壓細(xì)菌細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)中性粒細(xì)胞浸潤血管通透性增加血腦屏障破壞血栓形成細(xì)菌繁殖腦膜刺激征腦膜炎癥腦實(shí)質(zhì)炎癥腦水腫局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征側(cè)腦室脈絡(luò)叢蛛網(wǎng)膜下腔腦血管內(nèi)膜炎血循環(huán)鄰近組織,解剖缺陷腦膜病理

Pathology腦膜炎(Meningitis)腦室管膜炎(Ependymitis)腦血管炎(CerebralVasculitis)腦實(shí)質(zhì)炎癥(Encephalitis)血栓腦室管膜炎膿苔腦膜炎顱底病理2023/2/24腦梗死2023/2/24Pathology血栓形成與腦梗塞腦室管膜炎腦水腫與局灶出血Pathology臨床表現(xiàn)

ClinicalManifestations起病方式急性（亞急性）Acute(Sub-acute)onset驟起SuddenOnsetClinicalManifestations2023/2/24感染表現(xiàn)發(fā)熱食欲不振、喂養(yǎng)困難上感樣癥狀、肌肉關(guān)節(jié)痛精神萎靡休克、DICClinicalManifestations神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)意識障礙嗜睡、譫妄、遲鈍、昏迷顱壓高驚厥發(fā)作神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征腦膜刺激征ClinicalManifestations神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)意識障礙顱壓高頭痛、惡心、嘔吐、血壓↑、心率↓、呼吸不規(guī)則、視物模糊、復(fù)視

嚴(yán)重者出現(xiàn)腦疝(瞳孔及生命體征變化）小嬰兒：前囟膨隆、緊張或顱縫增寬驚厥發(fā)作神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征腦膜刺激征腦疝-小腦幕切跡疝

Transtentorialherniation瞳孔：不等大，85%患側(cè)散大，對光反射減弱或消失偏癱：多為對側(cè)意識障礙、昏迷腦疝-小腦扁桃體疝

TonsillarHerniation瞳孔：對稱性散大，對光反射消失；意識障礙、昏迷呼吸減慢、驟停，血壓下降、心跳停止；雙錐體束征陽性。ClinicalManifestations神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)意識障礙顱壓高頭痛、惡心、嘔吐、血壓↑、心率↓、呼吸不規(guī)則、視物模糊、復(fù)視

嚴(yán)重者出現(xiàn)腦疝(瞳孔及生命體征變化）小嬰兒：前囟膨隆、緊張或顱縫增寬驚厥發(fā)作神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征腦膜刺激征BulgingfontanelleClinicalManifestations神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)意識障礙顱壓高驚厥發(fā)作發(fā)生率20%～30%神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征發(fā)生率10%～20%顱神經(jīng)受累，肢體癱瘓腦膜刺激征ClinicalManifestations神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)意識障礙顱壓高驚厥發(fā)作神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征腦膜刺激征頸抵抗布氏征克氏征

腦膜刺激征

Meningealirritationsigns布氏征新生兒小嬰兒化腦的特點(diǎn)全身感染表現(xiàn)面色發(fā)灰、拒奶、體溫不升、呼吸節(jié)律不整、黃疸加重神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)嗜睡，前囟飽滿，凝視，腦膜刺激征不典型并發(fā)癥

Complications

硬膜下積液體溫：持續(xù)不退，或退而復(fù)升進(jìn)行性顱壓增高：前囟飽滿、顱縫分離、頭圍增大、嘔吐、驚厥、意識障礙。輔助檢查：顱透照、頭顱超聲、CT、MRI硬膜下穿刺：液量>2ml，蛋白>0.4g/LBack硬膜下積液Complications

腦室管膜炎發(fā)熱不退，頻繁驚厥，前囟飽滿，腦室擴(kuò)大腦室穿刺液：WBC>50×106/L，糖<1.6mmol/L蛋白>0.4g/L

抗利尿激素分泌異常綜合征又稱腦性低鈉綜合征

30％～50％患兒引起血鈉減低和血漿滲透壓下降可加重腦水腫或直接導(dǎo)致低鈉性驚厥Complications腦積水交通性腦脊液重吸收障礙及腦脊液產(chǎn)生過多非交通性（梗阻性）腦室內(nèi)腦脊液流動(dòng)受阻其他：失明，耳聾，癲癇，癱瘓，智力低下等腦脊液循環(huán)Complications腦積水交通性腦脊液重吸收障礙及腦脊液產(chǎn)生過多非交通性（梗阻性）腦室內(nèi)腦脊液流動(dòng)受阻其他：失明，耳聾，癲癇，癱瘓，智力低下等輔助檢查Accessoryexamination血常規(guī)WBC升高，以中性粒細(xì)胞為主

CSF外觀混濁，壓力增高常規(guī)：WBC顯著增多，中性粒細(xì)胞為主生化：糖降低，常<1.0mmol/L；蛋白增高，多>1g/L病原學(xué):涂片找菌、細(xì)菌培養(yǎng)

其他病原學(xué)、病因、并發(fā)癥檢查診斷與鑒別診斷

DiagnosisandDifferentialDiagnosis

診斷臨床表現(xiàn):發(fā)熱、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查:血象、腦脊液特點(diǎn)頭顱影像：頭顱B超、CT、MRI

鑒別診斷：病程、輔助檢查病毒性腦膜炎ViralMeningoencephalitis

結(jié)核性腦膜炎TuberculousMeningitis

真菌性腦膜炎FungalMeningitis中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染CSF特點(diǎn)壓力(mmH2O)外觀細(xì)胞數(shù)(x106/L)蛋白(g/L)糖(mg/dl)其他正常<180新生<80清亮<10新生<200.2~0.45新生<1.22.5~4.5新生1.1~1.2化腦升高混濁數(shù)百~數(shù)千多核為主明顯增高明顯減低<50%血糖涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌病腦正常清亮微混正常~數(shù)百淋巴為主正?；蛏愿哒z出病毒結(jié)腦升高毛玻璃狀數(shù)十~數(shù)百淋巴為主顯著升高明顯減低涂片抗酸染色及結(jié)核菌培養(yǎng)陽性隱腦升高常顯著微混數(shù)十~數(shù)百淋巴為主升高明顯減低墨汁染色乳膠凝集實(shí)驗(yàn)治療

Treatment抗生素:<3小時(shí)

病原不明

小于2～3周新生兒：氨芐青霉素＋氨基糖甙類或頭孢噻肟新生兒晚期：奈夫西林（nafcillin）或萬古霉素＋頭孢噻肟或頭孢他啶1個(gè)月以上：三代頭孢（＋萬古霉素）41細(xì)菌性腦膜炎

抗生素治療根據(jù)年齡經(jīng)驗(yàn)性治療（美國）年齡經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇<1m氨芐西林100mg/kgQ6h+

慶大霉素2.5mg/kgQ8h,或頭孢噻肟50mg/kgQ6-8h(如懷疑為革蘭氏陰性桿菌）1-3m氨芐西林100mg/kgQ6h+頭孢噻肟75mg/kgQ6-8h或頭孢曲松50mg/kgQ12h或+萬古霉素15mg/kgQ6h(如懷疑為肺炎鏈球菌）3m-21y頭孢噻肟75mg/kgQ6-8h（最大12g/d)或頭孢曲松50mg/kgQ12h(最大4g/d)+萬古霉素15mg/kgQ6h(最大1g/d)或利福平10mg/kgQ12h(最大600mg/d,使用地塞米松時(shí)）LancetInfectDis2010;10:32–4242細(xì)菌性腦膜炎

抗生素治療根據(jù)年齡經(jīng)驗(yàn)性治療（英國）年齡經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇0-3m氨芐西林100mg/kgQ8h,頭孢噻肟100mg/kgQ8h,頭孢曲松80mg/kgQ12h3m-50y頭孢噻肟100mg/kg8h或頭孢曲松80mg/kgQ12h合用萬古霉素15mg/kgQ6h(最大2g/d,如懷疑為耐藥肺炎鏈球菌）免疫缺陷頭孢他啶50mg/kgQ8h+氨芐西林100mg/kgQ8h神外手術(shù)后、腦脊液分流后、顱腦損傷后頭孢他啶50mg/kgQ8h+萬古霉素15mg/kgQ6hPedDrugs2011:13(6):385-400治療

Treatment抗生素

流感噬血桿菌：頭孢三嗪(ceftriaxone)，100mg/kg.qd頭孢噻肟(cefotaxime),100mg/kg.d,Q8h~Q12h氨芐青霉素(5～30％耐藥),50~100mg/kg.d,Q6h~Q8h療程：7－10天治療

Treatment抗生素

肺炎鏈球菌：青霉素敏感：青霉素30~60萬U/kg.d中度耐藥：頭孢三嗪,頭孢噻肟高度耐藥：三代頭孢＋萬古霉素(15mg/kg,Q6h）療程：10－14天治療

Treatment抗生素

腦膜炎雙球菌：青霉素30萬U/kg.d，7~10天頭孢三嗪，頭孢噻肟療程：4－7天46DurationoftherapyRecommendationUnspecifiedbacterialmeningitis10–14daysPneumococcalmeningitis10–14daysMeningococcalmeningitis5–7daysHibmeningitis7–14daysListerialmeningitis21daysGram-negativebacillarymeningitis21–28days腎上腺皮質(zhì)激素

地塞米松0.6mg/kg.d，分4次，連用3~5天。與抗生素同時(shí)或稍早應(yīng)用對癥治療退高熱：物理降溫，藥物降溫。止驚厥：地西泮0.3~0.5mg/kg.次，靜推。降顱壓：20%甘露醇0.5~1g/kg.次，靜推治療

Treatment支持治療

鮮血，血漿，丙球。并發(fā)癥的治療硬膜下積液：硬膜下穿刺，20~30ml/次腦室管膜炎：側(cè)腦室穿刺引流，局部應(yīng)用抗生素。腦性低鈉血癥：限制入量，補(bǔ)充鈉鹽。治療

Treatment預(yù)后

Prognosis與年齡、病原、診斷時(shí)的腦脊液情況以及治療后腦脊液正常的時(shí)間密切相關(guān)伴明顯意識障礙和驚厥者預(yù)后較差最常見的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥是聽力障礙，約占肺炎鏈球菌腦膜炎的25～35%，流感嗜血桿菌腦膜炎的5～10%細(xì)菌性腦膜炎常見的后遺癥后遺癥頻率（％）