病情觀察和危重患者的搶救

病情觀察和危重患者的搶救病情觀察和危重患者的搶救病情觀察和危重患者的搶救前言危重患者

病情嚴(yán)重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的患者，如呼吸困難、嗆咳窒息、大出血、突發(fā)昏迷、心跳驟停、劇痛者

生命體征的改變、瞳孔和意識(shí)的改變、精神狀態(tài)的紊亂、排泄物的異常等都能提示危重患者狀況2020/11/32危重患者的搶救技術(shù)是搶救成功的關(guān)鍵，它直接影響到患者的生命和生命質(zhì)量護(hù)理人員必須熟悉掌握常用的搶救技術(shù)，保證搶救工作及時(shí)、準(zhǔn)確、有效進(jìn)行2020/11/33第一節(jié)病情觀察

一、病情觀察的方法通過(guò)視、聽、觸、嗅覺等感覺器官及輔助工具來(lái)獲得患者資料的過(guò)程通過(guò)視覺，觀察患者的體征通過(guò)聽覺聽取患者主訴，辯別患者心率、呼吸、咳嗽等異常變化2020/11/34通過(guò)觸覺，測(cè)知患者身體某部的結(jié)構(gòu)功能是否正常通過(guò)嗅覺，辯別患者呼吸氣味、排泄物的特殊氣味及周圍環(huán)境氣味等通過(guò)醫(yī)療儀器設(shè)備等輔助工具的應(yīng)用，獲取患者臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)2020/11/35二、病情觀察的內(nèi)容一般情況觀察發(fā)育通常以年齡、智力、身高、體重及第二性征之間的關(guān)系來(lái)判斷發(fā)育是否正常飲食與營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)狀況可根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷

2020/11/36表情與面容

疾病可使人表情與面容出現(xiàn)痛苦、憂慮、疲憊等變化疾病發(fā)展到一定程度，可出現(xiàn)特征性的面容與表情急性病容表現(xiàn)為面容潮紅、鼻翼扇動(dòng)、口唇皰疹、表情痛苦，見于大葉性肺炎、瘧疾等急性熱病慢性病容表現(xiàn)為面容憔悴、面色灰暗或蒼白、目光暗淡，見于惡性腫瘤、結(jié)核等慢性消耗性疾病病危面容表現(xiàn)為面肌消瘦、面色蒼白或鉛灰、表情淡漠、雙目無(wú)神、眼眶凹陷、鼻骨嵴聳，見于大出血、嚴(yán)重休克、脫水、急性腹膜炎等患者

2020/11/37體位與姿勢(shì)

指患者身體在臥位時(shí)所處的狀態(tài)，可分為自主體位、被動(dòng)體位、強(qiáng)迫體位三種姿勢(shì)指舉止的狀態(tài)睡眠注意睡眠的深度、時(shí)間、有無(wú)失眠等2020/11/38皮膚與粘膜

皮膚、粘膜的顏色、溫度、濕度、彈性、出血、水腫等情況常是全身性疾病的一種表現(xiàn)2020/11/39貧血－－皮膚蒼白熱性?。つw發(fā)紅膽道梗阻、溶血性疾?。柲ぁ④涬裾衬?、皮膚黃染缺氧－－口唇、耳廓、面頰、指端皮膚紫紺肝病、腎上腺皮質(zhì)功能減退－－皮膚色素沉著休克－－皮膚濕冷長(zhǎng)期消耗性疾病、嚴(yán)重脫水－－皮膚彈性減弱出血性疾病、重癥感染－－皮膚粘膜可出現(xiàn)瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑、血腫腎性水腫－－多于晨起眼瞼、顏面水腫心性水腫－－則表現(xiàn)為下肢水腫

2020/11/310嘔吐物

嘔吐是指胃內(nèi)容物經(jīng)口吐出體外的一種復(fù)雜反射動(dòng)作嘔吐可將胃內(nèi)有害物質(zhì)吐出，因而有一定保護(hù)性作用，但劇烈而頻繁的嘔吐可引起失水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)障礙等情況

應(yīng)注意嘔吐方式及嘔吐物的性狀、色、量、味

2020/11/311方式：顱內(nèi)壓增高患者嘔吐呈噴射狀性狀：一般嘔吐物為消化液和食物顏色：急性大出血嘔吐物呈鮮紅色陳舊性出血呈咖啡色膽汁反流呈黃綠色滯留在胃內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)呈暗灰色2020/11/312量：成人胃容量約為300ml如嘔吐量超過(guò)胃容量，應(yīng)考慮有無(wú)幽門梗阻或其它異常情況味：普通嘔吐物呈酸味胃內(nèi)出血可呈堿味食物在胃內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)呈腐臭味含有大量膽汁呈苦味腸梗阻時(shí)呈糞臭味2020/11/313排泄物

包括糞、尿、汗液、痰液等

2020/11/314生命體征

2020/11/315意識(shí)

意識(shí)是大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，即對(duì)環(huán)境的知覺狀態(tài)凡影響大腦功能活動(dòng)的疾病均會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變，這種狀態(tài)稱為意識(shí)障礙意識(shí)障礙的程度可分為嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷

2020/11/316嗜睡

最輕程度的意識(shí)障礙患者持續(xù)地處于睡眠狀態(tài)，但可被輕度刺激或言語(yǔ)喚醒，醒后能正確、簡(jiǎn)單而緩慢地回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后又可入睡2020/11/317意識(shí)模糊

意識(shí)障礙程度較嗜睡深，表現(xiàn)為定向力障礙，思維和語(yǔ)言不連貫，可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、譫語(yǔ)或精神錯(cuò)亂2020/11/318昏睡

接近于人事不省的意識(shí)狀態(tài)，患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒雖在壓迫眶上神經(jīng)，搖動(dòng)身體等強(qiáng)烈刺激下可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問(wèn)，且很快又再入睡2020/11/319昏迷

最嚴(yán)重的一種意識(shí)障礙，也是病情危急的信號(hào)。按其程度可分為：淺昏迷深昏迷2020/11/320淺昏迷：

意識(shí)大部喪失，無(wú)自主活動(dòng)，對(duì)光、聲刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激可有痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)

角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、吞咽反射、眼球運(yùn)動(dòng)等可存在。呼吸、心跳、血壓無(wú)明顯改變，可有大小便潴留或失禁2020/11/321深昏迷：意識(shí)完全喪失，對(duì)各種刺激甚至是強(qiáng)刺激均無(wú)反應(yīng)全身肌肉松弛，深、淺反射均消失，偶有深反射亢進(jìn)與病理反射出現(xiàn)。呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，大小便失禁或潴留機(jī)體僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能2020/11/322瞳孔

應(yīng)注意觀察兩側(cè)瞳孔的形狀、大小、邊緣、對(duì)稱性及對(duì)光反射等是否存在正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，邊緣整齊，在自然光線下，直徑為2~6mm，平均為3~4mm2020/11/323病理情況下，直徑小于2mm為瞳孔縮小，小于1mm為針尖樣瞳孔。見于虹膜炎癥或有機(jī)磷農(nóng)藥、嗎啡等中毒直徑大于5mm為瞳孔散大，見于阿托品藥物反應(yīng)，顱內(nèi)壓增高及瀕死狀態(tài)表現(xiàn)兩側(cè)瞳孔不等大，見于腦外傷、腦腫瘤、腦疝等兩側(cè)瞳孔不等大、對(duì)光反射減弱或消失以及神志不清，提示腦病變2020/11/324心理狀態(tài)

心理狀態(tài)的觀察包括患者的語(yǔ)言與非語(yǔ)言行為、思維過(guò)程、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、感知情況、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、價(jià)值觀和信念等2020/11/325自理能力

觀察患者的活動(dòng)能力及活動(dòng)耐力，有無(wú)醫(yī)療、疾病的限制，是否借助輪椅或義肢等輔助器具，將進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生、行走、入廁、上下床等日常生活活動(dòng)的自理程度分為完全依賴、協(xié)助、自理三個(gè)等級(jí)2020/11/326其它

如常見癥狀（疼痛、咳嗽、咯血等）的觀察，特殊檢查、治療反應(yīng)的觀察等

2020/11/327第二節(jié)危重患者的搶救

搶救工作的管理?yè)尵仍O(shè)備搶救室由專職人員負(fù)責(zé)搶救床最好選用能升降的活動(dòng)床，必要時(shí)另備木板一塊，作胸外心臟按壓時(shí)使用2020/11/328搶救車

需配備下列物品急救藥品常用急救藥品各種無(wú)菌急救包：靜脈切開包、氣管插管包、氣管切開包、開胸包、導(dǎo)尿包、穿刺包等2020/11/329一般用物治療盤、血壓計(jì)、聽診器、開口器、壓舌板、舌鉗、手電筒、止血帶、輸液器、輸血器、各種注射器及針頭、各種型號(hào)及用途的橡膠管或硅膠管、繃帶、夾板、寬膠布、無(wú)菌敷料、無(wú)菌治療巾、無(wú)菌手套、玻璃接管、火柴、酒精燈、多頭電源插座、皮膚消毒用物等2020/11/330急救器械

氧氣筒及給氧裝置或中心供氧系統(tǒng)、電動(dòng)吸引器或中心負(fù)壓吸引裝置、心電監(jiān)護(hù)儀、電除顫器、心臟起搏器、簡(jiǎn)易呼吸器、呼吸機(jī)、電動(dòng)洗胃機(jī)等2020/11/331常用搶救技術(shù)心肺復(fù)蘇指對(duì)心跳和（或）呼吸驟停者在開放氣道下行人工呼吸或胸外心臟按壓，將帶有新鮮空氣的血液運(yùn)送到全身各部，盡快恢復(fù)自主呼吸和循環(huán)功能其主要目標(biāo)是對(duì)心、腦及全身重要器官供氧，延長(zhǎng)機(jī)體耐受臨床死亡的時(shí)間包括開放氣道、人工呼吸、胸外心臟按壓三個(gè)步驟

2020/11/332目的立即實(shí)施心、肺復(fù)蘇術(shù)保證重要臟器血氧供應(yīng)，盡快恢復(fù)心跳、呼吸2020/11/333評(píng)估患者心跳、呼吸驟停的判決突然意識(shí)喪失大動(dòng)脈搏動(dòng)消失如果意識(shí)突然喪失伴大動(dòng)脈搏動(dòng)消失即可作出心臟驟停的診斷，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇呼吸停止2020/11/334瞳孔散大瞳孔直徑大于5mm者稱瞳孔散大。但必須注意循環(huán)完全停止后超過(guò)1分鐘才會(huì)出現(xiàn)瞳孔散大，且有些患者可始終無(wú)瞳孔散大現(xiàn)象，同時(shí)藥物對(duì)瞳孔也有一定影響皮膚蒼白或紫紺紫紺也稱發(fā)紺，表現(xiàn)為皮膚粘膜呈青紫色，一般以唇和指甲最明顯。心尖搏動(dòng)及心音消失、心電圖檢查傷口不出血2020/11/335患者心跳、呼吸驟停的原因心源性心臟驟停非心源性心臟驟停2020/11/336計(jì)劃目標(biāo)/評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)患者心跳、呼吸恢復(fù)大動(dòng)脈可捫及搏動(dòng)，收縮壓在60mmHg以上面色、口唇、甲床等色澤轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)2020/11/337散大的瞳孔出現(xiàn)縮小意識(shí)逐漸恢復(fù)、昏迷變淺，可出現(xiàn)反射或掙扎有尿心電圖波形有改變2020/11/338用物準(zhǔn)備治療盤內(nèi)放血壓計(jì)、聽診器必要時(shí)備心臟按壓板、踏腳凳

2020/11/339實(shí)施氧氣吸入法吸痰法洗胃法

將胃管插入患者胃內(nèi)，反復(fù)注入和吸出一定量的溶液，以沖洗并排除胃內(nèi)容物，減輕或避免吸收中毒的胃灌洗方法。2020/11/340目的解毒：清除胃內(nèi)毒物或刺激物，減少毒物吸收，還可利用不同灌注液進(jìn)行中和解毒，用于急性食物或藥物中毒。服毒后6小時(shí)內(nèi)洗胃最有效減輕胃粘膜水腫：洗出胃內(nèi)潴留食物，減輕潴留物對(duì)胃粘膜的刺激，從而減輕胃粘膜水腫和炎癥，如為幽門梗阻患者洗胃，減輕患者痛苦手術(shù)或某些檢查前的準(zhǔn)備：如胃部食管下段、十二指腸術(shù)前準(zhǔn)備2020/11/341評(píng)估患者中毒情況：如中毒時(shí)間、途徑、服毒量、毒物性質(zhì)適應(yīng)證：非腐蝕性毒物中毒，如有機(jī)磷、安眠藥、重金屬類及生物堿等中毒禁忌證：強(qiáng)腐蝕性毒物（強(qiáng)酸、強(qiáng)堿）中毒、肝硬化伴食道靜脈曲張、近期有上消化道出血及穿孔、胃癌等患者生命體征、意識(shí)、瞳孔的變化，鼻腔粘膜狀況及活動(dòng)能力患者對(duì)洗胃的心理狀態(tài)及合程度

2020/11/342計(jì)劃目標(biāo)/評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)患者理解洗胃目的，愿意接受并主動(dòng)配合，且達(dá)到目的患者心身痛苦減輕，康復(fù)信心增強(qiáng)2020/11/343用物準(zhǔn)備治療盤：洗胃管、量杯、水溫計(jì)、壓舌板、鑷子、棉簽、彎盤、50ml注射器、聽診器、手電筒、膠布、紗布、液狀石蠟，必要時(shí)備開口器、檢驗(yàn)標(biāo)本容器或試管、毛巾、塑料圍裙或橡膠單洗胃溶液：根據(jù)毒物性質(zhì)選用洗胃溶液。溫度25~38℃，量10000~20000ml水桶2只（1盛洗胃液、1盛污水）2020/11/344漏斗胃管洗胃法另備：漏斗洗胃管電動(dòng)吸引器洗胃法另備：輸液架、輸液瓶、輸液導(dǎo)管、Y型三通管、調(diào)節(jié)器、電動(dòng)吸引器（5000ml以上容量的貯液瓶）自動(dòng)洗胃機(jī)洗胃法另備：自動(dòng)洗胃機(jī)2020/11/345人工呼吸器的使用

是人工通氣的一種自動(dòng)工具，采用人工或機(jī)械裝置產(chǎn)生通氣，用以代替、控制或改變患者的自主呼吸運(yùn)動(dòng)，達(dá)到增加通氣量，改善換氣