護理質(zhì)量管理制度

護理質(zhì)量管理制度護理質(zhì)量管理制度醫(yī)院成立由分管院長.護理部主任（總護士長）.科護士長組成的護理質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)全院護理質(zhì)量目標(biāo)及各項護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對護理質(zhì)量實施控制與管理。二．護理質(zhì)量實行護理部.科室.病區(qū)三級控制和管理。1.病區(qū)護理質(zhì)量控制組（Ⅰ級）：由2-3人組成，病區(qū)護士長參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護理質(zhì)量實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記.記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質(zhì)量月報表報上一級質(zhì)控組。2.科護理質(zhì)量控制組（Ⅱ級）:由3-5人組成,科護士長參加并負(fù)責(zé).每月有計劃地或根據(jù)科室護理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進行檢查登記表及護理質(zhì)量月表報護理部控制組,對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時研究分析,制定切實可行的措施并落實.3.護理部護理質(zhì)量控制組(Ⅲ級):由8-10人組成,護理部主任參加并負(fù)責(zé).每月按質(zhì)量控制項目有計劃.有目的.有針對性的對各病區(qū)護理工作進行檢查評價,填寫檢查登記表及綜合報表.及時研究.分析.解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題.每月在護士長會議上反饋檢查結(jié)果,提出整改意見,限期整改.三.建立專職護理文書終末質(zhì)量控制督察小組,由主管護師以上人員承擔(dān)負(fù)責(zé)全院護理文書質(zhì)量檢查.每月對出院患者的體溫單.醫(yī)囑單.護理記錄單.手術(shù)護理記錄單等進行檢查評價,不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質(zhì)量,填寫檢查登記表上報護理部.四.對護理質(zhì)量缺陷進行跟蹤監(jiān)控,實現(xiàn)護理質(zhì)量的持續(xù)改進.五.各級質(zhì)控組每月按時上報檢查結(jié)果,科室及病區(qū)于每月30日以前報護理部,護理部負(fù)責(zé)對全院檢查結(jié)果進行綜合評價,填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結(jié)果.六.護理部隨時向主管院長匯報全院護理質(zhì)量控制與管理情況,每季度召開一次護理質(zhì)量分析會,每年進行護理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護理人員通報.七.護理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護理人員的考二.病房管理制度一.在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下,病房管理由護士長負(fù)責(zé),科主任積極協(xié)助,全體醫(yī)護人員參與.二.嚴(yán)格執(zhí)行陪護制度,加強對陪護人員的管理,積極開展衛(wèi)生宣教和健康教育.主管護士應(yīng)及時向新住院患者介紹住院規(guī)則.醫(yī)院規(guī)章制度,及時進行安全教育,簽署住院患者告知書,教育患者共同參與病房管理.三.保持病房整潔.舒適.安靜.安全,避免噪音,做到走路輕.關(guān)門輕.操作輕.說話輕.四.統(tǒng)一病房陳設(shè),室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊,固定位置,未經(jīng)護士長同意不得任意搬動.五.工作人員應(yīng)遵守勞動紀(jì)律,堅守崗位.工作時間內(nèi)必須按規(guī)定著裝.病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙,工作時間不聊天.不閑坐.不做私事.治療室.護士站不得存放私人物品.原則上,工作時間不接私人電話.六.患者被服,用具按基數(shù)配給患者使用,出院時清點回收并做終末處理.七.護士長全面負(fù)責(zé)保管病房財產(chǎn),設(shè)備,并分別指派專人管理,建立賬目,定期清點.如有遺失,及時查明原因,按規(guī)定處管.管理人員調(diào)動時,要辦好交接手續(xù).八.定期召開工休座談會,聽取患者對醫(yī)療.護理,醫(yī)技,后勤等方面的意見,對患者反映的問題要有處理意見及反饋,不斷改進工作.九.病房內(nèi)部接待非住院患者,不會客.值班醫(yī)生與護士及時清理非陪護人員,對可疑人員進行詢問.嚴(yán)禁散發(fā)各種傳單.廣告及推銷人員進入病房.十.注意節(jié)約水電,按時熄燈和關(guān)閉水龍頭,杜絕長流水明燈.十一.保持病房清潔衛(wèi)生,注意通風(fēng),每日至少清掃衛(wèi)生間清潔.無味.三.搶救工作制度一.定期對護理人員進行急救知識培訓(xùn),提高其搶救意識和搶救水平,搶救患者時做到人員到位.行動敏捷.有條不紊.分秒必爭.二.搶救時做到明確分工,密切配合,聽從指揮,堅守崗位.三.每日核對搶救物品,班班交接,做到賬物相符.各種急救藥品.器材及物品應(yīng)做到“五定”：定數(shù)量品種，定點放置．定專人管理．定期消毒．滅菌．定期檢查維修．搶救物品不準(zhǔn)任意挪用或外借，必須處于應(yīng)急狀態(tài)．無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用．四．參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，確保搶救的順利進行．五．嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確．及時填寫患者護理記錄單，記錄內(nèi)容完整．準(zhǔn)確．六．嚴(yán)格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑．口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確清楚，護士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行：保留安瓿以備事后查對．及時記錄護理記錄單，來不及記錄的于搶救結(jié)束后６小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明．七．搶救結(jié)束后及時清理各種物品并進行初步處理．登記．八．認(rèn)真做好搶救患者的各項基礎(chǔ)護理及生活護理．煩躁．昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，確?；颊甙踩A(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生．四．分級護理制度分級護理是根據(jù)患者病情的輕重緩急，護理級別由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達．分為特別護理，一級護理．二級護理和三級護理．特別護理適用對象：病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；重癥監(jiān)護患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護病情的患者；實施連續(xù)性腎臟替代治療（ＣRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者；其它有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者。2.護理要求：（1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，檢測生命體征；（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療.給藥措施；（3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理.壓瘡護理.氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實施床旁交接班。二.一級護理1.適用對象：（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；（4）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生的患者。2.護理要求：（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療.給藥措施；（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理.壓瘡護理.氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（5）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三.二級護理1.適用對象：（1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（2）生活部分自理的患者。2.護理要求：（1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療.給藥措施；（4）根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；（5）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。四.三級護理1.適用對象（1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；（2）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。2.護理要求（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療。給藥措施；（4）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。五.護理交接班制度一.病房護士實行24小時三班輪流值班制，值班人員履行各班職責(zé)護理患者。二.交班前，由護士長帶領(lǐng)接班者共同巡視病房，對危重患者.手術(shù)后患者.待產(chǎn)婦.分娩后.小兒患者以及有特殊情況的患者進行床頭交接班。三.每天晨會集體交接班，全體醫(yī)護人員參加，一般不超過15分鐘。由夜班護士詳細報告危重及新入院患者的病情.診斷及護理等有關(guān)事項。護士長根據(jù)報告作必要的總結(jié)，扼要的布置當(dāng)天的工作。四.對規(guī)定交接班的毒.麻.劇.限藥及醫(yī)療器械.被服等當(dāng)面交接清楚并簽字。五.除每天集體交接班外，各班均需按時交接。接班者應(yīng)提前10-15分鐘到科室，清點應(yīng)接物品，閱讀交接班報告和護理記錄單。交班者向接班者交清患者病情，并對危重.手術(shù).小兒患者以及新入院患者進行床頭交接。未交接清楚前，交班者不得離開崗位。凡因交接不清所出現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。六.值班者在交班前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療室.護士站清潔，并為下一班做好必要的準(zhǔn)備。七.交班內(nèi)容患者的心理情況.病情變化.當(dāng)天或次日手術(shù)患者及特殊檢查患者的準(zhǔn)備工作及注意事項。當(dāng)天患者的總數(shù).新入院.出院.手術(shù).分娩.病危..死亡.轉(zhuǎn)科（院）等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標(biāo)本的留取等。八．交班方法1.文字交接：每班書寫護理記錄單，進行交班。2.床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接危重及大手術(shù)患者.老年患者.小兒患者及特殊心理狀況的患者。3.口頭交接：一般患者采取口頭交接。六.查對制度處理醫(yī)囑，轉(zhuǎn)抄服藥卡.注射卡.護理單等時，必須認(rèn)真核對患者的床號.姓名，執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)注明時間并簽字。醫(yī)囑要班班查對，每周大查對一次，護士長參加并簽名。每次查對后進行登記，參與查對者簽名。二.執(zhí)行醫(yī)囑及各項處理時要“三查.七對”。三查；操作前，操作中，操作后查對；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。三.一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救時醫(yī)師可下達口頭醫(yī)囑，護士執(zhí)行時必須復(fù)誦一遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結(jié)束后及時補開醫(yī)囑（不超過6小時）。四.輸血：取血時應(yīng)和血庫血者共同查對。三查：血的有效期.血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；八對：姓名.床號.住院號.瓶（袋）號.血型.交叉配血試驗結(jié)果.血液種類及劑量。在確認(rèn)無誤后方可取回，輸血前由兩人按上述項目復(fù)查一遍。輸血完畢應(yīng)保留血袋上的條碼粘貼于交叉配血報告單上，入病歷保存。五.使用藥品前要檢查藥瓶標(biāo)簽上的藥名.失效期.批號和藥品質(zhì)量，不符合要求者不得使用。擺藥后須經(jīng)兩人查對后再執(zhí)行。六.抽取各種血標(biāo)本在注入容器前，應(yīng)再次查對標(biāo)簽上的各項內(nèi)容，確保無誤。七.手術(shù)查對制度1.六查十二對：六查：（1）到病房接患者時查（2）患者入手術(shù)間時查（3）麻醉前查（4）消毒皮膚前查（5）開刀時查（6）關(guān)閉體腔前后查。十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)間號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶物品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術(shù)所用滅菌器械、敷料是否符合。2.凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對紗布墊、紗布、縫針、器械數(shù)目與術(shù)前數(shù)目是否相符。核對者簽名。3.手術(shù)取下標(biāo)本，巡回護士與手術(shù)者核對無誤后方可與病理檢驗單一并送檢。4.手術(shù)標(biāo)本送檢過程中各項環(huán)節(jié)嚴(yán)格交接查對，并雙方簽字。八.供應(yīng)室查對制度1.回收器械物品時：查對名稱、數(shù)量，初步處理情況，器物完好程度。2.清潔消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。3.包裝時：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。4.滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。5.滅菌后：查試驗包化學(xué)指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時進行生物學(xué)監(jiān)測。6.發(fā)放各類滅菌物品時：查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識等。7.隨時查供應(yīng)室備用的各種診療包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。8.一次性使用無菌物品：要查對批號檢驗報告單，并進行抽樣檢查。9.及時對護理缺陷進行分析，查找原因并改進。七、給藥制度一.護士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。二.了解患者病情及治療目的，熟悉各種常見藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。三.嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。四.做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。五.給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時作過敏試驗）并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療效果，如有不良反應(yīng)要及時報告醫(yī)師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應(yīng)登記本。六.用藥時要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時，要注意配伍禁忌。七.安全正確給藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。八.治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應(yīng)室回收處理?？诜幈ㄆ谇逑聪緜溆?。九.如發(fā)現(xiàn)給藥錯誤，應(yīng)及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋工作。八、護理查房制度一.護理部主任查房1.護理部主任每日隨時輪流巡回查房，查護士勞動紀(jì)律，無菌技術(shù)操作，崗位責(zé)任制的執(zhí)行情況，以重病護理、消毒隔離、服務(wù)態(tài)度等為主要內(nèi)容，并記錄查房結(jié)果。2.每月進行專科護理大查房一次，有詳細查房結(jié)果。3.選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進行查房。事先通知病房所查房內(nèi)容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準(zhǔn)備，查房時要簡單報告病史、診斷、護理問題、治療護理措施等，查房完畢進行討論，并及時修訂護理計劃。4.每月按護理工作要求，進行分項查房，嚴(yán)格考核、評價，促使護理質(zhì)量達標(biāo)。二.護士長查房1.護士長隨時巡視病房，查各班護士職責(zé)執(zhí)行情況、勞動紀(jì)律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。2.每兩周一次護理業(yè)務(wù)查房，典型病例或危重患者隨時查房，并做好查房記錄。3.組織教學(xué)查房，有目的、有計劃，根據(jù)教學(xué)要求，查典型病例，事先通知學(xué)員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進行提問，由護士長做總結(jié)。三.參加醫(yī)生查房：病區(qū)護士長或責(zé)任護士每周參加主任或科室大查房，以便進一步了解病情和護理工作質(zhì)量。四.有條件的醫(yī)院，開展主任（副主任）護師、主管護師、護師三級業(yè)務(wù)查房。九、患者健康教育制度一.護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛(wèi)生知識的宣教及健康教育。二、健康教育方式1.個體指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護理患者是，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。2.集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據(jù)作息時間。采取集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄像等形式進行。3.文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進行。三.對患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。1.門診患者在掛號、分診、診治等各個環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生知識宣傳。2.住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進行效果評價，責(zé)任護士及患者或家屬簽名。十、護理文書管理制度1.護理文件包括醫(yī)囑單、體溫單、手術(shù)記錄單、護理記錄單等，由護士長負(fù)責(zé)管理，護士長不在時，由主管護士管理，各班護理人員必須按管理要求執(zhí)行。2.文件記錄要用鋼筆、紅筆、藍筆按規(guī)定要求書寫，文字簡練，醫(yī)學(xué)術(shù)語準(zhǔn)確，字跡清楚，端正，無涂抹，各種表格排列整齊，不得撕毀或拆散。3.記錄要及時、準(zhǔn)確、全面，記錄核對者要簽全名。4.護理文件、表格要求要按衛(wèi)生廳統(tǒng)一規(guī)定的項目書寫。5.病人不得自行攜帶病歷出病房，外出會診或轉(zhuǎn)院時只許攜帶病歷摘要。7.病人出院或死亡后，并立要按規(guī)定順序排列整齊。由病案室回收保管8.護士交班報告本、護士排班表保存一年，體溫記錄保存一月，輸液卡保存一周。十一、病房一般消毒隔離管理制度病房內(nèi)收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標(biāo)記。二.醫(yī)務(wù)人員進入感染患者房間，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離及防護措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。三.一般情況下，病房應(yīng)定時開窗通風(fēng)，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒。發(fā)現(xiàn)明確污染時，應(yīng)立即消毒。患者出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進行終末消毒。四.患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規(guī)定地點清點更換下的衣物及床單元用品。五.醫(yī)護人員在診治護理不同患者前后，應(yīng)洗手或用手快速消毒劑擦洗。六.各種診療護理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標(biāo)識，專人負(fù)責(zé)回收。七.對特殊感染患者要嚴(yán)格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。八.患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關(guān)規(guī)定進行處理。九.各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。十.病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，且標(biāo)記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。十一.患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1-2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1-2次。十二.重點部門：如手術(shù)室、中心供應(yīng)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護室（ICU、CCU、NICU等）、導(dǎo)管介入治療室、內(nèi)鏡室、口腔科、透析室等執(zhí)行相應(yīng)部門的消毒隔離要求。十三.特殊疾病和感染者按相關(guān)要求執(zhí)行。十二、護理安全管理制度嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢查考核。二.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，堅持醫(yī)囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查對一次并登記、簽名。三.毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，用后督促醫(yī)師及時開處方補齊，每班交接并登記。四.內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。五.各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時補充，專人管理，每周清點兩次并登記；無菌物品標(biāo)識清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。六.供應(yīng)室供應(yīng)的各種無菌物品經(jīng)檢驗合格后方可發(fā)放。七.對于所發(fā)生的護理缺陷，科室應(yīng)及時組織討論，并上報護理部。八.對于有異常心理狀況的患者要將強監(jiān)護及交接班，防止意外事故的發(fā)生。