卒中相關性肺炎的診治及預防

卒中相關性肺炎的診治及預防第一頁，共四十五頁，2022年，8月28日卒中(cùzhòng)相關性肺炎（strokeassociatedpneumonia，SAP）:是指原無肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實質炎癥.含肺泡壁炎癥即廣義上的肺間質炎癥2003年德國科隆大學附屬醫(yī)院Hilker等提出發(fā)病群體為卒中患者與卒中后機體的功能障礙密切相關HilkerR,etal.Nosocomialpneumoniaafteracutestroke:implicationsforneuro1ogicalintensivecaremedicine.Stroke.2003;34:975–981.§卒中相關性肺炎概念第二頁，共四十五頁，2022年，8月28日社區(qū)獲得性肺炎(community-acquiredpneumonia，CAP)、醫(yī)院獲得性肺炎（hospital-acquiredpneumonia，HAP）、衛(wèi)生保健相關性肺炎（healthcare-associatedpneumonia，HCAP)呼吸機相關性肺炎(ventilator-associatedpneumonia，VAP)。相關的幾個概念：第三頁，共四十五頁，2022年，8月28日卒中相關性肺炎診治中國專家共識

中華內科雜志.2010;49(12):1075-1078

專家組來自：神經內科呼吸科ICU§中國專家共識第四頁，共四十五頁，2022年，8月28日Stroke.2015Aug;46(8):2335-40.§最新的歐洲專家共識Diagnosisof

Stroke-Associated

Pneumonia:RecommendationsFromthe

Pneumoniain

Stroke

ConsensusGroup.第五頁，共四十五頁，2022年，8月28日我國每年卒中新發(fā)病例約250萬，而且呈上升趨勢每年因卒中死亡人數超過150萬我國每年死于SAP的人數超過50萬卒中急性期死亡患者中，約1/3死于肺部感染美國每年因SPA的支出約為4.5億美元§SAP危害肺部感染28.08%急性腎衰19.18%中樞性衰竭29.45%死亡原因第六頁，共四十五頁，2022年，8月28日患者一般狀態(tài)：年齡：≥65歲，每增加1歲，SAP發(fā)生率增高20%。性別：男性比女性更易并發(fā)SAP。吸煙：吸煙者更易并發(fā)SAP。肺部基礎病變：COPD、胸膜疾病、肺不張、肺部手術史、結核全身情況：糖尿病營養(yǎng)不良低蛋白血癥§SAP風險評估:第七頁，共四十五頁，2022年，8月28日§SAP相關研究進展——

出血性卒中更易發(fā)生SAPKleinigTJ,etal.Suppressoonofinflammationinischemicandhemorrhagicstroke:therapeuticoptions.CurrOpinNeurol,2009,22(3):294-301.臥床時間更長

接受侵襲性操作更多有關

出血性卒中更易引起全身抑制第八頁，共四十五頁，2022年，8月28日SAP相關風險研究——

后循環(huán)卒中是否更易發(fā)生SAP?FinlaysonO,etal.Canadianstrokenetwork;strokeoutcomeresearchcanada(SORCan)workinggroup.riskfactors,inpatientcare,andoutcomesofpneumoniaafterischemicstroke.Neurology,2011,77(14):1338-1345.后循環(huán)卒中患者發(fā)生SAP的風險顯著高于前循環(huán)卒中患者,其原因可能與意識障礙、吞咽困難和卒中嚴重程度有關。加拿大的近期研究顯示后循環(huán)卒中患者SAP風險并無顯著差異。

第九頁，共四十五頁，2022年，8月28日Yuan等薈萃分析發(fā)現23個腦卒中患者肺部感染的危險因素的前5名，根據OR值的順序排列（95%置信區(qū)間），如下：多椎基底動脈腦卒中22.99（4.04，130.83）國立衛(wèi)生院卒中量表評分（NIHSS）大于15分14.63（8.54，25.08）機械通氣10.20（7.15，14.57）使用鼻胃管9.87（6.21，15.70）吞咽困難7.50（2.60，21.65）SAP風險:卒中病情相關因素Riskfactorsforlunginfectionin

stroke

patients:ameta-analysisofobservationalstudies.ExpertRevAntiInfectTher.

2015;13(10):1289-98.第十頁，共四十五頁，2022年，8月28日HuxleyEJ,etal.Pharyngealaspirationinnormaladultsandpatientswithdepressedconsciousness.AmericanJournalofMedicine1978;64:564–68.GleesonK,EggliDF,MaxwellSL.Quantitativeaspirationduringsleepinnormalsubjects.Chest1997;111:1266–72.PerryL,LoveCP.Screeningfordysphagiaandaspirationinacutestroke:asystematicreview.Dysphagia2001;16:7–18.HincheyJA,etal.Formaldysphagiascreeningprotocolspreventpneumonia.StrokePracticeImprovementNetworkInvestigators.Stroke2005;36:1972–1976.研究顯示，大約50%的健康人夜間會吸入口咽部分泌物，卻很少發(fā)生肺炎腦卒中患者誤吸導致肺炎的發(fā)生率是其他誤吸人群的7倍SAP≠吸入性肺炎SAP風險:卒中病情相關因素第十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日MeiselC，etal.Centralnervoussysteminjury-inducedimmunedeficiencysyndrome.NatRevNeurosci，2005，6:775-786SAP免疫機制：卒中誘導的免疫抑制綜合征（CNSinjuryinducedimmunodepression，CIDS通過神經內分泌免疫網絡第十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日SAP特點發(fā)病群體為腦卒中患者卒中后腦損傷所致免疫功能降低意識和/或吞咽障礙所致誤吸多種細菌混合感染多見，厭氧菌占一定比例；而且疾病過程中病原體往往多變，病原學檢查難度較大，易出現多耐藥菌病情遷延、易反復，預后差第十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日外源性感染:

交叉感染環(huán)境感染內源性感染:

口腔與咽部鼻腔與鼻竇胃腸道血流感染§SAP感染途徑CameronSellarsetal.RiskFactorsforChestInfectioninAcuteStrokeAProspectiveCohortStudy.Stroke.2007;38:2284-2291.MasieroS,etal.Pnoumoniainstrokepatientswithoropharyngealdysphagia:asixmonthfollow-upstudy.Neurol.Sci.2008,29:139-145.TerpenningMS,etal.Aspirationpneumonia:dentalandoralriskfactorsinanolderveteranpopulation.J.Am.Soc.2001;49(5):557-563.第十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日草綠色鏈球菌化膿性鏈球菌肺炎鏈球菌葡萄球菌(包括金葡菌)微球菌屬奈瑟球菌屬卡他莫拉菌嗜血桿菌屬乳酸桿菌屬棒狀桿菌屬專性厭氧菌念珠菌屬JohansonWG,DeverLL.Chpt119,Fishman’sPulmonarydiseaseandDisorders.1998,pp1884常見上呼吸道定植菌§SAP感染途徑第十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日49%16%12%22%El-Solh,AA,etal.Microbiologyofsevereaspirationpneumoniaininstitutionalizedelderly.AmericanJournalofRespiratoryCriticalcare.2003;167,1650–1654.軍團菌等非典型病原體未檢出SAP吸入性肺炎病原學第十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日劉瑞華,等.卒中相關性肺炎的危險因素分析及病原學特點.臨床神經病學雜志.

2014；27（1）:53-55山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院167例SAP患者培養(yǎng)出16種病原菌§SAP病原學第十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日SAP診斷2014年9月在英國曼徹斯特舉行會議，共識主要內容如下：（1）建議將卒中患者在發(fā)病后7天內并發(fā)的一系列下呼吸道感染統(tǒng)稱為卒中相關性肺炎（stroke-associatedpneumonia，SAP）（2）建議采用改良的美國疾病預防控制中心肺炎診斷標準（簡稱為CDC標準）作為SAP的診斷標準：

疑診標準，重復多次胸部X線（CXR）檢查始終缺乏典型的肺炎表現，但符合改良CDC標準中的其他項目

確診標準：符合改良CDC標準中的所有項目，包括CXR具有典型的肺炎表現第十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日至少符合下列標準中任意1項:1.無其他明確原因出現發(fā)熱(體溫>38℃)

2.白細胞減少(≤4000mm3或≥12000/mm

3)

3.年齡≥70歲老人,無其他明確原因出現意識狀態(tài)改變

并且至少符合下列標準中任意2項:

1.新出現的膿痰,或24h內出現痰液性狀改變或呼吸道分泌物增加或需吸痰次數增加

2.新出現或加重的咳嗽或呼吸困難或呼吸急促(呼吸頻率>25次/min)

3.肺部聽診發(fā)現啰音或爆裂音或支氣管呼吸音

4.氣體交換障礙[如低氧血癥(PaO

2/FiO

2≤240),需氧量增加]

并且≥2次連續(xù)胸片至少具有下列表現中任意1項:

新出現或進展的持續(xù)性浸潤性病變、實變或空洞形成注:既往無心肺基礎疾病患者,單次胸片具有上述表現中任意1項即可

非機械通氣的卒中患者SAP診斷標準(改良的CDC標準)

非機械通氣的卒中患者SAP診斷標準(改良的CDC標準)第十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日（3）白細胞計數（WBC）和C-反應蛋白（CRP）檢測對于SAP的診斷價值有限；（4）目前尚無充分證據支持降鈣素原（PCT）等其他生物學標記物檢測應用于SAP的診斷。

近期國內研究顯示血清ＰＣＴ、ＣＲＰ及Ｆｉｂ均與ＳＡＰ的嚴重程度呈正相關，即肺炎感染越重、合并癥越多、死亡率越高、上述３個指標升高的越明顯。

SAP的診斷Stroke.2015Aug;46(8):2335-40.柳立巖等血清降鈣素原、Ｃ反應蛋白及纖維蛋白原檢測在腦卒中相關性肺炎中的臨床意義。貴州醫(yī)科大學學報，2016（7）826-828第二十頁，共四十五頁，2022年，8月28日

混合感染多見，厭氧菌占一定比例

病情遷延、易反復，病原菌多變，易出現多耐藥菌，預后差病原學診斷難度較大盡可能積極采用病原學診斷方法區(qū)分細菌污染與病原菌，細菌定量培養(yǎng)閾值：氣管內吸引物（106CFU/ml）

肺泡灌洗（104CFU/ml）

保護性毛刷采集下呼吸道標本（103CFU/ml）§SAP病原學診斷第二十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日積極治療原發(fā)?。?/p>

高顱壓的脫水治療、開顱減壓

腦積水——腦室引流

清除血腫針對性的抗感染治療保持呼吸道通暢、引流痰液呼吸支持與對癥處理營養(yǎng)支持與維持水電解質平衡SAP治療原則第二十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日SAP經驗性抗感染治療藥物選擇第二十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日療效的判定和經驗性抗生素治療方案的調整療效判定①白細胞計數、體溫等指標判斷肺炎臨床緩解，綜合分析②重癥肺炎：胸部x線改善常滯后臨床指標，判斷臨床改善價值有限方案調整①通常在48—72h內臨床改善，此時不調整②已經行病原學檢查，72h后據病原學降階梯選用窄譜抗生素第二十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日推薦初始治療應用靜脈制劑，一旦體溫正常、臨床癥狀改善、血流動力學穩(wěn)定，患者胃腸道功能正常，能夠吸收及耐受口服藥物，即轉換口服制劑，療程最短5天，平均7～10天。金葡菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌：10一21dInfectiousDiseasesSocietyofAmerica/AmericanThoracicSocietyConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72.ReichmuthKJ,etal.Managementofcommunity-acquiredpneumoniaintheelderly.AnnalsofLong-TermCare2003;11(7):1066-1070.卒中相關性肺炎診治中國專家共識組.卒中相關性肺炎診治中國專家共識[J].中華內科雜志，2010，49：1075-1078.SAP治療給藥途徑及療程第二十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日不推薦預防性抗感染治療應該在抗菌藥物應用前留取呼吸道分泌物標本危重癥患者應采用降階梯治療方案不推薦經驗性抗真菌治療肺部X表現滯后，短期療效評估不可靠祛痰藥物及措施同樣非常重要需要提醒的幾點：第二十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日2012年發(fā)表的一項相關臨床研究的薈萃分析顯示，預防性應用抗生素可以降低卒中后感染的總體發(fā)生率，但并不能降低死亡率卒中的預防性應用抗生素研究（PreventiveAntibioticsinStrokeStudy，PASS）作為此方面首個設計嚴謹的多中心隨機對照試驗，其結果顯示預防性應用頭孢曲松可以降低卒中后感染的發(fā)生率，不能改善卒中患者發(fā)病3個月的神經功能預后預防性應用抗菌藥物的爭議WestendorpWF，VermeijJD，VermeijF，etal.CochraneDatabaseSystRev，2012，1：CD008530.WestendorpWF，etal.Lancet，2015，385：1519-1526.第二十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日SAP預防：通行原則手衛(wèi)生口腔護理胸部物理治療體位管理氣道管理飲食管理吞咽功能的管理第二十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日BundleCare由美國健康研究所首先提出,中文譯為集束化護理或捆綁式治療,意思是集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，來處理各種臨床疾患。它集合的每個元素都經臨床證實能提高患者結局，它們的共同實施比單獨執(zhí)行更能提高患者結局。

集束化護理第二十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日洗手

切斷病原體傳播途徑最簡單和有效的方法

用消毒液替代

在每次接觸患者前后、在戴手套前、脫手套后、有接觸有污染的物體前后均應洗手第三十頁，共四十五頁，2022年，8月28日口腔衛(wèi)生牙斑含多種病原體，包括：銅綠，葡萄球菌等危重癥患者入ICU24-48小時后口腔內的菌群即可出現致病性病原體定植機械通氣的患者通過氣囊和氣管插管吸入帶菌的分泌物是SAP的主要原因之一有研究表明，口腔與肺部病原體同源，神經系統(tǒng)疾患者更為明顯第三十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日體位體位放置在30-45度（是危重癥患者死亡的獨立危險因素）：減少60-80%SAP禁忌癥MAP<70心動過速>150心臟指數<2.0頸椎骨折或脫位股動脈插管，體位不超過30度顱高壓，體位不超過30度后循環(huán)梗塞？第三十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日縮短插管時間每日評估是否可以撤除機械呼吸鎮(zhèn)靜喚醒是縮短機械呼吸的有效措施，同時也是減少SAP的有效措施第三十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日翻身拍背定時翻身，要求至少62度，Q2h連續(xù)翻身(CLRT)，小于40度促進排痰，減少肺不張，使肺內壓和潮氣量更為均勻有11項隨機對照研究（1073例），減少48%VAP，住ICU時間縮短2.1天第三十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日選擇性消化道去污染（SDD）SDD：通過口服或胃管應用不經消化道吸收的抗生素，殺滅口咽部和胃腸道的條件致病性需氧菌，避免其移行和異位，以預防SAP的發(fā)生。目前并不建議在卒中患者中常規(guī)應用第三十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日卒中患者的臨床營養(yǎng)卒中急性期的30-50%的患者出現吞咽困難,而6個月后發(fā)病率下降到10%左右影響患者不僅容易脫水和營養(yǎng)不良,也在增加吸入性肺炎的風險增加卒中患者應早盡進行吞咽困難檢測，以后逐漸延長至每周、每月至少一次嚴重的吞咽困難,口服食物攝入量不足和預計持續(xù)1周以上管飼，應早期腸內營養(yǎng)(至少72小時內)wirthR,

at，al.Guidelineclinicalnutritioninpatientswith

stroke.ExpTranslStrokeMed.

2013Dec1;5(1):14..第三十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日吞咽功能的評估Swallowing-Provocation-Test(SPT)。SPT檢查完全無意識的吞咽反射，通過一個小鼻導管注入0.4毫升蒸餾水至口咽。如果時間從注水至吞咽反射等于或低于3秒，SPT是正常的。如果吞咽反射延遲超過三秒,測試異常。第三十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日吞咽功能的評估第三十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日

x線檢查是判斷喂養(yǎng)管位置的金標準，昏迷、鎮(zhèn)靜/咳嗽反射減弱、消失的患者首次喂養(yǎng)前核實，如喂養(yǎng)過程中發(fā)生誤吸/疑喂養(yǎng)管移位，再次核實存在幽門梗阻、胃癱、食管反流/誤吸的患者，采用幽門后置管喂養(yǎng)的方式可減少SAP發(fā)生持續(xù)仰臥位會增加胃食管