2022年醫(yī)學(xué)專題-手術(shù)室醫(yī)院感控制.答案

手術(shù)室醫(yī)院感染(gǎnrǎn)控制

第一頁，共四十四頁。手術(shù)室是外科系統(tǒng)進(jìn)行(jìnxíng)手術(shù)治療的場所，感染是外科領(lǐng)域中最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。控制手術(shù)感染的發(fā)生，是手術(shù)成敗的關(guān)鍵之一。第二頁，共四十四頁。宿州眼球(yǎnqiú)事件2005年12月11日，宿州，10名患者做白內(nèi)障手術(shù)。結(jié)果10名患者均出現(xiàn)感染情況，其中9人的單眼(dānyǎn)眼球被摘除。手術(shù)間進(jìn)行了一例中耳炎手術(shù)，患者排出大量含綠膿桿菌的膿性分泌物，之后于上午10點(diǎn)，這間手術(shù)間進(jìn)行了眼科手術(shù)，一直持續(xù)到下午一點(diǎn)多，十位病人全部做完手術(shù)。下午開始出現(xiàn)感染……第三頁，共四十四頁。概述感染來源感染的危險(xiǎn)因素(yīnsù)感染控制的目的感染控制的措施第四頁，共四十四頁。手術(shù)切口部位感染的致病菌，可源于醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)院環(huán)境和病人。引起清潔傷口(shāngkǒu)感染大部分是外源性污染，可來自于工作人員和環(huán)境，細(xì)菌大多數(shù)是病人自身攜帶的;清潔傷口(shāngkǒu)以外的感染，多數(shù)來源于胃腸道、呼吸道等部位。第五頁，共四十四頁。微生物的來源(láiyuán)

來自醫(yī)院的工作人員

醫(yī)院工作人員是手術(shù)部位醫(yī)院感染微生物的重要傳染源。雖然手術(shù)人員已完全按照無菌操作常規(guī)進(jìn)行工作，但當(dāng)手術(shù)者皮膚有感染而手套一旦破裂，術(shù)者的手就成為患者手術(shù)部位感染的重要菌源。工作人員皮膚的鱗屑所帶有的細(xì)菌、內(nèi)衣所沾有的細(xì)菌，也可透過潮濕的手術(shù)衣、無菌巾進(jìn)入手術(shù)野或經(jīng)過手術(shù)室內(nèi)空氣傳播至手術(shù)野，使患者發(fā)生手術(shù)部位感染。工作人員的頭發(fā)是另一個(gè)重要的細(xì)菌貯存處。醫(yī)院工作人員鼻腔帶有金黃色葡萄球菌，術(shù)者可通過咳嗽、噴嚏、呼吸和說話使細(xì)菌排至空氣中或通過帶菌飛沫直接噴出污染手術(shù)野。

來自于患者本身

細(xì)菌來源手術(shù)鄰近的感染灶后有開口與外界相通的空腔臟器，在對上述部位進(jìn)行手術(shù)過程中，這些部位所帶有的細(xì)菌污染了手術(shù)者的手套、無菌器械及無菌巾而未能及時(shí)更換，造成鄰近部位的手術(shù)感染。細(xì)菌還可以經(jīng)淋巴(línbā)和血液循環(huán)播散，引起手術(shù)后感染。

第六頁，共四十四頁。微生物的來源(láiyuán)手術(shù)間空氣

據(jù)WHO調(diào)查結(jié)果表明空氣中浮游菌700-1800cfu∕m3時(shí)，則術(shù)后感染率顯著增高，若較低到180

cfu∕m3以下，則感染率明顯下降。

不潔的醫(yī)療器具(qìjù)

手術(shù)過程中使用的器具(qìjù)要求達(dá)到無菌。手術(shù)器械經(jīng)高壓滅菌處理后，一般都達(dá)到無菌狀態(tài)，但仍有醫(yī)院對部分手術(shù)器械采用化學(xué)浸泡的方式，這是很危險(xiǎn)的第七頁，共四十四頁。手術(shù)感染的危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素操作者有關(guān)的因素

①

操作技巧：手術(shù)操作過程中，手術(shù)醫(yī)生較徹底地清除壞死組織；細(xì)輕柔的操作，避免對健康組織的損害；消滅手術(shù)中的無效腔，減少細(xì)菌滋生的場所；適當(dāng)安置引流物，保持(bǎochí)引流的通暢。

②

手術(shù)持續(xù)時(shí)間，手術(shù)時(shí)間越長，術(shù)后感染率越高。第八頁，共四十四頁。手術(shù)感染的危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素與患者免疫(miǎnyì)功能下降有關(guān)的因素

①

年齡：嬰幼兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不完全；老年人免疫功能衰退，均易造成術(shù)后感染。

②

疾病的影響：基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，如患者有糖尿病、惡性腫瘤等，術(shù)后易發(fā)生感染。③

對免疫功能產(chǎn)生影響的治療：患者使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、放療、化療均能使術(shù)后感染率增高。

④

術(shù)前備皮：傳統(tǒng)的術(shù)前準(zhǔn)備中，用剃刀去除患者手術(shù)區(qū)域及周邊部位的毛發(fā)以防止手術(shù)中毛發(fā)落入手術(shù)區(qū)域中引起感染。然而目前一些研究結(jié)果表明，有剃刀剃除毛發(fā)可增加術(shù)后感染的危險(xiǎn)程度，尤其是在手術(shù)前1天或更早進(jìn)行剃毛。因?yàn)樘甑稉p傷皮膚，破壞了皮膚的屏障作用，增加了較深皮膚層細(xì)菌的定植。正確的做法是用脫毛劑或者剪刀剪去切口的粗毛，然后用洗滌劑清潔皮膚，備皮時(shí)間離手術(shù)越近越好。第九頁，共四十四頁。手術(shù)(shǒushù)感染的危險(xiǎn)因素其他

①

術(shù)前住院時(shí)間：術(shù)前住院日期越長術(shù)后發(fā)生的感染率就越高。

②

患者遠(yuǎn)離感染灶：患者本身存在(cúnzài)感染灶，即使感染灶與手術(shù)區(qū)域很遠(yuǎn)，但其術(shù)后傷口感染率要大大高于無感染灶患者。

③

肥胖：過度肥胖，體壁脂肪組織過多，是手術(shù)切口過大或組織暴露困難，手術(shù)難度增大，手術(shù)時(shí)間延長，另外脂肪組織的血流供應(yīng)較肌層大為減少，因而肥胖者術(shù)后感染的危險(xiǎn)性較高。

④

植入物：體內(nèi)有植入物的手術(shù)較普通手術(shù)術(shù)后感染的危險(xiǎn)性要高，這是由于微生物通過吸收、粘附并定植于植入物表面引起感染。第十頁，共四十四頁。來源所占比例空氣5%器械10%醫(yī)護(hù)人員35%病人50%第十一頁，共四十四頁。切斷(qiēduàn)手術(shù)感染的四條途徑手術(shù)部位空氣的消毒手術(shù)器械和用品滅菌參加(cānjiā)手術(shù)人員的手和臂的消毒手術(shù)區(qū)域皮膚的消毒第十二頁，共四十四頁。手術(shù)(shǒushù)部位空氣的消毒手術(shù)部位空氣中的含菌量與切口感染發(fā)生率成正比，WHO推薦的手術(shù)部位空氣細(xì)菌含量為：Ⅰ類手術(shù)室即器官移植、心血管、矯形外科等手術(shù)室的空氣應(yīng)少于100cfu∕m3；Ⅱ類手術(shù)環(huán)境即除了上述手術(shù)外的普通手術(shù)室、急診手術(shù)室、無菌物品存放間等一般消毒后應(yīng)控制在小于200

cfu∕m3；我國衛(wèi)生部在2003年4月頒布的最新的醫(yī)院感染管理規(guī)范中明確規(guī)定：手術(shù)部由于人員流動頻繁，空氣中的浮游菌經(jīng)常超標(biāo)，特別是在手術(shù)進(jìn)行中，超標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)量更大，所以采用空調(diào)凈化系統(tǒng)來控制空氣中細(xì)菌的含量，空氣過濾器分為初、中、高效三種，可根據(jù)(gēnjù)手術(shù)的不同要求，采用相應(yīng)等級過濾器。第十三頁，共四十四頁。手術(shù)器械和用品(yòngpǐn)滅菌滅菌技術(shù)應(yīng)保證所提供的手術(shù)器械絕對無菌。應(yīng)選擇適宜的無菌方法并結(jié)合科學(xué)的檢測手段，才能保證達(dá)到無菌效果。

1、所有手術(shù)器械、用品、材料(cáiliào)，凡能夠耐高溫、高濕的物品均要求采用壓力蒸汽滅菌，并在滅菌前充分的刷洗（沖洗→酶洗→漂洗→終末漂洗），盡可能的減少所攜帶的原始細(xì)菌數(shù)量。包裝時(shí)中心放置化學(xué)指示卡，包外用化學(xué)指示膠帶封包（定期放置生物指示劑作檢測）。無菌包使用前，應(yīng)嚴(yán)格核對無菌有效期及指示膠帶與指示卡變色是否均一致，是否達(dá)到無菌要求。

2、對不耐熱、高溫的器具、導(dǎo)管等應(yīng)充分洗刷，并用高壓噴槍沖洗干凈后妥善包裝，采用環(huán)氧乙烷氣體或其他低溫消毒器滅菌。第十四頁，共四十四頁。參加手術(shù)(shǒushù)人員的手和臂的消毒參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員的手消毒不能采用通常的滅菌方法，只能通過清洗去污以及借助化學(xué)消毒劑去除參加手術(shù)人員手和臂皮膚上的暫住菌，以減少這些部位的常住菌至最低限度或達(dá)到幾乎無菌并維持(wéichí)較長時(shí)間的抑菌作用。手及上臂的皮膚有癤腫和破損的不得參加手術(shù)，定期對工作人員的手和臂消毒情況監(jiān)測。

第十五頁，共四十四頁。手術(shù)區(qū)域(qūyù)皮膚的消毒患者手術(shù)野的皮膚消毒常規(guī)應(yīng)從手術(shù)前一天用抗菌皂液洗澡，備皮方法和時(shí)間正確掌握，消毒范圍(fànwéi)一般擴(kuò)大至距離手術(shù)切口15-20cm的區(qū)域第十六頁，共四十四頁。污染(wūrǎn)方式非無菌物品與無菌物品接觸非無菌水或飛沫(fēimò)掉落無菌區(qū)非無菌空氣吹進(jìn)無菌區(qū)第十七頁，共四十四頁。手術(shù)(shǒushù)傷口感染原因患者自身菌株工作人員發(fā)菌引發(fā)(yǐnfā)手術(shù)環(huán)境第十八頁，共四十四頁。病人(bìngrén)準(zhǔn)備規(guī)范病人首飾病人衣著(yīzhuó)備皮術(shù)前淋浴第十九頁，共四十四頁。工作人員準(zhǔn)備(zhǔnbèi)規(guī)范口罩口罩不但提供了一道屏障屏蔽空氣傳播的細(xì)菌，并且保護(hù)戴口罩的人不受噴射出的血液和體液的污染。有必要讓醫(yī)務(wù)人員受到保護(hù)以避免外科煙霧吸入和激光刺激(cìjī)。所有操作人員除了要戴口罩（過濾微粒<1.1微米）外還要在口鼻上戴護(hù)目鏡。每次手術(shù)應(yīng)戴新口罩，如果口罩潮濕則要更換。第二十頁，共四十四頁。手術(shù)(shǒushù)中規(guī)范正確穿戴手術(shù)衣手套手套有雙重作用：作為一道保護(hù)(bǎohù)屏障，避免直接接觸病人血液和滲出物。防止醫(yī)生手上的細(xì)菌進(jìn)入手術(shù)部位。各種外科手術(shù)的隨機(jī)研究表明，使用兩付手套與僅使用一付手套相比，可以減少滲漏3-9倍。戴兩付手套也許不太舒服，而且降低了手的靈巧性和敏感性，但是它更能保護(hù)醫(yī)生不被縫針扎傷。免接觸式戴無菌手套第二十一頁，共四十四頁。手術(shù)(shǒushù)中規(guī)范手術(shù)帽刷手的工作人員應(yīng)該戴一次性帽子，因?yàn)樗麄冏罱咏中g(shù)區(qū)域，尤其是在一個(gè)(yīɡè)層流區(qū)域。第二十二頁，共四十四頁。手術(shù)(shǒushù)中規(guī)范手術(shù)衣：在進(jìn)入手術(shù)室前醫(yī)務(wù)人員要更換。病人(bìngrén)穿的衣服；刷手的人穿的無菌衣；手術(shù)切口周圍用的無菌鋪巾。手術(shù)室布單手術(shù)室里很多區(qū)域要用到布單和其它織物鋪在表面以阻止感染第二十三頁，共四十四頁。手術(shù)(shǒushù)中規(guī)范無菌手術(shù)衣和手術(shù)鋪巾使用無菌手術(shù)衣和手術(shù)鋪巾是為了防止醫(yī)務(wù)人員和病人未消毒的區(qū)域的細(xì)菌進(jìn)入傷口或空氣當(dāng)中，或者在衣服濕了的時(shí)候阻止細(xì)菌通過滲透作用被吸附。衣服也能保護(hù)醫(yī)務(wù)人員不被病人血液污染。在評價(jià)手術(shù)衣和手術(shù)巾的質(zhì)量時(shí)，需要(xūyào)考慮到細(xì)菌通過空氣和滲透作用傳播。第二十四頁，共四十四頁。無菌技術(shù)(jìshù)原則無菌區(qū)內(nèi)只能使用無菌物品，任何可疑均視為污染無菌手術(shù)袍只有腰部以上至肩部的前面及袖子視為無菌無菌臺只有吧面以上視為無菌區(qū)且應(yīng)保持干燥只有無菌人員才能接觸無菌區(qū)，非無菌人員盡量減少交談及移動布置無菌區(qū)的時(shí)間應(yīng)盡可能接近手術(shù)開始時(shí)間無菌物品使用前注意有效日期，注意潮濕、破損現(xiàn)象手術(shù)中更換位置，傳遞器械均遵守規(guī)定非無菌人員避免進(jìn)入(jìnrù)無菌區(qū)，無菌人員也應(yīng)避免倚靠非無菌區(qū)且應(yīng)面向無菌區(qū)第二十五頁，共四十四頁。手術(shù)(shǒushù)中規(guī)范手術(shù)人員的操作標(biāo)準(zhǔn)歐美國家手術(shù)室護(hù)士協(xié)會推薦在進(jìn)入(jìnrù)手術(shù)室更換衣服前摘掉首飾。手術(shù)室護(hù)士協(xié)會在其文件《外科衣著、標(biāo)準(zhǔn)操作推薦和指南》中也是這樣強(qiáng)調(diào)的。首飾包括項(xiàng)鏈和戒指。建議術(shù)前摘掉戒指。第二十六頁，共四十四頁。手術(shù)(shǒushù)中規(guī)范假指甲假指甲藏匿著病原體，假指甲越長，病原體越有可能存在(cúnzài)。建議手術(shù)室里一定不要戴假指甲。手術(shù)室刷手的工作人員不應(yīng)戴假指甲。第二十七頁，共四十四頁。手術(shù)(shǒushù)中規(guī)范離開手術(shù)室著裝-外衣穿著手術(shù)衣離開手術(shù)室后再次返回(fǎnhuí)不換清潔的手術(shù)服會增加外科傷口感染率。手術(shù)衣外面罩一件衣服可以減少污染程度。由于醫(yī)務(wù)人員、參觀者和大眾關(guān)于手術(shù)室規(guī)章制度的關(guān)注，盡管沒有充分的證據(jù)，手術(shù)室人員還是應(yīng)該在離開手術(shù)室時(shí)快速在手術(shù)衣外罩一件衣服。第二十八頁，共四十四頁。手術(shù)(shǒushù)中規(guī)范手術(shù)室穿鞋手術(shù)室地面應(yīng)保持清潔，手術(shù)室走道地面的細(xì)菌(xìjūn)污染表明離開手術(shù)室時(shí)盡量要換鞋。應(yīng)該穿既舒適又防水的鞋子，并且鞋子應(yīng)該常規(guī)清潔以去除可能噴濺的血液和體液。鞋每次穿過以后都要清潔，并且應(yīng)該有相應(yīng)的規(guī)定手術(shù)室里應(yīng)該穿特殊的鞋子并且常規(guī)清潔。應(yīng)該停止穿鞋套。第二十九頁，共四十四頁。手術(shù)(shǒushù)中規(guī)范手術(shù)室規(guī)則手術(shù)室參觀人員進(jìn)入(jìnrù)手術(shù)室的參觀人員應(yīng)該換上手術(shù)服。穿鞋套會增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。第三十頁，共四十四頁。手術(shù)(shǒushù)中規(guī)范病人級別：清潔或污染，手術(shù)通知單上連續(xù)手術(shù)兩個(gè)病人，其最可能的傳染途徑是通過空氣、器械和環(huán)境中的物體表面進(jìn)行傳播的。唯一能夠減少微生物的做法就是清潔和消毒(xiāodú)。很明顯，有傳染病人的時(shí)候要格外小心。習(xí)慣上把污穢病例放在最后手術(shù)。如果“污穢”病例（病人可能會傳播微生物，威脅到其他病人）被安排在最后一個(gè)的話，將有利于術(shù)后充分除菌。每個(gè)病人手術(shù)后，手術(shù)室設(shè)施和肉眼可見的污染都應(yīng)該進(jìn)行仔細(xì)消毒。第三十一頁，共四十四頁。手術(shù)(shǒushù)中規(guī)范手術(shù)室里活動細(xì)菌進(jìn)入開放清潔傷口的主要途徑包括：病人皮膚外科醫(yī)生的手空氣中的微生物傷口要用的器械?？刂七M(jìn)入和在手術(shù)室里走動旨在減少空氣污染途徑。要盡可能減少進(jìn)出手術(shù)室的次數(shù)。門要關(guān)閉以保證通風(fēng)系統(tǒng)(xìtǒng)的效果。第三十二頁，共四十四頁。手術(shù)(shǒushù)中規(guī)范手術(shù)室房間環(huán)境清潔手術(shù)室地板應(yīng)該在每次手術(shù)后都清潔。除了清除體液溢出物以外，無需使用消毒劑。地板上的體液溢出物應(yīng)當(dāng)盡快被清除，相應(yīng)的區(qū)域要用消毒劑清洗和干燥。墻壁和天花板通常污染嚴(yán)重；一般一年清洗兩次比較合適。清潔要清除污染物而不是再次傳播污染物。掃地機(jī)應(yīng)該有除垢裝置以清潔自身，拖把應(yīng)該每天熱洗和干燥，一些設(shè)施的表面應(yīng)該用一次性濕布或紙去除粉塵。手術(shù)室地板應(yīng)該在每次手術(shù)后消毒(xiāodú)并且每天清掃。推薦使用絨布清潔手術(shù)室。第三十三頁，共四十四頁。第三十四頁，共四十四頁。手術(shù)(shǒushù)中規(guī)范注意術(shù)中保暖(bǎonuǎn)，使用溫?zé)猁}水，保溫墊等。手術(shù)技巧：嚴(yán)格無菌操作和熟練的手術(shù)技巧是減少手術(shù)部位感染的有力保證，組織處理不當(dāng)，止血不徹底，切口沖洗不夠，切口縫合張力過高，縫合部位缺血，引流管放置不當(dāng)或局部存在死腔等，均可增加術(shù)后手術(shù)部位感染機(jī)會。污染物品的處理：認(rèn)真及時(shí)收集術(shù)中污染物品，嚴(yán)格區(qū)分放置清潔物品與污染物品，保持手術(shù)室的清潔干燥。第三十五頁，共四十四頁。醫(yī)院職業(yè)暴露(bàolù)與防護(hù)暴露物質(zhì)暴露類型暴露量暴露源級別(jíbié)評估緊急處理暴露物質(zhì)及類型暴露物是否是傳染性物質(zhì)第三十六頁，共四十四頁