2022年醫(yī)學(xué)專題-手術(shù)室11月查房

手術(shù)室11月份(yuèfèn)教學(xué)查房剖宮產(chǎn)的術(shù)中護(hù)理(hùlǐ)蒯小滿第一頁，共二十七頁。LOGO教學(xué)(jiāoxué)目標(biāo)子宮解剖及剖宮產(chǎn)相關(guān)知識典型病例分析手術(shù)過程中的配合與護(hù)理兩種分娩方法的優(yōu)缺點(diǎn)比較第二頁，共二十七頁。解剖(jiěpōu)子宮位于骨盆中央，呈倒置的梨形，是產(chǎn)生月經(jīng)和孕育胎兒的空腔器官。前與膀胱(pángguāng)后于直腸相鄰，分為子宮體、子宮底，子宮底兩側(cè)為子宮角，與輸卵管相通，下部為子宮頸，宮體與宮頸之間最狹窄的部分為子宮狹部，在非孕期長約1cm，妊娠后期形成子宮下段，長約7~10cm.第三頁，共二十七頁。什么(shénme)是剖宮產(chǎn)？剖宮產(chǎn)術(shù)（Cesareansection）是經(jīng)腹壁切開子宮取出已達(dá)成活胎兒(tāiér)及其附屬物的手術(shù)。

注意哦！手術(shù)應(yīng)用能恰當(dāng)?shù)氖鼓笅朕D(zhuǎn)危為安，但存在出血感染和臟器(zānɡqì)損傷的危險(xiǎn)，故決定行剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)慎重。且死胎、胎兒畸形，不應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。第四頁，共二十七頁。LOGO媽媽(māmā)們?yōu)槭裁磿x擇剖宮產(chǎn)？1.“剖宮產(chǎn)的寶寶更加聰明”“剖宮產(chǎn)后體形好”等多年前的輿論誤導(dǎo)，在人們的思想中根深蒂固，人們對剖宮產(chǎn)就更趨之若鶩。2.很多準(zhǔn)媽媽認(rèn)為陰道分娩也要經(jīng)過“側(cè)切”這一刀，痛苦不會比剖宮產(chǎn)小。3.自然分娩，孩子經(jīng)過產(chǎn)道時(shí)會把會陰(huìyīn)撐得很松弛，不易恢復(fù)，影響膀胱的功能和將來二人世界的和諧。4.剖宮產(chǎn)只是個小手術(shù)，不用擔(dān)心什么。手術(shù)單上那么多可怕的并發(fā)癥，發(fā)生幾率很小。5準(zhǔn)媽媽及家屬對分娩時(shí)間有特殊要求，比如選擇吉利數(shù)字。第五頁，共二十七頁。6.年輕準(zhǔn)媽媽不愿忍受長時(shí)間分娩過程(guòchéng)中的疼痛，家屬也不愿意焦急地等待，干脆拒絕陰道試產(chǎn)。再加上顧慮陰道試產(chǎn)失敗還要行剖宮產(chǎn)術(shù)，與其受“二茬罪”還不如直接手術(shù)完事。7.認(rèn)為“花點(diǎn)錢就能解決一切”的思想也促使剖宮產(chǎn)率越來越高。8.高齡初產(chǎn)者增多，因擔(dān)心難產(chǎn)，要求做剖宮產(chǎn)者也隨之增多。9.患婦科炎癥而導(dǎo)致不孕、求助于“輔助生殖”的年輕準(zhǔn)媽媽日益增多，因“珍貴兒”而行剖宮產(chǎn)者也隨之增加。10.準(zhǔn)媽媽及家屬對剖宮產(chǎn)的弊端不了解，盲目要求剖宮產(chǎn)。認(rèn)為現(xiàn)在剖宮產(chǎn)技術(shù)高，橫切口較美觀，手術(shù)時(shí)間短，安全性大。第六頁，共二十七頁。LOGO剖宮產(chǎn)的醫(yī)學(xué)(yīxué)指征頭盆不稱者相對性頭盆不稱及產(chǎn)力異常妊娠合并及并發(fā)癥臨產(chǎn)后出現(xiàn)胎兒窘迫情況等過期妊娠兒剖宮產(chǎn)早產(chǎn)兒珍貴(zhēnguì)兒第七頁，共二十七頁。病例(bìnglì)分析王麗，女，29歲，產(chǎn)科病區(qū)80床，住院號201226825,10月19日入院，孕40+3周，無產(chǎn)兆，既往月經(jīng)規(guī)則，預(yù)產(chǎn)期2012.10.16，孕8周出現(xiàn)早孕反應(yīng)，持續(xù)1月好轉(zhuǎn)，孕16周出現(xiàn)少量陰道流血，無特殊處理。孕18周自覺胎動至今，已建卡定期(dìngqī)產(chǎn)檢，孕期無明顯不適。心肝肺腎功能無異常，無高血壓，無傳染病史、無手術(shù)史、無過敏史。入院生命體征：T：36.5，P：70，R：20，BP122/80mmHg，體重74kg，孕前體重：62kg。10月22因延期妊娠，予縮宮素誘導(dǎo)引產(chǎn)3天，仍無明顯宮縮，考慮引產(chǎn)失敗，有一定手術(shù)指征，建議今日予以手術(shù)終止妊娠。第八頁，共二十七頁。術(shù)前診斷：G2P0孕41+2周待產(chǎn)LOA，臍帶繞頸一周。手術(shù)名稱：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。病人在病房完善備皮導(dǎo)尿等術(shù)前準(zhǔn)備，于10.2612:40接入手術(shù)室。12:45家屬確認(rèn)簽字手術(shù)。針對以上病例，可以提出哪些護(hù)理(hùlǐ)診斷？采取哪些護(hù)理(hùlǐ)措施？第九頁，共二十七頁。焦慮：與擔(dān)心手術(shù)及胎兒是否健康有關(guān)護(hù)理措施：耐心跟產(chǎn)婦溝通，向產(chǎn)婦介紹手術(shù)室環(huán)境，麻醉方式及手術(shù)的安全性，介紹術(shù)前的注意事項(xiàng)，細(xì)心(xìxīn)回答產(chǎn)婦提出的各種問題，提高產(chǎn)婦對手術(shù)和麻醉的認(rèn)知，消除其對手術(shù)的顧慮和擔(dān)心。潛在并發(fā)癥：大出血、胎兒窒息護(hù)理措施：熟練配合，縮短手術(shù)時(shí)間。做好母兒急救準(zhǔn)備。第十頁，共二十七頁。準(zhǔn)備：巡回護(hù)士安置產(chǎn)婦呈仰臥位，聽胎心音，測量血壓、脈搏、呼吸，開放靜脈通道，軀體加蓋棉被，同時(shí)肢體也應(yīng)注意保暖。體位：平臥位，為防止仰臥位低血壓綜合癥，可取左側(cè)傾斜10~15°臥位。擺放方法：孕婦仰臥在手術(shù)臺上，兩手平放在擱手板上，腕部用約手帶固定，兩上肢外展不大于90°，兩腿伸直膝部(xībù)用約束帶固定，頭部上方平下頜平面放置麻醉頭架，小腿上方放置器械升降臺。第十一頁，共二十七頁。麻醉(mázuì)方法以連續(xù)硬膜外麻醉為主，特殊情況采用局部(júbù)麻醉或全身麻醉。本病人采取連硬外。第十二頁，共二十七頁。手術(shù)(shǒushù)方式子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)：下腹部正中切口或下腹橫切口。臨床(línchuánɡ)廣泛應(yīng)用此法，此病人采用下腹橫切口。子宮體部剖宮產(chǎn)術(shù)：子宮體正中做縱形切口。僅適用于急于娩出胎兒或胎盤前置不能做子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)：對宮腔有感染者尤為適用第十三頁，共二十七頁。物品(wùpǐn)準(zhǔn)備干缸1個，產(chǎn)科包1個，內(nèi)有25cm不銹鋼盆1個，彎盤1個，治療碗3個，小藥杯2個，7號刀柄1把，無齒鑷有吃鑷各1把，大無齒鑷1把，皮膚拉鉤腹腔拉鉤各2個，卵圓鉗6把，彎血管(xuèguǎn)鉗8把，直血管鉗各4把，阿里斯鉗2把，巾鉗4把，持針器2把。另外準(zhǔn)備：一次性吸引器吸引頭1個，23號刀片1個，大紗布15塊、小紗布10塊，產(chǎn)科套針，1、4、7號絲線各1個，可吸收的0、2、4號微喬線各一根，注射器和催產(chǎn)素，手套，一次性敷料包、衣服包，嬰兒搶救車。第十四頁，共二十七頁。上臺前的準(zhǔn)備(zhǔnbèi)巡回老師用手打開第一層包布，無菌鑷打開第二層包布。洗手護(hù)士手消毒后穿手術(shù)衣，整理器械桌。與巡回老師共同(gòngtóng)清點(diǎn)器械、紗布、縫針、刀片、縫線。確認(rèn)無誤后，由巡回護(hù)士無菌操作下倒好消毒液、生理鹽水。第十五頁，共二十七頁。手術(shù)(shǒushù)配合消毒(xiāodú)：遞環(huán)鉗夾3塊碘伏紗布消毒皮膚。鋪巾：將三塊治療巾的1/4反折面對手術(shù)醫(yī)生，最后一塊反折面對自己進(jìn)行傳遞，遞4把巾鉗，小雙層單鋪于切口上方遞過麻醉頭架，大雙層單鋪于切口下方蓋過器械升降臺，最后鋪大孔巾。加蓋一塊治療巾在器械桌上。消毒范圍：上至劍突下至大腿(dàtuǐ)上1/3內(nèi)側(cè)，兩側(cè)達(dá)腋中線第十六頁，共二十七頁。手術(shù)(shǒushù)配合遞阿里斯鉗夾酒精紗布消毒皮膚。有齒鑷夾取皮膚并確定切口，病人要求做橫切口。接吸引器，用直血管鉗固定(gùdìng)。13:25手術(shù)開始。切開皮膚皮下組織：遞刀切開，干紗布拭血，中彎血管鉗止血，保護(hù)切口撤除干紗布，換鹽水紗布。切開腹直肌前鞘：遞刀切開，剪刀擴(kuò)大，皮膚拉鉤拉開皮下組織。第十七頁，共二十七頁。切開腹膜：遞血管鉗牽起腹膜，刀切開，剪刀擴(kuò)大。探查腹腔：探查子宮旋轉(zhuǎn)方向及程度，下段形成情況，胎頭大小，先露高低等。探查后分別在子宮體兩側(cè)與腹壁之間填鹽水紗墊，以推開腸管和防止(fángzhǐ)羊水及血液進(jìn)入腹腔，腹腔拉鉤暴露子宮。圖：暴露(bàolù)子宮下段

第十八頁，共二十七頁。切開子宮：在已暴露的子宮下段正中做一小橫形切口，直達(dá)宮腔，然后用兩手食指向左右兩側(cè)將切口鈍性撕開。用血管(xuèguǎn)鉗刺破羊膜，病人羊水‖度，吸凈羊水后，以右手進(jìn)入宮內(nèi)探查先露的方位及高低，按分娩機(jī)制提撈旋轉(zhuǎn)胎頭。剪開膀胱返折腹膜：鉗起返折腹膜，橫行剪開一小口，向兩側(cè)弧形延長(yáncháng)，鈍性將膀胱后壁與子宮下段分離，充分暴露子宮下段。圖：沿膀胱頂弧形(húxínɡ)剪開膀胱筋膜第十九頁，共二十七頁。13:31胎兒娩出，男，醫(yī)生斷臍，遞干紗布清理呼吸道分泌物，遞中彎血管鉗2把夾住臍帶，組織(zǔzhī)剪剪斷，新生兒交助手處理。斷臍后遞環(huán)鉗夾住子宮切口和子宮角，遞20U縮宮素，宮體注射。病人因子宮收縮不良，同時(shí)給安列克一支宮體注射。圖：斷臍第二十頁，共二十七頁。清理宮腔：用環(huán)鉗夾住干紗布(shābù)卷拭凈宮腔，以清理宮腔內(nèi)殘留的胎膜及胎盤組織，遞一四折治療巾鋪于切口下方。圖：暴露(bàolù)子宮下段娩出胎盤：胎兒娩出后遞環(huán)鉗夾住子宮切口邊緣及左右角，稍等胎盤自然剝離（如出血(chūxiě)或不能不能自行剝離，可行徒手剝離剝），遞大碗放置胎盤。第二十一頁，共二十七頁?？p合子宮：0#微喬線連續(xù)縫合。7號線縫扎止血。無菌生理鹽水沖洗，吸凈?？p合膀胱子宮返折腹膜：0#微喬線連續(xù)縫合。檢查子宮縫合處有無出血，兩側(cè)附件有無異常，清理腹腔積血，清點(diǎn)器械紗布等無誤后關(guān)腹。腹膜：2#微喬縫合腹直肌前鞘：2#微喬縫合橫切口不需做皮下組織(píxiàzǔzhī)縫合。無菌生理鹽水沖洗，吸凈。放置負(fù)壓吸引球。皮膚:4#微喬線皮內(nèi)縫合。第二十二頁，共二十七頁。清點(diǎn)紗布、器械、縫針。酒精紗布消毒后干紗布包扎。撤臺后遞小藥杯內(nèi)裝紗布一塊清理陰道。14:18分手術(shù)結(jié)束。病人生命體征平穩(wěn)，安返病房。術(shù)中輸液1200ml，術(shù)中用藥頭孢孟多酯2.0g。帶回負(fù)壓吸引球1個。初步清洗器械，注明房間號、姓名、用品名稱。時(shí)間(shíjiān)，登記、打包。脫手套、手術(shù)衣。洗手、記錄。第二十三頁，共二十七頁。注意不宜(bùyí)平臥注意不宜靜臥注意不宜過飽注意少食魚類注意及時(shí)排便注意嚴(yán)防感冒術(shù)后注意事項(xiàng)確保腹部(fùbù)切口及會陰部清潔，發(fā)癢時(shí)不要搔抓，更不要用不潔凈的物品擦洗第二十四頁，共二十七頁。陰道分娩（自然生產(chǎn)）剖宮產(chǎn)優(yōu)點(diǎn)只需局部少量麻醉產(chǎn)后可立即進(jìn)食只有會陰部傷口，產(chǎn)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短孩子能得到陰部的自然鍛煉可提早建立良好的親子關(guān)系自然生產(chǎn)過程中的突發(fā)情況陰道不受影響且可免去母親陣痛之苦手術(shù)指征明確，麻醉和手術(shù)一般都很順利結(jié)扎手術(shù)也很方便腹腔內(nèi)如有其它疾病可一并處理。對已有不宜保留子宮的情況，如嚴(yán)重感染、不全子宮破裂、多發(fā)性子宮肌瘤，可同時(shí)切除子宮。缺點(diǎn)產(chǎn)前陣痛、產(chǎn)后陰道松弛陰道生產(chǎn)過程中可能突發(fā)危險(xiǎn)情況可能有骨盆腔、子宮、膀胱脫垂的后遺癥有時(shí)候需要產(chǎn)鉗輔助，但可能會給嬰兒造成影響（外傷）對母體精神上和肉體上都是創(chuàng)傷產(chǎn)后子宮及全身的恢復(fù)較自然生產(chǎn)慢，住院時(shí)間較長手術(shù)出血量多且并發(fā)癥也較多，包括傷口感染、粘連及麻醉后遺癥等術(shù)后可能出現(xiàn)子宮切口愈合不良，晚期產(chǎn)后流血，腹壁竇道形成，切口長期不愈和，腸粘連避孕兩年以上，否則再次妊娠時(shí)子宮易破裂第二十五頁，共二十七頁。ThankYou