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文檔簡(jiǎn)介

人工氣道及管理淄博市中心醫(yī)院ICU王守君人工氣道 簡(jiǎn)易人工氣道:口咽、鼻咽通氣管 氣管內(nèi)插管〔經(jīng)口、經(jīng)鼻〕 氣管切開(kāi)置管環(huán)甲膜穿刺置管

人工氣道的功能1、預(yù)防和解除呼吸道梗阻2、預(yù)防誤吸3、便于吸出呼吸道分泌物4、機(jī)械通氣簡(jiǎn)易人工氣道由于舌后墜、分泌物或嘔吐物、血凝塊或異物等引起上呼吸道局部或完全梗阻,又不適于氣管內(nèi)插管,更不必做氣管切開(kāi)簡(jiǎn)易人工氣道口咽通氣管易插入,使用方便且迅速可防止舌和咽部軟組織松弛引起的呼吸道梗阻刺激咽后壁易引起惡心、嘔吐,有吸入性危險(xiǎn)容易移位和滑脫易引起喉痙攣可引起舌和牙齒的損傷簡(jiǎn)易人工氣道鼻咽通氣管 利于口腔護(hù)理,無(wú)惡心、嘔吐病人耐受較好,防止損傷舌牙鼻粘膜潰瘍壞死導(dǎo)管易滑進(jìn)食道造成胃脹氣及換氣缺乏凝血機(jī)制障礙和腦脊液鼻漏者禁用經(jīng)口氣管插管操作簡(jiǎn)單,可在緊急情況下置入導(dǎo)管可置入相對(duì)較粗的導(dǎo)管,吸痰較容易并發(fā)癥較少導(dǎo)管固定不平安,易移位、脫出(面肌及舌)清醒病人不易耐受,牙墊也增加了病人的不適口腔護(hù)理困難影響吞咽功能,不能經(jīng)口進(jìn)食氣囊充氣后會(huì)阻斷發(fā)聲,影響語(yǔ)言的溝通經(jīng)鼻氣管插管易于固定且相對(duì)平安病人多能耐受易于口腔護(hù)理不會(huì)發(fā)生病人咬住氣管插管的危險(xiǎn)操作比經(jīng)口插管復(fù)雜,不易迅速置入導(dǎo)管使用持管鉗將導(dǎo)管氣囊?jiàn)A至破裂而需更換導(dǎo)管并發(fā)癥相對(duì)較多經(jīng)口和鼻氣管插管的優(yōu)缺點(diǎn)比較:

經(jīng)口

經(jīng)鼻優(yōu)點(diǎn):1、操作簡(jiǎn)單,適于急救場(chǎng)合。2、導(dǎo)管粗,便于吸痰。優(yōu)點(diǎn):1、易耐受,保留時(shí)間長(zhǎng)。2、易固定。3、便于口腔護(hù)理。缺點(diǎn):1、不易長(zhǎng)期耐受。2、不易固定,容易脫出。3、口腔護(hù)理不徹底。4、可致牙齒、口咽損傷。缺點(diǎn):1、操作難度大,不易迅速插入。2、導(dǎo)管細(xì),不易吸痰。3、并發(fā)癥多,如鼻竇炎、鼻骨骨折、副鼻竇炎等。氣管切開(kāi)置管易于固定且較平安多能耐受,適于長(zhǎng)期需要人工氣道的病人易于口腔護(hù)理病人可經(jīng)口進(jìn)食導(dǎo)管較短,管腔較大,易于吸痰解剖死腔相對(duì)減小,氣道阻力小易于鼻咽局部泌物的引流氣管切開(kāi)置管操作較復(fù)雜,創(chuàng)傷較大局部傷口需特殊護(hù)理痊愈后頸部留有瘢痕并發(fā)癥較多

出血、皮下氣腫或縱膈氣腫 氣胸、切口感染瘢痕性氣管狹窄環(huán)甲膜穿刺置管

* 緊急情況 * 插管困難 * 會(huì)厭水腫 * 頸椎損傷引起呼吸道受損者 * 咽喉骨折男女兒(14歲以下)ID8-9號(hào)7-8號(hào)(年齡+18)/4F36-39號(hào)34-36號(hào)年齡+18注:①經(jīng)鼻插入時(shí)比經(jīng)口相應(yīng)小1號(hào)。②F號(hào)與ID互換公式:F=ID*4+2導(dǎo)管大小選擇

人工氣道對(duì)病人的不良影響1、正常防御機(jī)制被破壞2、抑制咳嗽反射3、影響病人的語(yǔ)言交流4、病人的活動(dòng)受限人工氣道的管理目標(biāo)

維持人工氣道的功能保持呼吸道的持續(xù)通暢

預(yù)防可能引起的并發(fā)癥平安固定防止意外拔管導(dǎo)管位置變化氣道及口咽部損傷物理性人工氣道梗阻易于護(hù)理氣管插管固定膠布固定法繩帶固定法支架固定法彈力帶固定法防止意外拔管的危險(xiǎn)隱患※定時(shí)檢查并及時(shí)更換固定用膠布/固定帶/固定支架※保持病人臉部的清潔,保持膠布的黏附度※定時(shí)檢查氣管插管的深度※對(duì)于煩躁或意識(shí)不清的病人,應(yīng)適當(dāng)約束※呼吸機(jī)管道不宜固定過(guò)牢※操作時(shí)應(yīng)先將呼吸機(jī)管道從固定架上取下防止導(dǎo)管和管路扭曲預(yù)防痰栓或異物阻塞導(dǎo)管預(yù)防人工氣道梗阻人工氣道梗阻的緊急處理 立即拔除氣管內(nèi)插管或氣管切 開(kāi)導(dǎo)管,然后重新建立人工氣道

氣管插管深度氣管插管遠(yuǎn)端距隆突上4cm從門(mén)齒到聲帶10~15cm〔成人〕聲帶距氣管隆突12~15cm自嘴唇開(kāi)始測(cè)量,男性與女性氣管導(dǎo)管分別為23和21cm身高因素與口咽部解剖因素氣管插管深度肺部聽(tīng)診與腹部聽(tīng)診潮末CO2氣道峰壓氧飽和度胸部X光纖維支氣管鏡氣管插管深度位置過(guò)淺:導(dǎo)管脫出、聲帶損傷位置過(guò)深:低氧、高氣道壓、支氣管痙攣、同側(cè)張力性氣胸、對(duì)側(cè)肺不張氣管插管深度調(diào)整位置注意點(diǎn)關(guān)閉氣囊每次進(jìn)退1cm反復(fù)評(píng)估〔聽(tīng)診、X光、纖維支氣管鏡〕氣囊管理

理想的套囊充氣:封閉氣道足以維持潮氣量和防止誤吸,同時(shí)又不影響氣管粘膜的毛細(xì)血管血流灌注

氣囊壓力氣管的毛細(xì)血管壓力20~30mmHg>22mmHg對(duì)氣管血流具有損傷作用>37mmHg時(shí)可完全阻斷血流>18mmHg時(shí)可能導(dǎo)致粘膜水腫氣囊壓力<18~25mmHg壓力測(cè)量方法感觸法最小容量閉合技術(shù)(MOV)最小漏氣技術(shù)(MLT)定義氣囊充氣后,吸氣時(shí)無(wú)氣體漏出氣囊充氣后,吸氣時(shí)有少量氣體漏出步驟聽(tīng)診器置于氣管處,向氣囊內(nèi)注氣直到聽(tīng)不到漏氣聲,然后,可以抽出0.5ml可聞少量漏氣聲,再注氣,直到吸氣時(shí)聽(tīng)不到漏氣聲聽(tīng)診器置于氣管處,向氣囊內(nèi)注氣直到聽(tīng)不到漏氣聲,然后從0.1ml開(kāi)始抽氣,直到吸氣時(shí)能聽(tīng)不到少量漏氣聲優(yōu)點(diǎn)不發(fā)生誤吸,不影響潮氣量避免氣囊產(chǎn)生滯留物,因在氣囊周?chē)幸幌蛏系臍饬?,可將流向肺?nèi)的痰液咳出,減少氣道損傷缺點(diǎn)易發(fā)生氣道損傷易發(fā)生誤吸,氣囊周?chē)鷾粑餄B入肺內(nèi),對(duì)潮氣量有影響氣囊管理 ☆ 不推薦常規(guī)放氣 ☆ 氣囊放氣前,必須去除氣囊上滯留物 ☆ 定時(shí)測(cè)壓:4~6小時(shí)☆保持適當(dāng)壓力氣囊的管理在VAP的控制中,氣囊的管理是關(guān)鍵在松氣囊時(shí),要對(duì)氣囊上區(qū)域的滯留物進(jìn)行吸引防止在喂養(yǎng)后1~2小時(shí),對(duì)氣囊松氣氣道水腫的危險(xiǎn)因素插管時(shí)的損傷插管困難長(zhǎng)期插管氣管導(dǎo)管型號(hào)較大氣囊壓力較高近期自行拔管操作不標(biāo)準(zhǔn)〔氣囊充氣狀態(tài)時(shí)的導(dǎo)管移動(dòng)〕原發(fā)氣道損傷〔如呼吸道燒傷〕誤吸氣道溫濕化管理目的

替代上呼吸道的生理溫濕化功能人工氣道溫濕化的方式溫濕交換過(guò)濾器過(guò)濾濕化(人工鼻)濕化器或蒸汽發(fā)生器濕化霧化器霧化吸入氣道內(nèi)注入或滴入液體痰液稀化藥物的應(yīng)用,局部與全身溫濕交換過(guò)濾器過(guò)濾濕化(人工鼻)較適用于準(zhǔn)備撤機(jī)前的呼吸鍛煉除加濕加溫外,還可顯著降低氣道被細(xì)菌污染的危險(xiǎn)性新型細(xì)菌/病毒過(guò)濾膜型人工鼻,除加濕加溫外,還具有抗菌抗病毒效果與呼吸機(jī)的連接問(wèn)題,痰液堵塞問(wèn)題,價(jià)格高蒸汽加溫加濕電熱恒溫濕化裝置:是呼吸機(jī)的重要組成局部,可以調(diào)節(jié)吸入管道氣體的溫度,如應(yīng)用得當(dāng)這種方法氣道濕化充分,分泌物引流通暢。氣管內(nèi)滴注濕化氣管內(nèi)滴注濕化:將濕化液從氣管的導(dǎo)管口沿導(dǎo)管內(nèi)壁滴入臨床采用間歇滴入濕化和持續(xù)滴入濕化兩種方法間歇濕化:可刺激咳嗽,利于排痰。但不能維持氣道的持續(xù)濕化。持續(xù)濕化:較間歇濕化有更好的平安性,能維持氣道的持續(xù)濕化,但刺激咳嗽,通過(guò)咳嗽排痰的作用弱。霧化吸入加濕:霧化吸入加濕:霧化吸入即可增加濕化果,也可根據(jù)病人的具體情況在霧化液中參加不同藥物。間斷霧化吸入是預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的行之有效的方法。套管外口敷料的濕化簡(jiǎn)便易行濕化作用不恒定氣道內(nèi)注入或滴入液體1.25%碳酸氫鈉:通過(guò)實(shí)驗(yàn)證明:堿性具有皂化功能,1.25%碳酸氫鈉溶液作為濕化液可使痰痂軟化,痰液變稀薄,濕化效果明顯優(yōu)于生理鹽水(配置方法:5%碳酸氫鈉60ml+生理鹽水l00m1)但需正視其自身對(duì)氣道的損傷作用僅用于痰液粘稠、有痰痂時(shí)。氣道吸引技術(shù)—人工氣道目的:吸出氣道內(nèi)分泌物或其他異物獲取氣道分泌物標(biāo)本按需刺激病人咳嗽防止相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生禁忌癥:難以耐受吸引刺激的心、肺功能衰竭氣道吸引技術(shù)—人工氣道按需吸痰臨床證據(jù)提示需要:※可聽(tīng)到大氣道痰鳴音※人工氣道內(nèi)有可見(jiàn)分泌物※疑心氣道內(nèi)有分泌物需要留取氣道分泌物標(biāo)本氣道吸引技術(shù)—人工氣道密閉式吸痰應(yīng)用指征:※活動(dòng)性肺結(jié)核※可疑高致病性呼吸道傳染病※分泌物多,吸引頻率高〔1~2次/h〕※斷開(kāi)呼吸機(jī)管路可引起嚴(yán)重低氧血癥※應(yīng)用呼吸機(jī)吸入NO治療本卷須知:※確認(rèn)呼吸機(jī)參數(shù),注意窒息后備通氣已被激活※需生理鹽水沖管痰液粘稠度分度

吸痰時(shí)根據(jù)痰液粘稠度調(diào)整氣管滴藥量。根據(jù)痰液在吸痰管玻璃接頭內(nèi)的性狀及附著情況,將痰液的粘稠度分為三度。

Ⅰ度(稀痰):如米湯或泡沫樣,吸痰后,玻璃接頭內(nèi)壁上無(wú)痰液滯留,提示試管滴藥過(guò)量,應(yīng)適當(dāng)減少滴藥量和次數(shù)。痰液粘稠度分度Ⅱ度(中度粘痰):痰液外觀較Ⅰ度粘稠,吸痰后有少量痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁,易被水沖洗干凈。表示氣道濕化缺乏,應(yīng)適當(dāng)增加滴藥量和次數(shù)。痰液粘稠度分度Ⅲ度(重度粘痰):痰液外觀明顯粘稠,常呈黃色,吸痰管常因負(fù)壓過(guò)大而塌陷,玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液,且不易被水充凈。提示氣道濕化嚴(yán)重缺乏,或伴有機(jī)體脫水,需加大氣管滴藥量和次數(shù),必要時(shí)加大輸液量。尤其對(duì)哮喘患者,要注意,因患者呼吸快,出汗多,大量水分喪失,呼吸道枯燥,痰液粘稠,會(huì)出現(xiàn)無(wú)痰假象。加大氣管滴藥量后,會(huì)吸出大量粘稠痰或痰痂。這種情況很多見(jiàn),需注意。痰液粘稠度分度濕化標(biāo)準(zhǔn):濕化滿(mǎn)意:分泌物稀,導(dǎo)管內(nèi)無(wú)痰痂,病人安靜,呼吸道通暢。濕化缺乏:分泌物粘稠,導(dǎo)管內(nèi)有痰痂,吸引困難,可有突然呼吸困難,紫紺加重,氧合下降。濕化過(guò)度:分泌物稀薄,咳嗽頻繁,需要不斷吸引,應(yīng)適當(dāng)減少濕化。氣道吸引技術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)去除分泌物不徹底嚴(yán)重低氧血癥出血?dú)獾蜡d攣心律失常感染生物平安死亡去除氣囊上滯留物

定時(shí)去除,q2-4h?人工氣囊輔助法:吸氣末呼氣初擠壓人工氣囊,同時(shí)助手放氣囊,痰液借助強(qiáng)大的呼出氣流沖出氣囊上可沖洗氣管套管可沖洗氣管套管先通過(guò)氣管套管吸凈氣管和支氣管內(nèi)的痰液,再吸凈口腔和鼻咽局部泌物。然后通過(guò)氣管套管的側(cè)管吸凈氣囊上滯留物,并低壓注入無(wú)菌生理鹽水4~5ml至氣囊上腔隙,沖洗后由原側(cè)管吸凈。滯留物粘稠、量多時(shí),可反復(fù)沖洗,直至沖洗液澄清為止。胸部物理治療的主要方法體位引流胸部叩擊 胸部震顫(排痰機(jī))刺激咳嗽微小誤吸胃內(nèi)細(xì)菌定植GNB是VAP最常見(jiàn)主要致病菌10%的健康人口咽部有GNB定居口咽部定植菌誤吸是VAP的最重要機(jī)制和途徑胃腸道是GNB最主要的定植場(chǎng)所微小誤吸胃內(nèi)容物返流和吸入 食道括約肌功能缺失 危重患者臥位不當(dāng) 胃容量和壓力升高微小誤吸氣管插管成為誤吸的途徑氣管插管成為微小誤吸進(jìn)入肺的通道氣囊成為危險(xiǎn)儲(chǔ)物的閥門(mén)微小誤吸的控制病人體位喂養(yǎng)和胃管的安置氣管插管的重新設(shè)計(jì)氣囊的管理胃液PH?體位美國(guó)CDC規(guī)定:無(wú)半坐臥位禁忌癥↓床頭抬高30~45度喂養(yǎng)管的安置與管理目的:防止返流體位:床頭抬高30°-45°合理鼻飼:溫度、速度、濃度鼻腸管的應(yīng)用VAP的預(yù)防洗手的重要性接觸病人前VAP的預(yù)防病房環(huán)境要求應(yīng)用可沖洗氣管套管密閉式氣管內(nèi)吸痰無(wú)菌吸痰技術(shù)及時(shí)倒棄冷凝水適宜的體位減少不必要的更換呼吸機(jī)管路的頻率〔1周〕VAP的預(yù)防預(yù)防醫(yī)源性污染☆呼吸治療管路及裝置要固定使用☆呼吸機(jī)和霧化管道應(yīng)定期更換、消毒☆呼吸治療裝置消毒后應(yīng)保持枯燥,并包 裝完整,保持密閉性及外層的清潔呼吸機(jī)管路的管理切勿頻繁更換呼吸機(jī)管道。有關(guān)研究證實(shí),每7天更換一次呼吸機(jī)管道與2天換一次相比較,VAP發(fā)病率無(wú)明顯改變。有進(jìn)一步研究說(shuō)明,每2周更換一次呼吸機(jī)管道或?qū)Χ唐趹?yīng)用機(jī)械通氣病人,治療期間不更換,VAP發(fā)生危險(xiǎn)并不比每48小時(shí)更換時(shí)顯著增加。因?yàn)楦鼡Q呼吸機(jī)管道可能使導(dǎo)管冷凝水進(jìn)入呼吸

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