2022年醫(yī)學專題-實施腸內營養(yǎng)的重要性與對策

實施腸內營養(yǎng)(yíngyǎng)的難題與對策南京軍區(qū)總醫(yī)院全軍(quánjūn)普通外科研究所任建安第一頁，共七十頁。實施(shíshī)腸內營養(yǎng)的難題與對策引論：感悟腸內營養(yǎng)實施腸內營養(yǎng)的難題運動功能障礙消化功能障礙對策腸內營養(yǎng)實施前的準備(zhǔnbèi)支持途徑、營養(yǎng)配方的選擇第二頁，共七十頁。腸道粘膜(zhānmó)的營養(yǎng)----粘膜(zhānmó)營養(yǎng)30%來自動脈血液(xuèyè)供應70%來自腔內營養(yǎng)物質----腔內營養(yǎng)組織特異性營養(yǎng)因子----Gln&Dietfiber第三頁，共七十頁。第四頁，共七十頁。缺乏(quēfá)腔內營養(yǎng)導致腸功能障礙第五頁，共七十頁。MarshallJC，ChristouNV,MeakinsJL:Thegastrointestinaltract:the“undrainedabscess”ofmultipleorganfailure.Ann.Surg.218:111,1993胃腸道是沒有(méiyǒu)引流也無法引流的膿腔，是導致多臟器功能衰竭的主要原因。第六頁，共七十頁。Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有將效地使用腸內營養(yǎng)，這個重危病人(bìngrén)就有救了。腸內營養(yǎng)(yíngyǎng)的意義第七頁，共七十頁。影響EN實施(shíshī)的兩大癥狀腹脹腹瀉(fùxiè)第八頁，共七十頁。腹脹與腹瀉(fùxiè)的原因外因：輸注過快輸注過多溫度(wēndù)過低內因：消化不良腸道運動功能障礙第九頁，共七十頁。實施腸內營養(yǎng)的難題(nántí)與對策引論：感悟腸內營養(yǎng)實施腸內營養(yǎng)的難題運動功能障礙消化功能障礙對策支持(zhīchí)途徑、營養(yǎng)配方的選腸內營養(yǎng)實施前的準備第十頁，共七十頁。EN在臨床應用(yìngyòng)確有困難重癥胰腺炎胃癱、胃十二指腸外傷(wàishāng)（瘺）胰腺外傷（瘺）高位空腸外傷（唇狀瘺）炎性腸梗阻膿毒癥休克糖尿病第十一頁，共七十頁。圍手術(shǒushù)期EN難點之一:運動障礙腹部手術后急性胰腺炎腹腔感染腸瘺放射性腸損傷(sǔnshāng)其它危重病------第十二頁，共七十頁。腸道運動(yùndòng)功能恢復的順序小腸結腸(jiécháng)胃鼻腸營養(yǎng)可率先開始第十三頁，共七十頁。消化(xiāohuà)功能障礙的癥狀：腹脹講話呑入的氣體（氮氣(dànqì)）碳水化合物分解產氣（二氧化碳）細菌發(fā)酵纖維產氣（二氧化碳）蛋白質分解產氣（氨、硫化氫、吲哚等）-----第十四頁，共七十頁。消化(xiāohuà)功能障礙的癥狀：腹瀉脂肪瀉乳化障礙：膽鹽缺乏酯解障礙：脂肪酶缺乏蛋白質消化不良(xiāohuàbùliánɡ)腹瀉胃內變性障礙：胃酸缺乏蛋白酶缺乏：胰腺分泌不足、腸液丟失第十五頁，共七十頁。消化(xiāohuà)功能障礙的原因消化液分泌減少胃液分泌減少,胃液堿化淤膽,胰液分泌減少消化液丟失(diūsī)腸瘺T管引流胰腺炎致胰漏第十六頁，共七十頁。實施(shíshī)腸內營養(yǎng)的難題與對策引論：感悟腸內營養(yǎng)(yíngyǎng)實施腸內營養(yǎng)的難題運動功能障礙消化功能障礙對策支持途徑、營養(yǎng)配方的選擇腸內營養(yǎng)實施前的準備第十七頁，共七十頁。針對(zhēnduì)重危病人消化功能障礙加用膽鹽、胰酶消化液回輸采用EN+PN的聯合支持方調整(tiáozhěng)腸內營養(yǎng)液的配方第十八頁，共七十頁。針對危重病人

腸內營養(yǎng)液配方(pèifāng)的進展針對消化(xiāohuà)功能障礙的預消化(xiāohuà)配方含可溶膳食纖維配方含中鏈甘油三酯的配方第十九頁，共七十頁。針對總體(zǒngtǐ)消化功能障礙

預消化短肽配方僅需少量消化(xiāohuà)功能即可吸收富含麥芽糖糊精與葡萄糖氮以短肽形式提供低脂，僅為游離脂肪酸第二十頁，共七十頁。脂肪(zhīfáng)消化吸收障礙脂肪消化吸收障礙膽鹽缺乏肝功能不全慢性肝硬化急慢性膽道梗阻腸切除術后、腸炎、腸損害胰酶缺乏急慢性胰腺炎胰腺切除術后胰腺癌第二十一頁，共七十頁。脂肪代謝(dàixiè)障礙高血脂：脂血癥胰腺炎:加重胰腺炎糖尿病:脂肪代謝(dàixiè)紊亂第二十二頁，共七十頁。解決方案：MCT配方(pèifāng)低脂配方：高糖配方中鏈甘油三酯配方經門脈吸收直接進入(jìnrù)線粒體代謝第二十三頁，共七十頁。針對(zhēnduì)腸屏障功能障礙：膳食纖維促進結腸粘膜增殖(zēngzhí)與分化促進水鈉吸收，減少腹瀉減慢糖的吸收調控菌群失調軟化大便第二十四頁，共七十頁。膳食(shànshí)纖維分類不可溶膳食纖維延緩腸道運動減少(jiǎnshǎo)糖的吸收可溶膳食纖維分解成短鏈脂肪酸木質素第二十五頁，共七十頁。短鏈脂脈酸結腸(jiécháng)粘膜減少不合理抗生素的使用(shǐyòng)(主要在腸道排泄的抗生素)可溶性纖維(xiānwéi)提供腸道原生菌膳食纖維的作用第二十六頁，共七十頁。重危病人的腸內營養(yǎng)(yíngyǎng)配方組件膳氮源為短肽非蛋白質熱卡中含部分MCT含可溶膳食纖維單糖含量減產少富含谷氨酰胺精氨酸為生理劑量(jìliàng)適量-3脂肪酸第二十七頁，共七十頁。實施腸內營養(yǎng)的難題(nántí)與對策引論(yǐnlùn)：感悟腸內營養(yǎng)實施腸內營養(yǎng)的難題運動功能障礙消化功能障礙對策支持途徑、營養(yǎng)配方的選腸內營養(yǎng)實施前的準備第二十八頁，共七十頁。不是所有病人一開始(kāishǐ)均適合EN腸梗阻不全腸梗阻壞死性腸炎重癥胰腺炎早期腸扭轉腸壞死(huàisǐ)切除或復位術后第二十九頁，共七十頁。重視腸壁

水腫(shuǐzhǒng)所致的腸道運動功能障礙慢性水過多嚴重(yánzhòng)的低蛋白血癥長期臥床會陰部水腫腹膜后水腫腸壁水腫第三十頁，共七十頁。重危病人(bìngrén)腸內營養(yǎng)支持可行嗎?可行，但需要有所選擇：時機：促進腸道功能恢復技巧：途徑與配方(pèifāng)的藝術第三十一頁，共七十頁。TenyearssurveyofNSinGIFs:days第三十二頁，共七十頁。應激性高血糖癥

交感N興奮↑↑兒茶酚胺，皮質醇GH，胰高糖素…胰島素抵抗IRTNF-α，ILs…Ins-R,GLUT,Mg+等胰島素濃度↑胰島素敏感性和反應性↓糖原分解，糖異生增加血糖升高胰島素濃度升高第三十三頁，共七十頁。

應激性高血糖

細胞(xìbāo)內氧化作用↑自由基與過氧化物(ɡuòyǎnɡhuàwù)產生↑誘導(yòudǎo)單核細胞炎癥因子表達細胞因子釋放↑損傷中性粒細胞與巨噬細胞的殺傷能力及補體功能應激性高糖血癥對免疫功能的影響

第三十四頁，共七十頁。應激性高血糖癥1877年ClaudeBernard首次提出。是與體內應激反應相關聯的代謝、免疫反應的結果，受內分泌激素以及細胞因子調控。是ICU病人很常見的代謝改變(gǎibiàn)，不論既往是否合并有糖尿病。血糖升高與應激的嚴重程度相關，并成為一獨立的因素影響著重癥病人的預后。第三十五頁，共七十頁。高血糖癥與預后(yùhòu)↑心肌梗死、冠心病患者的死亡率↑冠脈手術后心律失常、呼吸衰竭發(fā)生率↑外科手術后傷口感染率與創(chuàng)傷燒傷后感染率影響急性缺血性腦卒中的預后影響代謝與內環(huán)境(huánjìng)平衡影響組織纖溶酶原活化因子的治療的效果（tissue-typeplasminogenactivator）第三十六頁，共七十頁。高血糖對SICU病人(bìngrén)預后的影響

—byKrinsleyJSKrinsleyJSetal:Mix-ICU(Stamford)回顧分析(fēnxī):Oct.1,1999~Apr.4,2002，n=1826血糖升高水平與預后關系血糖濃度（mean）ICU病死率%80~99mg/dL9.6100~119mg/dL12.5>300mg/dL42.5血糖升高水平與各類重癥病人(bìngrén)的ICU病死率密切相關,存活組平均血糖水平高于非存活組。KrinsleyJS.MayoClinProc.2003;78:1471-1478第三十七頁，共七十頁。應激性高血糖的管理(guǎnlǐ)傳統血糖控制(kòngzhì)概念：控制血糖于<200mg/dL；主要目的—改善細胞免疫功能，高滲性利尿與酮癥昏迷，酸堿失衡…當今—強化胰島素治療觀念在血糖嚴密監(jiān)測指導下，嚴格控制血糖水平于理想或正常水平。目的：改善重癥病人的預后，降低死亡率McCowenKCetal.CritCareClin2001;17:107-124MizockBAetal.AmJMed1995;98:75-84第三十八頁，共七十頁。IntensiveInsulinTherapy

—VendanBergheG2001&2002RCT,單中心（Belgium）n=1548，SICU，withMV，62%接受心臟手術目標血糖(xuètáng)：-傳統治療組180–200mg/dlifBG>215mg/dl，胰島素輸注

-治療組80–110mg/dl，胰島素輸注GreetVBetal.NEnglJMed2001,345:1359-67NEnglJMed2002;346:1586-8第三十九頁，共七十頁。Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients[VanDenBG.NJMed,2001]傳統血糖控制嚴格血糖控制P病例數相關并發(fā)癥：低血糖有癥狀低血糖死亡率：ICU死亡（全部病人）ICU死亡（住ICU>5d）醫(yī)院死亡（全部病人）醫(yī)院死亡（住ICU>5d）死于MOF與Sepsis，并發(fā)癥發(fā)生：住ICU天（中位數，住ICU>5d）呼吸支持時間（中位數，>5dof住ICU）需要腎替代治療合并高膽紅素血癥在ICU發(fā)生Sepsis7830.8%0.0%8.0%20.2%10.9%26.3%4.2%15day12day8.2%26.7%7.8%7655.0%0.3%4.6%10.6%7.2%16.8%1.0%12day10.0day4.8%22.4%4.2%<0.050.040.0050.010.010.050.0030.0060.0070.040.003第四十頁，共七十頁。IntensiveInsulinTherapy

—對ICU存活率的影響(yǐngxiǎng)第四十一頁，共七十頁。不管病人既往是否合并有糖尿病，嚴格控制血糖(xuètáng)濃度（<110mg/dl），將有助于：縮短術后呼吸機應用時間，降低感染、高膽紅素血癥、多神經病變以及ARF與MODS的發(fā)生率；減少住ICU與住院期間病死率。IntensiveInsulinTherapy

—SummarybyVandenBerghe第四十二頁，共七十頁。IntensiveInsulinTherapy

—byKrinsleyJS結果（vs.Baselinegp，控制平均血糖濃度(nóngdù)于131mg/dl）：腎功能不全的再發(fā)生率降低75%(12vs.3)感染性休克發(fā)生降低44.9%神經病變發(fā)生降低59.5%與普外疾病相關的死亡率下降48.8%需要血細胞輸注的機率下降18.7%(25.2%vs.20.5)住ICU天降低10.8%(1.9vs.1.6)總的醫(yī)院死亡率下降29.3%（20.9%vs.14.8%,p<.002）第四十三頁，共七十頁。IntensiveInsulinTherapy

—SummarybyKrinsleyJS嚴格血糖控制不單可改善接受機械通氣(tōngqì)的SICU病人的預后，并不同程度的改善其它類ICU重癥病人的預后。血糖控制應成為今后ICU病人的一項標準的常規(guī)治療項目。采用嚴格血糖管理草案將有助于這一目標的實現。第四十四頁，共七十頁。重癥病人(bìngrén)的血糖管理推薦(tuījiàn)意見1

任何形式的營養(yǎng)支持，應配合血糖控制，以改善營養(yǎng)底物利用和減少代謝性并發(fā)癥。建議控制目標血糖水平在≤150mg％(8.3mmol/L)【5】【6】【7】。心臟術后病人血糖控制水平應當控制在110mg％(6.1mmol/L)）【1】，并避免低血糖發(fā)生。（B級）第四十五頁，共七十頁。強化(qiánghuà)胰島素治療強化胰島素治療原則應當包括在營養(yǎng)支持計劃內。原則上經過積極的原發(fā)病處理，合理營養(yǎng)支持后血糖仍不能控制者，應當使用(shǐyòng)外源性胰島素。推薦2建議在強化胰島素治療時加強血糖監(jiān)測，及時調整胰島素用量，防治低血糖發(fā)生。第四十六頁，共七十頁。營養(yǎng)(yíngyǎng)中常見疑問（1）市售支鏈氨基酸液標示含支鏈氨基酸35%-45%,總氨基酸液濃度(nóngdù)為多少？

常用支鏈氨基酸液中總氨基酸液濃度僅為7%-10%,35%-45%指支鏈氨基酸占總氨基酸的比例支鏈氨基酸/芳香蔟氨基酸比例有什么意義？

正常人支鏈氨基酸/芳香蔟氨基酸比例（F值，BCAA/AAA)4，肝病患者為1.6–3.5,高支鏈氨基酸液F值4.0–8.3,復方氨基酸液F值約為2.3所有高支鏈氨基酸液均適用于肝病嗎？

--------市售支鏈氨基酸液含4%-8%芳香蔟氨基酸,如芳香蔟氨基酸含量偏高，不適合于肝病。第四十七頁，共七十頁。對靜脈營養(yǎng)患者進行血脂監(jiān)測時，血甘油三酯、膽固醇、極低密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白各自的意義如何？血甘油三酯、膽固醇高于正常對機體不利而極低密度脂蛋白及低密度脂蛋白低于正常對機體不利對患者輸注靜脈營養(yǎng)時有時可觀察到血液脂濁，為什么？

因為血清甘油三酯在血液中清除半衰期為4小時-6小時什么時候(shíhou)采集血標本檢查血清甘油三酯才有意義？最高不能超過多少？

靜脈營養(yǎng)結束后10小時-12小時可采集血標本檢查血清甘油三酯濃度。超過3mmol/l-4mmol/l需停用脂肪乳營養(yǎng)中常見(chánɡjiàn)疑問（2）第四十八頁，共七十頁。營養(yǎng)(yíngyǎng)中常見誤解（1）補白蛋白比補氨基酸更直接,更營養(yǎng)X

10%的氨基酸1瓶（500ml）含氨基酸50g，相當于20%白蛋白5瓶（50ml/瓶）。白蛋白需要(xūyào)在體內分解生成氨基酸后再被利用。營養(yǎng)不良并低蛋白血癥，在實施營養(yǎng)時主要是補充氨基酸和蛋白質嗎X

在這種情況下必需補充足夠的非蛋白熱卡（由糖脂提供）及氨基酸。第四十九頁，共七十頁。Omega-3脂肪酸減輕應激，而Omega-6脂肪酸加重應激,只含Omega-3的脂肪制劑最好(zuìhǎo)---X

Omega-3脂肪酸為亞麻酸，Omega-6脂肪酸為亞油酸及花生四烯酸，均為必需脂肪酸，兩者缺一不可。

中鏈脂肪乳對肝臟功能有利，長鏈脂肪乳加重肝臟負擔，肝衰時不能輸入長鏈脂肪乳---X

雖然中鏈脂肪乳對肝臟功能有利，但3種必需脂肪酸（亞麻酸、亞油酸及花生四烯酸）均為長鏈脂肪乳，缺乏時將加重肝脂變，需用中長鏈脂肪乳營養(yǎng)(yíngyǎng)中常見誤解（2）第五十頁，共七十頁。短鏈脂肪乳最短鏈，利用最好，對肝病最有利---X

短鏈脂肪乳主要作用為營養(yǎng)結腸粘膜，亦可能營養(yǎng)小腸粘膜，為腸內營養(yǎng)制劑脂肪在體內的沉積主要是因為攝入過多(ɡuòduō)脂肪---X

機體75%的脂肪由碳水化合物合成，為肥胖的主要原因營養(yǎng)(yíngyǎng)中常見誤解（3）第五十一頁，共七十頁。營養(yǎng)中常見原則(yuánzé)錯誤忽視術前營養(yǎng)(yíngyǎng)，依賴術后營養(yǎng)(yíngyǎng)忽視腸內營養(yǎng)，依賴靜脈營養(yǎng)不配制三升袋，不注意輸入速度不觀察并發(fā)癥，不監(jiān)測營養(yǎng)效果第五十二頁，共七十頁。

國際指南(zhǐnán)背景加拿大危重病學會加拿大危重病協作研究組加拿大營養(yǎng)(yíngyǎng)家協會加拿大危重病護理協會加拿大臨床營養(yǎng)學會加拿大健康研究學會的營養(yǎng)代謝糖尿病分會ICU醫(yī)師(yīshī)外科醫(yī)師胃腸病學家營養(yǎng)醫(yī)師藥劑師營養(yǎng)學家2003年加拿大機械通氣的危重病人營養(yǎng)支持應用指南參與制定的機構人員組成第五十三頁，共七十頁。瑞能?

—降低(jiàngdī)呼吸商，改善肺功能華瑞制藥市場部2007年6月第五十四頁，共七十頁。呼吸系統(hūxīxìtǒnɡ)的生理功能呼吸系統(hūxīxìtǒnɡ)的生理功能是通氣和換氣通氣和換氣的完成(wánchéng)需要：呼吸肌、呼吸中樞、心血管系統、神經系統、內分泌系統共同參與第五十五頁，共七十頁。>60%(營養(yǎng)不良發(fā)生率:%)100%80%60%40%20%0%住院(zhùyuàn)的CF呼吸衰竭COPD>35%21%-74%74%機械(jīxiè)通氣住院的呼吸功能(gōngnéng)不全患者營養(yǎng)狀況惡化達75%(營養(yǎng)不良原因)消化吸收功能障礙攝入不足呼吸肌氧耗增加應激呼吸功率下降CHO攝入過多能量供求失衡使呼吸功能不全

的患者更容易發(fā)生營養(yǎng)不良11《實用臨床營養(yǎng)學》2006年2月吳國豪第五十六頁，共七十頁。營養(yǎng)不良對呼吸系統(hūxīxìtǒnɡ)的影響呼吸(hūxī)中樞：通氣驅動呼吸肌的結構(jiégòu)和功能肺的防御機能營養(yǎng)不良對于全身的損害不受是否存在基礎肺病而影響肺部感染↑肺表面活性物質減少細胞免疫機能↓呼吸肌纖維體積↓呼吸肌力↓損害呼吸道上皮細胞再生↑呼吸肌疲勞↓通氣驅動力《實用臨床營養(yǎng)學》2006年2月吳國豪第五十七頁，共七十頁。營養(yǎng)性高碳酸血癥-肺部疾病營養(yǎng)支持時 最主要(zhǔyào)的代謝并發(fā)癥1蔣朱明蔡威<<臨床(línchuánɡ)腸外與腸內營養(yǎng)>>P482第五十八頁，共七十頁。呼吸功能不全的病人急需(jíxū)營養(yǎng)支持！呼吸功能不全的患者(huànzhě)需要高脂、低糖、富含ω-3脂肪酸的腸內營養(yǎng)制劑提供給組織器官代謝需要的氧，排出(páichū)二氧化碳，影響全身營養(yǎng)狀況的恢復過多攝入碳水化和物使呼吸肌疲勞加重，高呼吸商增加患者營養(yǎng)性高碳酸血癥的風險；有研究表明高脂膳食可增加肺表面活性物質產量；必需脂肪酸的攝入可使乙酰輔酶A羥化酶和脂肪酸合成酶活性顯著增加ω-3脂肪酸可以下調炎性反應，增強機體免疫第五十九頁，共七十頁?！癆lldeathsarehatefultomortals,butthemostpitiableistostarvetodeath”-Homer人類痛恨(tònghèn)死亡，但最可悲的是被餓死所以(suǒyǐ)：及早喂養(yǎng)(wèiyǎng)你的病人，選擇適合他的營養(yǎng)制劑！第六十頁，共七十頁。瑞能?肺部疾病(jíbìng)適用型第六十一頁，共七十頁。瑞能?滿足呼吸功能不全患者(huànzhě)營養(yǎng)需求高能量(néngliàng)，130Kcal/100ml，少量即可提供充足能量(néngliàng)；脂肪中1/3占MCT，更快速供能，相對減少輸注和護理時間高能量密度，降低心臟負荷(fùhè)，減輕肺水腫患者入量高脂肪50en%，高必需脂肪酸，降低氧耗和呼吸商，提供肺表面活性物質生成底物；低碳水化合物32en%，減少碳水化合物攝入，降低呼吸肌做工，改善肺功能，防止營養(yǎng)性高碳酸血癥發(fā)生高脂低糖，降低呼吸商，符合呼吸功能不全患者代謝特點高蛋白18en%，為正常機體補充丟失蛋白，預防和糾正低蛋白血癥增強免疫功能高蛋白質，補充機體蛋白,增強免疫第六十二頁，共七十頁。瑞能?調節(jié)機體(jītǐ)免疫富含ω-3

脂肪酸，0.3g/100ml，ω-6：ω-3=2.5：1下調(xiàdiào)炎性反應、增強免疫富含ω-3脂肪酸，調節(jié)(tiáojié)免疫補充呼吸功能不全患者消耗的大量抗氧化維生素調節(jié)機體免疫，防止呼吸功能不全患者自由基的形成富含抗氧化性維生素A、C、E第六十三頁，共七十頁。高脂配方可降低機械通氣(tōngqì)病人的呼吸商,避免高碳酸血癥的發(fā)生徐甲芬等.肺病專用低糖類營養(yǎng)配方對呼吸衰竭病人(bìngrén)的影響<<腸外與腸內營養(yǎng)>