肺部空洞性病變CT與MRI

肺部空洞性病變CT與MRI

（附：病例及影像診斷擴(kuò)展）中國(guó)石油中心醫(yī)院影像科楊景震（注：內(nèi)有動(dòng)畫(huà)設(shè)置，瀏覽時(shí)需采用幻燈放映模式）2016病例交流（九）臨床近期病例（一）女，77歲，胸部疼痛，當(dāng)?shù)亟榻B到愛(ài)德堡醫(yī)院看心內(nèi)科，2015年10月胸片顯示左下肺陰影，臨床無(wú)特殊，之后做了CT及磁共振檢查。2016年2月CT掃描冠狀T2WI矢狀T2WI壓脂T2WI軸位T1WI軸位隨即的MRI檢查DWI：高B值MRI影像診斷：肺癌靶向治療后復(fù)查2016年9月CT圖該例診斷空洞型肺癌：空洞壁不規(guī)則增厚、MR上洞壁為軟組織信號(hào)，DWI擴(kuò)散受限，洞內(nèi)干枯。影像診斷比較容易。臨床近期病例（二）男，69歲，發(fā)熱39℃，白細(xì)胞18.9×109/L，咳嗽，吐痰，痰中帶血。2016-2-28—外院的CT薄層3月1日MRI檢查繼而MRI檢查：上排：T2WI；下排：T1WI軸位：高B值的擴(kuò)散加權(quán)成像縱隔淋巴結(jié)打藥高B值DWIT1WIT2WI冠狀：T2WI冠狀：T2WI早期晚期早期晚期早期晚期多期增強(qiáng)掃描冠狀：后期的強(qiáng)化表現(xiàn)診斷？再看一下該病人的肝臟的病變，接下來(lái)，將前面被裁掉的肝臟圖添加上。（病人配合較差，并拒絕完善肝臟檢查）T2WI冠狀位T2WI冠狀位T2WI矢狀位中B值DWI（高B值800）：肝臟的病變?cè)鰪?qiáng)后期：肝臟的病變強(qiáng)化表現(xiàn)診斷：感染性膿毒血癥（肺膿腫，肝膿腫）本例影像學(xué)特點(diǎn)：1、CT示肺空洞并右肺門(mén)區(qū)可疑塊影，缺乏特征，但周?chē)仔郧譂?rùn)征明顯。鄰近胸膜打藥早期部分強(qiáng)化。2、MRI肺空洞內(nèi)液性成分有擴(kuò)散受限（提示膿液）。3、右肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)增大，邊界不清，前縱隔淋巴結(jié)強(qiáng)化，與氣管前及隆突下淋巴結(jié)弱強(qiáng)化不同步。4、MRI增強(qiáng)掃描無(wú)腫瘤的形狀特征；注意：空洞壁的分層、強(qiáng)化速度及分布不一致等特點(diǎn)（炎性壁）。5、肝實(shí)質(zhì)多發(fā)性富水灶，平掃及增強(qiáng)與肺部病變具有相似的信號(hào)特點(diǎn)（多發(fā)、多腔）。多病灶在T2WI均富水表現(xiàn)；而DWI上擴(kuò)散受限程度卻不一致。T2WI中B值高B值再看病例（三）男，64歲，3個(gè)月前無(wú)明顯誘因咳嗽、咳黃痰，量多，易咳出，痰有腥臭味，伴發(fā)熱，最高溫度39.0℃，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)胸憋、氣短。當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院肺CT示：左肺下葉厚壁空洞伴氣液面，考慮肺膿腫，建議抗炎后復(fù)查除外腫瘤病變可能。當(dāng)?shù)亻g斷靜點(diǎn)抗生素、化痰類(lèi)藥物3個(gè)月，咳嗽、咳痰較前好轉(zhuǎn)，痰呈黃白色，無(wú)腥臭味，無(wú)發(fā)熱。后于我院復(fù)查CT（2016-5-17）：左肺下葉厚壁空洞，考慮肺膿腫伴周?chē)仔詽B出病變，對(duì)比外院前片，腔內(nèi)液性成分減少，左胸腔包裹積液也較前減少；左肺門(mén)斑片狀高密度影，考慮炎性病變可能，建議支氣管鏡檢查除外腫瘤病變。門(mén)診以“肺膿腫”收入院?；颊咦曰疾∫詠?lái)精神、飲食、睡眠尚可，大小便無(wú)異常，體重?zé)o明顯改變。入院體溫：37.2℃，左肺可聞及濕性啰音。CEA62.99ng/ml（0.00-5.00）鱗癌抗原（SCCA）1.80ng/mL（0.00-1.50）細(xì)胞角蛋白19片段CYFRA21-129.11ng/mL（0.00-3.30）神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）50.50ng/mLH（0.00-24.00）血沉（ESR）36mm/h（0-20）WBC5.57109/L

（3.50-9.50）

（7月22日）5月17日CT平掃縱隔及左側(cè)肺門(mén)：CT增強(qiáng)左下肺空洞的CT增強(qiáng)CT增強(qiáng)掃描冠狀CT增強(qiáng)矢狀圖5月17日的MRI檢查左肺病變：冠狀T2WI圖空洞：矢狀T2WI圖左下肺空洞T2WI圖11

左下葉空洞不同的B值：50、400、800與CT增強(qiáng)圖屬于什么類(lèi)型的空洞呢？左肺門(mén)區(qū)的T2加權(quán)成像（壓脂肪）左肺門(mén)區(qū)的T2加權(quán)成像（未壓脂肪）左側(cè)肺門(mén)：不同的B值擴(kuò)散加權(quán)成像與T2WI圖T2WI圖中B值圖高B值圖左側(cè)肺門(mén)區(qū)病變對(duì)應(yīng)的ADC圖縱隔淋巴結(jié)的T2WI、中B值、高B值圖經(jīng)抗炎治療后雖然空洞有所縮小，但沒(méi)有進(jìn)一步縮小或閉合趨勢(shì)。根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)建議行支氣管鏡檢查。7月22日支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)：左下葉背段支氣管堵塞，局部取活檢。病理：小細(xì)胞未分化癌。本病例小結(jié)：臨床過(guò)程：急性感染發(fā)病，開(kāi)始符合肺膿腫特點(diǎn)。但抗炎之后感染表現(xiàn)不明顯。腫瘤標(biāo)志物增高。影像學(xué)表現(xiàn)：1、左側(cè)肺門(mén)影增大，顯示結(jié)節(jié)狀的腫塊；縱隔淋巴結(jié)腫大2、左下葉巨大空洞，壁厚，空洞經(jīng)抗炎治療后，縮小，同時(shí)原胸水明顯吸收。影像所見(jiàn)分析：縱隔增大的淋巴結(jié)，CT無(wú)特點(diǎn)，MR的DWI可見(jiàn)擴(kuò)散受限。左側(cè)肺門(mén)腫塊擴(kuò)散受限，而CT可見(jiàn)下葉背段支氣管截?cái)啵辉鰪?qiáng)示空洞的分層樣結(jié)構(gòu)與DWI所見(jiàn)對(duì)應(yīng)，治療中有縮小，都提示炎性腔壁。本例的診斷：左側(cè)肺中心型肺癌伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，左下葉繼發(fā)阻塞性肺膿瘍。肺癌灶可形成癌性空洞，多見(jiàn)于周?chē)头伟Ｖ行男头伟┯纱死^發(fā)性的炎癥，可以發(fā)生阻塞性肺膿腫。這種阻塞性肺膿腫，需注意與單純性感染性肺膿腫區(qū)別。再看病例（四）男，83歲?？人?，近來(lái)發(fā)熱，38-39.0℃，白細(xì)胞14.9×109/L，最高16.0×109/L.外院2016年9月份CT發(fā)現(xiàn)左下肺腫物8cm直徑。2016年11月的CT檢查9月份的MRI圖T2WIB=600DWI壁不規(guī)則厚且擴(kuò)散受限；內(nèi)容物（氣-液）為漿液。2016年11月的CT檢查左下肺腫物穿刺活檢，提示小細(xì)胞肺癌，之后，靶向藥物治療1個(gè)月復(fù)查CT.腫物較前縮小含漿液的癌性空洞近期的4例肺的空洞性腫塊：周?chē)头伟斩矗⒓?xì)菌性肺膿瘍、中心型肺癌伴遠(yuǎn)側(cè)阻塞性肺膿瘍、空洞型肺癌伴積液。周?chē)头伟┌榘┬钥斩矗撼齻鹘y(tǒng)的概念即壁厚且凹凸不整、腫塊周邊毛刺外，同時(shí)要注意MRI特別是DWI空洞壁是否存在腫瘤性的擴(kuò)散受限。感染性肺膿腫：除了腔內(nèi)氣液平、周?chē)仔詽B出等，注意腔內(nèi)容物的擴(kuò)散受限；空洞壁多呈炎性水腫性的影像表現(xiàn)（強(qiáng)化程度與速度不均勻性、空洞壁的分層征）。炎性淋巴結(jié)MRI特征？需要警惕上游存在腫瘤而形成遠(yuǎn)側(cè)阻塞性肺膿腫，除需要注意臨床病程外，更要搜尋肺門(mén)區(qū)是否有腫瘤征象的證據(jù)（包括腫塊、支氣管的狹窄或阻塞：小腫塊MRI敏感；支氣管的改變，HRCT敏感）。周?chē)头伟┌榘┛斩窗榉e液時(shí)，MRI上腫瘤壁及腔內(nèi)的積液成分有助于診斷。影像學(xué)診斷學(xué)習(xí)擴(kuò)展下面我們看一下這幾個(gè)病灶，都診斷什么？附：空洞型肺癌之外的另一種特殊類(lèi)型肺癌——囊腔類(lèi)肺癌4、Farooqietal.LungCancerAssociatedWithCysticAirspacesAJR:199,October2012.3、Mascalchietal.JComputAssistTomogr?Volume39,Number1,January/February2015LungCancerAssociatedWithCysticAirspaces.5、XueX,etal.Comparativestudyofsolitarythin-walledcavitylungcancerwithcomputedTomographyandpathologicalfindings.LungCancer(2012).2、QIetal.Manifestationsandpathologicalfeaturesofsolitarythin-walledcavitylungcancerobservedbyctandpet/ctimaging.，oncollett.2014V8N1:285-290.文獻(xiàn)來(lái)源：1、Xueetal.Computedtomographyforthediagnosisofsolitarythin-walledcavitylungcancer.ClinRespirJ2015;9:392–3986、Makietal.ComputedTomographyAppearancesofBronchogenicCarcinomaAssociatedWithBullousLungDiseaseJComputAssistTomogr&Volume30,Number3,May/June2006.空洞與空腔：空洞：病灶壞死——經(jīng)支氣管排出——形成空洞（空洞型肺癌、其他非腫瘤性空洞）空腔：原有腔隙——病理性擴(kuò)大（肺大泡\肺大皰；含氣肺囊腫、囊性支擴(kuò)等）。病理上，可以是鱗癌，腺癌、小細(xì)胞、大細(xì)胞。大多為腺癌，這與空洞型肺癌不同。囊腔類(lèi)肺癌：目前尚無(wú)確切的定義。國(guó)內(nèi)有人綜合文獻(xiàn)并認(rèn)為：囊腔類(lèi)肺癌是一種以薄壁囊腔為主要表現(xiàn)或肺癌實(shí)質(zhì)性病灶繼發(fā)囊腔的特殊類(lèi)型肺癌，通常要求囊壁厚度≤4mm，且≥3/4囊壁；而肺癌伴囊腔（指含囊腔型肺癌）是指在實(shí)性癌灶基礎(chǔ)上繼發(fā)的薄壁含氣影，多位于病灶的邊緣（放射學(xué)實(shí)踐2016.10）。囊腔：2008年:fleischnersociety（費(fèi)萊舍爾學(xué)會(huì)）規(guī)定的術(shù)語(yǔ)中，肺部含氣囊腔主要包括：肺大泡、肺大皰和肺囊腫三種類(lèi)型。肺大泡（bulla）是指肺內(nèi)含氣的腔，直徑大于1cm，壁菲薄，≤1mm；肺大皰（bleb）是臟層胸膜內(nèi)或胸膜下肺內(nèi)含氣小腔，直徑≤1cm。肺囊腫是指肺任何部位圓形的空腔影，周?chē)h(huán)繞不同厚度的上皮或纖維性薄壁。大泡型肺癌：是指肺部原有肺大泡基礎(chǔ)上發(fā)生的肺癌。大泡型肺癌分型示意圖

Ⅰ型，腫瘤向外生；Ⅱ型，腫瘤向內(nèi)生；Ⅲ型，腫瘤沿大泡壁彌漫生長(zhǎng)。Makietal.ComputedTomographyAppearancesofBronchogenicCarcinomaAssociatedWithBullousLungDiseaseJComputAssistTomogr&Volume30,Number3,May/June2006.Bullouslungdiseaseisknowntobeariskfactorfordevelopingabronchogeniccarcinoma【1、2】大型泡肺癌，多見(jiàn)于慢阻肺中老年，鱗癌多見(jiàn)。大泡型肺癌，其周?chē)味喟橛蟹螝饽[。Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型Farooqietal.LungCancerAssociatedWithCysticAirspacesAJR:199,October2012.Mascalchietal.LungCancerAssociatedWithCysticAirspaces.JComputAssistTomogr?Volume39,Number1,January/February2015.Makietal.ComputedTomographyAppearancesofBronchogenicCarcinomaAssociatedWithBullousLungDiseaseJComputAssistTomogr&Volume30,Number3,May/June2006.33個(gè)月前、后CTFDG并無(wú)攝?、裥痛笈菪头伟┑难葑儓D：Mascalchietal.LungCancerAssociatedWithCysticAirspaces.JComputAssistTomogr?Volume39,Number1,January/February2015.男，76歲，食管癌術(shù)后CT隨訪，圖：Makietal.ComputedTomographyAppearancesofBronchogenicCarcinomaAssociatedWithBullousLungDiseaseJComputAssistTomogr&Volume30,Number3,May/June2006.男，62歲，主訴聲音嘶啞，診斷？？？15個(gè)月后CTⅠ型大泡型肺癌（腺鱗癌）Ⅰ型大泡型肺癌侵及縱隔（縱隔鏡活檢：腺癌）主要位于胸膜外間隙男，52歲。年吸煙66包，雙上肺大皰。病理圖：左圖低倍圖，非典型類(lèi)癌。鄰近非腫瘤區(qū)見(jiàn)廣泛性肺氣腫。右圖高倍圖。圖：Farooqietal.LungCancerAssociatedWithCysticAirspacesAJR:199,October201277個(gè)月后，右上囊腔壁出現(xiàn)5mm實(shí)性結(jié)節(jié)。左側(cè)骨贅。Ⅰ型大皰型肺癌動(dòng)態(tài)演變及病理放大圖Ⅱ型大泡型肺癌的演變圖：Mascalchietal.LungCancerAssociatedWithCysticAirspaces.JComputAssistTomogr?Volume39,Number1,January/February2015.Ⅱ型大泡型肺癌的演變，病理為腺癌男，80歲，活檢鱗癌男，77歲，活檢腺癌Ⅲ型大泡型肺癌的演變2例圖：Mascalchietal.LungCancerAssociatedWithCysticAirspaces.JComputAssistTomogr?Volume39,Number1,January/February2015.男，63歲。原發(fā)性肺纖維化，間隔一個(gè)月的CT圖，腫瘤沿肺泡壁生長(zhǎng)。病理：小細(xì)胞肺癌。圖：Makietal.ComputedTomographyAppearancesofBronchogenicCarcinomaAssociatedWithBullousLungDiseaseJComputAssistTomogr&Volume30,Number3,May/June2006.男，68歲，高分化腺癌。Ⅲ型大泡型肺癌的影像與病理圖：Makietal.ComputedTomographyAppearancesofBronchogenicCarcinomaAssociatedWithBullousLungDiseaseJComputAssistTomogr&Volume30,Number3,May/June2006.圖：Makietal.ComputedTomographyAppearancesofBronchogenicCarcinomaAssociatedWithBullousLungDiseaseJComputAssistTomogr&Volume30,Number3,May/June2006.男，45歲，以肺大泡切除為目的而入院。術(shù)前，影像學(xué)診斷：大泡型肺癌，腔內(nèi)生長(zhǎng)。術(shù)后標(biāo)本顯示腫瘤沿肺泡壁生長(zhǎng)。中分化腺癌。薄壁囊腔表現(xiàn)的肺癌（囊腔型肺癌）：肺癌源于囊腔樣之囊壁上，機(jī)制不明。發(fā)生率2%-16%之間，中高分化腺癌占大多數(shù)。囊壁輕度增厚者易漏診。圖：XueX,etal.Comparativestudyofsolitarythin-walledcavitylungcancerwithcomputedTomographyandpathologicalfindings.LungCancer(2012).囊腔型肺癌Xueetal.Computedtomographyforthediagnosisofsolitarythin-walledcavitylungcancer.ClinRespirJ2015;9:392–398一組囊腔型肺癌囊腔型肺癌動(dòng)態(tài)演變初次誤診：肺大泡繼發(fā)感染21個(gè)月后，實(shí)性多，囊性減少，，右肺門(mén)腫物，活檢低分化腺癌。17個(gè)月后，囊壁不規(guī)則增厚圖：《放射學(xué)實(shí)踐》2016.10左下葉囊腔23個(gè)月后，囊腔后壁結(jié)節(jié)活檢為腺癌囊腔型肺癌動(dòng)態(tài)演變圖：Farooqietal.LungCancerAssociatedWithCysticAirspacesAJR:199,October201256個(gè)月前、后CT表現(xiàn)，病理為腺癌圖：XueX,etal.Comparativestudyofsolitarythin-walledcavitylungcancerwithcomputedTomographyandpathologicalfindings.LungCancer(2012).3個(gè)月腺癌圖：QIetal.Manifestationsandpathologicalfeaturesof