腎輸尿管結(jié)石病歷

姓名：****性別：男年齡：61歲民族：漢族住址：****婚姻：出生日期：1956.05證件號碼：*****工作單位：暫無職業(yè)：-詳細(xì)地址：*****聯(lián)系電話：-聯(lián)系人：****關(guān)系：本人入院日期：2017-5-2病歷完成日期：2017-5-2病史申訴者：本人可靠程度：可靠過敏史（一）入院記錄主訴：右下腹疼痛3天，加劇2小時?，F(xiàn)病史：患者于一周前無明顯誘因突然出現(xiàn)右側(cè)腰部疼痛，可忍受，誤以為是腰肌勞損，自己貼敷壯骨膏和內(nèi)服三七片和芬必得膠囊，效差。并出現(xiàn)右側(cè)小腹陣發(fā)性脹痛，（放射至同側(cè)會陰部）腹疼時即感小解，量少。為求治療，遂急來我院，門診查診以“輸尿管結(jié)石”病收入我科。患者于入院2小時前，突然出現(xiàn)右側(cè)小腹劇烈銳疼，并向會陰部放射，伴有惡心、小便頻數(shù)，無嘔吐，表情痛苦?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神差，飲食一般，小便頻數(shù)，大便正常。體重?zé)o明顯減輕。即往史：患者平素身體健康。否認(rèn)有“結(jié)核，傷寒”等傳染病史。無手術(shù)外傷史；無輸血及獻(xiàn)血史；無藥物過敏史。個人史：生于原籍，無長期外地居住史，無疫水疫區(qū)接觸史；無其它特殊不良嗜好?；橐鍪罚哼m齡結(jié)婚，配偶與子女均體健，家庭夫妻和睦。家族史：父母健康；否認(rèn)有家族遺傳性疾病病史。體格檢查T37.0°CP64次/分R18次/分BP130/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，卷曲體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致。雙肺觸診語顫正常，無胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無濁音及實變。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心界無擴大，心率64次/分，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，右腎區(qū)叩擊痛陽性（+），肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查腹軟，右下腹壓痛無反跳痛，無腹肌緊張，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，右腎區(qū)叩擊痛陽性（+），肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。輔助檢查血常規(guī)：RBC3.96X1012/LWBC6.8XIO9/LHb123g/LPLT:183XIO9/L。尿常規(guī)：WBC(+);RBC(+)腹部彩超示：1?肝內(nèi)稍高回聲；2?雙腎小結(jié)石并右腎輕度積水。心電圖示：心電軸正常。初步診斷：1.輸尿管結(jié)石2.腎結(jié)石醫(yī)師：首次病程記錄2017-05-0211:00患者****，男61歲，以“右下腹疼痛3天，加劇2小時”為主訴入院?；颊哂谝恢芮盁o明顯誘因突然出現(xiàn)右側(cè)腰部疼痛，可忍受，誤以為是腰肌勞損，自己貼敷壯骨膏和內(nèi)服三七片和芬必得膠囊，效差。并出現(xiàn)右側(cè)小腹陣發(fā)性脹痛，(放射至同側(cè)會陰部)腹疼時即感小解，量少。為求治療，遂急來我院，門診查診以“輸尿管結(jié)石”病收入我科?；颊哂谌朐?小時前，突然出現(xiàn)右側(cè)小腹劇烈銳疼，并向會陰部放射，伴有惡心、小便頻數(shù)，無嘔吐，表情痛苦?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神差，飲食一般，小便頻數(shù)，大便正常。體重?zé)o明顯減輕。查：T37.0°CP64次/分R18次/分BP130/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，卷曲體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致。雙肺觸診語顫正常，無胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無濁音及實變。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心界無擴大，心率64次/分，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，右腎區(qū)叩擊痛陽性(+)，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查：腹軟，右下腹壓痛無反跳痛，無腹肌緊張，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，右腎區(qū)叩擊痛陽性(+)，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。輔助檢查：血常規(guī)：RBC3.96X1012/LWBC6.8X109/LHb123g/LPLT:183X1O9/L。尿常規(guī)：WBC(+);RBC(+)腹部彩超示：1.肝內(nèi)稍高回聲；2.雙腎小結(jié)石并右腎輕度積水。心電圖示：心電軸正常。初步診斷：1.輸尿管結(jié)石2.腎結(jié)石。診斷依據(jù)：1.根據(jù)主訴及現(xiàn)病史；2.右側(cè)小腹絞疼，放射至同側(cè)會陰伴尿頻；2.尿常規(guī)：WBC(+);RBC(+)；3?根據(jù)B超顯示。鑒別診斷：診斷明確，勿需鑒別。診療計劃：1.患者入院后完善各項相關(guān)檢查；2.積極給于抗炎，止痛、解痙治療；3.中成藥活血化瘀，利尿通淋排石；4.支持及對癥療法。醫(yī)師：2017-05-038:00今日查房，患者自訴腰部脹痛下腹疼痛存在。查體：體溫正常，神志清，精神一般，生命體征平穩(wěn)，心肺功能無異常，服軟，肝脾肋下未觸及，睡眠一般，大便正常，小便次數(shù)較多。余無不適。繼續(xù)抗炎治療。醫(yī)師：2017-05-58:00今日查房，患者自訴腰部脹痛不適，下腹疼痛緩解。查體：體溫正常，神志清，精神一般，生命體征平穩(wěn)，心肺功能無異常，服軟，肝脾肋下未觸及，睡眠一般，大便正常，小便次數(shù)較多。余無不適。醫(yī)囑:山崀菪堿針劑，繼續(xù)抗炎治療。醫(yī)師：2017-05-88:00今日查房，患者訴腰部脹痛不適，下腹疼痛較昨日好轉(zhuǎn)。查體：體溫正常，神志清，精神一般，生命體征平穩(wěn)，心肺功能無異常，服軟，肝脾肋下未觸及，睡眠一般，大便正常，小便次數(shù)較多。余無不適。繼續(xù)抗炎治療。醫(yī)師：2017-05-1109:30今日查房,患者訴腰痛，下腹疼痛癥狀消失，伴隨癥狀亦消失。小腹未再有脹痛感。查體：體溫正常，神志清，精神尚佳，生命體征平穩(wěn)，心肺功能無異常，肝脾肋下未觸及，腹軟無壓痛，睡眠改善，二便已正常。患者病情恢復(fù)順利，辦理出院手續(xù)。醫(yī)師：出院記錄姓名：****入院日期：2017-05-02性別：男出院日期：2017-05-11年齡：61歲住院天數(shù)：9天入院情況：患者于一周前無明顯誘因突然出現(xiàn)右側(cè)腰部疼痛，可忍受，誤以為是腰肌勞損，自己貼敷壯骨膏和內(nèi)服三七片和芬必得膠囊，效差。并出現(xiàn)右側(cè)小腹陣發(fā)性脹痛，(放射至同側(cè)會陰部)腹疼時即感小解，量少。為求治療，遂急來我院，門診查診以“輸尿管結(jié)石”病收入我科。患者于入院2小時前，突然出現(xiàn)右側(cè)小腹劇烈銳疼，并向會陰部放射，伴有惡心、小便頻數(shù)，無嘔吐，表情痛苦?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神差，飲食一般，小便頻數(shù)，大便正常。體重?zé)o明顯減輕。血常規(guī)：RBC3.96XIO12/LWBC6.8X109/LHb123g/LPLT:183XIO9/L。尿常規(guī)：WBC(+);RBC(+)腹部彩超示:1.肝內(nèi)稍高回聲；2?雙腎小結(jié)石并右腎輕度積水。心電圖示：心