重癥肺炎初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案β-內(nèi)酰胺與喹諾酮藥物治療、單藥與聯(lián)合用藥及注意事項(xiàng)

重癥肺炎初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案β-內(nèi)酰胺與喹諾酮藥物治療、單藥與聯(lián)合用藥及注意事項(xiàng)社區(qū)獲得性肺炎臨床診斷之初，很少能確定致病原，初始抗感染治療通常是經(jīng)驗(yàn)性的，覆蓋最常見的病原。重癥社區(qū)獲得性肺炎病情危重，死亡率高達(dá)，合理選擇初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案，首劑抗感染藥物爭(zhēng)取在診斷SCAP后盡早使用，以改善療效，降低病死率，縮短住院時(shí)間。

SCAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療以方案選擇

A.單藥方案：β-內(nèi)酰胺類（包括青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類）

B.單藥方案：呼吸喹諾酮類（包括莫西沙星、左氧氟沙星等）

C.聯(lián)合方案：碳青霉烯類+萬古霉素

D.聯(lián)合方案：β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）E.聯(lián)合方案：β-內(nèi)酰胺類+呼吸喹諾酮類

指南推薦

1.成人CAP診治指南：對(duì)于需要入住ICU的無基礎(chǔ)病青壯年罹患重癥CAP患者，推薦青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物如頭孢菌素、厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾類靜脈治療，而老年人或有基礎(chǔ)病患者推薦聯(lián)合用藥。

2.社區(qū)獲得性肺炎診治指南：

SCAP標(biāo)準(zhǔn)方案：β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類或β-內(nèi)酰胺類+呼吸喹諾酮類

總結(jié)來說：無基礎(chǔ)疾病青壯年：β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類或單藥呼吸喹諾酮類；有基礎(chǔ)疾病或老年人：β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類或β-內(nèi)酰胺類+呼吸喹諾酮類β-內(nèi)酰胺類+阿奇霉素或β-內(nèi)酰胺類+呼吸喹諾酮類SCAP采用β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類/呼吸喹諾酮類聯(lián)合方案是指南一致推薦，對(duì)選擇性患者單藥呼吸喹諾酮類是合理的。

理由依據(jù)。SCAP最常見的致病菌依次為肺鏈、金葡、軍團(tuán)菌等。

A.單藥方案β-內(nèi)酰胺類：沒有覆蓋到軍團(tuán)菌等不典型病原體，而軍團(tuán)菌肺炎死亡率較高；單藥方案：呼吸喹諾酮類（包括莫西沙星、左氧氟沙星等）：推薦用于無基礎(chǔ)疾病的青壯年SCAP，但排列第二，第一推薦是β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類。氟喹諾酮類藥物同時(shí)也是二線抗結(jié)核藥物，未能明確排除肺結(jié)核的CAP患者使用該藥，可能使癥狀暫時(shí)緩解，造成抗感染治療有效假象，不僅會(huì)影響活動(dòng)性肺結(jié)核早期診斷，有增加耐藥的風(fēng)險(xiǎn)，不利于結(jié)核病的防控。對(duì)于有基礎(chǔ)疾病及老年患者需要考慮腸桿菌科細(xì)菌感染及其耐藥風(fēng)險(xiǎn)，需要聯(lián)合β-內(nèi)酰胺類。且喹諾酮類中樞神經(jīng)毒性較大，易出現(xiàn)興奮、煩躁、抽搐等不良反應(yīng)，特別是對(duì)于危重癥患者。聯(lián)合方案：碳青霉烯類+萬古霉素：SCAP選擇碳青酶烯類，但社區(qū)獲得性耐藥甲西林金葡菌并不多見，而且并沒有覆蓋軍團(tuán)菌等不典型病原體；

D.聯(lián)合方案：β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）：中美指南一致推薦；

E.聯(lián)合方案：β-內(nèi)酰胺類+呼吸喹諾酮類：中美指南同樣推薦，但排名靠后。注意事項(xiàng)在流感流行季節(jié)注意流感病毒性肺炎可能，可考慮聯(lián)合神經(jīng)氨酸酶抑制劑，并注意流感繼發(fā)金葡菌感染，必要時(shí)聯(lián)合抗MRSA肺炎的藥物。如有合并支氣管擴(kuò)張等慢性結(jié)構(gòu)性肺病患者，應(yīng)考慮到銅綠假胞菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮經(jīng)驗(yàn)性覆蓋銅綠。

總結(jié)

1)SCAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌方案首選β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類；

2)也可選擇β-內(nèi)酰胺類+喹諾酮類，無基礎(chǔ)疾病青壯年可選擇單用呼吸喹諾酮類；

3)強(qiáng)調(diào)早期及時(shí)與個(gè)體化合理用藥，以降