前列腺癌診療規(guī)范

/21即給予激素阻斷治療可提高該組病人的生存率，而大部分研究認(rèn)為治療組與對(duì)照組生存率無明顯差異。在一項(xiàng)隨機(jī)性回顧性研究中，根治性前列腺切除術(shù)后，鏡下淋巴結(jié)陽性病人立即給予手術(shù)去勢或化學(xué)藥物去勢，其生存率明顯高于未治療組。但該項(xiàng)研究不僅樣本較少，而且對(duì)于疾病進(jìn)展的判斷僅以影像檢查發(fā)現(xiàn)到可測量的病灶為依據(jù)，忽視了PSA升高的意義，因此其結(jié)果難以令人信服。英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)(MRC)進(jìn)行了類似的研究，指出雖然兩組生存期無明顯差異，但立即給予激素阻斷可減少脊髓壓迫、輸尿管梗阻和病理性骨折的發(fā)生率，從而提高了生活質(zhì)量。1．激素加放射治療對(duì)于局部進(jìn)展期病人，激素加放射治療能否提高病人的生存率仍存在分歧。有學(xué)者認(rèn)為激素加放療與單純放療相比，生存率可明顯提高，但這些資料能否適用于目前常用的大劑量適形放療還不清楚。類似的研究雖未顯示生存率的提高，但至少聯(lián)合治療可改善無病生存期，減少局部治療的失敗率。近距放射治療加激素治療能否提高該期病人的生存率，目前也無充足的證據(jù)。2．前列腺切除術(shù)后或放療后PSA升高的處理前列腺癌病人術(shù)后或放療后PSA無癥狀性進(jìn)行性升高比較常見。這種情況下，PSA升高2倍以上、最后治療到PSA升高的時(shí)間、病人的年齡等對(duì)預(yù)后有一定影響。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為精囊受侵、Gleason評(píng)分6、PSA10預(yù)后不良。根治性前列腺切除術(shù)后進(jìn)行放療，雖可加強(qiáng)對(duì)局部病變的控制，但不能提高生存期，而且與放射治療相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率很高。近期的研究顯示冷凍治療、近距放射治療也只有負(fù)面作用。（四）轉(zhuǎn)移性前列腺癌的處理對(duì)于轉(zhuǎn)移性前列腺癌，手術(shù)或化學(xué)藥物去勢仍為第一線治療，去勢治療?？墒筆SA降到很低的水平，轉(zhuǎn)移性前列腺癌對(duì)雄激素阻斷劑的治療敏感性平均保持1218個(gè)月。部分病人的疾病控制可達(dá)5年以上。（五）內(nèi)分泌治療前列腺是一種雄激素依賴性器官。而雄激素是睪丸和腎上腺產(chǎn)生的，并受下丘腦和垂體的調(diào)節(jié)。睪丸分泌睪酮，約占雄激素的95％，睪酮與白蛋白及特異性睪酮結(jié)合蛋白緊密結(jié)合，僅3％的睪酮呈游離狀態(tài)，可進(jìn)入前列腺細(xì)胞質(zhì)被5a一還原酶還原成雙氫睪酮。腎上腺產(chǎn)生雄甾烯二酮和胱氫表雄甾酮，效力較低且與血清蛋白完全結(jié)合。由于大多數(shù)前列腺癌的生長依賴雄激素的刺激，因此內(nèi)分泌治療已成為目前前列腺癌特別是晚期前列腺癌的主要治療方法。80%的患者行睪丸切除術(shù)或使用IJ-IRH類似物單純?nèi)コG丸雄激素就能夠阻止前列腺癌細(xì)胞生長期18個(gè)月至2年，甚至晚期的患者亦是如此。但有學(xué)者認(rèn)為作用于前列腺的睪酮有10%?40%來源于腎上腺分泌的雄激素，因此同時(shí)阻斷腎上腺和睪丸來源的雄激素，即雄激素全阻斷概念更合乎邏輯、更吸引人。20世紀(jì)70年代分子生物發(fā)展到能夠在前列腺和其他器官阻斷雄激素發(fā)生作用。1.促性腺激素釋放激素類似物(GnRHA)或促黃體激素釋放激素類似物(LHRHA)臨床常用藥物有：①醋酸亮丙瑞林(利普安)是一種促性腺激素釋放激素，用藥后常使血清睪酮水平短暫升高，4周后下降。皮下注射，每月1次，每次7.5mg；②布斯瑞林：皮下注射，每8h1次，每次500p,g,共7d,以后每日200p,g；③醋酸性瑞林：皮下注射，每月1次，每次3.6mg,或每3個(gè)月1次，每次8mg;④醋酸6一D一色氨酸高那瑞林：皮下注射，每周1次，每次0.5mg。.抗雄激素藥物若促黃體激素釋放激素類似物去勢治療失敗，主要標(biāo)志PSA升高，可加用二線藥物，即抗雄激素制劑。即使這樣，對(duì)晚期疾病的控制也只在23個(gè)月。.非甾體抗雄激素藥物氟他胺、尼魯胺和比卡魯胺等與雄激素受體的結(jié)合相對(duì)諸如醋酸氯羥甲烯孕酮和WIN49596等甾體類抗雄激素藥物更牢固一些。盡管如此，沒有一種合成的雄激素受體拮抗劑與雄激素受體的結(jié)合力能與自然生成的睪酮相當(dāng)，即便結(jié)合力最強(qiáng)的也只有睪酮的l／50。非甾體類抗雄激素藥物不僅在前列腺腺體而且在下丘腦、垂體軸阻斷雄激素與受體的結(jié)合。這就阻斷了血清睪酮的負(fù)反饋?zhàn)饔?，?dǎo)致促黃體生成激素釋放激素(L,HRH)、黃體生成激素(LH)以及其后的睪酮水平的升高。另一方面，甾體類抗雄激素藥物的孕激素樣結(jié)構(gòu)能使垂體黃體酮激素(LH)下降，因此有一個(gè)額外的降低睪酮分泌與活性的作用。由于不能阻斷垂體生成LH，非甾體類抗雄激素藥物能夠相反地影響前列腺癌的進(jìn)程，因此在男性服用氟他胺后會(huì)使垂體生成的活性LH增多。甾體類與非甾體類雄激素受體拮抗劑都能用來防止最初使用LHRH類似物引起的睪酮的增加。盡管這樣，藥物或手術(shù)去勢后的潮熱現(xiàn)象只能由甾體類雄激素受體拮抗劑預(yù)防。潮熱是由于甾體類性激素去除后，腦干內(nèi)生啡肽水平改變而導(dǎo)致兒茶酚胺的釋放所引起的，而只有甾體類抗雄激素藥物能夠逆轉(zhuǎn)這一過程。4．雌激素類藥物雌激素可通過抑制垂體前葉釋放促黃體激素(LH)來消除睪丸產(chǎn)生雄激素對(duì)前列腺的刺激。另外，雌激素還能直接抑制睪酮的產(chǎn)生。常用的藥物：①乙烯雌酚（乙蔗酚）通過抑制垂體促性腺激素的釋放來抑制睪丸產(chǎn)生睪酮。用量每日35mg,712d后改為每日1?3mg維持量，主要的不良反應(yīng)為消化道刺激癥狀、陽痿和血栓性靜脈炎。②聚磷酸雌二醇每次80160rag,每月肌肉注射1次。③炔雌醇（乙炔雌二醇）每日36次，每次0.05-0.5mg。不良反應(yīng)為頭暈、惡心、嘔吐等。④3一對(duì)甲氧苯基氯乙烯隔日1次，每次12mg。雌激素類藥物主要的副作用為男性乳房女性化、性欲喪失、血栓形成。（六）化療一般認(rèn)為前列腺癌是化療耐受性腫瘤，在激素抗拒性轉(zhuǎn)移性前列腺癌，化療通常是作為其他方法如放療、二線激素治療無效的情況下使用的。但近來新藥的出現(xiàn)及新的化療方案的應(yīng)用，給晚期前列腺癌患者帶來了新的生存希望。1.幾種新的化療方案（1）泰素、雌二醇氮芥（癌腺治）、碳鉑：泰素：100mg靜脈注射，每周1次。首次應(yīng)用前分別于12h和6h口服地塞米松20mg。第二次用藥前12h和6h口服地塞米松8mg,,第三次及以后用藥前6h口服地塞米松8mg。治療前還應(yīng)靜脈應(yīng)用苯海拉明50mg、西咪替丁300mg。應(yīng)用泰素后給予碳鉑，最大單藥劑量為1000mg。雌二醇氮芥10mg/(kgd),分3次口服，化療第二天給藥。可每天給予華法林以減少血栓形成。(2)雌二醇氮芥(癌腺治)、足葉乙苷：雌二醇氮芥，15山8，每日3次。足葉乙苷：50mg/(m2d),分2次給藥。口服3周，休息l周。(3)雌二醇氮芥(癌腺治)、長春花堿：雌二醇氮芥10mg/kg.長春花堿4mg/m2靜脈應(yīng)用。6周后休息2周。(4)二羥二蒽酮、潑尼松/氫化可的松：二羥二蒽酮12一14mg/m2，靜脈應(yīng)用，2ld為一周期。潑尼松10mg/d,口服，或氫化可的松口服，早晨30mg,晚上10mg。(5)環(huán)磷酰胺、乙烯雌酚(DES)、潑尼松：環(huán)磷酰胺每日100mg口服，每30d口服20d；乙烯雌酚每日1mg口服；潑尼松每日20mg,每30d口服20天。Fu；CTX+ADM+52．其他化療方案ADM+CTX；CTX+5Fu；CTX+ADM+5Fu；CTX+MTX+5—Fu；ADM+MMC+5一Fu；STZ（鏈脲菌素）+磷酸雌二醇氮芥；磷酸雌二醇氮芥+MTX+DDP；磷酸雌二醇氮芥+DDP。對(duì)于體質(zhì)較差的病人應(yīng)給予以環(huán)磷酰胺為主的口服方案；對(duì)于體質(zhì)較好的病人，前列腺癌不同于其他腫瘤，沒有標(biāo)準(zhǔn)的化療方案，二羥二蒽酮加氫化可的松被建議為臨床試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照。（七）