神經(jīng)病學多發(fā)性硬化

多發(fā)性硬化

MultipleSclerosis

12023/2/17DefinitionDisruptionofnormalmyelinsheathincentralnervoussystemReason-unknowMostlyseeninyoungadults2023/2/172少突膠質(zhì)細胞與神經(jīng)纖維關(guān)系模式圖2023/2/173少突膠質(zhì)細胞與神經(jīng)元2023/2/174脫髓鞘圖示2023/2/175Twobasicproperties1、Repeatedonset:diseasecourseoftenfluctuatedwithrelapseandremitting,afewprogressslowlyorrapidlywithoutfluctuation.2、Multiplelesions:mainlyinwhitematter(thebrainorthespinalcord),rarelyseeninperipheralnervoussystem.2023/2/176Whatis“sclerosis”1、Macroscopic:

toughgrayglialplaguesinthewhitematter,sometimespinkandsoftappearanceinacutestageofonset,orcannotberecognizedbynakedeyes.2、Microscopic:Obviousproliferationofastrocytesanddefeciencyofoligodendrocytes,demyelination,buttheaxonkeepsrelativelyintact.2023/2/1772023/2/178MS的硬化斑塊2023/2/179脫髓鞘的鏡下觀2023/2/1710血管周圍脫髓鞘2023/2/1711PathogenesisUnclear:流行的觀點是：

個體因先天遺傳因素而具有對MS的易感性，并在后天環(huán)境中的某些外因如病毒感染等情況下，促發(fā)了對髓鞘成分的異常的自身免疫應(yīng)答，細胞免疫和體液免疫機制均參與其中。2023/2/1712Pathogenesis一、Enviromentalfactors：1、好發(fā)于高緯度地區(qū)，隨緯度的增加而增高。2、15歲以前的居住地環(huán)境對發(fā)病率的影響大，15歲以后則似乎遺傳因素更重要些。2023/2/1713Pathogenesis二、Viralinfections:可能是一種緩慢的、隱匿的、溫和的病毒感染。1、麻疹、風疹、腮腺炎、水痘、帶狀皰疹、單純皰疹、流感等，無特異性。2、人類逆轉(zhuǎn)錄病毒、朊病毒，有可能。2023/2/1714Pathogenesis

較統(tǒng)一的意見是：

Viralinfectiontriggersautoimmuneresponsetothemyelin，probablythrouthmolecularmimicryanddisregulationoftheimmunesystem.2023/2/1715Pathogenesis三、Immunology:

Selfresponseimmunologicaldisease,mainlycellularimmunitypartiallyhumoralimmunity.

Autoantigens：髓鞘堿性蛋白（MBP）、蛋白脂蛋白（PLP）、髓鞘少突膠質(zhì)細胞糖蛋白（MOG）。2023/2/1716Pathogenesis四、Genetics:1、HLA是目前唯一公認的與MS易感性相關(guān)的基因。2、TCR基因、Ig基因、MBP基因、線粒體DNA及一些細胞因子的編碼基因，尚無明確的結(jié)論。2023/2/17172023/2/1718ClinicalmanifestationsKeypoints:1、病灶多發(fā)(multiplelesions)2、時間多發(fā)(repeatedattacks)3、可急可緩(acuteorchronic)4、多種多樣(diversefeatures)2023/2/1719Clinicalmanifestations1、Commonsymptoms:weakness(無力）Paraesthesia（感覺異常）Hypopsia(視力減退）Diplopia(復視）2023/2/1720Clinicalmanifestations2、Initialsymptoms:Sensorydisorderofspinalcord(脊髓性感覺障礙)Hypopsia(視力下降）Weaknessofthelimbs(肢體無力)Diplopia(復視)Ataxia(共濟失調(diào))2023/2/1721ClinicalmanifestationsClinicalsubtypes:

1、緩解復發(fā)型（Relapsing-remittingMS，RRMS）：最多見。

2、原發(fā)進展型（Primary-progressiveMS，PPMS）：持續(xù)惡化無緩解，高齡多，脊髓型多。

3、繼發(fā)進展型（Secondary-progressiveMS，SPMS）：先緩解復發(fā)，后轉(zhuǎn)為進展。

4、進展性發(fā)作型（Progressive-relapsingMS，PRMS）：不斷進展，不斷發(fā)作。2023/2/1722Clinicalmanifestations5、良性MS（BenignMS）

：發(fā)病15年后仍保持了全部的神經(jīng)系統(tǒng)的正常功能。6、惡性MS（MalignantMS）

：短期內(nèi)病情迅速惡化，嚴重的功能障礙或造成病人的死亡。

2023/2/1723DiagnosisandDifferentialDiagnosis

Lackofspecificity

依靠特征性地緩解-復發(fā)的多發(fā)的癥狀，詳細的病史、神經(jīng)系統(tǒng)查體、實驗室檢查，神經(jīng)影像，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同部位的多發(fā)病灶進行確認。2023/2/1724DiagnosticCriteria

最常用的Poser標準（1983年）包括確診MS（DMS）和可能MS（PMS）兩大組，每組又分為臨床和實驗室支持兩個亞組2023/2/1725DiagnosticCriteriaDMS—CDMS(臨床確診MS)LSDMS(實驗室支持的確診MS)PMS—CPMS（臨床可能MS）

LSPMS(實驗室支持可能的MS)2023/2/1726DiagnosticCriteria

腦脊液電泳IgG寡克隆區(qū)帶和24小時鞘內(nèi)IgG合成率升高為實驗室指標；誘發(fā)電位、CT、MRI的陽性發(fā)現(xiàn)為亞臨床證據(jù)。2023/2/1727臨床確診MS的標準

（4個證據(jù)）

1、2次發(fā)作及2個分離性病灶的臨床證據(jù)。

2、2次發(fā)作及1個病灶的臨床證據(jù)和另1個分離性病灶的亞臨床證據(jù)。2023/2/1728實驗室支持的確診MS的標準

（4個證據(jù)）1、2次發(fā)作，1個病灶的臨床或亞臨床證據(jù)+腦脊液OB/IgG；2、1次發(fā)作，2個分離性病灶的臨床證據(jù)+腦脊液OB/IgG；3、1次發(fā)作，1個病灶的臨床證據(jù)和1個分離性病灶的亞臨床證據(jù)+腦脊液OB/IgG。2023/2/1729

臨床可能MS的標準

（3個證據(jù)）1、2次發(fā)作及1個病灶的臨床證據(jù)；2、1次發(fā)作及2個分離性病灶的臨床證據(jù)；3、1次發(fā)作及1個病灶的臨床證據(jù)和

1個分離性病灶的亞臨床證據(jù)。2023/2/1730實驗室支持可能MS的標準

（3個證據(jù)）

2次發(fā)作及腦脊液OB/IgG。2023/2/1731多發(fā)性硬化的診斷標準(Poser1983,1984)_______________________________________________臨床發(fā)作臨床亞臨床腦脊液

類別次數(shù)證據(jù)證據(jù)OB/IG臨床確定

1 2 2 實驗室確定

1. 2 1或1 或+ 2.12 + 3 111+ 臨床可能

1. 2 1 2. 1 2 3. 1 11 實驗室可能

1. 2 +2.11

+2023/2/1732Auxiliaryexaminations1、磁共振（Magneticresonanceimaging,MRI）2、腦脊液（Cerebralspinalfluid,CSF）3、誘發(fā)電位（Evokedpotential,EP）2023/2/1733Auxiliaryexaminations

MRI是用于MS診斷的最有價值的手段，可以顯示出90%的白質(zhì)中的多發(fā)病灶，較CT更加靈敏，對小腦、腦干、脊髓的病灶更具明顯的優(yōu)越性。2023/2/1734MRI的診斷標準

病灶在1個以上，直徑大于3mm，主要位于白質(zhì)，即可定為陽性MS病灶。2023/2/1735MS的磁共振表現(xiàn)2023/2/1736誘發(fā)電位（EP）

VEP和SEP對MS的陽性率較高，BAEP雖然陽性率較低，但如發(fā)現(xiàn)異常則有利于MS的診斷和預(yù)測，三種EP不能互相代替。2023/2/1737腦脊液（CSF）

約70%的病例的腦脊液IgG增高，約90%的病人的腦脊液中可見IgG寡克隆區(qū)帶(oligoclonalbands,OB)，而血清中無，或濃度低于腦脊液中，提示這些IgG是在鞘內(nèi)合成(intrathecalsynthesis)的。2023/2/17382023/2/17392023/2/1740ClinicalCase

Male,40,married,architectualworker,complainofnumbnessintheleftfaceandrightlowerlimbwithrapidvisualdeteriorationfor3days.

2023/2/1741ClinicalCaseLightsensationofthelefteye,abductioninsufficiency,andendoductionappearedwhentheeyesmovetotemporalside,accompaniedbydoublevisionandnystagmus,ataxiaofthetrunk,deviationoftongueextentiontotherightside,hemidysesthesiaoftheleftside.absentoftherightabdominalreflex.2023/2/1742ClinicalCase

MRI：multiplelesionswithlowsignalorequisignalintheposteriorhornoflateralventricle,thecoronalradiation,leftvisualnerve,ponsandmedulla.HighsignalinT2weightedimage,obviouslyenhanced.VEPabnormalbinoculus.2023/2/1743ClinicalCaseDiagnosis：Multiplesclerosis（PMS）2023/2/1744核間性眼肌麻痹Internuclearophthalmoplegia2023/2/17452023/2/17462023/2/17472023/2/17482023/2/17492023/2/1750Differentialdiagnosis1、急性播散性腦脊髓炎（Acutedisseminatedencephalomyelitis,ADEM）常發(fā)生于感染或疫苗接種之后，多數(shù)發(fā)生于兒童，起病較急，兇險，病程短，多無緩解復發(fā)。約有25%后來發(fā)展成為MS。明確區(qū)分這兩種病是很困難的，兩者病灶的病理改變也是很難區(qū)分的。2023/2/1751急性播散性腦脊髓炎2023/2/1752急性播散性腦脊髓炎2023/2/1753急性播散性腦脊髓炎（血管袖套）2023/2/1754急性播散性腦脊髓炎（胸髓病灶）2023/2/1755Differentialdiagnosis2、橫貫性脊髓炎(Transversemyelitis)

不易與早期脊髓型MS相鑒別。多有病毒感染史，急性起病，伴發(fā)熱，雙下肢感覺異常，痙攣性癱瘓，尿潴留或失禁，病程中無緩解復發(fā)，后遺癥較重。2023/2/1756急性脊髓炎（MS相關(guān)）2023/2/1757Differentialdiagnosis3、球后視神經(jīng)炎（Retrobulbarneuritis)

MS若僅有視神經(jīng)癥狀，鑒別則有難度。多累及單眼，常伴中心暗點及周邊視野缺損，無緩解復發(fā)。MS常先后累及雙眼，少有中心暗點，可有明顯的緩解復發(fā)。2023/2/1758Differentialdiagnosis4、Neuromyelitisoptica（視神經(jīng)脊髓炎，Devic's病）2023/2/1759SirThomasCliffordAllbutt(20July1836–22February1925)Differentialdiagnosis

atleasttwodifferentcauses：

1、autoantibodiesagainstAQP4（水通道蛋白）.AQP4+NMO；autoimmuneastrocytopathy,orautoimmuneastrocyticchannelopathy；attackstheastrocytesoftheopticnervesandspinalcord2、ThecauseoftheAQP4-variantsisunknown2023/2/1760DifferentialdiagnosisDiagnosis：2+2Absolutecriteria:Opticneuritis(視神經(jīng)炎）Acutemyelitis（急性脊髓炎）Supportivecriteria:BrainMRInotmeetingcriteriaforMSSpinalcordMRI:contiguousT2-weightedsignalabnormalityextending>3vertebralsegmentsNMO-IgGseropositivestatus2023/2/1761Differentialdiagnosis5、遺傳性脊髓小腦共濟失調(diào)(Hereditaryspinalcerebellarataxia,HSCA)

少年起病，弓形足，脊柱畸形，深感覺障礙；如只有小腦及錐體束的體征，診斷較困難。需依靠病程有無緩解復發(fā)的特點，腦脊液有無IgG的異常改變，CT或MRI有無小腦、腦干、脊髓的萎縮等進行鑒別。2023/2/1762遺傳性共濟失調(diào)（小腦萎縮）2023/2/1763Differentialdiagnosis6、亞急性聯(lián)合變性(Subacutecombineddegeneration)

脊髓型的MS都有必要做一下血清的VitB12的檢測以排除亞急性聯(lián)合變性。2023/2/1764亞急性聯(lián)合變性2023/2/1765Differentialdiagnosis7、萊姆?。↙ymedisease）

包柔氏螺旋體中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，可見到痙攣性的截癱、小腦體征及顱神經(jīng)麻痹，相似的MRI和腦脊液的異常結(jié)果。診斷:急性發(fā)作史，腦脊液和血清中包柔氏螺旋體抗體的滴度的增高。2023/2/1766萊姆病2023/2/1767萊姆病2023/2/1768Differentialdiagnosis8、

其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(otherinfectionsincentralnervoussystem)

HIV、HTLV-1及梅毒、弓形體的血清學和腦脊液檢查。進行性多灶性白質(zhì)腦?。≒ML，乳多空病毒）在一些免疫功能低下的患者也應(yīng)考慮到。2023/2/1769腦弓形體病2023/2/1770腦弓形體病2023/2/1771Differentialdiagnosis9、

自身免疫性疾病(autoimmunedisease)

SLE、結(jié)節(jié)性多發(fā)性動脈炎、類肉瘤病等，MRI的改變也類似MS。多有非神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。特異性的血清學檢測，如SLE的抗DNA抗體，或適當部位的活檢，如結(jié)節(jié)性多發(fā)性動脈炎，都有助于診斷。2023/2/1772結(jié)節(jié)性多發(fā)性動脈炎

(nodoseperiarteritis)2023/2/1773Differentialdiagnosis10、腫瘤(tumour)

顱內(nèi)轉(zhuǎn)移性的腫瘤也可見多發(fā)性病灶，伴有小腦體征的類癌綜合征也可能引起診斷上的困難，尤其是在老年患者，血清中的Purkinje細胞的抗體檢測有助于明確診斷。2023/2/1774顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤(metastatictumor)2023/2/1775腦內(nèi)多發(fā)性肉瘤(sarcoma)2023/2/1776Differentialdiagnosis11、腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良(Adrenoleuk