慢性腎功能衰竭的診療

慢性腎功能衰竭

定義病因臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查診斷與鑒別診斷治療一、定義（一）定義1、慢性腎功能衰竭（CRF）：是各種慢性腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的共同結(jié)局。是代謝廢物潴留，水、電解質(zhì)，酸堿平衡失調(diào)和其引起的全身各系統(tǒng)癥狀為表現(xiàn)的一種臨床綜合征。

慢性、進(jìn)行性、不可逆性?。?/p>

2、慢性腎臟?。–KD）：各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙≥3個(gè)月。包括GFR正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常；或不明原因的GFR下降（<60ml/min）超過3個(gè)月。定義CKD分期：根據(jù)GFR分期：1期GFR≥90保護(hù)腎功能2期GFR60-89評(píng)估、延緩進(jìn)展3期GFR59-30延緩CKD進(jìn)展，評(píng)估、治療并發(fā)癥4期GFR15-29綜合治療，透前準(zhǔn)備5期GFR<15或透析出現(xiàn)尿毒癥狀替代治療定義關(guān)系：慢性腎臟病（CKD）：囊括了疾病的整個(gè)過程。慢性腎衰竭：則代表腎臟病中GFR下降至失代償期的那一部分群體，主要是CKD4-5期。二病因（一）基本病因1、原發(fā)腎臟?。郝阅I炎、慢性腎盂腎炎、慢性腎間質(zhì)小管病2、繼發(fā)性腎臟病：SLE、DN、高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥、梗阻性腎病等泌尿外科腎臟病3、遺傳性腎臟病遺傳性腎炎、多囊腎

（二）誘因1、感染2、高血壓與低血壓3、腎毒性藥物4、脫水與失血

5、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)6、心力衰竭與高血容量7、尿路梗阻8、妊娠三、臨床表現(xiàn)（一）消化系統(tǒng)癥狀本病最早和最常見的癥狀1、表現(xiàn)：食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、出血等2、發(fā)生機(jī)制（1）毒物刺激胃腸道粘膜（2）水、電、酸堿平衡紊亂

（二）血液系統(tǒng)癥狀1、貧血是尿毒癥必有的癥狀發(fā)生機(jī)制（1）EPO缺乏或相對(duì)不足（2）RBC生長抑制因子（3）RBC壽命縮短（4）失血：晚期25%有失血（5）鐵和葉酸、蛋白的缺乏

2、出血傾向

3、白細(xì)胞異常

（三）心血管系統(tǒng)癥狀1、高血壓容量依賴性和/或腎素依賴性2、心力衰竭與心律失常本病常見的死亡原因之一發(fā)生機(jī)制（1）高血壓（4）貧血（5）透析用動(dòng)、靜脈瘺（6）甲狀旁腺功能亢進(jìn)（7）電解質(zhì)紊亂及酸中毒（8）感染3、心包炎4、動(dòng)脈粥樣硬化（四）精神、神經(jīng)與肌肉系統(tǒng)癥狀1、精神癥狀失眠、注意力不集中、抑郁、幻覺等2、意識(shí)障礙、抽搐與撲翼震顫3、肌無力與周圍神經(jīng)病變“不安腿”(restlesslegsyndrome)、感覺異常（五）腎性骨病是本病致殘的主要原因1、臨床表現(xiàn)骨痛、自發(fā)性骨折與畸形2、病理分型需結(jié)合X線和骨活檢作出診斷（1）纖維性骨炎最早見于末端指骨，轉(zhuǎn)移性鈣化（2）尿毒癥性軟骨病脊柱和骨盆表現(xiàn)最早且突出（3）骨質(zhì)疏松癥常見于脊柱、骨盆、股骨（4）骨硬化癥多見于腰椎骨3、發(fā)生機(jī)制（1）繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（2）活性維生素D3（3）鋁中毒（4）慢性代謝性酸中毒（5）營養(yǎng)不良（六）呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)1、口有氨味2、Kussmaul呼吸3、尿毒癥肺（七）皮膚癥狀與外貌1、皮膚搔癢2、尿素霜3、尿毒癥面容（八）內(nèi)分泌失調(diào)1、活性VitD3和EPO2、可有RAAS3、胰島素等降解4、性功能障礙（九）代謝紊亂1、體溫過低2、蛋白質(zhì)代謝，負(fù)氮平衡（攝入不足，合成）。3、糖代謝糖耐量降低、空腹血糖。4、脂肪代謝TG5、高尿酸血癥（十）免疫功能紊亂——易常并發(fā)感染（十一）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)1、脫水或水腫2、低鈉血癥和鈉潴留3、低鉀血癥和高鉀血癥4、低鈣血癥和高磷血癥5、高鎂血癥6、代謝性酸中毒

（2）水鈉潴留致容量負(fù)荷加重

（3）尿毒癥性心肌?。?）貧血（5）透析用動(dòng)、靜脈瘺（6）甲狀旁腺功能亢進(jìn)（7）電解質(zhì)紊亂及酸中毒（8）感染

分期 Ccr(ml/min) Scrmol/L(mg/dl) BUNmmol/L(mg/dl) 癥狀 正常期 80~120 <133(<1.5mg) 3.2~7.1(9~20) 無 腎功能不全代償期 50~80 133~178(1.5~2.0) 7.1~9(20~25) 原發(fā)病癥狀、夜尿 失代償期 25~50 178~445(2.0~5.0) 9~20(25~55) 惡心、乏力、貧血、CO2CP

腎功能衰竭期（尿毒癥期） 10~25 445~707(5.0~8.0) 20~28.6(55~80) 貧血、尿毒癥酸中毒、CaP

尿毒癥終末期 <10 >707(>8.0) >28.6(>80) 少尿高血鉀（Ccr<5ml/min） ※（參照第四版內(nèi)科學(xué)和第二版腎臟病學(xué)）（二）診斷思路1、確定是否為慢性腎功能衰竭及其分期2、確定CRF病因3、近期有無促使腎功能惡化加重的因素

3、心包炎4、動(dòng)脈粥樣硬化

（四）精神、神經(jīng)與肌肉系統(tǒng)癥狀1、精神癥狀失眠、注意力不集中、抑郁、幻覺等2、意識(shí)障礙、抽搐與撲翼震顫3、肌無力與周圍神經(jīng)病變“不安腿”(restlesslegsyndrome)、感覺異常

（五）腎性骨病

renalosteodystrophy

是本病致殘的主要原因1、臨床表現(xiàn)骨痛、自發(fā)性骨折與畸形2、病理分型需結(jié)合X線和骨活檢作出診斷

（六）呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)1、口有氨味2、Kussmaul呼吸3、尿毒癥肺

（七）皮膚癥狀與外貌1、皮膚搔癢2、尿素霜uremicfrost

3、尿毒癥面容

（八）內(nèi)分泌失調(diào)1、活性VitD3和EPO2、可有RAAS3、胰島素等降解4、性功能障礙

（九）免疫功能紊亂——易常并發(fā)感染（十）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)1、脫水或水腫2、低鈉血癥和鈉潴留

3、低鉀血癥和高鉀血癥4、低鈣血癥和高磷血癥5、高鎂血癥6、代謝性酸中毒四、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查

1、血常規(guī)（Hb）2、尿常規(guī)（尿比重）3、腎功能（小球功能、小管功能）4、電解質(zhì)（K、Ca、P、CO2CP）

5、腎臟彩超6、血?dú)夥治?、X線、ECG和UCG五、診斷和鑒別診斷（一）診斷思路1、確定是否為慢性腎功能衰竭及其分期2、確定CRF病因3、近期有無促使腎功能惡化加重的因素（二）腎功能的分期診斷指標(biāo)※

（三）鑒別診斷1、急性腎功能衰竭※2、精神疾病3、高血壓腦病4、貧血

六、治療（一）非透析治療：是指能夠延緩腎功能惡化以及緩解病人癥狀。以飲食與藥物治療為主的治療方法，主要用于CRF的早期，也可作為透析療法的輔助治療。

1、一般治療（1）積極治療基礎(chǔ)疾病，防止腎衰惡化（2）積極去除誘因：感染、低血容量、梗阻等。（3）禁用腎毒性藥物。

2、飲食治療(diettherapy)原則是保證病人基本營養(yǎng)需要的基礎(chǔ)上調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)減輕腎臟負(fù)荷，延緩腎衰進(jìn)程；降低氮質(zhì)血癥，緩解其癥狀，降磷糾酸，應(yīng)早期應(yīng)用。

（1）低蛋白優(yōu)質(zhì)蛋白飲食

lowproteindiet

質(zhì)：優(yōu)質(zhì)蛋白占60%以上量：蛋白質(zhì)攝入量0.6g/kg/d.

（2）保證熱量，維持營養(yǎng)需要，減少自體蛋白分解每日攝入熱量3040kcal/kg/d(125.5167.4kJ/kg/d)

（3）低磷每日≤600mg/d（4）補(bǔ)充維生素（B、C、葉酸、及1,25(OH)2VitD3）（5）補(bǔ)充必需AA或-酮酸（6）必要時(shí)，限鈉（水腫、高容量、高血壓、心衰）、限鉀（高鉀傾向）、限水（高容量）

3、對(duì)癥治療（1