內(nèi)科學(xué)第五章 肺結(jié)核病

肺結(jié)核

（PulmonaryTuberculosis）醫(yī)院呼吸內(nèi)科2023/2/151一、概述

2023/2/152流行病學(xué)1.全球疫情：1/3感染過結(jié)核印度和中國2.我國疫情：

年發(fā)病例100萬發(fā)病率78/10萬

現(xiàn)有活動性肺結(jié)核499萬患病率459/10萬

涂陽肺結(jié)核患者72萬患病率66/10萬

年死亡人數(shù)5.4萬死亡率4.1/10萬2023/2/153

肺結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的一種肺部慢性傳染病。其病理特點(diǎn)是結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪樣壞死和空洞形成。臨床過程緩慢，常有低熱、乏力、咳嗽和咯血等表現(xiàn)。臨床上多呈慢性過程，少數(shù)可急性起病。2023/2/154二、病因及發(fā)病機(jī)理

2023/2/155結(jié)核菌——是引起各種結(jié)核的病因。2023/2/1561、結(jié)核菌特點(diǎn)：(1)屬分支桿菌、需O2、生長緩慢(2)抗酸性(3)四種類型——人、牛、非洲和鼠型，人、牛型對人有致病性(4)對外界環(huán)境抵抗力較強(qiáng)(5)易產(chǎn)生耐藥性(6)非典型分支桿菌2023/2/1572．傳染途徑①呼吸道傳播：最常見，占80%②消化道傳播：③其他途徑：少見。皮膚、粘膜、生殖器官接觸。

傳播方式飛沫塵埃2023/2/1583．人體的反應(yīng)性(1)免疫力：①自然免疫力先天性，非特異性②獲得性免疫力后天獲得、特異性2023/2/159影響機(jī)體免疫的因素：

①年齡

②并發(fā)疾病

③免疫抑制劑

④營養(yǎng)不良

過度疲勞

⑤妊娠分娩*人是否感染：結(jié)核菌數(shù)量、毒力和機(jī)體變態(tài)反應(yīng)及免疫力2023/2/1510(2)變態(tài)反應(yīng)（過敏反應(yīng)）

初染TB菌4～8周敏感反應(yīng)（變態(tài)反應(yīng)）TB菌再染遲發(fā)型（Ⅳ）變態(tài)反應(yīng)致敏淋巴細(xì)胞釋放炎性因子、LC毒素、皮膚反應(yīng)因子滲出，干酪樣壞死2023/2/1511(3)變態(tài)反應(yīng)與免疫關(guān)系※將一定量的結(jié)核菌注射豚鼠皮下：①局部反應(yīng)?。何葱纬勺儜B(tài)反應(yīng)②10～15天后局部出現(xiàn)紅、腫、結(jié)節(jié)、潰瘍，經(jīng)久不愈:TB菌大量繁殖。③結(jié)核菌通過L管——蔓延局部淋巴結(jié)（肺門LN腫大）。④2～3m后患全身TB死亡（TB血型播散）。

說明：初次感染結(jié)核菌，無變態(tài)反應(yīng)，亦無免疫力。2023/2/1512※給4～8周前感染過結(jié)核菌豚鼠（幸存者）接種結(jié)核菌（再染）：①2～3天后，局部反應(yīng)劇烈，紅、腫、硬結(jié)、潰瘍、壞死、結(jié)痂、愈合。②局部淋巴結(jié)無反應(yīng)。③無全身播散（其他器官找不到TB菌），也不死亡。此種結(jié)核菌對初染與再染不同反應(yīng)的現(xiàn)象稱Koch（郭霍）氏現(xiàn)象。

2023/2/1513豚鼠

再次感染局部反應(yīng)劇烈說明機(jī)體產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)結(jié)核病灶局限，無全身播散說明機(jī)體產(chǎn)生免疫力2023/2/1514三、病理特征2023/2/15151．以滲出為主的病變*發(fā)生在變態(tài)反應(yīng)較強(qiáng)，免疫力低下者*結(jié)核菌→肺組織→炎癥反應(yīng)*漿液性或漿液纖維性炎2．以增殖為主的病變*發(fā)生在免疫力較強(qiáng)、變態(tài)反應(yīng)較弱者*開始炎癥滲出→形成結(jié)核結(jié)節(jié)

3．以變質(zhì)為主的病變*發(fā)生在變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈，免疫力低下者*上述病變繼發(fā)干酪樣壞死

2023/2/1516四、臨床表現(xiàn)

2023/2/15171．癥狀(1)全身癥狀①結(jié)核中毒癥狀：午后低熱，面頰潮紅，盜汗，乏力，食欲減退，消瘦，消化不良等。②全身不適，心悸，煩躁，月經(jīng)不調(diào)，閉經(jīng)。(2)呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難。2023/2/15182．體征(1)輕者可無陽性體征，或于肺尖聞濕性啰音。(2)病灶廣泛時(shí)，則出現(xiàn)肺實(shí)變征。2023/2/1519五、實(shí)驗(yàn)室檢查

2023/2/15201．痰結(jié)核菌檢查意義：①陽性者可確診②考核療效③流行病學(xué)方法：①直接涂片法：10萬條/ml（＋）②集菌法：1萬條/ml（＋）。③培養(yǎng)：100條/ml（＋）。④動物接種：10條/ml菌（＋）。

2023/2/15212．結(jié)核菌素（結(jié)素）試驗(yàn)(1)種類：OT、PPD(2)方法：1:2000OT0.1ml（5萬u）左前臂內(nèi)側(cè)皮內(nèi)注射，72h看結(jié)果。2023/2/1522(3)反應(yīng)：局部硬結(jié)直徑≤4mm（陰性）5～9mm（弱陽性）10～19mm（陽性）＞20mm（強(qiáng)陽性）或起水泡，周圍偽足2023/2/1523(4)意義：用于測定人體是否受過結(jié)核菌感染?！耜栃苑磻?yīng)：①(＋)～(++)曾受結(jié)核菌感染②(+++)可能有活動結(jié)核③3歲以下兒童陽性可提示活動性結(jié)核存在2023/2/1524●陰性反應(yīng)：①未感染過結(jié)核菌②變態(tài)反應(yīng)前期（感染TB4～8W內(nèi)）③用免疫抑制劑（激素，抗癌藥）④營養(yǎng)不良、老年人、急性傳染病、嚴(yán)重結(jié)核?、菝庖呷毕荩篢–LC功能低下⑥技術(shù)問題：注射過深，OT過期，量少

以上②～⑥為假陰性。

2023/2/15253．X線浸潤性病變：淡薄、云霧狀、模糊干酪樣病變：密度高、濃密不一增殖性病變:條索狀、斑點(diǎn)狀，邊緣較清楚鈣化灶：高密度，邊緣銳利空洞：有環(huán)形邊界透光區(qū)2023/2/1526

4．血沉

5．纖維支氣管鏡檢查

6．肺功能檢查

7.其它：血清特異性抗體測定

PCR檢測特異性DNA2023/2/1527六、臨床類型

2023/2/1528（一）原發(fā)型肺結(jié)核占11%特點(diǎn)：1．初次感染者，多見于兒童。2．機(jī)體抵抗力低，經(jīng)呼吸道感染。3．病灶多為單個(gè)，位于上葉底部、下葉上部，靠近胸膜處。4．肺X線可見啞鈴狀陰影——原發(fā)綜合征。5．癥狀輕：微熱，咳嗽，納差，體重↓。6．轉(zhuǎn)歸：大多數(shù)自然愈合，少數(shù)引起播散。2023/2/1529（二）血行播散型肺結(jié)核占1.1%1．結(jié)核菌來源(1)由原發(fā)性肺結(jié)核發(fā)展而來；(2)繼發(fā)于身體其他組織結(jié)核病灶。2023/2/15302．類型(1)急性粟粒性肺結(jié)核免疫力過低或感染菌量大、毒力強(qiáng)中毒癥狀明顯：高熱、盜汗、氣急、頭痛（60～70%引起結(jié)腦）。胸片示：雙肺滿布均勻、等大粟粒狀陰影，約2～3mm小結(jié)節(jié)。2023/2/1531(2)亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核

※機(jī)體有一定的免疫力，結(jié)核菌經(jīng)血管、淋巴管多次分批入肺。

※癥狀輕，進(jìn)展慢。

※胸片示粟粒病灶大小不均，新舊不一常較對稱地分布在兩肺上、中部。

2023/2/1532（三）繼發(fā)型肺結(jié)核包括浸潤性肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪性肺炎、纖維空洞性肺結(jié)核2023/2/1533

浸潤型肺結(jié)核占78%1．結(jié)核菌來源(1)內(nèi)源性感染(2)外源性感染2．病灶特點(diǎn)(1)好發(fā)于肺上葉尖后段、下葉背段。(2)病變復(fù)雜多樣化。(3)臨床表現(xiàn)病情可輕可重。

2023/2/1534纖維空洞性肺結(jié)核占7.7%

多由浸潤型肺結(jié)核發(fā)展而來

(1)病程長

(2)有纖維厚壁空洞（＞2mm）

(3)病灶修復(fù)、好轉(zhuǎn)與惡化交替出現(xiàn)

(4)常有反復(fù)的支氣管播散

(5)有較廣泛的纖維性病變（胸膜增厚、氣管移位）及代償性肺氣腫

2023/2/1535

(6)經(jīng)常排菌，為傳染源。臨床突出表現(xiàn)是肺功能障礙和反復(fù)大咯血，常由于急性呼吸道感染而致呼衰或死于大咯血窒息。

X線表現(xiàn)：

2023/2/1536（四）結(jié)核性胸膜炎（占2.2%）包括結(jié)核性膿胸（五）其它肺外結(jié)核骨結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎（六）菌陰肺結(jié)核七、診斷

2023/2/1538一、肺結(jié)核的診斷程序1.可疑癥狀患者的篩選2.是否肺結(jié)核3.有無活動性4.是否排菌2023/2/1539☆診斷的記錄程序：

1．臨床類型、病灶部位

2．痰菌檢查：涂、集、培、無痰、未查

3．初治、復(fù)治

4．并發(fā)癥（自發(fā)性氣胸、肺不張）

5.并存病（矽肺、糖尿病）

6.手術(shù)（肺葉切除、胸廓形成術(shù)）2023/2/1540例：原發(fā)型肺結(jié)核右中涂（-），初治

繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤性）雙上涂（+），復(fù)治

血行播散型肺結(jié)核（急性）涂（+），初治

繼發(fā)型肺結(jié)核（纖維空洞）雙上涂（+），

復(fù)治右自發(fā)性氣胸糖尿病2023/2/1541八、鑒別診斷2023/2/15421．慢性支氣管炎2．支氣管擴(kuò)張3．大葉性肺炎（與干酪性肺炎鑒別）4．支原體肺炎（與浸潤型肺結(jié)核鑒別）5．慢性肺膿腫6．肺癌2023/2/1543十、治療

2023/2/1544慢快A、快速繁殖(INH、RFP、SM)B、半靜止(細(xì)胞內(nèi))PZAC、半靜止(偶然繁殖)RFPD、休眠菌藥物對不同代謝狀態(tài)結(jié)核菌的作用2023/2/1545（一）一般治療（二）化學(xué)治療1．治療原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程。2．抗結(jié)核藥物一線藥：系指抗菌作用強(qiáng)而副作用小的主要藥物，用于結(jié)核初治。2023/2/1546異煙肼（INHH）為全價(jià)殺菌藥。抑制DNA合成及阻礙細(xì)胞壁合成。用法：成人0.3qd（頓服）。副作用：肝損害、末梢N炎、精神興奮。

2023/2/1547鏈霉素（SMS）為半價(jià)殺菌劑，干擾酶的活性，阻礙蛋白合成。用量：0.75～1.0/天im（AST）。連用不＞6m。副作用：(1)對第八對顱神經(jīng)損害

(2)腎功能損害。2023/2/1548對氨水揚(yáng)酸鈉（PASP）為抑菌劑。抑制細(xì)胞外細(xì)菌生長繁殖（阻礙葉酸合成）。用量：8～12g/天，分3～4次口服，連用＜半年靜滴12.0+5%GS500mlqd×1~2m副作用：胃腸道不適過敏反應(yīng)（皮疹、肝損害）

2023/2/1549利福平（RFPR）為全價(jià)殺菌劑。主要是抑制菌體RNA聚合酶，從而阻礙mRNA合成。用量：450～600mg/天，空腹頓服副作用：肝功能損害，過敏反應(yīng)、急性腎衰。2023/2/1550乙胺丁醇（EMBE）為強(qiáng)有力的抑菌劑。用量：0.75～1.0/天p.o副作用：球后視神經(jīng)炎，腎功能損害。吡嗪酰胺（PZAZ）半價(jià)殺菌藥。能殺滅吞噬細(xì)胞內(nèi)、酸性環(huán)境中的結(jié)核菌。用量：1.5～2.0g/日，分三次副作用：肝功損害，高尿酸血癥，過敏。

2023/2/1551二線藥：

氨硫脲（TB1T）為抑菌劑。用量：75～100mg/天。副作用：胃腸道不適，肝損害，骨髓抑制，皮疹，腎功能損害。乙（丙）硫異菸胺（TH）抑菌。用量：0.5~0.75/天，分2~3次口服副作用：胃腸道不適，肝損害等。

2023/2/1552卡那霉素（KMK）用量：0.75～1.0/天，分2次im副作用：同鏈霉素。卷曲霉素（CPMCp）

用量：0.75～1.0/天，分2次im副作用：同卡那霉素。

2023/2/1553氟嗪酸：對耐藥結(jié)核菌有效，0.4分2次口服。紫霉素：

4g/W，分2天肌注，早晚各1g。環(huán)絲氨酸：

1g/月，分2次口服。（NS損害）。2023/2/15543．化療方案初治：新發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)治療或治療＜1月者為初治聯(lián)合用藥（二聯(lián)、三聯(lián)）：至少1～2種殺菌劑

每日用藥方案：

2HRZE/4HR

間歇用藥方案：

2H3R3Z3E3/4H3R32023/2/1555

復(fù)治：目前結(jié)核病中復(fù)治者占1/4(1)初治失?。阂?guī)律化療6月，痰菌仍（＋）

(2)不規(guī)則化療超過3個(gè)月者

(3)穩(wěn)定期肺結(jié)核又惡化或復(fù)發(fā)

原則：

(1)按痰菌藥敏試驗(yàn)選用藥

(2)方案每日用藥方案：2HRZSE/6-10HR

間歇用藥方案：2H3R3Z3S3E3/6-10H3R3E32023/2/1556（三）對癥治療1．中毒癥狀（發(fā)熱）PAS8～12givdrip

強(qiáng)的松5～10mgTid適用于中毒癥狀明顯，滲出性胸膜炎，結(jié)腦，急性粟粒性結(jié)核，干酪性肺炎。2．咯血：少量＜100ml/天，中等：100～500ml/

天，大量＞500ml/天少量：休息，小量鎮(zhèn)靜劑，安絡(luò)血10mgimBid/5mgp.o

大量：取患側(cè)臥位或平臥。

2023/2/1557止血藥：(1)垂體后葉素副作用：惡心、嘔吐、腹痛、便意禁忌：高血壓、冠心病、孕婦(2)1～2%普魯卡因(3)6–氨基已酸(4)止血芳酸反復(fù)咯血:人工氣腹、纖支鏡止血2023/2/15583．窒息的搶救(1)嚴(yán)格臥位，吸氧，煩躁者適用鎮(zhèn)靜藥。(2)頭低腳高，45°俯臥位。(3)應(yīng)用止血藥。(4)氣囊導(dǎo)管、人工氣腹、纖支鏡(5)出血多可少量輸血。(6)外科手術(shù)：＞500ml/24h，＞200ml/次且反復(fù)，有窒息史。

2023/2/1559十一、結(jié)核病控制策略與措施2023/2/15601.全程督導(dǎo)化學(xué)治療2.病例報(bào)告和轉(zhuǎn)診3.病例登記與歸口管理4.接種卡介苗2023/2/1561小結(jié)

肺結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性呼吸道傳染病。臨床過程緩慢，表現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀，咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難等，胸部X線檢查和結(jié)核菌素試驗(yàn)有助診斷，確診有賴痰檢出結(jié)核菌。早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程用藥可使病人完全治愈。2023/2/1562思考題1.試述肺結(jié)核臨床分型和各型特點(diǎn)。2.診斷肺結(jié)核主要依據(jù)有哪些？3.肺結(jié)核常用