椎弓根釘一定要平行對(duì)稱嗎

椎弓根釘一定要平行對(duì)稱嗎？1背景椎弓根螺釘（PedicleScrew）固定技術(shù)在脊柱外科以致整個(gè)骨科發(fā)展史上起到里程碑的作用。Boucher在1959年報(bào)道了螺釘經(jīng)椎弓根到椎體用于腰骶椎融合的固定，獲得了良好的效果。此后以椎弓根螺釘為基礎(chǔ)的脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)不斷被研發(fā)和改進(jìn)，在臨床中也取得了滿意的效果。2螺釘進(jìn)釘點(diǎn)的選擇（1）Camille法：進(jìn)針點(diǎn)為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)縱向中線及橫突橫向中線的交點(diǎn)。（2）Weinstein法：橫突的水平中線與通過(guò)椎體上關(guān)節(jié)突的外側(cè)緣的垂直線的交點(diǎn)，針體與終板平行且與脊柱的矢狀面成10～15°角。（3）Magerl法：Magerl認(rèn)為關(guān)節(jié)突外緣與橫突中線的交點(diǎn)是胸椎椎弓根螺釘進(jìn)針點(diǎn)，建議與矢狀面呈10°～20°的內(nèi)斜角。（4）Louis法：水平線上經(jīng)上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面下緣上方1mm，垂直線為如關(guān)節(jié)間隙呈矢狀則經(jīng)關(guān)節(jié)間隙最外緣，如呈額狀，則取關(guān)節(jié)突外1/3。（5）Krag法：Krag等對(duì)Magerl的方法進(jìn)行了改進(jìn)，進(jìn)釘點(diǎn)較Magerl更靠外，其水平線為橫突上2/3與下1/3的交界線。3螺釘進(jìn)釘點(diǎn)的選擇（6）Dick法：主張進(jìn)釘點(diǎn)在小關(guān)節(jié)突下緣連線與距小關(guān)節(jié)突面中線外側(cè)3mm垂線的交點(diǎn)他主張鉆孔點(diǎn)稍偏外側(cè)，向內(nèi)傾斜度稍大，內(nèi)傾斜技術(shù)產(chǎn)生交鎖效應(yīng)，防止斜釘效應(yīng)。（7）"AO"法：推薦的腰椎椎弓根定位點(diǎn)為上關(guān)節(jié)突外緣的切線和橫突平分線的交點(diǎn)。（8）侯樹(shù)勛法：椎弓根中心點(diǎn)集中在關(guān)節(jié)突中點(diǎn)及外緣所做的兩條垂線與橫突上緣與中軸線所在的兩條水平線圍成的四邊形內(nèi)。（9）唐天駟法：胸推進(jìn)釘點(diǎn)在小關(guān)節(jié)面下緣，距關(guān)節(jié)面的中線外側(cè)3mm;腰推進(jìn)釘點(diǎn)在上關(guān)節(jié)突的外側(cè)緣與橫突中線的交點(diǎn)。（10）人字嵴法：腰椎峽部有一隆起的縱嵴，在上關(guān)節(jié)突根部的后外側(cè)，也有一隆起的縱嵴，稱副突嵴。該嵴斜行并與峽部嵴匯合，形成了形似“人字的嵴，故稱為“人字嵴”。其匯合處，稱為人字嵴頂點(diǎn)，該人字嵴的出現(xiàn)率為94.5％，變異少。4置釘位置不理想？5不平行、不對(duì)稱行不行？6實(shí)驗(yàn)一

平行置釘和交叉置釘?shù)膽?yīng)力比較實(shí)驗(yàn)?zāi)康模罕容^兩種椎弓根螺釘置釘方法在釘尾螺紋與非螺紋移行部所受應(yīng)力的差異。7材料新鮮完整豬腰椎L1-L5標(biāo)本8具，所有標(biāo)本均經(jīng)

X線檢查排除明顯骨質(zhì)疏松、先天性畸形、骨折和腫瘤等病變。

8CSS電子萬(wàn)能實(shí)驗(yàn)機(jī)各種CSS配套夾具。BE1201AA電阻應(yīng)變片YJ-25型數(shù)字應(yīng)變儀C型臂X光機(jī)自凝牙托粉和自凝牙托水椎弓根螺釘（直徑6.5mm，長(zhǎng)度為45mm）32枚、連接棒16根、橫聯(lián)器8個(gè)及配套安裝工具脊柱外科常規(guī)手術(shù)工具。實(shí)驗(yàn)設(shè)備910椎弓根螺釘?shù)闹萌階組為平行置釘法：

L2、L4椎體進(jìn)釘時(shí)4枚螺釘均平行于上終板。B組交叉置釘法：

L2、L4兩側(cè)椎弓根螺釘置入時(shí)分別與上終板約成角10°、-10°。111213粘貼應(yīng)變片將每個(gè)標(biāo)本的4枚螺釘在釘尾螺紋與非螺紋移行部粘貼應(yīng)變片。1415按左上、左下、右上、右下，標(biāo)記為1、2、3、4號(hào)應(yīng)變片。16加載負(fù)荷將應(yīng)變片導(dǎo)線與數(shù)字應(yīng)變記錄儀連接，然后將試件置于CSS電子萬(wàn)能實(shí)驗(yàn)機(jī)上。每次加載前先進(jìn)行預(yù)載（速度1mm/min，載荷100N），以消除標(biāo)本的蠕變、松弛等時(shí)間效應(yīng)的影響，然后開(kāi)始正式測(cè)試。按照前屈、后伸、左右側(cè)屈進(jìn)行加載，分別記錄在100N、200N、300N等不同載荷下的應(yīng)變值。加載速度為1mm/min。1718實(shí)驗(yàn)結(jié)果19表1不同螺釘在不同方向上不同負(fù)荷情況下的應(yīng)變值20續(xù)表1不同螺釘在不同方向上不同負(fù)荷情況下的應(yīng)變值21將所測(cè)數(shù)據(jù)輸入統(tǒng)計(jì)軟件SPSS12.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。進(jìn)行方差分析后Ａ組與Ｂ組比較P<0.05表示統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。B組（交叉置釘法）與A組（平行置釘法）相比較，四個(gè)螺釘尾部螺紋與非螺紋移行處在四個(gè)方向上加載不同的負(fù)荷所受的應(yīng)力較小。22不平行、不對(duì)稱行不行？從發(fā)生斷釘?shù)臋C(jī)率來(lái)看由于交叉置釘時(shí)所受應(yīng)力較小，發(fā)生斷釘?shù)膸茁瘦^??！23實(shí)驗(yàn)二

平行置釘和交叉置釘

疲勞試驗(yàn)后螺釘抗拔出力的比較實(shí)驗(yàn)?zāi)康模罕容^兩種椎弓根螺釘置釘方法在疲勞試驗(yàn)后的螺釘?shù)乃蓜?dòng)程度。24CSS電子萬(wàn)能實(shí)驗(yàn)機(jī)各種CSS配套夾具。YJ-25型數(shù)字應(yīng)變儀自主研制的椎體疲勞試驗(yàn)機(jī)。材料與設(shè)備2526椎體疲勞試驗(yàn)機(jī)由于疲勞試驗(yàn)在國(guó)內(nèi)沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，然而為了達(dá)到疲勞試驗(yàn)?zāi)康?，我們?cè)O(shè)計(jì)了一臺(tái)脊柱疲勞試驗(yàn)裝置，將偶聯(lián)后的椎弓根螺釘標(biāo)本置于脊柱疲勞實(shí)驗(yàn)機(jī)上，模擬人體的前屈、后伸運(yùn)動(dòng)。272829疲勞試驗(yàn)將偶聯(lián)后的椎弓根螺釘標(biāo)本置于脊柱疲勞實(shí)驗(yàn)機(jī)上，模擬人體的前屈、后伸運(yùn)動(dòng)。于220V額定電壓下以28次/分鐘行前屈、后伸運(yùn)動(dòng)8小時(shí)，共行13440個(gè)循環(huán)的疲勞實(shí)驗(yàn)。通常脊柱內(nèi)固定術(shù)后患者在4個(gè)月的時(shí)間里要承受大約1萬(wàn)次左右的屈伸活動(dòng)，此實(shí)驗(yàn)足夠滿足患者術(shù)后4個(gè)月的活動(dòng)量。Bennett等報(bào)告了他們的對(duì)于脊柱活動(dòng)的研究，結(jié)果顯示日?；顒?dòng)中的13個(gè)動(dòng)作中，只有4個(gè)能夠達(dá)到頸椎最大活動(dòng)范圍的30%。據(jù)此統(tǒng)計(jì)得到在每年中頸椎和腰椎有意義的活動(dòng)大約為10萬(wàn)到40萬(wàn)次30疲勞后的拔出力試驗(yàn)將A、B兩組每個(gè)標(biāo)本的椎弓根螺釘釘尾部及螺栓夾在CSS電子萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)的夾具上，使用萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)按螺釘軸線方向行拔出試驗(yàn)，恒定速率以2.0mm/min。同時(shí)使用自動(dòng)記錄儀記錄下螺釘拔出距離和加載力的變化曲線，測(cè)出最大軸向拔出力。3132實(shí)驗(yàn)結(jié)果333435A、B兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。進(jìn)行t檢驗(yàn)分析后Ａ組與Ｂ組比較最大拔出力均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p>0.05）。表明A組平行置釘法與B組交叉置釘法各經(jīng)過(guò)8小時(shí)疲勞試驗(yàn)后，兩組之間椎弓根螺釘?shù)淖畲蟀纬隽o(wú)明顯改變。36交叉置釘法所受應(yīng)力較小的可能原因交叉置入的螺釘與終板成角，所承受的最大彎曲力矩明顯要強(qiáng)于平行置入椎體的螺釘。交叉置入的椎弓根螺釘與椎弓根上下、內(nèi)外四壁皮質(zhì)骨的嚙合程度、骨與螺釘界面的皮質(zhì)骨增多。同時(shí)兩側(cè)螺釘不平行在椎體內(nèi)有一個(gè)“三角穩(wěn)定效應(yīng)”

?！靶贬斝?yīng)”。由于連桿和橫聯(lián)的應(yīng)用。37置釘過(guò)程的方向選擇追求螺釘?shù)钠叫信c對(duì)稱帶來(lái)的問(wèn)題。